地震灾区医院医保管理现状及应对策略
“5.12”大地震前线综合医院记费应急管理及策略
持 了有效 的血容 量 ，保证 重要脏器 的灌 注 ，并补 充大量的新 鲜血浆和 全血 ，为机体提 供凝血 因子 ，同时使用 足量有效 的抗生素进 行抗感染
治疗 ，有 效地阻止 Ｄ Ｃ的进展 。 Ｉ
人，这样的急性肾损伤是可以自愈的，通过透析为中心的综合支持治
疗为 肾脏 的自愈提 供时间保证 ｆ 。 由于挤压伤后 肾衰竭以高分解状态 】 一 为特 点，所以透析 的时间应稍 长，但开始透析 时 ，应注意逐 渐增加 时
１加大宣传 教育力度 。提高贯彻执行政策的能力
突发事 件的发生 ，伴随的是大量相关政 策的出 台，为让员工理解 、
震动世界， 灾害无情人有情 ， 面对突若其来的自然灾害， 国人众志成诚 ，
团结一致抗 震救灾 ，灾害留给人们 的记忆是惨 痛的 ，但 也留给我们许 多值得深 思的 问题 。面对重大 灾害 ，收费部 门如何应对 ，确保治疗 患 者发生 的费 用符合 国家政策等 问题 ，结合 医院实 际，总结 了一定 的经 验 ，现报道如下 ： 我 院作为 川 西北地 区 的 医疗 、救 急 中心 ，门诊 、住 院 日平 均达 ３０ ００多人 次 ，同时面对 的是这 一地 区基层 医院无法 诊治 的患 者 ，并 承 担着重 大灾 害和 突发性 公共 卫 生事件 的 指定救 护 单位 ； 因此必 须 要有 一支 良好 的后 勤 队伍 ，以保证 这一 任务 的顺 利实 施 ；而作 为 医 疗 机构 的 收费 问题 向来都 是社 会 关注 的焦点 ，也 是容 易导 致 医患 关 系紧 张的 主要原 因之 一 。由此 可见 医 院的收 费工 作不 仅具 有 经济效 益 ，还 具 有社 会 效益 ，而 医 院 的收 费科 又 是 医 院精 神文 明 的 窗 口。 作为 全院 医疗 收费执 行 、监督 、管理 的 一线 服务 窗 口科室 ，我 们 制 定了一 系列 关于 物价 收费 制度 ，如 《 医疗 价格 管理 制度 》 医疗 价 、《 格 公示 制度 》等 ，保证 医疗 收费 符合 国 家政 策规 定 ，在 社会 上树 立 了 良好的 中心 医院形象 。但 “ ． ”地 震的 突袭 ，使原 本畅通 的流程 ５１ ２ 管理 ，瞬 间 出现 了一点 混乱 。 因此做 好突 发事件 和 发生 公共 卫生 事 件 下的记 费工 作 ，将关 系到 医 院声誉 、形象 的一件 大 事 ，也 是作 为
地震灾害中的医疗救援与医疗资源调配
地震灾害中的医疗救援与医疗资源调配地震是一种自然灾害，常常给人们的生命和财产造成巨大的损失。
在地震发生后，医疗救援与医疗资源的及时调配将直接影响到灾区人民的生存与生命安全。
如何有效地进行医疗救援以及合理配置医疗资源，成为应对地震灾害的重要议题。
一、医疗救援地震发生后，首要任务是迅速展开医疗救援工作。
救援人员需要迅速赶往灾区，对伤员进行初步的急救和伤员分类。
在这个阶段，医疗人员的快速反应和应对能力至关重要。
他们需要熟练掌握急救技术，按照伤员的伤情轻重进行分类，实施紧急处理并尽快转运到医疗机构。
同时，在医疗救援中，协调与合作也是至关重要的。
不同地区、不同部门之间需要保持紧密联系，确保救援工作的连贯性，以最大限度地减少人员伤亡。
二、医疗资源调配在地震灾害中，医疗资源的有序调配可以有效提高救援效率。
医疗资源包括医疗器械设备、医疗人员、医疗物资等。
在地震发生后，各种医疗资源往往会出现短缺的情况，因此如何合理分配这些资源就显得尤为重要。
首先，需要根据不同区域的需求，合理分配医疗人员和物资。
重点医院需要迅速增加医护人员，同时增派急救队伍前往灾区，对严重受伤的伤员进行救治。
医疗物资方面，常用的药品、器械需要优先调配到灾区，确保医疗救援工作的正常进行。
其次，医疗资源的调配还要考虑到交通和通讯等因素。
地震往往导致交通中断，通讯受阻，这就需要在医疗资源调配中进行综合考虑，寻求最佳的运输和通讯方案。
有时候，可以借助航空、火车等特殊交通工具，快速将医疗资源送到需要的地方。
总的来说，地震灾害中的医疗救援和医疗资源调配是一项重要的工作。
只有在各方的通力合作下，才能最大限度地减少人员伤亡，保障生命安全。
希望通过不断的实践和总结，能够提高地震应急医疗救援水平，为更好地保护人民生命财产安全做出更大的贡献。
灾难医学认识状况及应对策略
完善灾难医学人才培养体系
建立完善的人才培养体系
在医学院校设立灾难医学专业，加强学科建设，培养具备专业知识和技能的 灾难医学人才。
加强专业培训
组织专业培训课程和研讨会，提高医务工作者的灾难医学专业素养和应急处 置能力。
加强国际合作与交流学习
积极参与国际合作
加强与其他国家和地区的灾难医学合作与交流，共同应对全球性灾难的挑战。
THANK YOU.
挑战
灾难医学面临的主要挑战包括：灾害的不可预测性和随机性、医疗资源的不 足、跨区域协作与信息共享的困难、以及公众对灾难医学的认识与应对能力 不足等。
研究目的与意义
目的
本研究旨在深入探讨灾难医学认识状况及应对策略，以期为提高我国灾难医学的 应对能力和水平提供参考。
意义
通过对灾难医学认识状况的深入了解，可以更好地制定和实施针对性的应对策略 ，提高医疗救援能力和水平，保障受灾人群的健康与生命安全。同时，本研究也 可以为政府和相关部门提供决策依据，推动我国灾难医学事业的发展。
学习借鉴先进经验
引进国外先进的灾难医学技术和经验，促进我国灾难医学事业的发展。
强化政府管理与协调作用
加强政府主导作用
政府应加大对灾难医学事业的投入和扶持力度，制定相应的 政策和法规。
协调各方资源
政府应协调各方资源，包括政府部门、企事业单位、社会团 体等，形成合力，共同应对灾难事件。
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研究结论与展望
3
进一步强化理论研究和应用实践相结合，提高 研究的实用性和可操作性。
对未来研究的建议
建立健全灾难医学研究机制，加强科研合作与交流。
加强与政府、社Байду номын сангаас各方面的合作，推动研究成果的转 化和应用。
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要 的现实 意义 。我院经过 多年努 力探 索， 建立 了一 系 列医 保管 理制 度 和服 务 流程 ， 形成 “ 动态监控 ， 考核 ， 效挂勾 ” 目标 绩 的管理机 制 ， 院医保管 理工 医 作 连续 多年 被各级 医保 机构评 为“ 定点 医疗 先进单位 ” 。 随着医保 管理服务 的深化 ， 医保管 理 的信 息化 建设 也 得到 了进 一 步的 ６２ 提升 医保管理人员 素质 ， 障 医保基金 安全 。医疗保 险参 保 者成 ． 保 发展 。我院开放 床位 １０ ， 过 多年努 力 基本 建 立 了医保 费 用管 理 、 ００张 经 审 为公 立 医院主体患者 ， 医疗 保 险的管 理质 量对 医院 生存 发展 的权重 逐 渐增 核、 、 监控 分析信 息软件 ， 复杂 的医疗 保险 管理程 序 简单化 ， 可将 降低 医疗 成 加 ， 理人员 的素质尤 为重要 ， 院作 为 国家三 级 甲等 综合 医 院 ， 院高 而管 我 医 本， 提高效能 ， 阳市县 及县 以下 医疗 机构 由于经 济水 平等 原 因的 限制 ， 但绵 度重 视 医保 管理 ， ９７年成立 医保办 以来 ， 自１９ 其管 理人员都是 具有多年 临床 特别是 “．２ 地 震的严重 影响 ， ５ １” 未建立信 息化管理 ， 仍然 采用 传统 的手工 操 经验 的中、 级 医护人 员 ， 员结 构合 理 ， 任心 强 ， 高 人 责 具有 内外勾 通协 调 能 作 ， 医疗 费用按照 政策人工 审核结算 ， 不能 实施 医疗 费用在 院实 时结 病人 既 力， 对于加 强 内部 管理 ， 医保费用有 效谈判起 到 了积极 的作用 。既保 证 了医 算、 数据传输 ， 能搜索 、 医保管理数 据指标 ， 也不 整理 管理效 能不高 。 保管 理绩效 。又保证 了医保基金 的安全 ， ４ 医疗机构 医保办协 作不力 ． 自为政 ． 各 ６３ 树立医保 费用质量意识 ， ． 以费用质 量助推 医疗质 量 。医院 医保 管 ２０ ０９年初 ， 国医院协会 医保管理专业 分会正式 成立 ， 区域性 医疗 机 中 对 理就 是依照 医疗保 险相关 政策制定 和落实 医院 内部 医疗保 险实施 制度和 措 构医保协作 ， 医院 医保管 理 ， 有积 极作 用 。但 由于 是协 会性 的组 织 ， 加强 具 管理参保 者医疗 费 用提 供 医疗 保 险服 务 ， 核心 就 是 医疗 保 险费 用 管 其 又无强制性规 范作用 ， 级医疗机 构医保 意识水平 差异 ， 各 目前在 全 国范 围内 施 ， 推行 医疗保 险付 费方式 的改革 ， 理控 合 还没有广泛建 立医 院医保协 会 ， 面对 医保 政 策的 强制 性和 医保 费用 的拒付 理 。新 医改 明确提出以病人 为 中心 ，
医疗机构防灾减灾及应急响应方案
医疗机构防灾减灾及应急响应方案1. 引言随着自然灾害和突发事件的增加，医疗机构面临着越来越多的灾害和紧急情况。
为了保障医疗机构的正常运作，并保护患者和员工的安全，制定一份有效的防灾减灾及应急响应方案至关重要。
2. 防灾减灾措施2.1 灾害风险评估医疗机构应定期进行灾害风险评估，包括对地震、洪水、火灾等常见灾害的评估，以及对机构内部设施和设备的风险评估。
2.2 建筑结构和设备安全医疗机构应确保建筑结构和设备的安全性，包括定期检查和维护建筑物、设备和供电系统，确保其能够承受自然灾害的冲击。
2.3 紧急预案和培训医疗机构应制定详细的紧急预案，并定期组织培训，确保员工熟悉应急程序和操作方法。
预案应包括紧急撤离、急救和灾后恢复等方面。
2.4 信息管理与备份医疗机构应建立健全的信息管理系统，并定期备份重要数据。
在灾害发生时，能够快速恢复数据和信息对于保障医疗服务的连续性至关重要。
3. 应急响应措施3.1 紧急通信系统医疗机构应建立有效的紧急通信系统，包括内部通信和与外部合作伙伴的通信。
确保在紧急情况下能够及时传递信息和指示。
3.2 紧急物资储备医疗机构应储备足够的紧急物资，包括医疗用品、食品、水和其他必需品，以应对灾害期间的需求。
3.3 紧急人员调配医疗机构应制定明确的人员调配计划，确保在灾害发生时能够迅速组织人员，并合理分配任务和资源。
3.4 多方合作与协调医疗机构应与相关政府部门、其他医疗机构和志愿者组织等建立合作关系，并定期进行演练和协调会议，以提高应急响应的效能。
4. 总结医疗机构防灾减灾及应急响应方案是确保医疗机构在灾害和紧急情况下能够正常运作和保护患者员工安全的关键措施。
通过定期评估风险、确保建筑设备安全、制定紧急预案和培训、建立紧急通信系统和储备物资等措施，可以提高医疗机构的应对能力和抗灾能力。
医保现状及对策分析报告
医保现状及对策分析报告1. 引言医疗保险是现代社会重要的社会保障制度之一，旨在保障人民群众的健康权益。
然而，当前我国医保制度存在一些问题，如覆盖范围不全、费用负担过重等，亟待制定针对性的对策以提升全民医保的水平。
本报告旨在分析医保现状，提出对策建议，以推动医保事业的持续发展。
2. 医保现状分析2.1 覆盖范围不全目前我国医保制度的覆盖范围主要是城乡居民基本医保和职工基本医保。
虽然覆盖率不断提高，但仍有一部分人群无法享受医保待遇，如农民工、个体经营者等。
这导致一些人在遇到疾病时无法及时得到医疗保障，增加了他们的经济压力。
2.2 费用负担过重当前医疗费用不断上涨，个人医疗费用负担过重的问题日益突出。
尤其是在一些大城市，医疗费用水平高出了普通人民的承受范围，导致一些就诊者不敢及时就医或选择了不合理的就医方式。
2.3 医保支付机制不完善医保支付机制的建立和完善是医保制度的重要组成部分，但目前我国医保支付机制存在一些问题。
例如，医保支付方式单一，缺乏差异化，没有针对不同病种、不同医院等制定不同的医保支付政策，导致医疗机构的盈利动力不足，影响了医疗服务的质量。
3. 对策建议针对上述问题，我们提出以下对策建议，以提高医保制度的效率和公平性：3.1 扩大医保覆盖范围应进一步扩大医保覆盖范围，特别是针对农民工、个体经营者等特殊群体。
加大财政投入，增加医保基金，确保医保保障范围的全面性。
3.2 减轻个人医疗费用负担可以探索建立医疗费用限制机制或调整医保报销比例，降低个人医疗费用负担。
此外，还可以加强基本医疗服务的公共经费财政补偿，提供更多的医疗服务公共财政支出。
3.3 完善医保支付机制应建立完善的医保支付机制，实行差异化的医保支付政策。
根据病种、医院等不同条件，制定不同的医保支付政策，激励医疗机构提供高质量的医疗服务。
3.4 引进商业保险机构可以引进商业保险机构参与医保事业，提供多元化的医保产品。
商业保险机构的参与可以引入竞争机制，提高医保的效率和服务水平。
新形势下医院医保工作面临的问题与对策
新形势下医院医保工作面临的问题与对策摘要：新形势下，医院医保工作面临着不少的问题，为进一步保障医保工作的顺利开展，就需要对医保工作进行科学的计划和安排，提升医保管理工作质量。
本文对新形势下医院医保工作面临的问题进行了分析，并提出了相应的解决对策，以供参考。
关键词：医院；医保；问题；对策随着我国医疗改革工作的深入推进，医疗保险制度日渐完善，相应的医疗新政策也不断出台，我国医保获得了很大的发展。
但从实际工作情况看，很多医院的医保工作中都存在一定的问题，因此，相关医院需要结合我国医疗保障制度，仔细、认真的分析医院医保工作问题，按照相关政策要求，采取科学、合理的医保工作方法，保证医保工作的规范性，提高医保工作服务质量，才能为患者提供更好的医疗服务。
1、新形势下医院医保工作面临的问题1.1医保管理制度不完善当前，我国出台了很多关于医院医保工作的新政策，为解决人民群众看病难、看病贵等问题，进一步加强了医疗保障制度建设，每年都在不断增加资金投入，以促进医疗保险的全面覆盖。
但从实际工作情况看，医疗保险相关管理制度依然不够完善，医保工作也缺乏规范性，使得相关政策难以有效落实。
同时，部分医院医保工作中，具体的管理职责与管理流程不够清晰，医保管理制度难以在实际工作中得到有效的执行，相应的监管职责也不到位，使得我国医院医保管理难度也不断增加。
1.2医保工作人员的素质水平较低我国医疗保险制度不断完善，医疗改革工作也不断推进，但相应的医疗保险专业教育体系还不够完善，使得医疗保险相关专业人才较为短缺，医保工作人员整体素质水平相对较低。
很多医院的医保工作中，医保科室的工作人员大多为其他科室调配的护士，很多护士对医保相关知识的掌握不足，使得医保工作难以顺利开展。
医院方面也缺乏专业的培训，加上医疗保险制度改革的深入发展，这进一步增加了医院医保科室工作人员的工作压力，对医保人员的专业能力提出了很大的考验。
1.3医保政策宣传工作不到位医疗保险制度是我国重要的政策内容，为进一步推动我国医疗保险制度改革，促进制度的完善，我国出台了很多新政策，相应的政策内容涉及到城镇职工医保、新农村合作医疗及城镇居民医保等，医保覆盖范围不断扩大[1]。
地震灾区医疗卫生救援工作方案
地震灾区医疗卫生救援工作方案1. 引言自然灾害如地震常常给人们的生命和财产带来严重的威胁，其中最重要的问题之一是如何在灾区组织和提供紧急的医疗卫生救援。
本文将重点讨论地震灾区医疗卫生救援的方案和措施。
2. 灾前准备在地震发生前，必须进行充分的准备工作，以防止和减少灾害造成的伤亡和疾病传播。
这些准备工作包括：- 制定灾害响应计划：建立一个完善的灾害响应计划，包括医疗设施的准备、应急物资的储备以及人员的培训和指导。
- 加强卫生教育：通过广泛的卫生教育活动，向公众传达地震安全知识，提高灾后卫生防护意识。
- 疫病监测和预警系统：建立和完善地震灾区的疫病监测和预警系统，及时掌握疫情动态，采取相应的控制和预防措施。
3. 灾中应急响应当地震发生后，应立即启动医疗卫生救援工作。
以下是一些关键的应急响应措施：- 制定紧急救援计划：依据灾情的严重程度和规模，制定紧急救援计划，包括构建临时医疗设施、聘用和调派医疗人员以及运输救援物资等。
- 创造清洁环境：清理灾区的废墟和污染物，确保救援人员和受伤者在清洁的环境中得到救治。
- 调配救援物资：根据需求，及时调配救援物资，如药品、医疗器械、卫生用品等。
- 提供紧急医疗服务：建立临时医疗站和医疗救援队，为灾区居民提供基本的医疗服务和紧急救治。
- 加强疫情监测：密切监测灾区疫情的发展，及时采取控制和预防措施，避免疫病的传播。
4. 灾后恢复与重建灾后恢复与重建是地震灾区医疗卫生救援的重要阶段。
以下是一些关键的恢复和重建工作：- 恢复卫生基础设施：修复和重建受损的卫生设施，包括医院、诊所、卫生站等，确保医疗服务的正常运行。
- 重建医疗资源：完善医疗资源的储备和配置，提高地震灾区的医疗救援能力。
- 提供心理支持：为地震受灾群众提供心理咨询和支持，帮助他们克服创伤并恢复正常生活。
- 预防慢性疾病：加强对灾区居民的慢性病预防和管理工作，确保他们的身体健康和良好的生活品质。
- 建立灾后监测系统：建立灾后监测系统，跟踪疫病和其他健康问题的发生和发展，及时采取控制和预防措施。
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地震灾区医院医保管理现状及应对策略【摘要】通过地震灾区绵阳市行政区域内医疗机构医保管理状况分析显示:已实现全民医保制度全覆盖,但大多数医院医保管理机构不健全,人员不足,素质参差不齐,服务流程不完善,制度不规范,信息化水平低,管理效能不高;政府医保机构管理人员非医务化问题突出。
因此相关部门应规范医保管理制度,建立医保专业管理培训考核机制;进一步建立和完善城镇职工、城乡居民医保制度体系,提高医保管理效能,落实新医改精神。
【关键词】医院;医疗保险;管理;现状医院医疗保险管理是我国医疗保险制度改革的新生物,随着全民医疗制度的实施,各级医疗机构建立了医疗保险办公室(简称医保办),医院医保办是医疗保险管理经办的最基层机构,对内直接面向患者,对外面对政府医保机构,在医、患、保三方中具有“核心”地位。
但由于是十年医改的新生物,在管理机构及制度建设、管理经验等方面均有不完善之处,并面临着许多困难,现将地震灾区医院医保管理现状分析如下。
1.人员不足素质参差不齐,管理机构不健全绵阳市城乡居民560万人口,市级医疗机构5个(其中综合三甲1个,专科三甲2个),县级医疗机构40个,乡镇及社区医疗机构270个,现设置有医保办的医疗机构仅5个,专职医保管理人员40人,其中副主任医师1人,主管护师30人,财务类人员9人,大部分县级医疗机构及所有乡镇、社区医疗机构均无专职医保人员,其业务由财务部门经办。
分析原因:一是“5.12”大地震北川、平武等地医疗机构遭受了严重的人员伤亡和财产损失,甚至毁灭,灾后重建任重而道远;二是医院医保意识有待提高,医保费用质量意识不到位,把费用质量与医疗质量分割;三是国家对医院医保管理无规范性制度要求,客观上造成了医疗机构凭各自管理;四是医保按项目付费的支付方式未给医疗机构费用管理形成拒付压力;五是医保管理归属行政职能,管理人员必须有临床经历,但其待遇偏低,临床医师不愿意离开专业,因此医保办非医疗类人员为主。
2.医院医保服务流程不完善,管理制度不规范由于医保管理无可循的标准和规范,若医保管理机构不健全,自然导致医保服务流程不完善、管理方式各异,制度不规范。
绵阳市除5个大型医疗机构外,其余医疗机构还没有建立规范性管理制度。
因此医疗机构面对医保机构常常处于被动局面,话语权不足,被动签定点服务协议,被动执行医保管理规定,甚至导致医保基金安全风险。
如我市一家医疗机构因内部管理混乱导致医患合谋的案例,骗取医保基金数万元。
3.信息化水平低,管理效能不高随着医保管理服务的深化,医保管理的信息化建设也得到了进一步的发展。
我院开放床位1000张,经过多年努力基本建立了医保费用管理、审核、监控、分析信息软件,可将复杂的医疗保险管理程序简单化,降低医疗成本,提高效能,但绵阳市县及县以下医疗机构由于经济水平等原因的限制,特别是“5.12”地震的严重影响,未建立信息化管理,仍然采用传统的手工操作,病人医疗费用按照政策人工审核结算,既不能实施医疗费用在院实时结算、数据传输,也不能搜索、整理医保管理数据指标,管理效能不高。
4.医疗机构医保办协作不力,各自为政2009年初,中国医院协会医保管理专业分会正式成立,对区域性医疗机构医保协作,加强医院医保管理,具有积极作用。
但由于是协会性的组织,又无强制性规范作用,各级医疗机构医保意识水平差异,目前在全国范围内还没有广泛建立医院医保协会,面对医保政策的强制性和医保费用的拒付制形成了政府医保管理机构的“优越性”和“权威性”,医、保双方没有真正的建立起平等协作关系和有效的沟通、谈判机制。
5.医保政策的多元化,医保机构人员的非医务化给医院医保管理带来了压力1997年,绵阳市首批试行城镇职工基本医疗保险改革,截至到2008年底基本实现了城镇职工、居民、新农合三大保险的全覆盖,但以县级属地为统筹级别,统筹水平低,医保政策各异,同时新农合又归属于卫生行政部门管理,形成了“制度全覆盖,横向又隔离,纵向协调不力”的局面。
因此医疗机构必须面对不同的参保对象,不同的保险管理经办部门以及不同的保险政策,特别是我院作为区域性的三级甲等综合医院,不同类别的参保病员特别多,给医院医保管理带来巨大的困难和挑战。
绵阳市、县医保管理机构12个,新农合管理机构10个人员分布情况(见下表)。
从数据表明,一是医保机构管理人员中非医务人员占85%以上,有学历者仅占25%,他们有丰富的医保政策水平和管理水平,但医疗知识不足,因此在医疗机构与医保机构进行沟通谈判时常常出现认识不统一,甚至矛盾,这也是全国范围内普遍存在的问题;二是医保、新农合管理人员严重不足,任务繁重,势必会影响医疗保险的精细管理力度,甚至会出现医疗保险基金安全隐患,多年来相关部门在研讨医保付费方式,但无统一模式,医保管理机构费用定额考核指标科学论证不足,有时凭历年数据、经验为参考依据,甚至有些规定与医疗机构临床诊疗规范相矛盾,而医疗机构话语权不足,常常导致不合理的医保拒付费用。
6.顺应全民医保制度,加强医院医保管理6.1健全医院医保管理体系,规范医保管理制度。
随着全民医保制度实施,医院不仅是医疗服务的载体,也是医疗保险运行的载体,在医、患、保三方中属于核心地位,也是社会矛盾的汇聚点,因此建立健全一支高效的医保管理团队,完善和规范医保管理制度对落实新医改精神、实施政府惠民政策,保障优质的医疗服务,促进医院良性发展,建立和谐的医患关系具有重要的现实意义。
我院经过多年努力探索,建立了一系列医保管理制度和服务流程,形成“动态监控,目标考核,绩效挂勾”的管理机制,医院医保管理工作连续多年被各级医保机构评为“定点医疗先进单位”。
6.2提升医保管理人员素质,保障医保基金安全。
医疗保险参保者成为公立医院主体患者,医疗保险的管理质量对医院生存发展的权重逐渐增加,而管理人员的素质尤为重要,我院作为国家三级甲等综合医院,医院高度重视医保管理,自1997年成立医保办以来,其管理人员都是具有多年临床经验的中、高级医护人员,人员结构合理,责任心强,具有内外勾通协调能力,对于加强内部管理,医保费用有效谈判起到了积极的作用。
既保证了医保管理绩效。
又保证了医保基金的安全,6.3树立医保费用质量意识,以费用质量助推医疗质量。
医院医保管理就是依照医疗保险相关政策制定和落实医院内部医疗保险实施制度和措施,管理参保者医疗费用提供医疗保险服务,其核心就是医疗保险费用管理。
新医改明确提出以病人为中心,推行医疗保险付费方式的改革,合理控制医疗费用,为病人提供“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务。
优质的医疗服务必须有医疗费用作为保障支撑,而在全民基本医疗保险制度下,医疗行为又必须受到医保政策约束,只有规范的医疗行为、合理的医疗费用才能构建和谐的医、患、保关系,减少医保拒付费用,提高医保收益率。
在实际工作中,医保拒付费用主要有以下几方面:一是病历记录不全,有诊疗服务项目收费,无可查的病历记录依据,视为不合理收费;二是超诊断范围的检查、用药或超医保药品目录限制药品适应症范围用药,多品种重复用药特别是中成药制;三是执行医患沟通制度不到位、全自费等特殊诊疗项目不实行告知制,导致病人拒付;四是执行物价政策缺陷,收费不规范;五是不合理控制医疗费用,医保定额指标超标。
因此医院在坚持以“病人为中心,医疗质量为核心”,同时还应树立“医保费用质量意识”,以费用质量促进医疗质量提高,我院坚持“因病施治”,四个合理(合理检查、治疗、用药、收费),建立了医务、财务联动的医保管理机制,形成个人、科室、职能层层把关,审核在先的动态监控机制,出院结算时提取住院病历,照物价、医保政策审查每医疗费用;月末考核、缺陷整改、绩效挂钩的考核奖惩机制。
近年来医院医保拒付费用逐年减少,医疗质量特别是病历质量得到了提高,促进了医院的良性发展。
6.4加强医保信息化建设,精细管理,提高效率。
政府和相关部门应该加强医疗保险信息化建设投入,特别是应加大对地震灾区的建设投入,四川省已启动了“金保工程”,成都等地已基本建立了城乡居民一体化医保制度,在一定区域内建立统一的技术标准的医保软件,可实现医疗机构之间、医保管理机构之间医保信息资源共享,优化服务流程,节约人力成本资源,提高管理效率,既可为参保者实现医保一卡通奠定基础,病人持卡在区域内各级医疗机构自由选择就医,同时可使医院向外延伸,利用医院现有的医保管理平台为各类参保病人服务,提高医保病人市场占用份额,我院医保部门、信息部门自行开发了三大保险费用管理软件,做到了政策公开,保险报销有标识,医保费用可查询,医疗费用网络结算,并用网络手段对异地来院参保病人费用实行在院实时结算。
既便于医院职工学习掌握相关政策,又为参保病人提供了实时、快捷准确的费用结算服务,让病人满意。
6.5培养专业医保管理人员。
不管是医疗机构还是政府医保管理机构的经办部门都共同面临着人员不足素质参差不齐的问题,政府及相关部门应建立医保管理规范,形成一套标准的人才培训、考核机制,以顺应全民医保制度,推动我国医疗保险改革。
6.6制度与机构并轨,建立和完善城镇职工、城乡居民医保体系。
整合医疗保险经办管理资源:将原由卫生行政部门主管的新农合机构整合到社保部门,成立市级医疗保险管理机构(局),承担各地市城镇职工、居民、新农合、工伤生育保险等管理职能,将社保机构有丰富医保管理经验人才与新农合机构有医学专业知识人才紧密结合,建立“一套体系、多个层次、全面覆盖”的医疗保险制度及高效的管理体制,既整合了医保管理资源,优化了服务环节,节约人力资源成本,更有利于推进医药卫生体制改革,全面落实全民医保制度。
统一医疗保险政策,建立省或市级统筹:一是提高统筹水平,以市为统筹级别,建立城镇职工市级统筹统一标准,逐步实现省级统筹,政府对于困难企业或职工应建立适当的政府补助机制,保障职工基本医疗公平化待遇;二是统一医疗保险政策。
根据医疗机构不同级别制订城镇职工医保、居民医保、新农合各险种内统一的《药品目录》、《诊疗服务项目目录》、《服务设施目录》范围和支付标准,对保障参保者公平化基本医疗政策,解决医疗机构医保管理难的问题具有十分重要的意义。
逐步实行城乡居民医保制度并轨:目前城镇居民、新农合参保由中央、省、市、县财政补助(分别为81元、80元/人年)、个人定额缴费(分别为190元、20元/人年)的统筹统一原则,并建立了特殊困难人群补助机制,借鉴成都、安徽等省内外城市的经验和商业健康保险产品的模式,取消城镇居民和农村居民的身份界限,即将城镇居民医保和新农合整合为城乡居民基本医疗保险(简称城乡居民医保)。
在筹资水平上设置高低两个档次,城乡居民根据自身经济实力,以家庭为单位自愿选择其中一档参保,并享受相应的医疗保险待遇,实现制度并轨后,医保基金统一调剂,既适应了城镇化建设的需要,又极大的提高了医疗保险基金抗风险能力。