2016国际脓毒症和脓毒性休克管理指南解读
脓毒症和脓毒性休克管理国际指南
B.脓毒症筛查与诊疗优化
我们推荐医院以及医院系统应该为脓毒症设立质量提高方案，包括在 急危重症患者高风险患者中筛选脓毒症（BPS）。
推荐理由：筛查患者在抗生素用药前恰当地留取病原 学培养，且不能延误抗生素治疗(BPS)。
推荐理由：筛查与降低患者死亡率有关系。
A.推荐理由
4.针对复杂患者管理最重要的一项原则就是需要对患者进行详细的初始评估并对治疗 反应进行再评估，这种评估应当从临床检查和能得到的可描述患者基本状态的生理 学指标评估开始(心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他一 切可用的指标)。 近年来床旁超声心动图已被临床医生广泛应用，它能更细致地评 估引起血流动力学问题的原因。
。
A.推荐理由
7.MAP是组织灌注的驱动压力，血压低于MAP的阈值时，重要脏器(如脑和肾脏等)灌 注与动脉压呈线性关系。基于多项临床研究的结论，推荐MAP目标值为65mmHg 较为理想(低风险的心房纤颤，低剂量的血管活性药，和相似的病死率)。 8.关于血乳酸的问题，虽然它不是组织灌注的直接测量方法，但也是目前较为客观的 替代标志物，至少比体格检查或者尿量来说更好。
C.推荐理由
1.回顾性研究表明上抗生素之前先采样与改善患者的结局有关。但采样不能延误抗生 素的使用。SSC推荐如果采样可以及时进行，那么先采血培养标本。 2.如果不能立刻获得标本，危险/效益比则更倾向于快速先上抗生素。如果临床检查 明确提示存在特定解剖部位的感染，那么采集其他部位的标本（不包括血）一般没 有必要。
A.推荐理由
1.早期有效的液体复苏对稳定脓毒症导致的组织低灌注或脓毒性休克至关重要。 2012年指南推荐程序性定量复苏（bundle）或目标导向治疗（EGDT），但这种 方法目前受到了挑战。 2.2014-2015ProMISe、ARISE和ProCESS 3项大型研究中没有发现EGDT比常规 治疗带来显著的预后改善，提示在当前感染性休克的液体复苏中仍然缺乏改善预定 指标就能改变预后的确切证据。 3.当然这些干预措施目标也无明显不良作用，并证实是安全的，虽然从循证医学出发 EGDT不再常规推荐，但临床医生在面对这群有较高病死率的患者群时应有可遵循 的指南。 因此推荐在第一个 3h内予以30ml/Kg的晶体液开始早期液体复苏。
《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-074-2020年华医网继续教育答案
2020年华医网继续教育答案-074-《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一）
1、多巴胺适用于下列哪一项病人（）
A、快速型心律失常风险很低
B、相对或绝对心动过缓
C、符合A与B项病人[正确答案]
D、低血压病人均适合
E、以上都是
2、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（）
A、可降低死亡率
B、对危重病人有害
C、不降低死亡率[正确答案]
D、宜用于轻症病人
E、以上都是
3、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（）
A、根据中心静脉压补液
B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案]
C、初始1小时给500ml晶体液。
D、先给胶体液500ml
E、开始5小时内给晶体液30ml/kg
4、有关脓毒症与脓毒症休克，不推荐下列哪种液体（）
A、白蛋白
B、晶体液
C、羟乙基淀粉[正确答案]
D、平衡晶体液
E、生理盐水。
2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南
Sepsis 3.0
D. 抗微生物治疗
7.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症，以及脓毒症而没有休克的患者， 我们建议不要常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）。 8. 对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，我们不推荐常规进行联合治疗 （强推荐，中等证据质量）。 9. 如果对于脓毒性休克，初始启动了联合治疗，在之后的几天，如果临床症 状好转/感染缓解，我们建议进行降阶梯，停止使用联合治疗。这一条适 合于目标（培养阳性的感染）以及经验性（培养阴性的感染）联合治疗 （BPS）。 10. 我们建议抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以 及脓毒性休克是足够的（弱推荐，低证据质量）。 11. 我们建议对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感 染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌以及病毒感染，或 者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）。
2016年脓毒症与脓毒性休克 处理国际指南
Sepsis 3.0
内容
脓毒症定义的演变
Sepsis 3.0的定义及评估标准 Sepsis的病因 指南推荐意见
Sepsis 3.0
脓毒症定义的演变1.0
缺乏特异性和敏感性！不 能反应器官功能损害！
• Sepsis 1.0
脓毒症：感染+SIRS≥2 严重脓毒症：脓毒症合并器官功能障碍 感染性休克：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无法逆 转的持续低血压
Sepsis 3.0
脓毒症治疗进展
Sepsis: pathophysiology and clinical management BMJ 2016; 353 doi: https:///10.1136/bmj.i1585 (Published 23 May 2016) Cite this as: BMJ 2016;353:i1585
脓毒症2016指南
可考虑在去甲肾上腺素基础上加用小剂量血管加压素以升高 MAP或减少去甲肾上腺素用量(2B)； 当需要使用更多的缩血管药物来维持足够的血压时，建议选用 肾上腺素(加用或替代去甲肾上腺素)(2B)
因此，指南不推荐将低剂 量多巴胺作为肾脏保护药 物(1A)
不建议应用苯肾上腺素治疗脓毒性休克，除外下 述情况：
全身性感染辅助诊断的血清学标志物 临床常选择的实验室血清学指标：
WBC 内毒素 IL-6 IL-10 TNF PCT CRP ......
2014年指南，将PCT提至重要高度,建议PCT对可疑感染 的重症患者进行脓毒症的早期诊断(2B) 建议应用低水平的PCT作为脓毒症停用抗菌药物的辅助 指标(2C)
SSC指南推荐： 低血压或乳酸≥4mmol/L给予30ml/kg的晶体液进行 目标复苏 （第一个3小时内）
EGDT是一种理念，而非目标不应该强调数值，而应该关心目 的，EGDT让我们关心什么？
CVP 8-12cmH20 MAP≥65mmHg ScvO2＞70% 尿量＞0.5ml/
因此，脓毒症治疗指南（2014版） 建议无组织低灌注证据的情况下，对脓毒症所致的 ARDS使用限制性液体策略(2C)
伴有高血糖[连续两次血糖>10 mmol/L(180 mg/dl)]的严 重脓毒症患者，应控制血糖≤10 mmol/L(180 mg/dl)， 并建议采用规范化(程序化)血糖管理方案(1A)
建议脓毒症/脓毒性休克患者每1～2小时监测一次血糖， 直至血糖和胰岛素用量稳定后可每4小时监测一次(UG)
不推荐常规使用糖皮质激素治疗脓毒性休克(1B)
上SIRS表现
Sepsis（脓毒症） 应以器官功能障碍（OD organ dysfunction)为核心
脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读(完整版)
脓毒症和脓毒性休克定义国际共识解读（完整版）脓毒症(sepsis)是由感染诱发的机体生理、病理、生化异常的综合征。
由于一些众所周知的原因，近年脓毒症发病率有所上升，仍是全球范围内导致死亡及残疾的主要原因之一。
1991年脓毒症共识会议首次定义脓毒症为由感染引起的机体全身炎症反应综合征(SIRS)，而有器官功能障碍者定义为重症脓毒症，脓毒性休克则定义为"充分液体复苏后持续存在的脓毒症诱导的低血压"[1]。
2001年第二次共识会议虽然认识到这些定义的局限[2]，并且列出了扩展的诊断标准，但由于缺少循证医学证据，并未提出新的定义，事实上，脓毒症及脓毒性休克定义20多年来并无显著改变。
大家认为目前脓毒症定义不能代表当前对脓毒症的新认识，有必要重新审视现有相关定义及诊断标准，并且制定新的更符合脓毒症病理生理及临床的定义，为规范统一脓毒症诊断、流行病学及临床治疗、研究打下基础[3,4,5]。
为此，欧洲危重病学会2014年1月起发起了19个相关组织的特别专家组。
这个小组从2014年1月到2015年1月召开4次面对面的会议，并通过邮件联系及投票方式讨论并对相关问题作出决议，基于对脓毒症病理学的进一步加深认识及临床大数据分析，提出了脓毒症及脓毒性休克新的定义及诊断标准，结果发表于2016年2月美国医学会杂志(JAMA)上[6]。
限于篇幅，本文省略了有关制定新定义的方法学及过程，而主要介绍新定义及临床诊断标准。
1 共识提出的问题1.1 目的如何区别脓毒症和无并发症的感染是本次共识的主要目的，而与病理学进展一致的定义更新是共识的另一项任务。
专家组认为重要的是寻找可靠的指标，而且这些指标最好涵盖所有脓毒症因素(感染、宿主反应及器官障碍)，易于获得，价格合理，最终应该能够前瞻性测定这些标准的有效性。
此外，这些标准应适用于医院外、急诊及医院内患者。
另外，共识试图寻求脓毒症生物学、临床诊断及流行病学的一致性。
《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南(2016)》解读-836-2020年华医网继续教育答案-副本20200910181050
2020年华医网继续教育答案-836-《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读
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(一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一）
1、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（）
A、根据中心静脉压补液
B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案]
C、初始1小时给500ml晶体液。
D、先给胶体液500ml
E、开始5小时内给晶体液30ml/kg
2、有关脓毒症与脓毒症休克的液体治疗，首选（）
A、胶体液
B、白蛋白
C、贺斯
D、晶体液[正确答案]
E、以上都是
3、治疗脓毒症休克，首选血管活性药物是（）
A、去甲肾上腺素[正确答案]
B、肾上腺素
C、多巴胺
D、血管加压素
E、以上都是
4、处理脓毒症与脓毒症休克国际指南，首版是（）
A、2000年
B、2004年[正确答案]
C、2008年
D、2012年
E、2014年
5、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（）。
国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.20推荐尽快明确或排除需紧急控制的具体解剖部位的感 染源，并尽早采取措施（强推荐，无证据分级）
• 1.21推荐在新的血管通路建立后，尽快拔除可疑引起脓毒 症的血管内植入物（强推荐，无证据分级）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.11不推荐对非感染原因所致严重全身炎症反应（如重症 胰腺炎、烧伤）患者持续性全身预防性使用抗菌药物（强 推荐，无证据分级）
• 1.12推荐优化抗菌药物给药策略需基于公认的药代动力学 /药效动力学原理及每种药物的特性（强推荐，无证据分 级）
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
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12、人乱于心，不宽余请。2021/7/242021/7/242021/7/24Saturday, July 24, 2021
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13、生气是拿别人做错的事来惩罚自 己。2021/7/242021/7/242021/7/242021/7/247/24/2021
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14、抱最大的希望，作最大的努力。2021年7月24日 星期六 2021/7/242021/7/242021/7/24
2016国际脓毒症和脓毒性休克指南解读
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
• 1.16推荐脓毒性休克患者临床症状有所改善或感染症状有 所缓解时，在最初的几天内停止联合用药（强推荐，无证 据分级）
• 1.17推荐大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染的抗 生素疗程为7-10天（弱推荐，低质量证据）
• 三、治疗 • （一）初始液体复苏与感染控制
脓毒症与脓毒性休克国际处理指南(2016版)
脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（2016版）拯救脓毒症运动2017年1月17日在critical care medicine杂志在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南。
急诊医学资讯火凤凰翻译组组成翻译小组对指南推荐意见进行翻译，并结合急诊医学资讯既往发布的文章简要介绍原理解读。
现将指南分享如下：背景脓毒症以及脓毒症休克是危重症领域的重大难题，每年至少有1/4的患者丧命于此。
与多发伤，急性心肌梗死以及卒中相似，在初始几个小时，早期识别以及合理的处理是可以改善预后的。
新的概念“脓毒症 3.0”定义：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。
脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。
注：本指南仍然依据脓毒症2.0进行制定。
脓毒症指南发布时间轴2004——2008——2012——2016指南主体SCCM+ESICM中文指南翻译江利冰、李瑞杰、张斌、刘孜卓、蒋守银证据质量best practice statements (BPSs) appear through-out the document; these statements represent ungraded strong recommendations and are used under strict criteriaA. 早期复苏1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始（BPS）。
2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS）。
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）。
5.我们建议，在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。
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脓毒症 （Sepsis）
SIRS（全身炎症反应综合症）
(systemic inflammatory response syndrome )
• 体温＞38℃or＜36℃
• 心率＞90次/分
• 呼吸＞20次/分或PCO2＜4.25Kpa • 白细胞计数＞12×109/L或者＜4×109/L 或者 不成熟的中性粒细胞数＞10% • 具有以上二项以上即可诊断为SIRS
A.早期复苏
1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进行治疗与复苏。 2.推荐第一个3小时内至少给予30ml/kg晶体液静脉输注 （强推荐）。
3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以 指导后续的液体复苏（BPS）
包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、 尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测 指标。
•
2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共识 Sepsis 2.0： Sepsis 1.0基础上+≥2条诊断标准（包 括一般指标、炎症反应参数、血流动力学参数、器 官功能障碍指标、组织灌注参数）
严重脓毒症: 指脓毒症伴有器官功能障碍、组织 灌注不良或低血压。 脓毒性休克: 指严重脓毒症患者在给予足量液体 复苏后仍无法纠正的持续性低血压。
Sepsis 3.0 感染引起的 宿主反应失 调的危及生 命的器官功 能障碍
治疗
循证医学的不断更新
今年这么治疗是对的，明年也许是错的 血管活性药物种类的改变； 血糖控制目标； 液体复苏的选择； 激素使用剂量 ......
有时，让我们无所适从
治疗--液体复苏
对于休克，补液是关键
补哪种液体？补多少？
感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞/代谢功能障碍。
SIRS摒弃的原因
菌血症
其他
血源性感染
真菌
寄生虫 病毒
脓毒症
SIRS
创伤
其他
烧伤
胰腺炎
不具有特异性和预见性，不能反映患者深层次的功能下降
SIRS、感染、器官衰竭三者关系
SIRS、感染以及器官衰竭三者与sepsis的关系(a理想型，b现实型)
Drewry et al .Nat Rev Nephrol. 2015 June ; 11(6): 326–328
4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力 学评估（例如心功能评估）以确定休克的类型(BPS)。
A.早期复苏
5.建议使用可用的动态指标来预测液体反应性比使用静态 指标好（弱推荐，低证据质量）。
Shankar-HariM, et al. JAMA. 2016;315(8):801-810
Sepsis新定义
诊断流程图
Sepsis新定义
Sepsis定义
1991年
Sepsis 1.0 =SIRS(2项)+感染
Sepsis 2.0
器官功能障 碍的指标
严重脓毒血症 脓毒性休克
2001年
2016年
2016国际脓毒症和脓毒性休 克管理指南解读
2017-07-20
摘
要
目的：对“2012版脓毒症和感染性休克指南”进行更新
结果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管
理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条， 最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。 强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践 陈述(BPS) 旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导， 在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代 临床医生的决策能力。
Sepsis新定义
• qSOFA （quik SOFA）
• • • • qSOFA诊断标准： 呼吸频率≥22次/min; 意识改变; 收缩压≤100mmHg
qSOFA
•
最容易体现感染患者不良预后 (ICU＞三天/病死 )的三个指标
• Box4.qSOFA(Quick SOFAቤተ መጻሕፍቲ ባይዱCriteria − Respiratory rate≥22/min − Altered mentation − Systolic blood pressure≤100mm Hg
Sepsis新定义
Sepsis=感染+SOFA急性改变≥2分
对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0
SOFA评分
Respiration 呼吸系统
序贯器官衰竭评分 (SOFA)
Central nervous system 中枢神经系统 Cardiovascular 循环系统 Renal 肾脏
Coagulation 凝血系统 Liver 肝脏
对重要器官功能进行评分，而不仅仅得到一个总体的得分
Vincent JL et al; Crit Care Med.1998;26(11):1793-1800.
Sepsis新定义
• • • • • • • Sepsis 2016 感染+SOFA≥2分； 相当于既往严重脓毒血症； 严重脓毒血症（severe sepsis） 新定义已被sepsis代替 脓毒性休克（Septic shock） 补液无法纠正的低血压及Lac＞2mmol/L
Sepsis1.0
脓毒症 (sepsis)
•
• •
为感染引起的全身炎症反应综合症 (SIRS)
1991年ACCP与SCCM 率先定义
ACCP,美国胸内科医生学会； SCCM，危重病医学会 Bone RC et al. Crit Care Med.1992;20(6):864-874
Sepsis2.0
Levy MM, et al; Intensive Care Med. 2003;29(4):530-538.
Sepsis1.0-2.0
1991- 2001年的共识 出现两种或两种以上症状：
• • • • 体温 >38℃或 <36 ℃ 心率 >90次/min 呼吸频率 >20次/min或Paco2<32mm Hg(43kPa) 白细胞计数>12000/mm3或<4000/mm3或>10%早期发育细胞
SIRS
因感染致 SIRS 脓毒症并发器官功能障碍称为严重脓毒症 尽管补液充足，仍持续低血压
脓毒症
严重脓毒症 脓毒症休克
挑战
发病率
死亡率
Walkey et al.Crit Care Med. 2013 ; 41(6): 1450–1457
Sepsis-3（新定义）
感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。