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#专题笔谈# 5拯救脓毒症运动:2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南6解读(三)病源学诊断和抗生素的应用马海英,赵鹤龄,程彤,申丽旻(河北省人民医院ICU,河北石家庄050071)关键词:脓毒症;体克,脓毒性;循证医学中图分类号:R631.4文献标识码:A文章编号:1004-583X(2008)09-0669-03在积极液体复苏和器官功能支持的同时,有效清创引流和应用广谱抗生素是治疗严重脓毒症和脓毒症休克的根本措施。

52008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南6就病源学诊断、抗生素治疗和感染灶控制提出了推荐意见,以指导严重脓毒症和脓毒症休克的抗感染治疗。

1病源学诊断1.1推荐意见如果留取培养不影响抗生素的使用,应在使用抗生素前留取合格的标本送培养。

为得到最理想的培养结果,我们推荐在使用抗生素前至少应留取两份血培养标本,一份直接留取外周血,另一份经放置的导管留取,除非导管放置时间少于48小时。

如果考虑其他部位存在感染,如尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或其他体液,也应在抗生素使用之前留取相应的培养标本(最好是定量培养),同时不能延误抗生素的使用。

(推荐级别:1C)及时准确的感染标本培养结果是病源学诊断的前提。

对于脓毒症的患者,应在留取培养标本后尽快给予抗生素治疗。

在应用抗生素之前留培养标本有助于明确致病菌及其药敏情况,在得到药敏结果后选择对致病菌敏感的窄谱抗生素,实现抗生素的降阶梯治疗,从而避免或减少抗生素耐药性和抗生素相关性腹泻等不良反应。

标本留取后应迅速送至微生物实验室,应用首剂抗生素后几个小时即可杀灭血培养标本中的病原体,因此,在使用抗生素前留取培养尤为重要。

对严重脓毒症和脓毒症休克推荐留取两份或更多的血培养;如果放置导管时间大于48小时,一份血培养应经导管抽取。

同时进行外周血和导管血培养具有重要意义,如果两份培养结果相同,则该微生物可能是导致脓毒症的致病菌;如果导管血培养呈阳性结果的时间早于外周血2小时以上,则导管可能是感染源。

经导管和外周取血的定量培养也有助于判断是否为导管相关的感染。

留取血培养的血量至少10ml。

呼吸道分泌物的定量或半定量培养有助于诊断呼吸机相关性肺炎。

感染标本(特别是呼吸道标本)革兰染色能协助判断致病微生物。

对脓毒症病人诊断感染的生物学标记作为辅助诊断的价值尚不明确。

尽管检测降钙素原水平常用于感染的诊断,但在识别病因方面如急性炎症和其他原因(比如手术后、休克)仍存在问题。

在不远的将来,快速诊断方法(聚合酶联反应,微芯片技术)可能对于迅速诊断致病菌和微生物耐药方面有非常好的应用前景。

1.2推荐意见对可能存在感染的部位推荐及时进行影像学检查,留取感染部位标本;然而有些患者病情极其不稳定,以至于不能耐受侵入性检查或在ICU外进行检查,在这种情况下可用床旁检查如超声等(推荐级别:1C)。

影像学检查有助于筛查感染部位,但严重脓毒症和脓毒症休克病人常常因病情危重或生命体征不平稳等使得某些诊断手段并不能在床旁完成,即使在组织有序、人员精良的条件下,将危重患者转运到ICU外进行诊断性检查往往也是危险的。

危重患者常因气管插管或气管切开置管、呼吸机辅助呼吸等,外出检查时可发生气管插管脱出或人工呼吸无法保证适当的呼吸末正压,如果外出检查时间过长,可能出现氧气供应不足;危重患者可能需要血管活性药物维持血压;外出时可能出现微量泵供电不足,无法及时监测血压,导致血压过低;需要快速补液时,无法提供加压输液设备;不能有效排痰等。

此时要分析风险和获益之间的得失。

2抗生素治疗2.1推荐意见推荐应尽早经静脉输入抗生素治疗,最好在诊断脓毒症休克(推荐级别:1B)和严重脓毒症(推荐级别: 1D)1小时内进行。

在使用抗生素治疗前,应及时正确的留取培养标本,但不能妨碍及时使用抗生素(推荐级别:1D)。

建立静脉通路并开始积极的液体复苏是治疗严重脓毒症或脓毒症休克最基本的治疗措施,而及时应用抗生素和液体复苏或升压药的应用同等重要。

临床研究证实脓毒症休克病人应用抗生素每延误1小时其病死率增加7.6%。

静脉输入抗生素可以迅速达到稳定的血药浓度,抑制细菌在体内的繁殖。

在选择抗生素时,应注意到有些抗生素能够快速输入,而有些抗生素需要延长输入时间,如果血管通路受限,同时需要输入多种不同药物时,建议首选能够快速输入的抗生素(表1)。

表1常用抗生素最大输注速度抗生素最大输注速度阿莫西林/青霉素可直接静脉注射头孢菌素可直接静脉注射美罗培南可直接静脉注射哌拉西林或哌拉西林/他唑巴坦至少30min环丙沙星外周血管至少60min/中心静脉至少30min左氧氟沙星500mg至少60min;750mg至少90min;甲硝唑至少30min万古霉素/氨基糖苷类至少60min2.2推荐意见初始经验性抗感染治疗推荐使用一种或多种药物,这些药物能够覆盖所有可能病原体[细菌和(或)真菌],并具有一定的穿透力而在感染部位中达到足够的药物浓度(推荐级别:1B)。

由于开始时并不知道脓毒症病人的感染部位和病原体,应进行标本培养并及时静脉给予广谱抗生素。

经验性抗生素的选择需要考虑患者的病史、包括用药史、基础疾病、临床表现,同时也应考虑到真菌、革兰阳性细菌、高度耐药的革兰阴性杆菌、M RSA、万古霉素耐药的肠球菌和青霉素耐药的肺炎球菌感染,以及当地社区获得性感染致病菌的药敏情况、院内获得性感染致病菌的药敏情况,以及患者既往感染致病菌的药敏情况等流行病学资料。

对中性粒细胞减少的患者要注意是否存在广泛潜在的致病菌。

目前G-杆菌脓毒症发病率下降到25%~30%,G+菌和多种微生物感染分别为30%~ 50%和25%,而令人担忧的是多重耐药菌和真菌感染达25%,病毒和原虫(parasites)感染为2%~4%。

由于一些社区获得性脓毒症在入院前已应用抗生素治疗这使约30%患者培养结果呈阴性。

临床研究表明如果初识抗生素对病原体不敏感,将使严重脓毒症和脓毒症休克的预后恶化。

临床医生应注意到耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(M RSA)的毒力和逐渐增加的发病率,尤其在选择抗生素治疗某些社区和健康护理单元(尤其在美国)获得性感染。

自1980年革兰阳性菌开始取代革兰阴性菌作为严重脓毒症和脓毒症休克的主要病原体,应当识别革兰阳性菌感染的危险因素,例如社区获得性金黄色葡萄球菌肺炎感染的危险因素包括晚期肾病、注射毒品、先前有流行性感冒、曾用抗生素治疗(尤其是氟喹诺酮类)等。

而厌氧菌一般很少作为致病菌引起严重脓毒症和脓毒症休克,仅少数见于腹腔、盆腔和坏死性皮肤肌肉灶,而且常为混合感染。

如果有明确的流行病学趋势,就要确保经验抗生素对该致病菌的有效性。

当开始经验治疗时,临床医生也要考虑是否有念珠菌血症的可能性,大约7%~8%的严重脓毒症和脓毒症休克的主要病原体可能是真菌。

如果存在深部真菌感染危险因素或可疑真菌感染,选择经验抗真菌治疗(如氟康唑、两性霉素B脂质体,或棘白菌素类)对大多数念珠菌属有效。

由于脓毒症患者病情危重,如果抗生素治疗不当会使病死率明显增加,故抗生素应尽可能广的覆盖所有致病菌,一般应避免选择近期使用过的抗生素。

已经有大量证据证明最初抗生素治疗失误将导致患者病死率大大增加。

严重脓毒症和脓毒症休克常需联合抗生素治疗,因为一种抗生素不可能充分覆盖所有的可能病原体菌谱,一种抗生素也不可能治疗多种病原体引起的感染,至于联合用药是否可减少抗生素耐药或具有协同作用尚未完全被临床证实。

铜绿假单胞菌感染常需联合抗生素治疗,一项200例铜绿假单胞菌血症患者的前瞻性研究证实,与单药治疗相比,联合用药时病死率降低(27%和47%),对一些难治性G-菌感染,如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、不动杆菌和粘质沙雷菌等联合治疗具有理论上的优势。

脓毒症和脓毒症休克患者在得到明确的培养和药敏结果之前建议使用广谱抗生素,对这类患者中不应为减少耐药发生和降低医疗费用而限制抗生素使用。

所有的患者均应给予接受充分的抗生素治疗,如抗生素敏感度、有效剂量、感染部位的穿透能力、药代学药效学特征、联合用药和相关不良反应等。

然而,脓毒症和脓毒症休克的患者经常合并肾功能或肝功能不全、液体复苏和体内液体的再分布等使抗生素表观分布容积发生变化,故应定时监测血药浓度更为安全。

有经验的临床医生应和药剂师一起合作以维持最大血药浓度和将抗生素的毒性降至最小。

2.3推荐意见推荐每天评估抗生素的使用情况,使之发挥最大作用,降低耐药性,减少毒性,降低费用(推荐级别:1C)。

对这类患者不应为防止抗生素耐药性产生或降低治疗费用而限制抗生素的使用,一旦病原学诊断明确后,应根据药敏结果更换为敏感抗生素或进行降阶梯治疗选择窄谱抗生素。

使用窄谱抗生素和减少抗生素的使用时间将减少机体发生超级耐药菌感染的机会,以及减少念珠菌属、难辨梭状芽孢杆菌、万古霉素耐药的肠球菌感染的可能性。

然而,不应为减少超级耐药菌的出现和其他并发症而不予充足的抗生素治疗感染。

2.4推荐意见对于已知或怀疑假单胞菌导致的严重感染,我们建议抗生素联合治疗(推荐级别:2D)。

尽管没有一项研究或荟萃分析结果证实对于某一致病菌在特定人群中采取联合治疗有非常好的结果,但体外试验证实联合治疗能产生协同作用(尽管这种协同作用难以解释和预测)。

在某些临床情况下,两种以上联合治疗在生物学上有其理论依据,虽然没有充分的临床证据表明联合用药能改善预后,但在临床上可能是有效的。

在药敏结果没有得到之前,临床怀疑假单胞菌感染时,应联合治疗,至少有一种药物对该菌有效,并确实改善预后。

2.5推荐意见对于中性粒细胞减少合并严重感染,我们建议经验性抗生素联合治疗(推荐级别:2D)。

2.6推荐意见重症感染经验性联合抗生素治疗建议不要超过3~5天。

当得到药敏结果后,立即采用降阶梯治疗,选择适当的单药治疗(推荐级别:2D)。

临床医生应该认识到脓毒症和脓毒症休克的血培养阴性率大于50%,而这些患者很有可能是由细菌或真菌感染所致。

因而是继续使用抗生素、更改为窄谱抗生素、还是停用抗生素就要根据临床医生对病情的判断和患者的临床表现作出决定。

2.7推荐意见一般抗生素治疗时间推荐为7~10天,对治疗反应缓慢、感染病灶无法通畅引流、免疫缺陷包括中性粒细胞减少的患者可延长疗程以获得充分治疗(推荐级别:1D)。

2.8推荐意见如果目前临床表现是由非感染因素所致,推荐立即停用抗生素,以防止病人发生抗生素耐药细菌感染和抗生素的不良反应。

(推荐级别:1D)3感染源的控制了解常见的感染部位和致病菌有助于寻找感染源和选择经验性抗生素,1963~1998年16项研究包括8667例社区或医院感染的严重脓毒症和脓毒症休克患者中,常见感染部位为肺(35%)、腹腔(21%)、尿道(13%)、皮肤软组织(7%)、其他部位(8%)和感染部位不明确(16%),65岁以上病人尿道是最常见的感染部位。