实践技能模拟1

第一考站：病史采集题病史摘要：男性，28岁，周期性上腹隐痛4年、呕血2天。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：胃、十二指肠溃疡病分数：总分15时间：11分钟一、问诊内容（一）现病史（10分）1.请根据主诉及相关鉴别进行病史询问（8分）（1）呕血的颜色及呕血量，排除鼻咽部出血和咯血2分（2）呕血的诱因：有否饮食不洁、大量饮酒、带硬渣或带刺食物或特殊药物摄入史2分（3）腹痛的特点，与进食的关系，加重与缓解的方式，有无饥饿痛或夜间痛2分（4）伴随症状：有无肝脾大、黄疸、皮肤黏膜出血症状等1分（5）有无消瘦，饮食、睡眠、二便（有无黑便）情况等1分2.请注意描述一下该呕血患者的诊疗经过，包括用药和化验检查的情况？（1）是否到医院看过，作过哪些检查（如胃镜、上消化道造影）1分比如要询问胃镜和或上消化道造影检查的时间，检查的结果，抽血化验的项目名称，检查结果。

（2）治疗用药情况1分要询问治疗中涉及到的具体的药物名称，用药的方法和剂量等，以及治疗后的病情的变化情况等。

（二）请询问一下该患者的相关病史？1.是否有药物过敏史1分2.与该疾病有关的其他病史：消化道溃疡史、近期服非甾体抗炎药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。

2分是否有过敏史，在什么时间发生的，是对具体什么药物发生了过敏。

最早何时出现或诊断某病，近来有无变化等。

服用药物的具体名称，剂量和用法等。

何时进行了某种手术等。

二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分第一考站：病史采集题病史摘要：男性，48岁，呕血，便血5天，在当地治疗一度好转，2天前突然出现意识障碍急入院。

5年前确诊患有乙肝肝硬化并腹腔积液。

要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请口述应如何询问该患者现病史及相关病史的内容。

分数：总分15时间：11分钟一、问诊（一）现病史：（10分）1.请对该呕血、便血并出现意识障碍的患者进行问诊，包括鉴别诊断询问？（8分）（助理医师答出其中3项得8分）（1）发病诱因，暴饮暴食、饮酒、进食粗糙食物等1分（2）呕血的性状、量与次数，是否有黑便、大便次数、性状及量3分（3）休克的血液动力学障碍表现：头晕、乏力、心悸、出汗及尿量等情况，意识变化2分（4）伴随症状：有无腹痛、恶心、反酸、烧灼感、腹胀、黄疸等症状：2分相关解析初步诊断（仅供考官参考，不记分）：肝硬化食管静脉曲张破裂出血、失血性休克从病史摘要看，患者为肝梗化静脉曲张出血破裂引起的上消化道大出血。

消化道以屈氏韧带为界，其上的消化道出血称上消化道出血，其下的消化道出血称为下消化道出血。

消化道短时间内大量出血称急性大量出血，临床表现为呕血、黑粪、血便等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，为临床常见急症。

1.排除消化道以外的出血因素（1）排除来自呼吸道出血：咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。

（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。

（3）排除进食引起的黑粪：如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。

注意询问病史可鉴别。

2.判断上消化道还是下消化道出血呕血提示上消化道出血，黑粪大多来自上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。

但是，上消化道短时间内大量出血亦可表现为暗红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即作急诊胃镜检查。

胃管抽吸胃液检查除非见到胃液中有胆汁而无血，否则仅见无血不能除外上消化道出血，这一方法一般适用于病情严重不宜行急诊胃镜检查者。

高位小肠乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留时间久亦可表现为黑粪，这种情况应先经胃镜检查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有关检查。

2.请询问一下患者在起病过程中的诊疗经过？（2分）（1）是否到医院看过，作哪些检查1分（2）治疗用药情况1分相关解析就诊医院的名称，就诊时间，入院的诊断，进行的检查名称，如血常规（要询问红细胞、白细胞、血红蛋白，红细胞压积、网织红细胞等指标，都有利于分析病情）；胃镜（检查诊断，是否进行了胃镜下治疗，具体用药）；消化道造影；粪便常规+潜血等等。

患者接受的治疗的具体内容，药物名称、剂量、给药方法，治疗后的病情变化等等。

（二）请询问一下患者的相关病史？（3分）1.是否有药物过敏史1分2.与该疾病有关的其他病史：有无类似发作，有无胃炎、消化性溃疡、胆道疾病、全身出血性疾病、非甾体抗炎药2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问：1分第一考站病例分析病史摘要：患者，男性，30岁，司机，因发热、乏力、消瘦半年来诊。

患者于半年前无明显诱因发热，多呈低热，一般不超过38℃，伴乏力、全身不适和厌食，大便每天2-3次，正常稀便，无脓血，无腹痛和恶心、呕吐，逐渐消瘦，不咳嗽。

曾到医院看过，摄胸片及化验血、尿、粪便常规未见异常，遂服中药治疗，不见好转。

半年来体重下降约8kg，睡眠尚可。

既往5年前因阑尾炎化脓穿孔手术并输过血，无肝肾疾病和结核病史，无药物过敏史。

吸烟10年，每天1盒，不饮酒。

有冶游史。

查体：T37.7℃，P84次／分，R18次/分，；BP120／80mmHg。

略消瘦，皮肤来见皮疹和出血点，右颈部和左腋窝各触及1个2cm×2cm大小淋巴结，活动无压痛。

巩膜见黄染，咽（-），甲状腺不大。

双肺叩清音，未闻及啰音，心界叩诊不大，心率84次／分，律齐，无杂音腹软无压痛，肝肋下2cm，软无压痛，脾脏肋下刚触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次／分。

下肢不肿。

实验室检查：Hb120g／L，WBC3.5×10 9 ／L，N70%，130%，PLT78×10 9 ／L；血清抗HIV（+）。

要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟评分要点：（总分20分）一、请根据上述病史写出诊断及诊断依据？（8分）（一）诊断（4分）艾滋病，Kaposi肉瘤待除外（二）诊断依据（4分）1.病史中缓慢起病，有非特异性全身症状，如发热、乏力、厌食和消瘦等。

5年前曾输过血，有冶游史2分2.查体见颈部和腋窝淋巴结肿大，无压痛，肝脾肿大1分.3.血WBC和PLT偏低，血清抗HIV阳性1分相关解析急性感染可根据高危因素及类血清病表现，慢性感染结合流行病学史、严重机会性感染或肿瘤、CD4/CD8倒置等考虑本病可能。

高危人群有下列两项或以上可疑诊AIDS，进一步检查确诊：1.短期体重下降10%以上。

2.咳嗽或腹泻超过4周。

3.持续或间歇发热超过4周。

4.全身淋巴结肿大。

5.反复带状疱诊或慢性播散性HSV感染。

6.口咽念珠菌病。

7.全身瘙痒性皮炎。

下列情况之一者也应疑诊AIDS1.难治性肺部感染或进展迅速的活动性结核病2.中枢性神经系统受损或中、青年痴呆症3.卡波西肉瘤或伯基特淋巴瘤二、请写出鉴别诊断内容？（5分）1.病毒性肝炎：有输血史、发热、厌食和肝脾肿大。

但本病多有肝区压痛，一般无淋巴结肿大，肝功异常和有关的肝炎病毒学指标检查有助鉴别2分2.结核病：有低热、乏力、厌食和消瘦。

但本病常有结核病接触史，体内可查到结核病部位如肺结核，抗HIV阴性，而PPD多呈强阳性2分3.恶性淋巴瘤：有发热，淋巴结无痛性肿大和肝脾肿大。

鉴别诊断主要靠淋巴结活检1分相关解析1.原发性CD4+淋巴细胞减少症（ICL）2.继发性CD4+淋巴细胞减少：多见于肿瘤及自身免疫性疾病（答案中提到的3种疾病属于继发性CD4+细胞减少）三、请写出针对该病的进一步检查内容？（4分）1.淋巴结活检以确定Kaposi肉瘤或其他病变1分2.X线胸片观察肺和纵隔情况，并可除外肺结核1分3.肝功能和肝炎病毒学指标检查1分4.血液T淋巴细胞（CD4+和CD8+）检查，0.5分5.必要时做骨髓检查0.5分相关解析艾滋病的检查包括1.一般性检查2.免疫学检查3.血清学检查4.病原体检查5.其他检查：X线检查、活组织检查、血或分泌物培养等。

四、请写出该病的治疗原则？（3分）1.对症治疗1分2.抗HIV治疗1分3.并发症（Kaposi肉瘤）化疗1分相关解析：新版教材中如下描述，供参考。

一、抗病毒治疗。

二、免疫重建。

三、治疗并发症。

四、对症支持治疗。

五、预防性治疗。

第一考站病例分析病史摘要：患者女性，25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。

1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低（具体不详），给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻出血和齿龈出血。

睡眠好，体重无明显变化。

既往体健，无胃病史，无药物过敏史。

结婚半年，月经初潮14岁，7天／27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。

查体：T36℃，P104次／分，R18次／分，BP120／70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大。

化验：Hb60g／L，RBC3.0×10 12 ／L，MCV70fl，MCH 25pg，MCHC 30%，WBC6.5×10 9 /L，分类：中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，PLT 260×10 9 ／L，网织红细胞1.55%，尿蛋白（-），镜检（-），大便潜血（-），血清铁5μmoL／L。

要求：根据以上病史摘要，将诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

时间：15分钟评分要点：（总分20分）一、请根据病历摘要写出诊断及诊断依据？（8分）（一）诊断（4分）1.缺铁性贫血月经过多所致2分2.月经过多原因待查2分（二）诊断依据（4分）1.月经过多1分2.化验：小细胞低色素性贫血2分3.血清铁低1分相关解析IDA是长期负铁平衡的最终结果，在其渐进的发病过程中，根据缺铁的程度可分为三个阶段。

早期为铁耗减期或称隐性缺铁前期（prelatent iron deficiency），此期特点为血清铁水平正常，血清铁蛋白降低，骨髓铁储备减少。

病情继续发展则进入隐性缺铁期（latent iron deficiency）亦称缺铁性红细胞生成期，此期铁储备耗竭，运铁蛋白饱和度降低，红细胞游离原卟啉升高，但血红蛋白仍保持在正常范围。

如缺铁继续加重，血红蛋白低于正常则进入IDA期。

根据病史，体检和实验室检查IDA的诊断并不困难，需强调的是在确立诊断后，应进一步查找病因或原发病。

二、请写出该病的鉴别诊断？（5分）1.慢性病贫血2分2.海洋性贫血1.5分3.铁幼粒细胞贫血1.5分相关解析主要是与其他表现为小细胞低色素性的贫血鉴别。