控制性降压和全身低温
9 麻醉期和麻醉恢复期监测和管理 控制性降压和低温麻醉
控制性降压
2.施行原则
① 保证组织器官的血液灌注，以满足机体基本代谢功能需 要，降压时主要降低外周血管阻力，减轻对CO的影响。
② 血压控制标准，术前血压正常者，控制SBP不低于 80mmHg，或当MAP在50-65mmHg之间；或以降低基 础血压的30%为标准，并根据出血情况适当调整。 MAP降至50mmHg时，每次降压时间不宜超过30min。
随着体温下降，EEG表现为幅度降低，频率减慢直至脑 电波消失。体温每下降1 ℃，脑血流降低6%-7%，ICP ↓5%，脑氧耗量↓。
低温麻醉
1.对生理的影响
体温25℃时，脑耗氧量仅为正常体温的1/3，脑血管阻力 为正常的2-3倍。
心率随温度↓而减慢，体温25℃时，心率可减慢50%， CO和心脏做功明显降低，可出现各种心律失常。
严重器官疾病者，如心脏病、高血压、脑供血不足及 肝肾功能障碍者等。
酸碱平衡失调，低血容量、休克及严重贫血者 。
控制性降压
5.并发症
可能并发全麻后苏醒延迟，反应性出血和术后视觉模 糊。
急性肾衰竭，表现少尿或无尿。
血栓形成，包括脑血管、冠状动脉及其他血管。
低温麻醉
低温麻醉
1.低温麻醉（hypothermia）的概述 概念：是将机体体温降低到一定程度，以求达到降低机
室颤是低温时最严重的心律失常，易发生室颤的温度 26-24 ℃ 。
低温麻醉
1.对生理的影响
低温可抑制肝的解毒功能，影响药物代谢速度，肌松药 作用时间延长，镇痛镇静药作用增强。
低温使血液粘稠度增加，血小板减少使凝血时间延长。
麻醉学名词解释
预充氧：在病人意识消失和呼吸肌麻痹之前的几分钟内持续吸入纯氧能显著延长这段时间，这是麻醉诱导和插管前不可省略的，最重要的步骤，称为“预充氧”。
预充氧使功能残气量中氧气/氮气比例增大。
因此又称“给氧去氮”。
气道困难:是指经过常规训练的麻醉医师管理下病人发生面罩通气和（或）气管插管困难。
面罩通气困难:是指在面罩给予纯氧和正压通气的过程中出现通气不足，致使SpO2＜92%。
喉镜暴露困难：是指在常规喉镜暴露下无法看到声门的任一部分。
气管插管困难:是指常规喉镜下插管时间＞10min或尝试3次以上插管失败。
麻醉：利用某些药物对中枢或外周神经系统的作用具有可逆性的特点来达到消除病人痛苦, 为手术创造条件的方法。
现在麻醉学的的内涵: 麻醉、监护、调控，重症监测治疗，复苏及疼痛治疗等。
全身麻醉：经呼吸道或静脉、肌肉注入麻醉药物，可逆性抑制中枢神经系统，表现为神智消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。
苏醒延迟：停止使用麻醉药后30min病人仍不能恢复意识者。
吸入麻醉：麻醉药经呼吸道进入，产生中枢神经系统抑制，使病人意识消失而致不感到疼痛，称为吸入麻醉。
肺泡最低有效浓度（MAC）：是指挥发性麻醉药和纯氧同时吸入时在肺泡内能达到50%的病人对手术刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的浓度。
低流量吸入麻醉：新鲜气流量小于2L/min为低流量吸入麻醉。
靶控输注（TCI）：又称为目标浓度输注，是药代动力学理论和计算机技术结合研制出来的一种静脉给药方法，是应用药代动力学和药效动力学原理，通过计算机的帮助直接控制目标（血浆或效应部位）浓度从而控制麻醉深度，并可以根据临床需要随时调整的给药系统。
缺点是设备要求高，费用高。
静脉全身麻醉：是指全麻药物注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的麻醉方法。
局部麻醉(local anesthesia)又名部位麻醉(regional anesthesia)，简称局麻。
控制性降压
三、控制性降压的生理基础
1. 维持血压的主要因素 心输出量（CO）、总外周血管阻力 心输出量（CO）、总外周血管阻力 （TSVR）、血液容量以及血管壁弹性和血液粘 TSVR）、血液容量以及血管壁弹性和血液粘 稠度、中枢神经系统（中枢神经的调控与交感 系统的抑制）。
2. 血管系统 小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神 经节的节后纤维和内分泌激素、药物等影响， 血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起 重要作用。
2. 药理学技术 ① 吸入麻醉药： 优点：降压快速，应用简单，易于控制并 易于恢复。 常用药物： 异氟烷：可降低SVR保持恒定的CO。应用此药 异氟烷：可降低SVR保持恒定的CO。应用此药 物降低MAP至40mmHg时，心指数才显著降低。 物降低MAP至40mmHg时，心指数才显著降低。 低浓度（<1MAC）使MAP下降，产生大脑代谢 低浓度（<1MAC）使MAP下降，产生大脑代谢 抑制，同时保留脑血流量、灌注压力、流量与 代谢间生物调节能力，但高浓度的，直接血管 扩张效应占优势，脑血流量增加，自身调节失 代偿。
控制性降压
一、定义
控制性低血压（controlled hypotension）是采 用降压药物与技术等方法，将收缩压降低至 80~90mmHg或者将平均动脉压降低至50~60mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止 降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久 性器官损害。
二、目的
减少失血，改善术野的条件， 较少输血，使手术期的安全性增加。
2. 心脏功能 心肌对低血压的耐受性差，因此控制性降压 期间，保证心肌代谢所需的氧供充足是非常重 要的。深度低血压可逐渐削弱冠状动脉的扩张 储备能力，当应激状态下心肌需氧骤增时，心 脏代偿能力受到限制。 冠状动脉病变病人的血管扩张储备能力下降， 静息时依赖于代偿机制能保持心肌有效灌注。 控制性降压时，心肌灌注明显将少，因此，已 知或怀疑有心肌缺血病者，原则上不应该作控 制性降压，必须考虑其他代替技术。
控制性降压
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常见并发症：
1、脑栓塞与脑缺氧
2、冠脉供血不足，心梗，心衰，心跳骤停
3、肾功能不全，无尿，少尿
4、血管栓塞（各部位）
5、降压后反应性出血，手术部位出血
6、持续性低血压，休克
7、嗜睡、苏醒延迟
控制性降压的并发症
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并发症的产生主要与系列因素有关
1. 降压适应症选择欠妥，与降压技术掌握、管 理不当有密切关系。
控制性降压对重要器官的影响-脑
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二、心脏：
正常心脏的冠状循环也有高度的压力-流量自身调节机制（冠 脉灌注压在60-150mmHg） 除此之外，冠状循环尚有非常灵敏的代谢调节机制 由于冠状循环的血流主要发生在舒张期，舒张压对心肌的供 血有十分重要意义，舒张压不低于40mmHg的条件下，心肌一般 不会发生缺血。 冠心病患者，冠状血管的舒张储备差，难以进行自身的调节， 心肌的血流灌注主要依赖灌注压的改变，故心肌缺血患者不宜 进行控制性降压
控制性降压对重要器官的影响-脑
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CPP=MAP-ICP，CBF=CPP/脑SVR 在颅内有占位性病变或脑脊液循环障碍时， 颅内压增高，脑组织的灌注压低限发生改变， 控降时容易发生脑缺血。
高血压或脑血管病变的患者，脑组织灌注的 自动调节功能障碍，曲线右移，在控降时易发 生脑组织缺血，要保持CBF的自身调节能力，其 血压的安全低限较正常者高。
1962年以后用直接松弛血管平滑肌的血管扩张药如硝普
钠等施行降压，揭开了控制性降压的新纪元。其降压效 果确切，可控性强，操作简单，是临床上常用的控制性
降压的方法
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控制性降压技术先后经历了
放血法
高平面椎管内麻醉法 降压药物法
联合降压药物与技术法
临床医学外科名词解释重点知识总结
外科名解无菌术（asepsis）：针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，包括灭菌，消毒法，操作规则及管理制度。
消毒(抗菌法):用化学方法杀灭病原微生物和其他有害微生物,不要求杀灭所有微生物(芽胞) 功能性细胞外液：指绝大部分的组织间液，能迅速的与血管内液体或细胞内液进行交换并取得平衡，这在维持机体的水和电解质平衡方面具有重要作用。
无功能性细胞外液：一小部分组织间液仅有缓慢地交换和取得平衡的能力，但在维持体液平衡方面作用甚小。
等渗性缺水（急性缺水/混合性缺水）：指水和钠成比例的丧失，故血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也可保持正常。
低渗性缺水（慢性缺水/继发性缺水）：指钠水同时丢失时，失钠>失水，血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。
高渗性缺水（原发性缺水）：指钠水同时丢失时，失水>失钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压升高。
水中毒（稀释性低血钠）：指机体的摄入水总量超过了排出水量，以致水分在体内滞留，引起血浆渗透压下降和循环血量增多。
浓度失调：指细胞外液中的水有增加或减少，以致渗透压发生改变，常见低钠或高钠血症。
容量失调:等渗性体液的减少或增加,只引起细胞外液量的变化，而细胞内液容量无明显改变。
成分失调：细胞外液中其他离子浓度改变，但因渗透威力的数量小，不会造成对渗透压的明显改变，仅造成成分失调。
输血:是治疗外伤,嗜血,感染等疾病,而引起的血浆成分丢失或破坏和血容量降低的重要手段，可以补充血容量,改善循环,增加携氧能力,提高血浆蛋白,增进机体免疫力和凝血功能。
自体输血(自身输血)：指收集病人自身血液后在需要时进行回输，即可节约库存血，又可减少输血反应和疾病传播，且不需要检测血型和交叉配合试验，分为回收式，预存式，稀释式。
新鲜冰冻血浆：是全血采集后6小时内分离并立即置于-20℃- -30℃保存的血浆。
冰冻血浆：是新鲜冰冻血浆4℃下融解时，出去冷沉淀成分冻存的上清血浆制品。
控制性降压
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全身大多数血管都有血管平滑肌，受自主神经支配，但毛细血 管前括约肌一般没有神经支配，受局部代谢产物影响。 几乎所有血管都受交感缩血管神经支配，但其分布密度不同， 最大是皮肤血管，其次是骨骼肌血管和内脏血管，密度最小的 是冠脉和脑血管。同一器官中，动脉中分布高于静脉。
控制性降压对生理功能的影响
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（三）控制降压的时间 1主要在手术渗血最多或手术最 主要步骤时施行，尽量缩短降压 时间。 2、MAP降至50mmHg时，每次降压 不宜超过30min 3、若以降低基础收缩压的30%为 标准时，每次降压不宜超过1.5h。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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（四）呼吸管理 肺内分流量和无效腔量均可能增加，因 此保证供氧充分，潮气量和分钟通气量 以保持正常的PaCO2而定。为了保证病人 安全应在气管内麻醉下进行降压。
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（二）人体总血量 约20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，60-70%分布于静脉血管。
（三）血压 血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力称为血压。心血管系统有足够 的血液充盈是形成动脉血压的前提条件，心室收缩向主动脉射血是形成动脉 血压的必要条件，血管的外周阻力是影响动脉血压的重要因素。动脉血压的 高低受每搏输出量、心率、外周血管阻力、动脉弹性和血容量的影响，其中 最重要的是心排出量和外周阻力。 心血管活动的调节包括神经调节、体液调节和自身调节。心脏活动受心交感 和迷走双重支配。 心排血量减少的主要原因是心率减慢，而非心室肌收缩力减弱，因为心迷走 神经对心室肌的支配很少，对心室肌收缩力减弱的效应很小。
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三、实行控制性降压的基本原则
1保证组织器官的血液灌注 控制性降压时应主要降低外周血管阻力，避免或减 轻对心排血量的影响。 2根据Poiseuiue公式，组织灌注量于组织动静脉压 力差和血管半径的4次方成正比，与血管长度和血液 的黏滞度成反比。控制降压时，血压适当降低，组 织灌注量可由血管扩张代偿。 3维持正常的有效血管内容量。
控制性降压
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四、常用控制性降压药物
5、三磷酸腺苷（ATP）
以扩张小动脉为主，心脏后负荷降低明显。 6、艾司洛尔 选择性阻滞β1肾上腺素能受体，起效迅速，作用时间短暂。 7、拉贝洛尔
为α1和β1受体阻滞剂，降低心输出量和外周血管阻力。 五 分钟内出现血药峰值，半衰期较长，约4小时，可控性不 如硝普钠和硝酸甘油。 8、尼卡地平 一种钙离子通道阻断药，扩张外周、冠脉和脑血管，不影 响ห้องสมุดไป่ตู้肌收缩力和心输出量，降压后不产生反射性心动过速。
五、常用控制性降压方法
(二)静脉麻醉药物降压 以丙泊酚具有扩张血管和抑制心肌的作用，同时能降低 颅内压。
五、常用控制性降压方法
(三)血管扩张药降压 硝普钠 配备含硝普钠100-200ug/ml溶液静脉滴注或注 射泵泵注，起效时间为1-2分钟，4-6分钟可将 血压降低到预定值，停药2-5分钟后血压可恢 复正常值。 注意事项： 硝普钠水溶液极不稳定，应用时应避光 肝肾功能明显障碍者不宜采用，以免氰化物 蓄积中毒 用量大于5ug/(kg.min),应监测动脉血气， 避免代谢性酸中毒
控制性降压在麻醉中的应用
龙华新区中心医院麻醉科
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术中控制性降压是指在全身麻醉下手术期间， 在保证重要脏器供氧情况下，采用降压药物与技术 等方法，认为地将平均动脉压减低至50-65mmHg,使 手术野出血量随血压得降低而相应减少，不致有重 要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速 回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
五、常用控制性降压方法
硝酸甘油 配备含硝酸甘油100-200ug/ml溶液静脉滴注或者 单次静注50-100ug。起效时间为2-5分钟，停药510分钟后血压可恢复正常。可发生反射性心动过 速，可给予短效β阻滞剂如艾司洛尔使其改善。 注意事项：长时间及大剂量应用时，有发生正铁血红蛋白症 的可能。 有扩张脑血管增加颅内压的作用，对颅内压高者 慎用。 有升高眼内压作用，不宜用于青光眼。
控制性降压
控制性降压控制性降压现在叫控制性低血压，其概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。
近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油和异氟醚更为普遍接受。
【定义】:控制性低血压是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg 或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。
降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。
近年来关于输血有机会获得传染性疾病及血液保护的概念己被普遍接受，使控制性低血压技术的应用比过去更受重视。
第1节控制性降压的生理基础一、维持血压的主要因素(一)心输出量( CO)，(二)总外周血管阻力(TSVR)，(三)血液容量（Blood Volume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。
机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管阻力(TSVR)即 : MAP = CO × TSVR依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.(四)中枢神经系统中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关。
二、血管系统人体的血管分为: 动脉 (阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。
小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神经节的节后纤维和内分泌激素、药物等的影响，血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起重要作用。
三、正常人体总血容量约 20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余70%分布于静脉血管。
动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。
因此，静脉血管张力的改变对血容量有很大影响。
如果静脉血管扩张，过多的血液滞留于静脉系统，回心血量减少，心输出血量随之降低，血压亦可下降。
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降低血管张力，便于施行手术 减少出血 防止心血管并发症
禁忌症
并发症
全身低温
概念
对生理的影响 适应症 常用方法 冰袋 变温毯 体外循环
控制性降压和全身低 温
川北医学院附属医院麻醉科 陈朝辉
控制性降压
概念：利用药物或（和）麻醉技术使动脉 血压降低到一定水平，以利于手术操作， 减少手术出血及改善血流动力学的方法。
基本原则
Hale Waihona Puke 保证组织灌注 严格掌握血压控制标准 重视体位调节 加强监测
方法
吸入麻醉药 血管扩张药降压
适应症