脓毒症2016

四、抗微生物治疗
1. 在确认脓毒症或者感染性休克后建议 1 h 内尽快启动静脉抗菌药物治 疗（强推荐，中等证据质量）。
2. 针对脓毒症或者感染性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种抗 菌药物进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在 的真菌或病毒）（强推荐，中等证据质量）。 3. 一旦微生物学确认，药敏结果明确和 / 或临床症状体征充分改善，建 议经验性抗菌药物治疗降阶梯为窄谱抗菌药物（BPS）。 4. 对于无感染源的严重炎症反应状态（例如严重胰腺炎，烧伤），不推 荐进行持续全身性使用抗菌药物预防感染（BPS）。 5. 脓毒症或者感染性休克患者抗菌药物的使用剂量应该基于目前公认的 药效学 / 药代动力学原则以及每种药物的特性进行优化（BPS）。
四、抗微生物治疗
6. 感染性休克的初始治疗建议经验性联合用药（至少 2 种不同种类的抗菌 药物）以针对最可能的病原体。注：指南中对经验性、靶向 / 限定、广谱、 联合、多药治疗均有明确定义。 7. 对于大多数其他严重的感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不常 规应用联合治疗（弱推荐，低证据质量）。注：此处不排除多药治疗以增 加抗微生物活性。 8. 推荐对于中性粒细胞减少的脓毒症或菌血症患者，不常规进行联合用药 治疗（弱推荐，低证据质量）。注：此处不排除多药治疗以增加抗微生物 活性。 9. 对于初始启动了联合治疗的感染性休克，建议在临床症状好转 / 感染缓 解的数天内停止联合治疗，进行降阶梯。这一条对目标性（培养阳性的感 染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗均适用（BPS）。
24小时尿量(ml/24h)
≥500
<500
<200
SOFA评分2分或以上代表器官功能障碍
定义
疑似感染患者 否 qSOFA≧2 是否有器官功能障碍 仍怀疑者 是 否 监测病情
否
SOFA≧2 脓毒症 在充分补充血容量的基 础上，需要升压药物维 持MAP≧65mmHg，且 LAC>2mmol/L 脓毒症休克
这种意见代表着作为普遍共识而被广为接受的意见，并通常有 利于脓毒症患者；尽管常缺乏证据文献支持，但仍然是按照严 格的标准产生的，是比“强推荐”更高一等的推荐等级。 推荐意见按照证据质量分成高、中、低及极低 4 个层面
一、早期复苏
1. 脓毒症与感染性休克是医疗急症，建议立即开始治疗与复苏（BPS）。 2. 对于脓毒症导致的组织低灌注，建议在开始的3 h内给予至少 30ml/kg 的 晶体液（强推荐，低证据质量）。 3. 完成初始液体复苏后，建议通过反复评估血流动力学以指导后续液体复苏 （BPS）。注：评估应包括全面的体格检查、生理指标的评价（心率、血压、 动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他）及可获得的有创或无创监 测参数 4. 对于临床不能明确休克类型的患者，建议采用血流动力学监测（如心功能 评估）来协助判断（BPS）。 5. 在判断容量反应性时，动态指标优于静态指标，建议在条件允许时使用动 态指标评价（被动抬腿试验诱导的心搏量变化或通过机械通气时脉压或每博 量变异度）（弱推荐，低证据质量）。 6. 对于需要应用血管活性药物治疗的感染性休克患者，平均动脉压的初始目 标为 65 mmHg，（强推荐，中等证据质量）。 7. 对于乳酸水平增高的组织灌注不足患者，建议根据乳酸水平指导复苏，使 之降至正常（弱推荐，低证据质量）。
脓毒症筛查以及诊疗行为的不断改善：建议医院和卫生系统制定脓毒 症的诊疗流程，包括在急重症患者、高危患者中进行脓毒症筛查 （BPS）。 早期识别并予以规范化的治疗可以显著改善患者预后。近年的研究表 明患者病死率可以随着脓毒症指南依从性的提高而下降。因此，推荐 针对急重症患者、高危患者进行脓毒症筛查，并提高指南的依从性。
拯救脓毒症运动：脓毒症与感 染性休克治疗国际指南（2016）
① 谢剑锋,邱海波.拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南 （2016）的进展与评论,中华重症医学电子杂志.2017,2(3), 18-25. ② 王洪亮,章志丹,黄伟.拯救脓毒症运动：脓毒症与感染性休克治疗国际指南 （2016）的解读与展望.中华重症医学电子杂志.2017,2(3),26-32.
四、抗微生物治疗
10. 对于大多数脓毒症或感染性休克的患者，抗微生物疗程为 7~10 d（弱 推荐，低证据质量）。 对临床反应慢，感染灶未完全清除、金黄色葡萄球菌菌血症，一些真菌 和病毒感染，或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，可适当延长治疗疗 程（弱推荐，低证据质量）。 对于经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染、泌尿系感染和复 杂性肾盂肾炎的患者，可适当缩短治疗疗程（弱推荐，低证据质量）。 11. 对于脓毒症或感染性休克患者，推荐每日评估抗微生物制剂是否有降 级可能（BPS）。 12. 建议监测降钙素原（PCT）水平以缩短脓毒症患者使用抗菌药物的时 间（弱推荐，低证据质量）。 对最初疑似脓毒症，但随后感染证据不足的患者，PCT有助于停用经 验性抗菌药物（弱推荐，低证据质量）。
*强调感染引发的宿主非稳态反应的重要性
定义
序贯器官功能衰竭评分Sequential Organ Failure Assessment(SOFA评分)
系统 检测项目 PaO2/FiO2(mmHg) 呼吸 呼吸支持(是/否) 凝血 肝 血小板(109/L) 胆红素(umol/L) 平均动脉压(mmHg) 多巴胺剂量(ug/kg/min) 循环 肾上腺素剂量(ug/kg/min) 去甲肾腺剂量(ug/kg/min) 多巴酚丁胺(是/否) 神经 肾脏 GCS评分 肌酐(umol/L) 15 <110 13～14 ≤170 是 10～12 ≤299 6～9 ≤440 <6 ＞440 ≥150 <20 ≥70 <150 ≤32 <70 ≤5 ＞5 ≤0.1 ≤0.1 ＞15 ＞0.1 ＞0.1 <100 ≤101 是 <50 ≤204 是 <20 ＞204 0 ≥400 1 <400 2 <300 3 <200 4 <100 得分
2012指南中建议对脓毒症诱发的组织低灌注与低血容量的患者进行 液体冲击，达到最少 30 ml/kg 的补液量，部分患者可能需要更快与 更多的补液。2016版指南强调液体复苏时，强调进行容量负荷试验 判断患者容量反应性，避免出现严重的液体过负荷。当血流动力学 指标在逐渐好转时，如果需要继续补液建议实施液体冲击试验。 对于液体选择，与之前的指南无明显差异，仍然首选晶体液，反对 使用羟乙基淀粉，在大量使用晶体时可以考虑联合运用白蛋白。 （ Meta 分析显示白蛋白可以降低感染性休克患者的病死率。） 此外，尽管有研究表明含有高氯的氯化钠溶液可能增加肾功能损伤 的风险，但后期的研究并未进一步证实，因此指南还是把平衡盐溶 液和氯化钠溶液放在相同的推荐水平上。
抗菌药物治疗是脓毒症治疗的关键，并直接影响患者的预后。
仍然强烈建议在识别脓毒症与感染性休克的 1 h 内启动有效的抗微生 物治疗。 对于大多数非感染性休克患者，包括粒细胞减少患者，不需要常规进 行联合治疗，然而，指南并未严格限定单药治疗，主要还是依据具体 的临床特点决定。
指南的联合指的是对可能的致病菌均敏感的两类药物，也就是“双覆 盖16 SSC 指南仍然特别强调早期处理的重要性，并且规定 3 h 内完 成至少输注 30 ml/kg 的晶体液，血压的初始目标与之前的也相同。 2016 SSC 指南去除了早期目标导向治疗（EGDT）液体复苏中心静 脉压（CVP）、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）及尿量的标准。 2016 SSC 指南进一步要求在完成初始液体复苏后，如果血流动力学 仍然不稳定，需要反复评估容量反应性来指导后期的复苏治疗，并根 据近年的研究结果推荐使用动态指标进行评估。 乳酸作为评估反应组织灌注的重要临床指标，被推荐通过监测来指导 治疗，并使之降至正常，复苏的最终目标是恢复组织灌注。 2016 SSC 指南中“初始液体复苏”不再拘泥于具体指标的快速达标， 而是更着重于复苏本身的尽早启动和及时的血流动力学监测评估。
监测病情
qSOFA 呼吸频率>22次 精神状态GCS<13 收缩压<100mmHg SOFA 氧合指数 GCS评分 MAP 血管升压药物 血肌酐 血小板
否
推荐意见分级：
强推荐（recommend）
弱推荐（suggest） 最佳实践声明（Bestpractice statements，BPS）：
2004
2008
2012
2016
美国重症医学会（Society of Critical CareMedicine，SCCM） 欧洲重症医学会（EuropeanSociety of Intensive Care Medicine， ESICM）
脓毒症：机体因感染而宿主反应失调导致 危及生命的器官功能障碍。 感染+SOFA评分≥2分=脓毒症
PCT 不可作为使用抗菌药的依据，但可以依据低水平PCT停用抗菌药。 新指南继续建议无论是细菌培养阳性（靶向治疗）或阴性（经验治 疗），只要症状改善和 / 或感染消散就应该通过降阶梯停止联合用药。
1. 脓毒症或感染性休克患者应尽快明确感染灶；在符合医疗原则的情况 下尽可能快的控制感染源（BPS）。
2. 建立新的血管通路后，立即去除可能引起脓毒症或感染性休克的血管 内植入物（BPS）。 新指南进一步提升强调控制感染源的重要性，对于所有的脓毒症患者， 均需要尽快的寻找感染灶，并尽可能快的控制感染源，只要医疗和物 流允许，任何干预措施都应该越早越好地启动，
五、液体治疗
1. 持续输液改善血流动力学过程中进行容量负荷试验评估输液的益处及 风险（BPS）。 2. 对于脓毒症以及感染性休克患者，在早期液体复苏以及随后的补液中， 推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。 3. 对于脓毒症或者感染性休克患者，建议使用平衡晶体液或生理盐水进 行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。 4. 如患者需要输注大量晶体液，建议在早期复苏及随后的容量补充阶段 中除了晶体液还可使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。 5. 对于脓毒症或感染性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉补充血容量 （弱推荐，高证据质量）。 6. 对于脓毒症或感染性休克患者的复苏，建议使用晶体液而非明胶（弱 推荐，低证据质量）。