临床科室考核表(非手术类)
非手术科室医疗质量考核评分标准
考核评分项目
分值
考核内容
考核检查方法
扣分原因
得分
医疗质量
组织与管理
5
各科室有主任、护士长、总住院医师组成的“质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。
提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控记录：无组织扣3分，未开展工作扣3分，无记录扣2分，记录不齐全扣1分/项。
2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。
3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。
4、总分为200分，实际得分为（总分÷2）×100%。
发生1起扣1分。
院感控制
50
严格执行院内感染各项规章制度。
依据院感科检查情况评分。
护理质量
50
按护理部制定的评分考核细则考核。
依据护理部检查情况评分。
科别：总分：检查人员：检查日期：
注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。
抽查当天的会诊单；访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣2分，发现一人不及时扣2分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣1分；会诊意见为在病程记录中如实反映扣2分。
疑难危重
病例讨论
5
普通病人入院1周、危重病人入院3天内不能确诊或疗效不确切的病例，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。
每降低1个百分点扣0.5分
培训
5
科室每月组织1次业务学习，每季度医院组织1次三基三严考核，合格率100％（含补考）；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。
医院各科室医疗安全质量考核细则
查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。
10、查对制度
每发现一次违规者扣2分，情节严重造成重大医疗安全事件扣5分。
11、认真完成门诊处方、门诊病历
门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。
12、科内质量管理
查科主任手册记录，未做到扣2分，询问科内成员不了解扣1分。
11、违反其他医疗制度
根据情况酌情扣1-5分。
12、其他纪律 服从领导工作安排，完成各项上级指令性工作任务。积极参加院科组织的业务及政治学习等。
不服从安排每次扣3分，不能完成上级指令性任务扣5分，不参加学习每次扣2分。
13、医疗安全 投诉，纠纷
病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。
15、医疗安全投诉，纠纷
病人一般性投诉能在本科内妥善解决的每次扣1分，投诉到有关职能办公室或院领导，经解释、调解能妥善解决的每例次扣3分，投诉到政府或上级主管部门、新闻媒体但不构成医疗纠纷的扣10分。导致医疗纠纷的最低扣20-50分并按有关规定进行处罚。医院内部人员向外透露纠纷病案诊治相关内容，有煽风点火者情节经证实者扣20分。
查病程记录，每发现少查房1次扣2分（询问病人了解住院医师巡视病人的情况。）内容不合要求扣1分，未审签扣1分
3、分级护理制度 根据病情正确下达医嘱，执行分级护理
执行有缺陷，扣1分/例次；严重违规或引发医患纠纷者，扣10分，另报院办公会讨论处罚
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（50）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。
科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性②缺科室质量管理小组及制度③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动一条缺陷扣5分2、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）②自查不到位③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进3、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录②缺改进工作措施及督办记录③未体现全面、全过程质量管理④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改4、制定并实施全员质量培训计划①缺全员质量安全和业务培训②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉二、医疗规范（30）1、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”一条缺陷扣10分2、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施①医师对原则和制度内容不了解②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施三、输血质量安全管理（30）1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法规②未落实临床用血管理规范一条缺陷扣3分2、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率≥90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益①医师对《规范》内容不了解②未落实临床用血审核制度③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证⑤未落实告知程序、告知内容不全面⑥输血前相关实验室检查不到位⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％3、制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施①未落实输血反应应急预案②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报③无处理记录或相关资料四、医疗安全（30）1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并及时登记、认真讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程序②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度”③未建立医疗差错及事故登记本④未登记、讨论发生的差错事故⑤无医疗法律法规学习、培训记录一条缺陷扣2.5分2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告项目基本要求缺陷内容扣分标准得分四、医疗安全（30）3、认真执行《邯钢医院急危重症患者救治处理流程》，加强对危重患者的管理及观察，及时进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时上报①未认真执行《流程》的有关规定②危重患者未及时组织全科讨论③科室对危重患者难以处置时未及时上报一条缺陷扣3分4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重患者权益①对告知内容不了解②未落实告知程序③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出，病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予以记录（告知事项）5、处理急危重症患者的应急反应能力制定“科室急危重症患者应急处理预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理进方案合理.科主任负责质量管理与持重点,对质量改进缺乏计划性续改进工作,落实“方案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理与持续改进动一一、①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容) 条质 2、科室质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 53、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过程质量管③未体现全面、全过程质量管理理,有记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、制定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范"一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规" 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分施1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》,医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症,科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90%，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告知程⑥输血前相关实验室检查不到位全 3 序，做到充分告知，尊重患者权益⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％管分理3、制定并认真落实发生输血反应的应（30）急预案,确保输血安全，严格执行临床①未落实输血反应应急预案发生输血不良反应与输血感染的报告处②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报理规范及再核对流程，有处理记录及整③无处理记录或相关资料改措施1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程要求,落实《邯钢医院医疗事故防范与序一处理预案》，遵守“医疗差错及事故报四、②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” 条告处理制度”，建立医疗差错及事故登医③未建立医疗差错及事故登记本缺记本，对发生的医疗差错事故要立即报疗④未登记、讨论发生的差错事故陷告医务科，并及时登记、认真讨论、要安⑤无医疗法律法规学习、培训记录扣有医疗法律、法规、规章学习、培训记全 2.5 录（30) 分 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告,增强工作的危机异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告感和机敏性扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 3、认真执行《邯钢医院急危重症患者①未认真执行《流程》的有关规定救治处理流程》，加强对危重患者的管理及②危重患者未及时组织全科讨论观察,及时进行全科讨论，对科室难以处置③科室对危重患者难以处置时未及时上报的危重患者应及时上报一①对告知内容不了解四、 4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动条②未落实告知程序医中加强医患沟通的规定》，履行各项告知程缺③对入院患者要加强监管，病情不稳定患者不准外出, 疗序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分陷病情较稳定患者如坚持外出要有请假条，并在病程中予安尊重患者权益扣以记录(告知事项）全 3 5、处理急危重症患者的应急反应能力①缺科室急危重症患者应急处理预案（30）分制定“科室急危重症患者应急处理预案”，②科室人员对应急处理预案不熟悉对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、③科室人员不能熟练操作相关抢救设备反应迅速。
医院各科室医疗安全质量考核细则
临床医疗科室医疗质量通用考核表1、依法执业2、认真履行岗位职责，遵守劳动纪律3、行为规范4、执行首诊负责制，无推委、拒诊、遗弃病人5、医患沟通。
内容应具体写出：对病人的诊断、影响、治疗措施、方案、病情变化、有创诊疗、风险处置、变更治疗方案、贵重药品、发生欠费、术前、术中改变术式、麻醉前、输血前、医保外药品、出院注意事项等。
6、医疗技术准入，重大、致残手术报批7、合理用药8、合理检查9、合理治疗10、查对制度11、认真完成门诊处方、门诊病历12、科内质量管理13、医疗核心制度知晓情况抽查的病历中，发现有无证人员单独执业或者超范围执业，扣 2 分。
迟到一人扣 1 分，迟到达半小时扣 2 分；经查擅离职守扣 5 分；旷工与擅离职守，另行处理。
不戴胸卡每次扣 1 分，态度不好扣 1 分，吵架扣 2 分并另行处理(以病员投诉核实为准)。
查实扣 5 分，情节严重报院办公会讨论处罚。
未及时医患沟通及记录，每次扣 2 分，记录简单有安全隐患扣 1 分，缺相关知情允许书扣 2 .未报批扣 2 分。
凡擅自开展新技术、新项目，查实扣 5 分，另报院办公会讨论处罚。
重点查抗菌药、激素，凡无指征使用每项扣 1 分；抗菌素不合理联合使用扣 1 分；选用抗菌药物不当扣 1 分。
药品比例超标按医院相关文件执行。
查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣 1 分；特殊检查未征得病员及家属允许扣 1 分；查当月 CT、X 光片，阳性率＜70%分别扣 1 分。
查阅病历，无适宜治疗计划扣 1 分；特殊治疗未征得病员及家属允许扣 1 分；输血无明确指征扣 1 分。
每发现一次违规者扣 2 分，情节严重造成重大医疗安全事件扣 5 分。
门诊处方、门诊病历扣分见门诊医疗质量考核。
查科主任手册记录，未做到扣 2 分，问询科内成员不了解扣 1 分。
随机抽查全院各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况；抽查病区主治医师和住院医师各 1 人，考查其对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 1 项。
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
②未明确科内大中型手术范围
③未经科主任批准，医师实施超权限范围手术
④医师超越权限签发手术通知单
3、手术签字知情同意制度：患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字，新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字，术中意外处理及术中改变术式由术者或术者委托其他手术人员负责谈话及签字。对手术目的、必要性、危险性、并发症等应进行充分说明，应使用能够理解的语言，对患者及家属提出的问题要予以解答
①科室未遵守手术操作规范
②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
③未落实术中查对制度
④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断
5、术后管理制度：术后要加强患者全身情况观察，对并发症要进行早期预防，做到早期发现、及时处理
①术后未及时查房或病情观察不及时、不严密
②未进行并发症的预防控制或防控措施不到位
②术前讨论不规范
③患者术前准备不充分或必查项目未做
④预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求
一
条
缺
陷
扣
2
分
2、手术分级管理制度：科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围，明确各级医师手术权限，特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准，中等手术由上级医师批准签发手术通知单，新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单
①非规定人员与患方进行术前谈话及签字
②未履行告知义务，在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式（特殊情况除外）
③手术知情同意书无上级医师签名
4、术中管理制度：严格遵守手术操作规范，术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行，落实术中查对制度。凡手术标本都应实施病理诊断，对于肿瘤或怀疑肿瘤者应进行术中快速病理诊断
北京协和医院综合绩效考核办法(修订)-协和医院内网
北京协和医院综合绩效考核办法（修订）-协和医院内网的通知各临床医技科室、职能处室：为完善重技术、重实效、重贡献的考核机制，将绩效考核 工作做好做细，在结合各部门反馈意见和总结2008年工作的基础上，对我院综合绩效考核指标和实施细则做了修订， 现印发修订后的《北京协和医院综合绩效考核办法》 （修订稿）。
自2009年第一季度起，将按照该办法中的考核内容对各单位进 行考核。
附件：《北京协和医院综合绩效考核办法》 （修订稿）北京协和医院年4月9日关于印发《北京协和医院综合绩效考核办法》（修订稿）2009北京协和医院综合绩效考核办法（修订稿）根据卫生部《关于加强医疗机构财务部门管理职能、规范经济核算与分配管理的规定》关于深化医药卫生体制改革的意见和要求，院长办公会决定全面深化推进综合绩效考核工作。
为了逐步建立重技术、重实效、重贡献的考核机制，综合绩效考核的内容与权重系数主要依据各科室的业务内容、技术水平、风险程度、劳动强度等设立。
考核工作实行院长领导下的分工负责制，分别由医务处、护理部、门诊部、党办、院办、人事处、财务处、器材处、科研处、教育处、医保办负责具体组织与实施，由财务处经管办汇总。
具体考核办法如下：一、考核内容考核指标分为两类：即单项考核指标和综合绩效考核指标。
1单项考核指标（1）普通门诊单项考核（2）手术单项考核2、综合绩效考核指标（1）临床手术科室综合绩效考核（2）临床非手术科室综合绩效考核（3）临床医技科室综合绩效考核（4）职能处室、后勤部门综合绩效考核(1)临床手术科室综合绩效考核临床手术科室综合绩效考核表（2）临床非手术科室综合绩效考核临床非手术科室综合绩效考核表(3)临床医技科室综合绩效考核临床医技科室综合绩效考核表(4)职能处室、后勤部门综合绩效考核职能处室、后勤部门综合绩效考核表二、考核办法1、单项考核按单项考核办法实施。
(1)普通门诊单项考核由门诊部、财务处负责（2）手术单项考核由医务处、财务处负责。
医疗质量考核表
临床医疗各科室医疗质量通用考核表（ 200 分）
日期： 得分：
科室：
住院部临床非手术科室医疗质量考核表（200 分）科室：日期：得分：
住院部临床手术科室医疗质量考核表（300 分）科室：日期：得分：
重症监护室医疗质量考核表附加部分（100 分）
重症监护室在执行《住院部临床非手术科室医疗质量考核标准》或《住院部临床手术科室医疗质量考核标准》基础上，同时执行如下考核：
日期：得分：
麻醉科医疗质量考核表（100 分）
得分：
日期：
医技各科室医疗质量通用考核表（100 分）科室：日期：得分：
检验科工作质量考核表（100 分）
日期：得分：
输血科工作质量考核表（100 分）
日期：得分：
药剂科工作质量考核表（200 分）
日期：得分：
放射科（ CT
）工作质量考核表（ 100 分）
日期： 得分：
病理科工作质量考核表（100 分）
日期：得分：
超声科、心电图室、脑电图室工作质量考核表（50 分）
日期：得分：
门诊医疗质量考核表（100 分）
日期：得分：
急诊（科）医疗质量考核表（100 分）
日期：得分：
留观病历书写质量评估表（分）。
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成功是失败之母，一切都是努力的结果
页脚内容
1
临床科室工作考核表（非手术科室）
科室： 检查时间： 年 月 日 检查人：
项目 完成否 存在问题
科室管理记录本是否完成
是 否
新入病人管
理（住院号：
_____）
病历书写是否及时
是 否
病历内容是否规范科学
是 否
医嘱处理是否及时
是 否
是否及时办理农合及医保登记
是 否
用药是否合理
是 否
有无医患沟通记录
有 无
是否签署委托授权及知情同意
是 否
有无病情评估
有 无
危重病人
（住院号
_____）
有无上级医师查房记录
有 无
有无危重病人科室讨论记录
有 无
有无科间会诊及记录
有 无
有无危重病人病情评估
有 无
有无医患沟通
有 无
各种诊疗记录是否及时规范
是 否
各种阳（阴）性检查结果有无分
析记录
有 无
特殊病人管
理（住院号
_____）
有无医患沟通记录
有 无
多科协作是否畅通
是 否
危急值处理
情况（住院号_____） 危急值登记是否规范 无 有 医师是否及时处理
是 否
病历有无记录
有 无
重返情况 2周/1月内再住院是否分析
是 否
抗菌药物使用是否合理（住院号_____）
是 否
抢救设备是否完好
是 否
急救药品是否齐备
是 否
急救药品是否在有效期内
是 否
临床合理用血记录表是否完善
有 无
医疗不良事件是否上报
是 否
有无对他科的投诉
有 无
各种辅助检查申请单的填写是否规范
是 否
有无违法执业
有 无
终末病历是否及时归档
是 否
是否跨科收住病人
是 否
是否及时登记、上报各类传染病
是 否
成功是失败之母，一切都是努力的结果
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综合评价：