3.抗心绞痛药

商洛职业技术学院教案
课程名称药理学专业班级08级三年临床、药学授课教师王生杰授课类型讲授学时 1 章节题目第二十三章抗心绞痛药
目的与要求1.掌握硝酸甘油、普萘洛尔、硝苯地平抗心绞痛作用、临床应用及不良反应。

2.理解其他抗心绞痛药的作用特点及临床应用。

3.了解抗心绞痛药的分类。

重点与难点1.硝酸酯类抗心肌缺血机理、临床用途、主要不良反应。

2.β受体阻断药抗心肌缺血机理、用及与硝酸酯类合用的机理。

3.维拉帕米、地尔硫卓的抗心肌缺血机理、作用特点及用途。

方法
与手段
讲授，CAI
使用教材及参考书王开贞、于肯明：药理学，人民卫生出版社，2009.7.六版王迎新、于天贵：药理学，人民卫生出版社，2003.2.一版
教案续页
教学内容辅助手段时间分配
第二十三章抗心绞痛药
心绞痛是冠心病的常见症状,是心肌急剧、短暂的缺血缺氧引起的临床综合征。

主要表现为胸骨后部及心前区阵发性绞痛或闷痛,常放射至左上肢。

心肌缺血缺氧→无氧代谢↑→生成乳酸、激肽等→刺激心肌神经末梢→心绞痛发生。

1.心绞痛的分型:
(1) 稳定型心绞痛：常在劳累、情绪紧张时发作, 有冠脉粥样硬化，最常见。

(2) 变异型心绞痛：常在一般活动、休息或夜间发作，主要由冠脉痉挛引起。

(3) 不稳定型心绞痛：不定时频繁发作，常由冠状动脉内斑块破溃、血小板聚集、血栓形成引起。

2.心绞痛发生机制:
正常人: 心肌耗氧量﹦心肌供氧量
心绞痛患者: 心肌耗氧量＞心肌供氧量。

氧供、需失衡、血栓形成, 是心绞痛主要机制。

(1) 影响心肌供氧量的主要因素有: 冠状动脉阻力、冠脉灌注压、冠脉血流量、侧枝循环、心室舒张时间等,其中以冠状动脉阻力影响最重要。

血液→冠脉主支→心外膜分支→垂直心肌层的血管→心内膜。

心室收缩→室内压↑→可致心内膜下缺血。

(2) 影响心肌耗氧量的因素有: 心室璧张力、射血时间、心率、心肌收缩力。

冠脉粥样斑块、血小板集聚、血栓形成也是诱发心绞痛重要因素，故在抗心绞痛治疗的同时,亦应抗血小板、抗血栓治疗。

3.抗心绞痛药作用机制:
抗心绞痛药是一类能恢复心肌氧供、需平衡的药物。

其作用机制是:
(1)舒张静、动血管,减轻心脏前后负荷,或减慢心率,减弱心肌收缩力,降低心肌耗氧量；
(2)舒张冠状动脉,解除冠状动脉痉挛,促进侧支循环,增加心肌供氧量;
(3)抑制血小板聚集和血栓形成,改善心脏血流变学。

4.抗心绞痛药分类:
(1)硝酸酯类;
(2)β受体阻断药;
(3)钙通道阻滞药
一硝酸酯
硝酸甘油（nitroglycerin）
【体内过程】
硝酸甘油: 口服首关消除明显,生物利用度仅8% ；舌下含服生物利用度80% , 1-2分钟起效,3-5分钟作用达高峰,作用持续20-30钟。

亦可静滴或局部用药。

硝酸异山梨酯: 舌下含服2-3分钟起效,持续2- 3 h ；口服15-30分钟起效,作用维持4-5 h 。

单硝异山梨酯: 口服迅速起效,作用持续8小时,生物利用度100% 。

【药理作用】
硝酸酯类药→N O→激活鸟苷酸环化酶→cGMP↑→舒张血管(主扩静脉)。

1. 降低心肌耗氧量:
①扩张小静脉→回心血量↓→心室壁张力↓→心脏前负荷减轻→心肌耗氧量↓；
②扩张小动脉→外周阻力↓→心脏后负荷↓→心肌耗氧↓。

2. 增加心肌供氧量:
(1) 舒张输送血管、解除冠脉痉挛→冠脉供血供氧量↑；
(2) 舒张侧支血管→血液重新分布→改善缺血区供血供氧；
(3) 增加心内膜下供血 : 扩张静脉→回心血量↓→心室容积↓→肌层血管受压↓→血液易从心外膜流入心内膜→使心内膜下供血供氧↑。

【应用】
1. 防治各型心绞痛:
2.急性心肌梗死：及早、小剂量、短时间静脉注射硝酸甘油,减少心肌耗氧，改善缺血区供血,缩小梗死范围。

3. 难治性心衰: 降低心脏前后负荷,治疗重度和难治性心衰。

【不良反应】
1. 扩血管反应:
(1) 搏动性头痛、颜面朝红、颅内压升高、体位性低血压、晕厥。

(2) 血压下降,反射性心率加快,心肌耗氧量增加,合用β受体阻断剂对抗。

(3) 用量过大,可减少侧支循环,扩大梗塞范围。

2 . 高铁血红蛋白血症: 用量过大或频繁使用引起。

3. 耐受性: 连续使用2-3周产生,停药1-2周耐受性消失。

二、β受体阻断药
普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔
交感兴奋→儿茶酚胺释放↑→兴奋心脏→耗氧↑→诱发心绞痛。

【抗心绞痛作用】
受体,心率↓、心肌收缩力↓、心肌耗氧量↓。

1. 降低心肌耗氧量: 阻断β
1
2. 增加缺血区供血供氧:
心率减慢→舒张期延长→心肌灌流↑→利于血液从心外膜流入心内膜缺血区；
3. 改善心肌代谢:
(1) 改善缺血心肌对葡萄糖大摄取；
(2) 保护缺血区线粒体结构和功能；
(3) 维持缺血区能量供应；
(4) 促进氧从血红蛋白上解离, 增加全身供氧。

【应用】：
1. 防治心绞痛：
①主要治疗稳定型及不稳定型心绞痛。

变异型心绞痛禁用，甚至加重。

②伴高血压或心律失常的心绞痛尤宜。

2. 心肌梗死：缩小梗死范围，降低心律失常的发生率和死亡率。

但需在4h内用药。

硝酸甘油与普萘洛尔合用治疗心绞痛
心肌收缩力(耗氧量) 心率(耗氧量) 心室容积(耗氧量) 射血时间(耗氧硝酸甘油↑↑↓↓
普萘洛尔↓↓↑↑
硝酸甘油与普萘洛尔合用 :普萘洛尔可对抗硝酸甘油引起的心肌收缩力增强、心率加快、心肌耗氧量增加的缺点；硝酸甘油可对抗普萘洛尔引起的心室容积增大、射血时间延长,心肌耗氧量增加的缺点, 因而,互相取长补短,提供疗效。

但二者合用时, 降血压作用增强, 有效灌注压下降, 冠脉供血减少, 应减少用量。

三、钙拮抗药
硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓、氨氯地平
【抗心绞痛作用】
1.降低心肌耗氧量:
(1) 阻滞钙通道→抑制钙内流→心肌收缩力↓、心率↓→心肌耗氧量↓；
(2) 扩张小动脉→降低外周阻力→减轻心脏后负荷→心肌耗氧量↓；
舒张静脉→降低左心室前负荷→心肌耗氧量↓。

2. 增加冠脉灌注、增加心肌供氧量:
(1) 扩张输送血管，解除冠脉痉挛；
(2) 扩张侧枝血管，改善缺血区供血；
(3) 心率减慢，舒张期延长,心肌灌注增加，并可改善心内膜下供血。

3. 保护缺血心肌细胞: 抑制钙内流,防止细胞钙超载，保护缺血心肌。

4. 抑制血小板集聚,防止血栓形成。

【应用】
1. 变异型心绞痛: 最有效。

2. 稳定型和不稳定型心绞痛：硝苯地平扩张血管，反射性加快心率，可增加心肌
缺血，可与β受体阻断药合用。

但维拉帕米与β受体阻断药合用,注意心脏抑制。

3．急性心肌梗死: 促进侧枝循环,缩小梗死范围。

小结：
1.用药原则：
(1) 缓解心绞痛: 舌下含服硝酸甘油为首选，首次0.3-0.6mg ,视情况而增减。

(2) 预防发作: 硝酸甘油于饭后舌下含服, 也可缓释片；或单硝酸异山梨酯。

(3)单药疗效不佳：硝酸甘油+β阻断药, 可取长补短，要监测血压,防止血压低, 影响冠脉的灌注，也可选用硝酸甘油+ 钙拮抗药。

2. 注意事项:
(1) 钙拮抗药、β-受体阻断药，停药时宜逐渐减量，以防反跳。

(2) 维拉帕米合用β-阻断药，加重心脏抑制，易引起传导阻滞、低血压、心动过缓、停跳；合用地尔硫卓时也需注意。

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教学小结1.硝酸酯类抗心肌缺血机理、临床用途、主要不良反应。

2.β受体阻断药抗心肌缺血机理、用途及与硝酸酯类合用的机理。

3.维拉帕米、地尔硫卓的抗心肌缺血机理、作用特点及用途。

思考题或作业题1.普萘洛尔为什么不能用于变异性心绞痛？
2.试述普萘洛尔与硝酸甘油合用于心绞痛有何优点？
3.变异型心绞痛伴高血压患者宜选用何种抗心绞痛药？为什么
教学
后记
重点：各种药物特点及选用。