供应室不合格灭菌包处理记录表
消毒供应中心包装质量缺陷分析与对策 (1)
消毒供应中心包装质量缺陷分析与对策主讲人：黄永谦消毒供应中心承担着全院可重复使用医疗器械、器具和物品的清洗消毒和灭菌工作。
它既是污染器械、器具和物品集中处理的场所，又是无菌医疗器械生产储存供应的重要部门。
灭菌包质量的好坏，直接影响医疗护理质量和患者的生命安全。
针对我院近两年的包装缺陷进行分析、总结、采取相应对策，取得了满意的效果。
1资料收集一般资料：我院近两年院内及科内自查灭菌包，对包装质量容易发生的缺陷进行收集、归纳和分析。
结果：包装质量容易发生的缺陷如下：①、包外标签品名与包内容物不相符；②、包内器械缺失或器械质量不佳；③包内无化学指示卡；④、包外标签打印错误；⑤、锐利器械无保护措施；⑥、纸塑袋和无纺布包装损坏2 分析包装环节是供应室工作质量缺陷发生率最高的环节。
由于供应室集中处理的物品种类多、数量大，周转快。
工作重复性强又缺乏新意，又要求高度准确性和责任心，致使心理上处于持续紧张状态，容易疲劳，思想不集中。
包装流程中各个环节既独立又环环相扣，工作人员稍有疏忽，就会导致差错发生。
3 对策完善与认真落实各项规章制度及操作规程，按照卫生部颁发的消毒供应中心管理规范标准的要求，根据医院实际工作，建立健全消毒供应中心各班各级人员职责，各项工作制度，岗位职责，技术操作规程及工作流程，加强质量管理，加大管理力度，充分发挥科室质控小组作用，随时抽查，定期检查，督促工作质量。
科室人员人人参与管理，注重环节及终末质量控制，保证包装物品质量。
加强人员知识培训，提高人员素质，加强中青年力量，不断学习新知识新技术，更新观念，培养谨慎认真的工作态度。
重视职业素质教育，加强工作责任心，质量关和危机教育，培养安全防范意识，养成良好的职业习惯，从主观上防范差错。
有良好的包装环境，保证充足的照明。
老护士根据自身视力佩戴眼镜，保持最佳视力。
科室应根据工作量的大小，保证足够的人力，并注意技术强弱和新老护士的搭配制定消毒供应中心的查对制度，严格实施双人查对。
消毒供应室对不常用灭菌包包装进行质量改进
消毒供应室对不常用灭菌包包装进行质量改进发表时间：2013-01-31T14:30:48.343Z 来源：《中外健康文摘》2012年第45期供稿作者：赖寿英谢媛美[导读] 消毒供应室消毒灭菌质量控制是防止医院感染发生的重要措施之一。
赖寿英谢媛美（福建省龙岩市第二医院供应室福建龙岩 364000）消毒供应室消毒灭菌质量控制是防止医院感染发生的重要措施之一，供应室供应物品种类多、数量大、周转快、消毒灭菌质量高等特点，我院自从实行中心供应以来，过期包多，工作量大，对不常用的灭菌包必须进行改进。
1 改进的原因1.1 各种不常用无菌包传统用棉布包装，存在棉尘污染且棉布经反复清洗其纤维结构变形，造成布孔稀疏，甚至出现肉眼不易察觉的小孔，导致包装隔绝细菌失败。
1.2 经高压灭菌后棉布包装后的无菌包有效期为7天，临床科室许多治疗包不常用，但是一定要备，如急救包、气切包、动静脉切开包等以致反复过期，包内消耗材料的损耗，重新处理时水、电、气、洗涤剂等能源消耗以及洗衣房与供应室人员运输、清洗包装、灭菌的人力成本。
有效期长达6个月的包装材料无上述消耗。
1.3 成本比较：医用无纺布双层一次使用以规格50CM×50CM为例价格为2.5元，全棉包布50CM×50CM双层制作费用为15.8元，以使用30次为例，每次洗涤费用为2元，忽视人力成本及包内消耗材料费用仅为包布使用成本比较。
2 改进措施2.1 由发放护士将必备但又不常用的各种治疗包挑选集中送到检查包装间。
2.2 由检查包装间护士负责对根据物品的大小数量选择合适的纸塑或无纺布包装后高压灭菌。
2.3根据临床各科的特点或需要各种治疗包的使用情况，常备但未必使用，发放护士供应给有效期为6个月的无菌包。
2.4 发放护士检查过期包由棉布包装的每天一次改纸塑或无纺布包装的每周一次。
3 结论3.1必备但又不常用的无菌包由棉布包装改为无纺布或纸塑包装后有效期由7天延长到6个月，简化了工作流程，节约了大量人力、物力、财力。
无菌包灭菌不合格沟通协调制度
无菌包灭菌不合格沟通协调制度消毒供应中心常规制度目录一、物资管理制度二、一次性使用无菌医疗用品管理制度三、值班制度四、沟通协调制度五、参观接待制度六、仪器保养维修制度七、监测制度八、物品找回制度九、缺陷管理制度十、查对制度十一、质量追溯制度一、物资管理制度1，消毒供应中心作为医院特殊物资供应部门，做好物资成本核算是控制医疗成本、降低医疗费用的重要环节，必须遵循成本最小化、产出率最大化、设备利用最大化、耗损最小化原则。
2，可重复使用物品由消毒供应中心实施统一领取、统一管理、统一集中处理，各临床科室只有使用权，以便提高设备使用率。
3，各科根据实际需要，统一配备所需基数和周转数量计划，消毒供应中心根据物品周转期确定储存量，及时调整基数和包内物，减少积压，避免额外耗损。
4，认真执行物资保管、领取、赔偿、报废、维修制度，降低破损率，节约原材料，防止积压浪费。
5，一次性使用的医疗灭菌用品由消毒供应中心申报计划医院统一采购，消毒供应中心统一发放。
根据各类物品贮存要求，分类入库存放，不得混装。
6，加强成本核算，建立物资清点制度，根据工作量大小设立专（兼）职物资管理员，每天统计各种包的清洗、包装、灭菌以及设备使用率等，加强材料、一次性医疗用品、清洗、包装、灭菌等费用的核算。
7，所有物资、库房应建立入库、出库登记记录。
每月大清点一次，核对账目，做到日清月结，使账账相符、账物相符。
8，不断优化操作流程，降低运行成本。
二、一次性使用无菌医疗用品管理制度1，一次性使用的医疗无菌用品必须有医院统一采购，使用科室不得自行购入，消毒供应中心应设专人管理。
2，接收一次性使用的医疗无菌用品时，必须验证是否具备省级以上卫生或药监部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可证》等，进口产品还要有国务院（卫生部）监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》。
3，接收一次性使用的医疗无菌物品时，认真检查每批产品外包装是否严密、清洁、有无破损、污渍、霉变、潮湿；检查每箱产品你的检验合格证、灭菌标识、产品标识和失效期，检查后建账登记。
供应室不良事件
不良事件分析·下收下送环节·去污区各环节·检查包装环节·灭菌环节·储存发放环节·共通性问题下收下送环节・回收不及时；・未做到密闭运送；·在诊疗场所清点物品；・污染轻而不灭菌只消毒的物品与污染重的物品混装,导致交又污染（湿化瓶）；・特殊感染性物品未双层包装并注明感染类；·临床科室未做预处理及预处理不到位;·运送设施未及时处理:·未树立“一切为临床的服务理念”；・运送工具未消毒处理；・未认真查对，造成错发、漏发、发过期包；・因数目不符与临床科室发生纠纷；・因包外标识不清而致物品发放错误;・未及时下收；・回收的精细器械在运送途中碰撞受损；・发放物品不记账,收回物品不销账；・穿污区服装到其他区域。
去污区各环节·忽视每日工作开始前的准备工作（水质嗌测测、操作台面);·未按物品材质及污染程度分类；标准预防不到位（点数、刷洗、冲洗、搬运物品)；・重记录轻操作（急于完成工作任务）；·污染重的物品未预洗(夜间器械、肛镜），直接浸泡，导致浸泡液体污染；・过期包未重新清洗，直接传到包装区；・污染重、有锈迹的器械不刷洗直接上机清洗；·物品未完全浸没于液面下或腔内未注满浸泡液；·未按规范要求根据器械材质、污染程度选择不同清洗方法(如锐器前膜勾使用超声清洗);・未按要求摆放（过多、过密、重叠、关节闭合等）；·器械构造复杂,清洗困难，没有合适的清洗工具；·在冲洗各种穿刺针时未认真检查针尖锐利度；・浸泡时间不够（查询浸泡时间）；·外来器椒未浸泡、刷洗直接上机清洗;・外来器械的器械盒未按要求浸泡、清洗出现清洗盲点；·清洗方法选择不对;·消毒时间不够或消毒工作流于形式；·未将器械拆卸到最小单位进行清洗；·洗涤质量不合格；·煮沸上油时，润滑剂未完全溶于水即开始润滑；·未按规程操作造成机器故障；·除锈剂温度不够，造成除锈效果欠佳；·传递窗未保持随时关闭状态；检查包装环节・忽视每日工作科室开始前的准备工作（核对标签信息、检查封口机性能）;·标签信息错误（姓名、日期）,字迹不清晰；・操作流程混乱，未做到双人査对；・未认真检査器械、物品干燥度；・未认真检査器械清洗质量、结构功能完整性；·未认真检查包装材料材质、清洁度；·待包装器械掉落地上未重新处理；・包内物品缺件、多件、型号不对;・包外标识与包内器械不一致;·多个器互相重叠,器皿之间无缝隙，不利于蒸汽穿透；·锐利器械未采取保护措施;・包装材料的选择与灭菌方式不匹配;·该使用2层包装的，用的1层包装;・纸塑袋密封宽度及纸塑袋长度不符合规范;·胶带过长过短;·指示卡剪成2－3片;·包布小，无菌物品包装不严密；·待灭菌包过大、过重;・包装过紧(蒸汽不易穿透）、过松（容易再污染）；灭菌环节·压力蒸汽灭菌器未进行空载BD试验（或BD试验与灭菌程序一起进行，流于形式）；·记录灭菌材料（卡匣）批次不真实；・灭菌方式错误;·装载过多、过少；·纺织品放于下层，金属类放于上层;;・各种器皿类、容器类摆放不规范；·灭菌程序的选择错误；·设备使用时未按操作规程操作，致使灭菌失败（等离子灭菌时）；·各种监测工作流于形式；·工作完成不及时，影影响临床工作;·冷却时间不够，致使出现湿包；·等离子灭菌未每天生物监测；·EO灭菌未每批次（锅）生物监测。
供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度
供应室清洗消毒及灭菌效果监测制度一、应专人负责质量监测工作。
二、器械、器具和物品清洗质量的监测1、日常监测在检查包装时进行，应目测和/或借助带光源放大镜检查。
清洗后的器械表面及其关节、齿牙应光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑。
2、定期抽查每月应至少随机抽查3个～5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，检查的内容同日常监测，并记录监测结果。
三、灭菌质量的监测通用要求对灭菌质量采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行，监测结果应符合本标准的要求。
物理监测不合格的灭菌物品不得发放，并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
包外化学监测不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用。
并应分析原因进行改进，直至监测结果符合要求。
生物监测不合格时，应尽快召回上次生物监测合格以来所有尚未使用的灭菌物品，重新处理；并应分析不合格的原因，改进后，生物监测连续三次合格后方可使用。
灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。
生物监测合格后，方可发放。
按照灭菌装载物品的种类，可选择具有代表性的PCD进行灭菌效果的监测。
压力蒸汽灭菌的监测物理监测法:每次灭菌应连续监测并记录灭菌时的温度、压力和时间等灭菌参数。
温度波动范围在+3℃内，时间满足最低灭菌时间的要求，同时应记录所有临界点的时间、温度与压力值，结果应符合灭菌的要求。
化学监测法应进行包外、包内化学指示物监测。
具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。
如果透过包装材料可直接观察包内化学指示物的颜色变化，则不必放置包外化学指示物。
通过观察化学指示物颜色的变化，判定是否达到灭菌合格要求。
采用快速压力蒸汽灭菌程序灭菌时，应直接将一片包内化学指示物置于待灭菌物品旁边进行化学监测。
生物监测法应每周监测一次，监测方法见附录A。
紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。
5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。
供应室院感自查问题及整改措施记录
供应室院感自查问题及整改措施记录一、前言供应室作为医院内承担医疗器械、物品清洗、消毒、灭菌以及无菌物品供应的重要部门，其工作质量直接关系到医院感染的防控效果。
为了进一步提高供应室的工作质量，确保医疗安全，我们对供应室进行了全面的院感自查，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。
二、自查情况（一）布局与流程方面1、部分区域划分不够清晰，如去污区与检查包装及灭菌区之间的缓冲区设置不合理。
2、物品传递通道存在交叉，容易导致污染。
（二）设备设施方面1、部分清洗设备老化，清洗效果不佳。
2、灭菌设备的监测装置有时出现故障，影响灭菌效果的准确判断。
（三）人员管理方面1、个别工作人员对院感防控知识掌握不熟练，操作不规范。
2、工作人员在工作中存在未严格执行手卫生的情况。
（四）物品管理方面1、无菌物品存放环境的温湿度控制有时不符合要求。
2、部分一次性使用无菌物品的存放和使用存在不规范现象。
（五）消毒灭菌质量监测方面1、化学监测和生物监测的频率未达到标准要求。
2、监测记录不够完整、准确。
三、整改措施（一）布局与流程优化1、重新规划区域划分，合理设置去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区之间的缓冲区，明确各区的功能和界限。
2、调整物品传递通道，避免交叉污染，确保物品流动的单向性和合理性。
（二）设备设施更新与维护1、及时更换老化的清洗设备，定期对设备进行维护保养，确保其正常运行和良好的清洗效果。
2、安排专人负责灭菌设备的监测和维护，定期对监测装置进行校准和维修，保证灭菌效果的准确判断。
（三）加强人员培训与管理1、定期组织工作人员参加院感防控知识培训，包括消毒灭菌技术、无菌操作规范、手卫生等内容，并进行考核，确保人人掌握。
2、加强对工作人员操作过程的监督，严格要求其按照规范进行操作，对违反操作规范的行为及时进行纠正和处理。
（四）规范物品管理1、安装温湿度监测设备，实时监控无菌物品存放环境的温湿度，并做好记录。
当温湿度不符合要求时，及时采取相应的调节措施。
供应室院感自查问题及整改措施记录
供应室院感自查问题及整改措施记录在医疗服务体系中，供应室承担着医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌以及无菌物品供应等重要任务，其工作质量直接关系到医疗安全和患者的健康。
为了加强供应室的医院感染管理工作，提高医疗质量，保障患者安全，我们对供应室进行了全面的院感自查，并针对发现的问题制定了相应的整改措施。
以下是本次自查问题及整改措施的详细记录。
一、自查情况（一）环境布局与设施设备1、供应室的去污区、检查包装及灭菌区和无菌物品存放区之间的实际物理屏障不够严密，存在交叉污染的风险。
2、部分地面和墙面有破损、裂缝，清洁和消毒不彻底，容易滋生细菌和真菌。
3、部分设备老化，如灭菌器的压力表和安全阀未及时校准，影响灭菌效果的准确性和安全性。
（二）人员管理1、部分工作人员对院感防控知识的掌握不够扎实，操作流程不够规范，例如在回收污染器械时未严格按照防护要求佩戴手套和口罩。
2、工作人员的手卫生依从性有待提高，存在洗手不彻底、未按时进行手消毒的情况。
（三）清洗消毒与灭菌工作1、对器械的清洗质量把控不够严格，部分器械存在血迹、污渍残留。
2、消毒灭菌方法选择不当，部分不耐高温的器械采用了高温灭菌方式，导致器械损坏。
3、灭菌物品的包装材料不符合要求，部分包装材料透气性差，影响灭菌效果。
（四）无菌物品管理1、无菌物品存放区的温湿度控制不符合标准，温度过高或湿度较大，可能影响无菌物品的质量。
2、无菌物品的发放和使用记录不完整，无法追溯无菌物品的流向和使用情况。
二、整改措施（一）环境布局与设施设备的整改1、对供应室的区域划分进行重新调整，增加物理屏障的密封性，确保各区之间的气流不交叉。
2、及时修复地面和墙面的破损、裂缝，加强日常的清洁和消毒工作，定期进行环境监测。
3、对老化的设备进行更新或维修，定期校准灭菌器的压力表和安全阀，并建立设备维护档案，记录设备的运行和维护情况。
（二）人员管理的整改1、加强对工作人员的院感防控知识培训，定期组织考核，确保其熟练掌握相关知识和操作流程。
供应室护理质量持续改进记录
整改
措施
1、护士长定期安排科内培训，重视自身素质和全员素质的提高。
2、严格划分无菌区、清洁区、污染区，各区间有屏障相隔。
3、配置必须的消毒设备，提高工作质量、工作效率、有效地降低污染，保障临床使用安全。
追踪成效
评价
加强护士的自我防护意识，掌握防护措施，保护护自身的健康具有重大意义。
主管部门监管签字
日期： 年 月 日
供应室护理质量持续改进记录
主 题
时 间
人员
主持部门
存在问题
1、供应室护士专业知识不足
2、供应室建筑位置及内部布局不合理
3、欠缺完善的消毒灭菌设施及情况专用设施、设施陈旧，各种器械配备不足。
原因分析
1.回收人员回收分类时没有认真核对清单，没有核对清单物品名称、数量、规格等信息，科室特殊物品器械也没有在清单上注明；
2.清洗人员进行精密细心器械的清洗前，装置不合理，导致清洗过程器械遗留在超声清洗机腔体或煮沸槽腔体；
3.包装工作时对外接社区物品的包装不清楚，又没有进行及时的沟通，导致包内物品和实际所需不相同；
日期： 年 月 日
供应室护理质量持续改进记录
主 题
时 间
人员
主持部门
存在问题
1.无菌包外标识不合格
2.无菌包内器械缺失发生
原因分析
1.包装人员没有认真做好包装时外标识有效性的核对工作，对一些手术器械包及治疗包没有认真执行组装及包装时的双人核对工作；
2.消毒员没有做好待灭菌包装载前的核对检查工作，灭菌后，没有进行外标识有效性的核对就进行灭菌物包的卸载工作；
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合格
不合格
灭菌包不合格
处置者
注：院感质控小组每周随机抽查3个-5个待灭菌包，检查包内全部物品的清洗质量、包装质量等并如实记录。
康桥医院供应室待灭菌包质量周检查情况及不合格包处置记录
年月日检查者：
灭菌包
名称
器械
数量
器械表面、关节、牙齿、
管腔（有打√，如无打×）
敷料
数量
敷料
（有打√无打×）
包装大小
器械、敷料
重量
器械、敷料
标签信息
器械、敷料
指示卡放置规范（械、敷）
灭菌包检查结果
血渍
污渍
水垢
锈斑
破损
污渍
合格（不）
合格（不）
合格（不）