第二十一章 抗心绞痛药
抗心绞痛药
3、耐受性 连续用药2~3周后可出现耐受性。 克服：小剂量 间歇给药 严重低血压、青光眼、梗阻性心肌病以及 对本类药物过敏者禁用。
硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯
3. 急、慢性心功能不全：扩张动、静脉， 降低心脏前后负荷，改善心功。
硝酸甘油5.0mg 5% G S 500ml 5000μg/500ml 10μg/1ml ivgtt 8~15drop/min 每分滴速 5~10μg
1ml= 15drop
Ｖ血
Ａ血
硝酸甘油 扩血管 治疗心功能不全
不良反应及防治
Collapsed balloon catheter and stent
倒塌 的球襄 导管 和 支架
deployed展开 Plaque基板
外膜下孔闭合 孔1 孔2 激光 心脏激光打孔 心室腔
血流
老年病科医师正在进行心脏介入手术
油田总医院在进行冠心病介入治疗
② ③ ①
有个别病人会有多条冠状动脉阻塞，则需建立多条旁 路，选取的材料会有桡骨动脉、胸廓内动脉等。
术后，病人将需住院观察7至10天。头1～3天会 送到重症监护室内（ICU）内。胸腔引流管会被放置 2-3天以便引流渗液，并进行全天候的心脏功能监测。 手术效果的需在术后3-6个月后才能确定。
球囊膨胀支撑器
第三节 钙通道阻滞药 硝苯地平nifedipine 维拉帕米verapamil 地尔硫卓Diltiazem
药理作用：
1.降低心肌耗氧量:阻断钙通道, 细胞内Ca2+↓ 心收缩力↓心率↓→耗氧↓ 血管平滑肌扩张，BP↓→负荷↓→耗氧↓ ２.增加心肌供氧:扩张冠脉→冠脉流量↑ ３.保护缺血心肌细胞 4.抑制血小板聚集
抗心肌缺血药
2.增加缺血区血流量 (1) 扩张侧枝血管—缺血区供血↑ (2) 心肌耗氧↓→血管阻力↑→ 缺血区血
管已代偿扩张（不敏感）非缺血区血 管阻力↑（敏感）→收缩血管→血液 经侧枝循环流向缺血区。 (3) 左室充盈压室↓，室壁张力↓→血液 易从心外膜流向心内膜下缺血区→心 内膜下供血改善
抗心肌缺血药
第二节. 肾上腺素β受体阻断药
▪ 普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、 美托洛尔、醋丁洛尔
抗心肌缺血药
β肾上腺素受体拮抗药
[抗心绞痛作用]
1. 减少心肌耗氧 阻断心肌β1受体→心 率↓, 收缩力↓→耗氧↓
2. 改善缺血区供血 (1)耗氧↓→非缺血区心肌的血管阻力↑，缺 血区 血管不敏感 →血流流向缺血区 (2)心率↓→舒张期延长→血流从心外流入 易缺血区心内膜
3. 改善心肌代谢—如β-阻断剂
4. 抗血小板聚集，↓血栓形成，↑血流速度
抗心肌缺血药
第一节. 硝酸酯类
药物：硝酸甘油、单硝酸异山梨酯、 硝酸异山梨醇酯（消心痛）
硝酸甘油 nitroglycerin 优点： 高效、速效、经济、方便 [体内过程] 口服—小量无效，生物利用度只8% 舌下含服—生物利用度80%，2-5’起效，
或冠脉狭窄、痉挛导致心肌组织供血供 氧减少的因素，使心肌组织对氧的供需 失衡，均可诱发心绞痛。冠脉壁粥样硬 化、血小板聚集、血栓形成是诱发不稳 定心绞痛的重要因素
抗心肌缺血药
发病机制
冠脉供血
心肌耗氧
不能满足心肌代谢的需求 一过性缺血缺氧
心绞痛
抗心肌缺血药
(二) 冠脉循环特点：
1. 冠脉Ａ垂直于心脏表面方向穿入心脏， 心肌收缩时易被压迫
第二十一章 抗心肌缺血药 Antiangitic drugs
抗心绞痛药
冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)
冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄，导致心肌 缺血缺氧引起的心脏病，主要包括心绞痛和心肌梗 死
心绞痛的分类
劳累性(稳定型)心绞痛
劳累、激动等诱发，与心肌耗氧增加有关
自发性(变异性)心绞痛
休息、夜间发作，与冠状动脉痉挛有关
混合型心绞痛
稳定型心绞痛和自发性心绞痛混合出现
临床应用
主要用于稳定型心绞痛的治疗 禁用于变异性心绞痛 ？
硝酸甘油与受体阻断药合用 抑制硝酸酯所致的神经内分泌激活 心收缩力 心室容积 硝酸酯类 ↑ ↓ ↓ 心率 ↑ ↑ 射血时间 ↓
普萘洛尔 ↓ ↑ 互为对抗弥补，使耗氧支气管收缩→哮喘忌用 心肌收缩性↓→左室扩张→耗氧量↑ 逐渐减量
↓ ↓ ↓ ↑ ↑ ↑ ↑
↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↑ ↑
↓ ± ↓ ± ± ↑ ↑
思考题
1.心绞痛的分类? 2. Nitroglycerin治疗心绞痛的机制? 3. Propranolol增加缺血区供血的机制? 4. Nitroglycerin 和propranolol合用治疗心 绞痛的优点和缺点。
2.扩张冠状动脉，增加缺血区供血 (1) 扩张心外膜血管及侧支血管
(尤其冠脉痉挛时)，使血液流向缺血区
(2) 增加心内膜下血液供应
？
心肌局部缺血时
给硝酸甘油后
输送血管
阻力血管
B 非缺血区 A 缺血区 B A
血液从阻力较大的非缺血区流向阻力较小的缺血区
临床应用
1.各型心绞痛 控制急性发作，舌下含服或气雾吸入； 预防发作可选用贴剂；发作频繁的心绞痛需 静脉给药 2.急性心肌梗死 早期应用: 降低心肌梗死的病死率 减少并发症的发生 3.慢性充血性心力衰竭
抗心绞痛药
决定心肌供O2与耗O2的因素
供 O2 耗 O2
冠状A灌注压* 冠A口径
血管外压力 心舒张期长短
心肌收缩力 心率
心室内压 心室壁张力 心室容积
侧枝循环
每分钟射血时间
冠 脉 痉 挛
冠 脉 粥 样 硬 化 或 血 栓
病因及病理机制
冠 脉 狭 窄 心 肌 耗 氧 量 增 加
心室壁张 张力↑
心肌缺血缺氧
直接松弛各种平滑肌，松弛血管平滑肌最 显著，所松弛的节段与剂量有关。
硝酸甘油松弛血管的节段与剂量的关系
剂量（μg/kg min-1）
0.5 5.0
舒 张（血管）
V与大的冠A 外周血管
20.0
心肌阻力血管
低剂量则显著抑制血小板的聚集， 改变心肌血流分布，增加缺血区灌注。
抗心绞痛机制：
1.舒张外周血管，降低心肌耗氧量 1）减轻 心脏的前负荷 舒张V→回心血量↓→ 心室舒张末期压力↓ 心室容积↓ 心室射血时间↓ 2）减轻 心脏的后负荷 较大剂量舒张A → 心脏射血阻力↓ → 左室内压↓，室壁张力↓。
β 受体阻断药： 普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔 选择性β 1受体阻断药： 阿替洛尔、美托洛尔
[抗心绞痛作用]
1.降低心肌耗氧量 心率↓ 、 收缩力↓，使心肌耗氧量降低。 但心室容积↑，射血时间↑ ，削弱了降低心肌 耗氧量的作用。
2.改善缺血区供血 心率↓→舒张期↑ →冠 A 血流灌注时间延 长，易缺血的心内膜区血流↑ 心肌耗氧量 ，使非缺血区阻力增大→缺 血区血流↑ 3.改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取， 保护线粒体的结构和功能，维持ATP和能量 供应；促进氧和血红蛋白的分离。
心率 硝酸异山梨酯 ↑ 普萘洛尔 ↓ 心室容积 ↓ ↑ 收缩性 射血时间 ↑ ↓ ↓ ↑
第二十一章心绞痛的临床用药(精)
挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供
血。
药物也可通过舒张静脉，减少回心血量、降 低前负荷；舒张外周小动脉、减低血压，减 轻后负荷。
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降低室壁肌张力。
减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧
的需求。
实际上，常用的抗心绞痛药正是通过对这两方 面的影响，恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用 的。
变异性心绞痛者的心肌缺血性发作。
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3 ．不稳定性心绞痛的治疗：对静息时反 复发作心肌缺血的不稳定心绞痛病人，除
了阿司匹林和肝素外，也可用硝酸甘油和
β 受体阻断药作抗缺血治疗，顽固性病人 应加用钙拮抗药。
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近年应用或正在用于心肌缺血治疗的药物有： 1、ACEI 可舒张血管，降低心脏后负荷及左室舒张末期 压力，使心室容积缩小，室壁张力降低降低心肌 耗氧量。可用于心肌缺血的长期治疗。
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2、Na+/K+交换抑制药 缺血心肌细胞内H堆积，Na+/H+交换↑，导致细 胞内Na+↑，致Na+/Ca2+交换↑→细胞内Ca2+超 负荷。如阿米洛利 正是通过抑制这种交换而抑
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不良反应——钙通道阻滞药的不良反应是它们治疗
作用的延伸。
1. 主要是严重的心脏抑制。 2. 速释硝苯地平可增加心梗的发生率。
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注意事项
1. 因钙通道阻滞药扩张外周血管，监测血
压。
不良反应和防治
1. 急性不良反应 扩张血管：可见直立性低血压、心动过速 、头痛。 ２.高铁血红蛋白血症
抗心绞痛药
第二十一章 抗心绞痛药劳累性心绞痛（稳定型、初发型、恶化型）自发性心绞痛（卧位型、变异型、中间综合症和梗死后心绞痛） 混合性心绞痛不稳定型第一节 心绞痛● 定义：是由冠状动脉供血不足引起的，心肌急剧的、暂时性缺血和缺氧的临床综合症。
● 症状：胸骨后或左心前去出现阵发性绞痛、闷痛或压榨性疼痛感，可放射至左肩、左上肢及肢端。
治疗原则：● 舒张冠脉→解除痉挛、促进侧枝循环→冠脉供血↑ ● 舒张静脉→回心血量↓→前负荷↓→心肌耗氧↓● 舒张动脉→外周阻力↓→血压↓→后负荷↓→心肌耗氧↓ ● 心率↓、心收缩力↓→心肌氧耗↓● 病因：心肌O 2供O 2 耗------失去平衡冠脉粥样硬化（冠心病） 心室壁张力↑心率↑每分射血时间↑心收缩力↑● 治疗方法：1、通过扩张血管、减慢心率、降低左室舒张末期容积； 药物治疗 ：2、通过扩张冠脉、促进侧支循环、促进血液从新分配等；3、通过促进脂代谢转化为糖代谢而改善心肌代谢；4、通过抗冠状动脉粥样硬化、抗血小板聚集保护血管；5、通过改善心肌张力等。
外科手术治疗：冠状动脉支架生物治疗：血管内皮生长因子基因（VEDF165）第二节 抗心绞痛药 作用机制● ↓心肌收缩力、↓左室张力、↓心率→↓耗氧。
● 舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布→冠脉供血↑→↑供氧。
分类① 硝酸酯类及亚硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 ② 受体阻断药：普萘洛尔③ 钙例子通道阻滞药：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等 一 硝酸酯类及亚硝酸酯类 [体内过程]● 脂溶性高，口服“首过效应”显著（口服生物利用度8%），舌下含服给药（生物利用度80%，1-2min 起效，持续20-30min ，t1/2为2-4min ）。
● 口腔黏膜吸收、皮肤吸收—不同类型心绞痛选用不同制剂。
● 肝脏内还原代谢（GSH 参与）和结合代谢。
● 肾排泄。
● 扩张外周血管，改变血流动力学● 扩张冠状A ，增加缺血区血液灌注●保护缺血心肌[药理作用]① 舒张V （V enous ）→回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→耗氧量↓； ② 舒张大A （Artery ） →左室后负荷和作功↓→耗氧量↓① 扩张V →回心血量↓→前负荷↓→室壁张力↓→心内膜下血供↑ ② 选择性扩张心外膜较大输送血管③ 开放侧支循环，促使血液由非缺血区流向缺血区，增加缺血区血供， 扩张大A →血压↓ →(+)交感N →心率↑→耗氧量↑。
16第二十一章抗心绞痛药物.doc-郑州澍青医学高等专科学校
抗心绞痛药物
心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合症。其临床表现为胸骨后部及心前区阵发性绞痛或闷痛，常放射至左上肢。
一般将心绞痛分为以下3种类型：①稳定型心绞痛，多在体力活动时发病，其典型诱因是劳累或情绪激动。②不稳定型心绞痛，包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，可恶化导致心肌梗死或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。③变异型心绞痛，由冠状动脉痉挛所引起，常在夜间或休息时发生。
3．钙通道阻滞药维拉帕米抗心肌缺血机理、作用特点及临床用途。
本课难点
1．硝酸酯类抗心肌缺血机理、临床用途。
2．硝酸酯类药物产生耐药性机理。
3．硝酸酯类、钙通道阻滞药、β受体阻断药增加缺血区血流量的原理。
4．钙通道阻滞药、β-受体阻断药与硝酸酯类合用能相互增效的原理。
教
学
进
程
导入新课
以心绞痛发作的视频导入新课。
4．能促进氧自血红蛋白的解离而增加全身组织包括心肌的供氧。
【临床应用】
1．治疗稳定及不稳定心绞痛，可减少发作次数，对伴有高血压或心率失常者更为适用。
2．对心肌梗死也有效，能缩小梗死范围。
3．普萘洛尔不适用于变异型心绞痛，因阻滞冠脉β受体，α受体占优势，冠脉痉挛。
第三节钙拮抗药
【抗心绞痛作用】
1．抑制Ca2+内流，舒张冠状动脉，增加冠状动脉流量。
课后小结
第二节β肾上腺素受体阻断药
【药理作用】
1．普萘洛尔等β受体阻断药通过阻滞β受体，抑制心脏收缩，降低心肌耗氧量，而缓解心绞痛。
2．能改善缺血区心肌的供血，非缺血区血管阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力血管流动，从而增加缺血区的供血。
3．能减慢心率，使舒张期延长，从而冠脉的灌流时间延长，更有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。
第二十一章 抗心绞痛药物
硝酸甘油舒张血管的作用机制
硝酸酯类药物
NO
抑制血小板聚集和粘附
(Fe2+)
鸟苷酸环化酶（GC） cGMP cGMP依赖的PK
硝酸甘油舒张血管的作 用机制
血管平滑肌舒张
Ca2+
硝酸甘油
3、增加心内膜供血：
（1）降低左室充盈压，改善心室顺应性，使血液容 易从心外膜流入心内膜下区，增加心内膜供血。 （2）选择性增加心内膜下层PO2，有利于缺血区 PO2↑。
第二节 ß受体阻断药
3、改善心肌缺血区供血：
因用药后使心肌耗氧量减少，非缺血区血管 阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的阻力 血管流动。
4、促进氧合血红蛋白解离，增加心肌供氧。
第二节 ß受体阻断药
【临床应用】
1、稳定型和不稳定型心绞痛，对伴高血压
及心律失常者更适用。对心梗能缩小梗死范围。
2、不适用于变异型心绞痛，因冠Aβ-R阻断，
能使α-R占优势，易致冠A收缩。 心肌梗死应用时能缩小梗死范围，但抑制心力 应慎用。
第二节 ß受体阻断药
【不良反应及注意事项】
注意对心血管方面的抑制作用。本药个体 差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。
【禁忌症】
心动过缓、严重心功能不全、低血压、血 脂异常、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。
第二节 ß受体阻断药 【药物相互作用】
1、硝酸酯类与硝苯地平片合用——有较好的耐受性 2、β-受体阻滞剂与硝苯地平片合用——有较好的 耐受性和疗效
注意：加重低血压、心力衰竭和心绞痛。
3、洋地黄硝苯地平片可能增加血地高辛浓度——监 测地高辛的血药浓度
第三节 钙通道阻滞药
4、与蛋白结合率高的药物（双香豆素类、苯妥英 钠、奎尼丁、奎宁、华法林）——药的游离浓度常 发生改变 5、西咪替丁与硝苯地平片同用——硝苯地平片的 血浆峰浓度增加
药理学 第21章 抗心绞痛药
心肌局部缺血时 主动脉 输 送 血 管 阻 力 血 管
给硝酸甘油后
B
非缺血区
A
缺血区
B
A
（三）临床应用：对各型心绞痛均有效，用 药后可中止发作，也可预防发作。亦可治疗 急性心梗和心衰。
（四）不良反应：可由血管舒张引起，如头 痛、面颊潮红，剂量过大可出现低血压、心
悸等。连续用药可出现耐受性，可能与巯基
硝酸甘油能使 1）心室壁肌张力和心室内压下降，利于血液自外流向内 2）选择性舒张心外膜的输送血管及侧枝血管，改善冠脉 的侧枝循环，增加缺血区的血液供应量。 3）能使冠脉血流量重新分配。通过降低心脏前后负荷，降低 心室舒张末期压力，舒张心外膜血管及侧枝血管，建立侧枝 循环。心绞痛发作时，缺血区阻力血管因为缺氧和代谢产物 堆积处于舒张状态，但较大输送血管不受影响，迫使血液经 侧枝更多的流向缺血区。
心收缩力 心室容积 射血时间 心率 硝酸酯类 ↑ ↓ ↓ ↑ 普萘洛尔 ↓ ↑ ↑ ↓ 互为对抗弥补，使耗氧↓↓.
不良反应
疲劳、抑郁；诱发心衰； 心率↓—心动过缓；传导阻滞；低血压； 支气管收缩→肺换气量↓→哮喘忌用↓—忌用 抑郁症； 逐渐减量， 久用→β受体数量↑（向上调节） 内源性儿茶酚胺反应↑ ——突然仃药诱发MI 或心绞痛
一、 硝酸酯类及亚硝酸酯类
包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、亚硝 酸酯类的亚硝酸异戊酯等 三酰甘油（硝酸甘油） nitroglycerin 药理作用 高效、速效、经济、方便 [药动学]： 口服—有强首过效应。小量无效。生物利用度8% 舌下含服—生物利用度80%，2-5’起效，维持20-30’ 皮肤吸收—免第一关卡效应
临床心绞痛分型：
抗心绞痛药物
心绞痛是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。
发作时胸骨后部及心前区出现阵发性绞痛或闷痛，并可放射至左上肢，疼痛是由缺血、缺氧的代谢产物乳酸、丙酮酸或类似激肽的多肽类物质等所引起。
参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下：1.稳定型心绞痛最常见，多在体力活动时发病。
2.不稳定型心绞痛包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。
3.变异型心绞痛为冠状动脉痉挛所诱发。
属于自发性心绞痛，休息时也可发病。
心肌暂时性缺血缺氧是由于血和氧的供需失去平衡所致。
现已明确心肌对氧的需求增加和冠状动脉痉挛二方面是心绞痛发生的重要病理生理机制。
心肌的氧供应决定于动、静脉的氧张力差及冠状动脉的血流量。
正常情况下心肌细胞摄取血液氧含量65%～75%，已接近于最大量，如再需增加氧的供应，已难以从血中更多地摄取氧，只能通过增加冠状动脉血流量来提供，而后者又取决于冠状动脉阻力、灌流压、侧枝循环及舒张时间等因素。
正常情况下冠状动脉系统的小动脉阻力对冠状动脉流量起着重要作用，出现粥样硬化后，狭窄区以下的小动脉因缺氧而舒张，此时较大的心外膜血管则对冠状动脉流量起主要作用。
心肌对氧的需求约为8～10ml/100g心肌/分，决定氧耗的主要因素是心肌的基本代谢，心室壁肌张力，分钟射血时间，心率和收缩性。
其中，基本代谢的氧耗用于细胞膜转运功能及合成蛋白质，它较为稳定，少受药物影响；室壁肌张力则影响较大，它与心室容积和心室腔内压力成正比，张力愈高耗氧愈多；分钟射血时间是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁肌张力最高，所以，射血时间愈久，耗氧愈多；收缩性的强弱也明显影响氧耗，强时耗氧多，反之耗量少。
由于测定心肌实际耗氧量较为困难，临床上将影响耗氧量的主要因素简化为“三项乘积”（收缩压×心率×左心室射血时间）或“二项乘积”（收缩压×心率）作为粗略估计心肌耗氧量的指标。
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一、填空
1.常用的抗心绞痛药通过、
而发挥抗心绞痛作用。
2.常用于抗心绞痛的钙通道阻滞药包
括、、
及。
3.硝酸甘油主要用于、。
4.硝酸甘油常用的给药途径为、
、。
5.连续应用硝酸甘油产生耐受性的主要
原因是耗竭。
6.普萘洛尔不宜用于型心绞痛。
7.伴有心力衰竭的心绞痛患者可选
用。
8.硝酸甘油松弛平滑肌的
作用最为显著。
9.普萘洛尔对、、、
和的患者不宜应用。
10.普萘洛尔宜给药，停药时应注
意，不可。
11.对心绞痛发作患者舌下含服硝酸甘油
宜采用的体位是。
二、选择题
(一)A型题
1.硝酸甘油所不具备的作用是( )
A.扩张静脉
B.减少回心血量
C.加快心率
D.增加心室壁张力
E.降低心肌前负荷
2.抗心绞痛药物的作用是( )
A.减慢心率
B.缩小心室容积
C.扩张冠脉
D.降低心肌耗氧量
E.抑制心肌收缩力
3.下列不属于钙通道阻滞药的药物是
( )
A.维拉帕米B
.
C.吗多明
D.普尼拉明
E.哌克昔林
4.对硝酸甘油作用错误的叙述是( )
A.扩张脑血管
B.扩张冠脉血管
C.心率减慢
D.降低外周血管阻力
E.扩张静脉
5.关于硝酸甘油错误的是( )
A.反射性心率加快
B.降低左室舒张末期压力
C.增加心内膜供血作用较差
D.降低心肌耗氧量
E.舒张冠状动脉侧枝血管
6.关于硝酸甘油的叙述下列哪项是错误
的( )
A.扩张冠脉的阻力血管
B.扩张冠脉的侧枝血管
C.降低左室舒张末期压力
D.口服给药生物利用度低
E.可以经皮肤吸收获得疗效
7.硝酸甘油无下列哪项作用( )
A.增加心室壁张力
B.加快心率
C.扩张容量血管
D.降低心肌耗氧量
E.减少回心血量
8.对变异型心绞痛最有效的药物是
( )
A.硝酸甘油
B.硫氮酮
C.硝苯地平
D.普萘洛尔
E.维拉帕米
(二) X型题
1.关于硝酸甘油正确的是( )
A.口服后血药浓度低
B.可用于治疗心衰
C.长期用药有耐受现象
D.可与硝酸酯受体结合
E.可作为NO 供体,产生扩血管作用 2. 硝酸甘油的缺点是( )
A .颅内压升高 B.产生耐受性 C.降低室壁张力 D.扩张容量血管 E.产生体位性低血压
3. 关于硝苯地平正确的论述是( ) A .治疗高血压 B.治疗心绞痛
C.治疗慢性心功能不全
D.属钙通道阻滞药
E.用于治疗室性心动过速效果最好 4. 硝苯地平的适应证是( )
A.稳定型心绞痛
B.变异型心绞痛
C.脑血管病
D.高血压
E.胆绞痛
5. 下列哪些药物可防止连续应用硝酸甘
油产生的耐受性( ) A.卡托普利 B.硝苯地平 C. D.普萘洛尔 E.甲硫氨酸 6. 伴有哮喘的心绞痛患者,宜选用 ( ) A .硝酸甘油 B .普萘洛尔 C .单硝酸异山梨酯 D .噻吗洛尔 E .硝苯地平 7. 伴心绞痛的心衰患者,不宜选用 ( ) A .硝酸异山梨酯 B .硝酸甘油 C
. D .维拉帕米 E .戊四硝酯 8. 久用硝酸甘油产生耐受性的原因是
( )
A.
细胞内鸟苷酸环化酶活性降低
B. 细胞内巯基耗竭
C. ACE 活性降低
D. RAAS 激活
E. 细胞内腺苷酸活性升高
9. 普萘洛尔治疗心绞痛的缺点是( ) A. 无冠状动脉及外周血管扩张作用 B. 抑制心肌收缩力,心室容积增加 C. 心室射血时间延长 D. 突然停药可致“反跳” E. 心率加快
10. 硝酸酯类与普萘洛尔联合应用治疗心
绞痛的药理依据是( )
A. 作用机制不同，可产生协同作用
B. 消除反射性心率加快
C.
降低室壁肌张力
D. 缩短射血时间
E. 协同降低心肌耗氧量
11. 硝苯地平的适应证是( ) A. 高血压危象 B. 稳定型心绞痛 C. 变异型心绞痛 D. 不稳定型心绞痛
E. 充血性心力衰竭
三、名词解释 冠脉窃流现象(The coronary steal phenomenon ) 四、简答题
1.简述抗心绞痛药的分类及代表药。
2.简述硝酸酯类药物抗心绞痛治疗时产生耐受性的机制及预防措施。
3.简述普萘洛尔抗心绞痛作用机制。
4.简述钙通道阻滞剂抗心绞痛作用的主
要机制。
五、问答题
1.试述硝酸甘油的药理作用及对血流动
学的影响。
2.试述普萘洛尔与硝酸酯类联合应用抗
心绞痛的药理学基础。
第二部分参考答案
一、填空
1.
降低心肌耗氧；增加心肌供氧 2.硝苯地平；维拉帕米；地尔硫 3.治疗各型心绞痛；治疗心衰 4.舌下；静脉；皮肤粘膜 5.细胞内巯基 6.变异 7.硝酸甘油8．血管 9.心动过缓；心功能不全；支气管哮喘；哮喘既往史10.口服；逐渐减量；突然停药11.坐位
二、选择题
(一)A型题:1.D 2.D 3.C 4.C 5.C 6.A 7.A 8.C
(二)X型题:1.ABCDE 2.ABE 3.ABCD 4.ABD 5.ADE 6.ACE 7.CD 8.ABD 9.ABCD
10.ABE 11.ABC
三、名词解释
冠脉窃流现象:有的药物如双嘧达莫仅能扩张冠脉阻力血管,对输送血管无明显作用,这样使血液直接流向非缺血区,导致缺血区的血供减少,加之缺血区的阻力血管代偿性扩张,反而使缺血区的血流量减少。
四、简答题
1.简述抗心绞痛药的分类及代表药。
（1）硝酸酯类及亚硝酸酯类，如硝酸甘油，亚硝酸异戊酯；（2） 肾上腺素受体阻滞剂，如普萘洛尔等；（3）钙拮抗剂，如硝苯地平等；（4）其它，如吗多明等。
2.简述硝酸酯类药物抗心绞痛治疗时产生耐受性的机制及预防措施。
（1）可能是在细胞内生成NO过程中需要巯基,使细胞内巯基氧化,造成巯基消耗所致;（2）可能是硝酸酯类使血管内压力迅速下降,反射性兴奋交感神经,激活RAAS活性，释放Na,激活RAAS有关。
（3）预防措施:①采取间歇给药法,并以最小有效量开始。
对长效制剂或贴膜剂,每日要有6~8h 无药作用间隙。
②给予含巯基的药物。
③本类药耐受性与血浆肾素水平和Na水平增加平行，与普萘洛尔合用很可能会减轻耐受性。
3.简述普萘洛尔抗心绞痛作用的主要机制。
（1）降低心肌耗氧量：①通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌耗氧量；②减少心肌FFA，改善心肌缺血区对葡萄糖的利用，改善代谢减少氧耗。
（2）改善心肌缺血区的供血、供氧：①增加心肌缺血区的血流量；②增加缺血区的供氧，促进血中结合氧与氧合血红蛋白分离，增加缺血区的供氧。
（3）抗血小板聚集，改善心肌血循环。
4.简述钙通道阻滞剂抗心绞痛作用的主要机制。
（1）降低心肌耗氧量：①减弱心肌收缩力，减慢心率；②松弛血管平滑肌，降低外周阻力，降低心脏后负荷；③阻止Ca2+进入交感神经末梢，抑制递质释放，拮抗交感活性。
（2）舒张冠状血管，增加侧枝循环，改善缺血区的供血和供氧。
（3）抗血小板聚集，有利于冠脉血流畅通。
（4）减轻心肌缺血时细胞内和线粒体内Ca2+超负荷，维护线粒体氧化磷酸化功能，从而保护心肌细胞。
五、问答题
1.试述硝酸甘油的药理作用及对血流动力学的影响。
（1）硝酸甘油主要通过扩张小静脉，减少回心血量，降低室壁肌张力而降低心肌耗氧量；（2）扩张小动脉，降低外周阻力，减少射血时间而降低心肌耗氧量；（3）扩张较大的冠状血管(输送血管和侧枝血管，对小的阻力血管作用弱)而增加缺血区心肌供血和供氧量；（4）由于室壁肌张力降低，对垂直穿透心肌的冠状血管的机械性压迫力减小，而增加心内膜缺血区的供血。
2.试述普萘洛尔与硝酸酯类联合应用抗心绞痛的药理学基础。
（1）硝酸甘油具有较强的扩血管作用，使用不当可引起反射性的交感神经兴奋，导致心率加快，心收缩力加强，从而产生心悸甚至诱发和加重心绞痛。
（2）普萘洛尔明显抑制心肌收缩力，使心排出量减少，心室容积增大而升高室壁肌张力，同时由于心肌收缩力减弱，则可使射血时间延长，以上均导致心肌耗氧量增加。
两类药联合应用可以互相抵消各自的不良反应，并可增强抗心绞痛作用。