围术期控制性降压
围术期控制性降压的研究进展
围术期控制性降压的研究进展黄硕，韦珊珊广西河池市第三人民医院麻醉科，广西河池547000[摘要]控制性降压是在手术麻醉中采用各种药物和方法，在保证患者安全、不引起重要器官损害的前提下，有意识地使患者血压维持在较低水平的方法，目的是减少术中出血、改善手术视野、缩短手术时间，增加手术安全性。
随着医学的不断发展，控制性降压的新药物和方法不断涌现，而脑氧饱和度监测也为控制性降压提供了新的指导。
本文就目前控制性降压的用药和方法展开综述。
[关键词]术中；控制性；降压；进展[中图分类号]R4 [文献标识码]A [文章编号]2096-1782（2023）05(b)-0194-05 Research Progress of Perioperative Controlled HypotensionHUANG Shuo, WEI ShanshanDepartment of Anesthesiology, Hechi Third People's Hospital, Hechi, Guangxi Zhuang Autonomous Region, 547000 China[Abstract] Controlled hypotension is a method to consciously maintain the patient's blood pressure at a low level un‐der the premise of ensuring patient safety and not causing damage to vital organs by using various drugs and methods in surgical anesthesia. The objective is to reduce intraoperative bleeding, improve surgical field of view, shorten opera‐tive time and increase surgical safety. With the continuous development of medicine, new drugs and methods of con‐trolled hypotension keep emerging, and cerebral oxygen saturation monitoring also provides new guidance for con‐trolled hypotension. This article reviewed the current drugs and methods of controlled hypotension.[Key words] During surgery; Control; Reduce pressure; Progress控制性降压是指通过各种血压调控技术或药物干预，人为地降低患者血压。
控制性降压
• ③过量的处理 硝普钠中毒症状：肌颤， 肌抽动；呼吸费力，困难，呼出气有苦杏 仁味；肌肉发僵；呕吐；惊厥，严重可致 命。中毒处理：停用硝普钠，减浅麻醉； 同时吸入纯氧，加快输液；及时纠正严重 代谢性酸中毒；因毒性的产生很大程度上 决定于是否可获得硫的供体，在血浆中硫 化硫酸盐是硫的供体，与游离氰化合物结 合后形成硫氰化合物从肾脏排除，所以使 用硫代硫酸钠中和解毒是有效手段，治疗 用量150mg/kg。
• PaCo2是脑血流自动调节最主要的因素，在施行 控制性降压时，应尽量保持PaCo2接近正常。
• 2、心脏
• 控制性降压对心脏的影响不及脑显著，动 脉压降低，冠状动脉有自动调节能力，另 一方面血压下降，降低心肌氧耗。但心肌 代谢是个有氧代谢的过程，所以为维持心 肌血流，应避免低碳酸血症。
• 注意：血压下降反射性引起心率过速，氧 供减少，氧耗增加，对冠状动脉有病变的 病人容易发生意外。
• ３、β受体阻断药及钙拮抗药
• 更多地作为控制性低血压的辅助药。
• β受体阻滞药：
• 普萘洛尔：β肾上腺素受体阻断药，一般应 在心动过速发生前使用，一般最大剂量６ ０ug/kg.
• 艾司洛尔：β1受体阻选择性阻断药，起效 快，作用时间短，具有高选择性，半衰期 为９分钟。负荷量为750ug/kg.维持50100ug/kg·min,最大剂量可达300ug/kg·min。
• （三）失血量：要尽量精确估计，及时作 适量补充，严禁在控制性降压时发生低血 容量。监测尿量。
• （四）降压程度：不能单纯以血压下降的 数值或手术野不出血作为控制性降压的目 标，应按照病员的具体情况，结合手术的 具体要求，并参考心电图、心率、脉压， 动脉血氧饱和度和中心静脉压等指标作全 面恒量。一般应以血压降低不超过原水平 的30%－40%，或收缩压降至比术前舒张 压低０－10mmHg范围之内。在满足手术 要求的前提下尽可能维持较高的血压水平， 并注意防止降压速度过快，以使机体有一 个调节适应过程。
控制性降压
三、控制性降压的生理基础
1. 维持血压的主要因素 心输出量（CO）、总外周血管阻力 心输出量（CO）、总外周血管阻力 （TSVR）、血液容量以及血管壁弹性和血液粘 TSVR）、血液容量以及血管壁弹性和血液粘 稠度、中枢神经系统（中枢神经的调控与交感 系统的抑制）。
2. 血管系统 小动脉具有丰富的平滑肌，受胸、腰交感神 经节的节后纤维和内分泌激素、药物等影响， 血管舒张或收缩变化较明显，对血压的调控起 重要作用。
2. 药理学技术 ① 吸入麻醉药： 优点：降压快速，应用简单，易于控制并 易于恢复。 常用药物： 异氟烷：可降低SVR保持恒定的CO。应用此药 异氟烷：可降低SVR保持恒定的CO。应用此药 物降低MAP至40mmHg时，心指数才显著降低。 物降低MAP至40mmHg时，心指数才显著降低。 低浓度（<1MAC）使MAP下降，产生大脑代谢 低浓度（<1MAC）使MAP下降，产生大脑代谢 抑制，同时保留脑血流量、灌注压力、流量与 代谢间生物调节能力，但高浓度的，直接血管 扩张效应占优势，脑血流量增加，自身调节失 代偿。
控制性降压
一、定义
控制性低血压（controlled hypotension）是采 用降压药物与技术等方法，将收缩压降低至 80~90mmHg或者将平均动脉压降低至50~60mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止 降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久 性器官损害。
二、目的
减少失血，改善术野的条件， 较少输血，使手术期的安全性增加。
2. 心脏功能 心肌对低血压的耐受性差，因此控制性降压 期间，保证心肌代谢所需的氧供充足是非常重 要的。深度低血压可逐渐削弱冠状动脉的扩张 储备能力，当应激状态下心肌需氧骤增时，心 脏代偿能力受到限制。 冠状动脉病变病人的血管扩张储备能力下降， 静息时依赖于代偿机制能保持心肌有效灌注。 控制性降压时，心肌灌注明显将少，因此，已 知或怀疑有心肌缺血病者，原则上不应该作控 制性降压，必须考虑其他代替技术。
围手术期的血压控制
麻醉对血压的影响及调控
麻醉药物对血压的影响
不同麻醉药物对血压的影响不同，如 全身麻醉药可扩张血管、降低血压， 而局部麻醉药对血压影响较小。
麻醉深度对血压的影响
血压调控措施
根据手术需要和患者情况，麻醉师可 采取调整麻醉药物用量、输液、使用 血管活性药物等措施来调控血压。
麻醉过深可能导致血压下降，而麻醉 过浅则可能导致血压升高。
开展临床研究
通过大规模、多中心的临床研究，探索更加 安全有效的围手术期血压控制方法。
加强多学科协作
心血管内科、麻醉科、外科等多学科共同协 作，优化围手术期血压管理策略。
引入智能化技术
利用人工智能等先进技术，实现围手术期血 压的实时监测和智能调控。
THANKS
感谢观看
术中监测
术后调整
在手术过程中应密切监测患者的血压变化 ，及时调整降压药物的用量和给药方式， 以维持血压在适宜范围内。
手术后应根据患者的恢复情况和血压变化及 时调整降压方案，避免血压波动过大影响手 术效果和患者康复。
围手术期血压控制的非药物
06
治疗
饮食调整与营养支持
控制钠盐摄入
减少烹调用盐，避免食用 高盐食品，以降低血压水 平。
麻醉药物
麻醉药物的使用会影响血压的调节，可能 导致血压下降。
液体管理
术中输液过多或过少，以及术后疼痛等因 素都可能影响血压的稳定。
血压控制目标与策略
术前评估与准备
术前对患者进行全面评估，了解患者 的基础血压状况和靶器官损害情况，
制定个体化的血压控制目标。
非药物治疗
包括心理干预、饮食调整、运动锻炼 等方式，帮助患者放松心情、改善生
钙通道阻滞剂：使用时应注意观察心率和血压变化， 部分患者可能出现头痛、面部潮红、下肢水肿等不良 反应。
围术期控制性降压-V1
围术期控制性降压-V1围术期控制性降压是指在手术前、手术中、手术后一定的时间内，通过特定的方法降低患者的血压，以防止操作中出现高血压相关并发症。
下面，我们来详细了解一下围术期控制性降压的相关知识。
1. 围术期控制性降压的目的在手术中，患者的高血压很容易引发一系列危险的并发症，例如脑出血、心肌梗塞等。
因此，围术期控制性降压的目的，就是通过一定的方法将患者的血压控制在安全范围内，以减少手术风险并提高手术成功率。
2. 围术期控制性降压的方法（1）药物降压法药物降压法主要通过静脉注射药物来控制患者的血压。
这种方法能够在短时间内快速稳定患者的血压，但需要注意剂量的控制，以免出现药物过量等不良反应。
常用的降压药物包括硝酸甘油、酚妥拉明等。
（2）非药物降压法非药物降压法主要是通过改变患者的体位或者刺激特定的部位来达到降压的目的。
例如，可将患者尽量垂直或平卧，或者按摩颈部、颈动脉窦等部位。
这种方法需结合患者的个体情况和手术类型进行具体的制定和操作。
3. 围术期控制性降压的适用人群和手术类型（1）适用人群围术期控制性降压适用于血压偏高或有高血压史的患者，例如老年人、肥胖人群、糖尿病患者等。
此外，手术前注意开展全面的体检和血压监测，以了解患者的血压情况，为围术期控制性降压制定方案提供有力的参考。
（2）适用手术类型围术期控制性降压适用于尿路、胃肠道、头颈部等手术类型。
这些类型的手术，由于手术部位的特殊性，很容易引起高血压相关并发症，因此需要特别重视围术期控制性降压。
4. 注意事项和预防措施（1）注意药物使用的安全性和副作用。
（2）严密监测患者的血压变化，避免血压过低。
（3）务必注意操作过程中的全面评估和观察，及时发现并处理不良反应。
（4）在对患者进行围术期控制性降压前，需仔细分析患者的情况和手术类型，制定科学合理的降压方案。
5. 总结围术期控制性降压在手术中具有重要的作用，能够有效地降低手术风险、提高手术成功率。
选择恰当的围术期控制性降压方法和措施，就能够更好地为手术的顺利进行提供保障。
围术期高血压管理专家共识
围术期高血压管理专家共识一、本文概述《围术期高血压管理专家共识》旨在提供一套全面、系统的围术期高血压管理策略，以优化患者围术期的血压控制，降低手术风险，改善患者预后。
围术期高血压是指患者在手术前后出现血压升高的情况，这不仅可能影响手术效果，还可能增加围术期心血管事件的风险。
因此，对于围术期高血压的有效管理至关重要。
本文在综合国内外相关研究和临床经验的基础上，结合我国实际情况，提出了一系列围术期高血压管理的专家共识，以期为临床医生提供实用的参考和指导。
二、围术期高血压的流行病学围术期高血压是指手术前后出现的高血压状态，其流行病学特征受到多种因素的影响。
在全球范围内，随着手术技术的进步和人口老龄化趋势的加剧，围术期高血压的发生率逐年上升。
其流行病学的特点主要表现在以下几个方面。
患者群体的普遍性：无论是何种手术，无论是年龄、性别、种族或地域，围术期高血压都有可能发生。
尽管某些特定人群，如老年人、肥胖者、糖尿病患者等，可能面临更高的风险，但这一病症的普遍性不容忽视。
影响因素的多样性：围术期高血压的发生受到多种因素的影响，包括手术类型、手术时长、麻醉方式、患者的基础疾病状态、药物使用等。
这些因素相互交织，使得围术期高血压的流行病学特征变得复杂多样。
并发症的严重性：围术期高血压不仅可能导致手术风险增加，还可能引发一系列严重的并发症，如心脑血管事件、肾功能不全等。
这些并发症的发生，进一步增加了围术期高血压的流行病学特征的复杂性。
防控策略的必要性：鉴于围术期高血压的高发生率和严重并发症，采取有效的防控策略显得尤为重要。
这包括术前高血压的筛查、术中血压的监测与控制、术后高血压的预防与治疗等。
通过科学有效的防控策略，可以降低围术期高血压的发生率，减少并发症的发生，提高手术成功率。
围术期高血压的流行病学特征复杂多样，需要我们在临床实践中予以高度关注。
通过深入研究其流行病学特征，制定并实施有效的防控策略，我们可以为手术患者的安全保驾护航。
控制性降压在麻醉中技术应用技术(曾洪波)
5、ATP 扩张外周血管（小动脉为主） 心脏后负荷降低，CO
冠脉和脑血流量，但对颅内压影响轻 降压效果与剂量和速度有关，适于短时间降压。 注意事项：用量过大或速度过快 心动过缓，
严重 房室传导阻滞 单次0.4~3mg/kg, 持续滴注1~1.5m/（kg.min）
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6、艾司洛尔 选择性阻滞β1肾上腺素能受体 明显心肌抑制 用于短暂降压
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5、从动物实验到临床都证实，只要平均 动脉压维持在50~65mmHg范围之内 就可以保证毛细血管前动脉的压力保 持正常，组织器官就不会缺氧。
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机体在相对稳定情况下 平均动脉压（MAP）=CO × TSVR
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6、POSEUILLE公式： 组织灌流量=—л×—平—均—动—脉—压×—（—血—管—半径）4
控制性降压
吸入全麻药 血管扩张药
扩张血管为主 适当控制CO为辅
合用
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第六节 控制性降压的监测与管理
㈠麻醉要求 多采用气管内插管全麻 麻醉平稳，全麻达一定深度 麻醉医生具备熟练的麻醉技术和正确处理病情 能力 手术者配合
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㈡ 失血量 精确估计 及时适量补充 保持静脉通道畅通
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㈢ 降压幅度 不能单纯一血压下降数值或手术野不出血 为标准 根据患者具体情况，结合手术要求参考 ECG，脉压，SPaO2、CVP等全面衡量
控制性降压在麻醉中的应用
Controlled Hypotention
Induced
Hypotention
Deliberated Hypotention
目的要求： 1、了解控制性降压的含义和理论基础及
其对主要器官血流的影响。 2、了解控制性降压的适应症和禁忌症、
实施方法。 3、掌握控制性降压的并发症及防治
围手术期降压药物
06
总结与展望
围手术期降压药物应用现状总结
常用药物种类
包括利尿剂、β受体阻滞剂 、钙通道阻滞剂、ACE抑 制剂和ARBs等。
应用范围与效果
在各类手术中广泛应用， 有效降低患者血压，减少 手术并发症。
存在的问题
药物选择不当、剂量调整 不准确、患者依从性差等 。
未来发展趋势预测及挑战分析
01
发展趋势
围手术期降压药物
演讲人： 日期：
目录 CONTENT
• 围手术期高血压概述 • 降压药物种类与作用机制 • 围手术期降压药物选择原则 • 围手术期降压药物使用注意事项 • 围手术期降压效果评估及调整策
略 • 总结与展望
01
围手术期高血压概述
定义与分类
定义
围手术期高血压是指在手术前、手术 中和手术后由于应激反应、疼痛、焦 虑、血容量增加或原有高血压疾病等 因素导致的血压升高。
二氢吡啶类
如硝苯地平等，通过阻滞电压依赖性钙通道，减少细胞外钙离子内流，从而降低 血压。
非二氢吡啶类
如维拉帕米、地尔硫䓬等，作用机制与二氢吡啶类相似，但具有更强的血管选择 性。
ACEI/ARB类降压药物
ACEI类
如卡托普利等，通过抑制血管紧张素 转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成， 从而降低血压。
ARB类
个体化治疗
根据综合评估结果，制定个体化的降压药物 治疗方案，包括药物的种类、剂量、使用时 间等，以达到最佳的治疗效果。
04
围手术期降压药物使用 注意事项
药物剂量调整与监测
根据患者血压水平、靶器官损害 及合并疾病情况，制定个体化的
降压目标。
围手术期应密切监测血压变化， 及时调整药物剂量，以保持血压
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（3）高血压患者的自动调节机制受损
（4）脑灌注压（CPP）=MAP-颅内压（ICP）
ICP↑者，在切开 硬脊膜前不宜控
脑血流量= 脑灌注压 / 脑血管阻力 制性降压，否则
可致CBF↓↓↓，
产生脑缺血。
二、心：
1、控制性降压→CO↓→冠脉灌注↓
2、冠状动脉自身调节能力： （1）冠状血管阻力可根据代谢需要 改变 （2）周围血管扩张→心脏前后负荷 ↓→心肌耗氧↓ （3）MAP > 50mmHg，保证有效肺通 气
控制性降压 Controlled Hypotension
控制性降压
概念：在麻醉和手术期间，有意识地降低患者的血压， 并能主动调整降压程度和持续时间，成为控制性降压。
目的：改善手术条件 有利于手术操作 减少或控制输血
时间：≤30min
一 控制性降压的理论基础
一、理论基础 1、理论依据：
（π×平均动脉压×血管内径4） 组织血液灌流量 =
（一）原因：降压→灌注压↓→血流减慢→血栓形成、血 管栓塞↑
（二）相关因素：
1、适应证掌握不严 2、血压过低、持续时间过长 3、技术管理失误 4、输血输液不足，造成血容量减少 5、呼吸管理欠妥 6、对患者术前潜在危险性因素缺乏应有的了解 7、术后监护不严格等
（三）预防和处理：
1、严格掌握适应证 2、静脉通畅，精确估算，及时等量补充 3、适当降压，缓慢进行，不随意延长 4、充分供氧，保持PaCO2正常、气道通畅 5、加强术后护理：清醒、反应活跃、肤色红润
（8×血液粘度×血管长度）
4、控制性降压：动脉压↓，血管阻力↓，组织血液灌 注不变
休克：心排出量↓，周围血管阻力↑，组织血液灌 注不足
二 控制性降压对重要脏器的影响
一、脑：
1、对脑血管和CBF的影响
（1）脑血管自身调节功能： 平均动脉压（MAP） = 50~150 mmHg，CBF无明显变化
（2）MAP < 50 mmHg→自身调节功能消失→CBF随BP↓而↓
无反跳现象 ⑤注意：剂量过大→颅内压↑
减少肾血流量
(3)肾上腺素能受体拮抗药: 1、酚妥拉明 α肾上腺素能受体拮抗药、较强的直接血管舒张作用 主要用于：控制围术期高血压，特别适用于嗜铬细胞瘤
手术探查及分离肿瘤时控制血压 2、乌拉地尔 外周α受体及5-HT受体拮抗药 扩血管且无交感活性，不影响颅内压、颅内顺应性及脑
谢谢！
四 控制性降压的实施
控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药（硝 普钠、硝酸甘油）作为首选，同时辅以吸人麻醉药和（或） ß 受体阻滞药的联合用药的方法；联合用药的优点；不同情况不
同的控制降压方法
(一）常用的控制性降压药与方法 1、吸入麻醉药 各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉（通过扩张外周血管和抑
制心肌收缩力）时均可引起不同程度的血压下降。 扩张血管能力悠闲，多用于辅助降压 。 高浓度吸入麻醉药→心排出量↓→器官灌注不足
2、静脉麻醉药降压 丙泊酚复合瑞芬太尼
3、血管扩张药降压：最常用
（1）硝普钠：首选 机理：主要作用于小动脉，直接作用于血管平滑
肌使其松弛，降低外周血管阻力，很少影响心肌收缩 力。
作用：迅速短暂，易于调节 方法：100~200ug/ml溶液
0.5~8.0μg/kg/min 注意：血压反跳、氰化物中毒
配置后的硝普钠溶液及输液管路需避光 3小时未用完应弃去重新配置
不可用于脑动脉 瘤者
（2）硝酸甘油： ①机理：松弛容量血管平滑肌→扩张V ②作用：降低SBP，对DBP影响较小 ③方法：0.01%溶液、10μg/min开始 ④优点：扩张冠脉、改善心肌供血
3、冠心病病人使用控制性降压应极 为慎重（动脉压↓→反射性心动过 速→冠脉血流↓）
4、ECG：P波低电压、ST段升高/降 低、T波低平/双向/倒置
三、肾： 1、肾血流自身调节功能：收缩压80~180 mmHg→肾血流量维持恒定 2、MAP在75mmHg以上时→维持肾小球滤过率
MAP↓至75mmHg→GFR↓→无尿，但血流灌注量仍能满足肾代谢 四、肝： 1、肝血流自身调节能力有限，收缩压低于60mmHg可能诱发肝损伤 2、肝功基本正常如降压得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝 细胞损害 五、胃肠道：血管自身调节能力差：严重低血压→血管收缩→ 低灌流状态 六、眼：眼压 = 眼内血压 + 房水压力
血流 3、艾司洛尔 短效选择性β1受体拮抗药 限于需要轻度降压患者或并用其他降压药物者
(4)钙通道阻滞药 扩张周围血管、冠状动脉及脑血管 降压同时不引起心动过速 多用于短时降压患者
(二）控制性降压的安全限度
1、尽可能维持较高的血压水平
2、避免降压过快→有一个调节适应的过程
3、安全界限： （1）收缩压或者MAP允许降至基础血压的2/3 （2）青年人收缩压可降至 60~70 mmHg （3）老年人收缩压≥80mmHg （4）MAP低于50mmHg是，持续时间不应超过30分钟 （5）手术时间长者，每次降压时间最长不宜超过1.5h
（三）控制性降压的监测与管理 1、监测
（1）血压：有创或无创持续监测 （2）ECG：有无心肌缺血 （3）SPO2、PETCO2 （4）尿量：维持1 ml/kg/h （5）定期进行血气分析，测定Hb、Hct
2、降压期间的管理 （1）气管内插管全麻下进行，以便呼吸管理 （2）降压及升压过程应缓慢 （3）利用体位调节血压 （4）降压效果不明显时应及时更换降压措施，或
后果者
二、禁忌证
麻醉科医师对控制性降压技术缺乏认识和经验不足→绝对禁 忌证，下列情况应禁用或慎用：
（1）重要脏器实质性病变：脑血管疾病、心功能不全、肝肾功 能不全
（2）血管病变者：严重高血压，动脉硬化，外周血管疾病，器 官灌注不良
（3）低血容量或严重贫血
（4）颅内压增高患者，在手术开颅前禁忌降压
（5）对有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应衡量利弊后 酌情使用
联合应用其他降压药物 （5）及时补充血容量 （6）尽量减少降压幅度和缩短降压时间 （7）俯卧位时注意眼部保护
3、降压停止后的管理 加强对患者呼吸和循环系统的监测
五 并发症
1、脑栓塞、脑缺氧 2、冠状动脉供血不足，心肌梗 死、心力衰竭、心脏停搏 3、急性肾损伤 4、血管栓塞 5、降压后反跳性出血 6、持续性低血压 7、嗜睡、苏醒延迟或苏醒后精 神障碍 8、呼吸功能障碍 9、失明
血压↓→眼内压↓→视力模糊even失明
Hale Waihona Puke 三 适应证与禁忌证一、适应证 1、预计出血较多、止血困难的手术,如巨大脑膜瘤、盆腔手术 2、血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形 3、显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰的精细手术 4、大量输血有困难或有输血禁忌证者；因宗教信仰而拒绝输血者 5、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能导致严重不良