临床科室自查自纠考核表

合集下载

临床科室医疗质量管理自查自纠表

临床科室医疗质量管理自查自纠表
种管理
科主任签字: 报备时间:
开展新技术、新项目是否有论证报告并上报审批
各种记录本建全记录完整包括科主任查房记录本,疑难病例(术前)讨论记录本,死亡病例讨论记录本,抢救记录本,会诊记录本,转科转院记录本,业务学习记录本,“三基、三严”培训考核记录本,医疗缺陷记录本,交接班记录本,科室每月质量通报、分析、整改记录本,各记录本是否及时完整的填写
辅助检查的及时性和完整性,申请单填写规范性,报告单是否按时限收入病历,粘贴整齐,标注清楚,病程记录中是否有分析处理记录。
特殊检查的标准掌握情况
医患沟通制度执行情况
转科转院制度执行情况
病历是否按时限上交病案室(出院结算处),有无拖欠病历情况。
病历质量情况(住院病历书写及时性、规范性,诊断准确性,病情告知到位情况。出科病历排序、病案首页填写规范性、及时归档情况)。
临床科室医疗质量自查自纠表
自查科室: 自查时间:
自查项目
自查内容
自查情况
各科室诊疗常规、技术操作规范和规章制度为考核标准
首诊负责制执行情况
值班、交接班执行情况
查房制度执行情况
会诊制度执行情况
病例讨论制度执行情况(包括死亡病例讨论、疑难危重病例讨论、术前病例讨论)
带教老师的资质,签字的及时性
业务学习及“三基”“三严”培训及考核执行情况
实施科室质控小组管理,符合要求,有具体的管理办法,并有效开展工作。
住院病人处理及时,治疗和检查适宜、用药合理。
医务人员临床操作是否规范。
每月发生的不良事件(包括意外、并发症、差错或事故)和医疗缺陷报告和处理的及时性。
每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数,处理情况
手术分级管理和手术准入管理制度、手术安全核查制度、重大手术报告、审批管理制度执行情况

科室作风自查自纠表

科室作风自查自纠表

科室作风自查自纠表一、领导班子建设1. 集体决策:领导班子是否形成了集体决策,是否存在个人包揽决策权的现象?2. 共识一致:领导班子是否形成了共识,是否存在分歧较大的情况?3. 领导层次:领导班子中各级领导之间是否形成了有效的层级关系,是否存在权力过分集中的情况?4. 团结稳定:领导班子是否形成了团结稳定的局面,是否存在脱离主线、个人得失心过重的情况?二、班子工作制度1. 决策效率:领导班子决策是否及时、有效,是否产生滞后现象?2. 履职尽责:领导班子履职尽责是否到位,是否存在懒政怠政现象?3. 工作协调:领导班子之间是否形成了良好的工作协调机制,是否存在交流不畅、信息不透明情况?4. 创新担当:领导班子是否具备创新担当、进取精神,是否存在守旧保守、固步自封情况?三、服务窗口形象1. 服务态度:科室工作人员在服务过程中是否热情主动、礼貌周到,是否存在态度恶劣、态度不好的情况?2. 服务内容:科室工作人员的服务内容是否规范准确、专业优质,是否存在服务不到位、服务不周全的情况?3. 服务速度:科室工作人员的服务速度是否快捷高效、及时灵活,是否存在办事慢、办事拖沓的情况?4. 服务保障:科室工作人员是否具备服务保障能力、责任担当,是否存在推诿扯皮、推责推诿现象?四、内部管理规范1. 制度执行:科室内部管理是否规范严格执行,是否存在制度不落实、制度不完善的情况?2. 组织协调:科室内部组织协调是否顺畅高效,是否存在各自为政、各行其是的情况?3. 资金使用:科室内部资金使用是否合规、透明清晰,是否存在滥用职权、挪用公款情况?4. 信息安全:科室内部信息安全是否得到保障,是否存在信息外泄、信息泄露的情况?五、服务质量提升1. 服务承诺:科室对外服务承诺是否兑现、守信,是否存在虚假宣传、夸大宣传情况?2. 服务创新:科室服务方式是否不断创新、更新换代,是否存在僵化顽固、守旧不变的情况?3. 服务监督:科室服务过程是否接受监督,是否存在监管不力、监督不到位的情况?4. 服务回馈:科室是否及时听取用户意见、改进服务,是否存在对用户不重视、听之任之的情况?六、廉洁自律要求1. 勤廉清正:科室工作人员是否勤勉廉洁,是否存在贪污腐败、徇私舞弊的情况?2. 自律规范:科室工作人员自律规范是否严格,是否存在行为不检点、无纪律性的情况?3. 诚信守信:科室工作人员是否诚实守信,是否存在言而不信、话不相符的情况?4. 依法依规:科室工作人员是否依法依规办事,是否存在违法乱纪、纪法不严的情况?七、改革创新措施1. 创新理念:科室是否具备改革创新意识,是否存在守旧习惯、保守主义倾向?2. 创新举措:科室是否采取了有效的改革创新措施,是否存在改革举措不力、改革不彻底的情况?3. 创新效果:科室改革创新是否取得明显成效,是否存在改革步履维艰、创新成效不明显的情况?4. 创新活力:科室是否具备持续改革创新活力,是否存在止步不前、走过场的情况?八、综合评价根据以上自查自纠表的内容,评估科室领导班子、班子工作制度、服务窗口形象、内部管理规范、服务质量提升、廉洁自律要求、改革创新措施等方面的情况,结合实际工作情况,进行综合评价,找出存在的问题和不足之处,明确整改措施和方法,确保科室作风更加务实、高效、廉洁,为服务对象提供更加优质的服务。

临床科室自查自纠考核表

临床科室自查自纠考核表

临床科室自查自纠考核表自查科室:自查时间:
自查项目自 查 内 容自查情况
各科室诊疗常规、技术操作规范和规章制度为考核标准首诊负责制执行情况
值班、交接班执行情况
查房制度执行情况
会诊制度执行情况
病例讨论制度执行情况(包括死亡病例讨论、疑难危重病例讨论、术前病例讨论)带习老师的资质,签字的及时性
业务学习及“三基三严” 培训及考核执行情况
开展新技术、新项目是否有论证报告并上报审批
各种记录表健全记录完整包括科主任查房记录本,疑难病例(术前)讨论记录本,死亡病例讨论记录本,抢救记录本,会诊记录本,转科转院记录本,业务学习记录本,“三基三严”培训考核记录本,医疗缺陷记录本,交接班记录本,科室全面质量考核活动记录本,科室每月质量通报、分析、整改记录本,各记录本是否及时完整填写
实施临床路径管理科室,每增加一种病种管理,加1分
住院病人处理及时,治疗和检查适宜、用药合理
医务人员临床操作是否规范
每月发生的不良事件(包括意外、并发
症、差错或事故)和医疗缺陷报告和处理的及时性
每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数,处理情况
手术病人术前准备、术前诊断(鉴别诊断)、手术适应症、术式、麻醉与输血选择的适宜性,预防性应用抗菌药物等。

有创操作的适宜性以及术式选择的适宜性
手术分级管理和手术准入管理制度、重大手术报告、审批管理制度执行情况
辅助检查的及时性和完整性,报告单是否按时限收入病历,粘贴整齐,病程记录中是否有分析处理记录
特殊检查的标准掌握情况
医患沟通执行情况
转科转院制度执行情况
病历是否按规定管理,按时限上交病案室,有无丢失?有无私自借阅复印病历情况。

医院科室自查自纠表

医院科室自查自纠表

医院科室自查自纠表一、科室基本情况1. 科室名称:XX医院XX科室2. 报告日期:XXXX年XX月XX日3. 负责人:XXX4. 人员组成:正式医生X名,护士X名,行政人员X名5. 科室建设情况:卫生条件、设施设备、医疗设备等二、医疗质量管理1. 门诊工作- 门诊人次、就诊率情况- 医生门诊时间分配是否合理- 门诊医生诊疗流程是否规范2. 住院工作- 住院病人的入院、出院及门诊转住院频率- 住院病人的诊疗方案、手术安排是否符合规范- 门诊病人住院率的合理性3. 医疗安全- 病人手术风险评估的准确性- 术前准备及手术操作的规范性- 术后并发症的及时处理4. 检验工作- 门诊检验申请的审核及迅速反馈情况- 住院患者检验的及时性和准确性- 检验设备的标定及质量控制情况5. 药品管理- 药品采购的透明度和公平性- 药品配送及存储情况是否符合规范- 用药指导和患者知情情况三、职工管理1. 人事管理- 职工的招聘、培训以及绩效考核- 职工的工作量及工作压力情况- 职工工作积极性和创造力的激励机制2. 继续教育- 职工定期参加的学术会议、讲座等- 职工的学术水平及专业技能提升情况- 职工的临床技术水平及操作规范性3. 职业道德- 职工的服务态度及沟通技巧- 职工的待患态度和医德医风- 职工的工作热情和责任感四、卫生防护1. 感染控制- 医院感染率的监测和控制- 医护人员的手卫生和环境清洁消毒- 隔离房间及器材的清洁和消毒2. 废物管理- 医疗废物的分类和处理方式- 医疗废物处理设施的安全性和合规性- 废弃药品及耗材的处置3. 环境卫生- 科室内外的清洁卫生状况- 病房、手术室和诊疗室的卫生整洁- 医疗设备的清洁和消毒五、信息化建设1. 医疗信息管理- 电子病历的完整性和准确性- 医院信息系统的正常运行情况- 病人基本信息保密的措施2. 患者信息服务- 医院网站及患者信息平台的服务内容- 医生在线咨询的效率和准确性- 医院信息公开和信息发布的及时性六、自查自纠总结1. 科室工作的优点和亮点2. 科室工作存在的不足和问题3. 下一步改进和提高的措施和计划七、签名主管领导签字:_______ 日期:_______科室负责人签字:_______ 日期:_______医院质控部门签字:_______ 日期:_______以上是XX医院XX科室的自查自纠表格,希望能通过科室的自查自纠工作,发现并解决问题,提高医疗质量,提升患者满意度。

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
①科室未制定手术分级管理办法及各级医师手术权限范围
②未明确科内大中型手术范围
③未经科主任批准,医师实施超权限范围手术
④医师超越权限签发手术通知单
3、手术签字知情同意制度:患者知情同意书由术者或主管医师负责谈话及签字,新开展手术、大型手术、特定范围的手术由具备资格的上级医师、科主任负责谈话及签字,术中意外处理及术中改变术式由术者或术者委托其他手术人员负责谈话及签字。对手术目的、必要性、危险性、并发症等应进行充分说明,应使用能够理解的语言,对患者及家属提出的问题要予以解答
①科室未遵守手术操作规范
②术中出现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
③未落实术中查对制度
④手术标本未进行常规病理检查或肿瘤标本未进行快速病理诊断
5、术后管理制度:术后要加强患者全身情况观察,对并发症要进行早期预防,做到早期发现、及时处理
①术后未及时查房或病情观察不及时、不严密
②未进行并发症的预防控制或防控措施不到位
②术前讨论不规范
③患者术前准备不充分或必查项目未做
④预防性应用抗生素超出规定规格及时限要求





2

2、手术分级管理制度:科室根据科内具体情况确定本科大中型手术范围,明确各级医师手术权限,特殊情况下如需实施超权限手术要经科主任批准,中等手术由上级医师批准签发手术通知单,新开展与大型手术由科主任批准签发手术通知单
①非规定人员与患方进行术前谈话及签字
②未履行告知义务,在未征得患者、家属或委托人同意情况下进行手术或改变术式(特殊情况除外)
③手术知情同意书无上级医师签名
4、术中管理制度:严格遵守手术操作规范,术中发生意外情况及改变术式要按规定流程进行,落实术中查对制度。凡手术标本都应实施病理诊断,对于肿瘤或怀疑肿瘤者应进行术中快速病理诊断

全院各临床科室风险评估实施自查查表完整版

全院各临床科室风险评估实施自查查表完整版
感染办意见:
感染办负责人签名
整改措施:
科室负责人签名
落实情况:
督导人签名评估日期: 年 月 日
临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施督查反馈表
是□否□
9、提高病原学送检率
1、自评本科使用抗菌药物病原学送检情况,了解本科室前五位病原菌
是□否□
2、加强院感相关知识的培训及宣教
是□否□
3、在科会上反馈,通报检查结果,持续质量改进
是□否□
10、规范一次性物品使用
1、查科室一次性无菌用品的使用情况,是否有过期破损物品并登记。
是□否□
2、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的存放及用后处理处置符合管理要求,小包装存放于科室无菌柜中,在有效期内使用。
是□否□
3、重视手卫生、重视环境、物体表面、暖箱的清洁消毒工作。
是□否□
6、职业防护
1、执行标准预防,正确使用防护用品(口罩、帽子、手套、护目镜等)
是□否□
2、知晓职业暴露后处理方法,发生后及时规范处疗废物
1、分类明确,标识规范,暂存符合要求,包装与容器符合规范
是□否□
11、降低医院感染暴发的风险
1、科室定期组织学习医院感染诊断标准,及时上报院感病例,组织学习医院感染暴发的应急预案及上报流程,做到人人知晓。出现3例或3例以上的医院感染暴发应立即上报感染办并采取积极有效控制措施。
是□否□
2、科室开展多形式医院感染相关知识培训并有记录,反馈存在的问题,提出整改措施并落实
是□否□
2、交接登记内容完善,登记资料齐全。
是□否□
3、科室应加强培训,持续质量改进
是□否□
8、开展Ⅰ类切口相关感染督查
1、科室认真学习I类切口抗生素使用及用药规范。

临床科室药事管理部分质控自查项目情况表

临床科室药事管理部分质控自查项目情况表
1、查有无相关的规范与程序、预案;
2、检查培训记录及医务人员知晓情况;
3、定期对科内镇痛治疗药进行自查,执行PDCA,有相关工作记录;
14
静脉用药的调配
1、病区配制静脉用药应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行完善;
2、对输液质量问题及输液反应要上报,有相关规定和程序;
4、对药物治疗有相关制度,有工作记录和分析、整改措施及成效;
5、已开具处方,并遵医嘱使用的药品应记入病历;
6、按《处方管理办法》规定开具处方,签名与签章式样一致;
1、查各科有无相关的制度、规定和程序:
2、抽查有无超说明书用药但未在院内备案的情况;
3、处方和病历用药分析记录,查有无整改措施和结果;
4、查科室有无合理用药自查记录和整改措施及结果;
3、有鼓励药品不良反应上报的措施;
1、有无相关制度和程序;
2、科室药品不良反应的上报情况,查看质控记录情况;
3、严重药品不良反应或药害事件的处理记录,分析与改进;
4、上报鼓励措施及落实情况;
具体整改措施汇总:
5、查有无用药管理制度,记录分析;
6、查处方用药是否在病历中有记录;质控记录完整
7、对所发现的问题及时分析、整改,有整改结果;
16
实行药品不良反应报告制度,建立有效的药害事件处理程序。
1、有药品不良反应与药害事件监测报告制度;有药害事件调查与处理程序;
2、医护人员对患者用药的安全性进行为其监测,发现药品不良反应要及时在病历中记录并上报;对严重的药品不良反应及药害事件要及时处理,并作调查、分析、上报;
自查内容及方式
自查结果及整改措施
1
基本药物优先合理使用
1、有医院基本药物优先合理使用工作制度,各科常见疾病要优先使用基本药物;

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表
1医师对《规范》内容不了解
2未落实临床用血审核制度
3无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施
4血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证
5未落实告知程序、告知内容不全面
6输血前相关实验室检查不到位
7全血及成分输血适应症合格率w90%
陷 扣
3

3、制定并认真落实发生输血反应的应 急预案,确保输血安全,严格执行临床 发生输血不良反应与输血感染的报告处 理规范及再核对流程,有处理记录及整 改措施
1科室未制定手术分级管理办法及各级医师手术权限范 围
2未明确科内大中型手术范围
3未经科主任批准,医师实施超权限范围手术
4医师超越权限签发手术通知单
3、手术签字知情同意制度:患者知情同 意书由术者或主管医师负责谈话及签字,新
开展手术、大型手术、特定范围的手术由具 备资格的上级医师、科主任负责谈话及签 字,术中意外处理及术中改变术式由术者或 术者委托其他手术人员负责谈话及签字。对
项目
基本要求
缺陷内容
扣分
标准
得分
四、
医 疗 安
3、认真执行《邯钢医院急危重症患者 救治处理流程》,加强对危重患者的管理及 观察,及时进行全科讨论,对科室难以处置 的危重患者应及时上报
1未认真执行《流程》的有关规定
2危重患者未及时组织全科讨论
3科室对危重患者难以处置时未及时上报
条 缺 陷

(30)
4、认真执行《邯钢医院关于在诊疗活动 中加强医患沟通的规定》,履行各项告知程 序,落实诊断、治疗、操作告知义务,充分 尊重患者权益
1科室未遵守手术操作规范
2术中岀现意外情况或改变术式未按规定要求进行操作
3未落实术中查对制度
  1. 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
  2. 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
  3. 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
10
转科转院漏登者一次扣5分,记录不全者一次扣2分。
15
临床药事管理制度
科室应建立药品不良反应报告登记本,无登记本者不得分。漏登者一次扣1分
5
不合理用药发生一次扣2分,以药剂科检查为准。
10
手术科室应做好围手术期预防性抗生素的应用,并建立应用工作流程。未开展者不得分,工作流程有缺陷者扣1分。
10
临床输血管理制度
20
业务学习及三基三严培训制度
科室应建立业务学习和“三基三严”培训考核记录本。无记录本者不得分。
10
科室每月至少有一次业务学习和“三基三严”培训记录,缺一次扣10分。
10
检查记录本和人员签到本。记录不全或签到表造假者,每次扣5分。
严格掌握临床输血指征,无输血指征输血和未做输血前检查的不得分,并倒扣10分。输血申请单及输血治疗同意书填写有缺陷的每次扣5分。
30
手术分级管理制度和手术安全核查制度
严格手术分级管理及技术准入,违规操作者不得分,并追究当事人责任。认真执行手术安全核查制度和填写手术安全核查表,未按规定执行者一次扣5分。
30
择期手术必须经科主任签字,未签字者发现一次扣2分。急诊重大手术、致残手术必须由科主任把关审批,并上报医务科。未经科主任审批的不得分,未上报医务科的不得分。
10
医患沟通制度
首次沟通记录在患者入院后24小时内完成,以后每周不得少于一次沟通记录,抽查病历为准,运行病历每少一次扣2分,终末病历按乙级病历处理。科室每月有一次医患沟通座谈会,未开展的不得分。
临床科室自查自纠考核表
自查科室: 自查时间:
自查项目
自查内容
自查情况
各科室诊疗常规、技术操作规范和规章制度为考核标准
首诊负责制执行情况
值班ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ交接班执行情况
查房制度执行情况
会诊制度执行情况
病例讨论制度执行情况(包括死亡病例讨论、疑难危重病例讨论、术前病例讨论)
带习老师的资质,签字的及时性
业务学习及“三基”“三严”培训及考核执行情况
10
临床路径管理和单病种质量控制制度
科室成立临床路径实施小组,选择病种,制定临床路径管理,并组织实施,促进医疗服务质量的持续改进。
20
科室未严格执行者不得分。执行过程中有缺陷者,每次扣5分。
新技术新项目审核制度
新技术、新项目的开展需填写新技术、新项目申报表,并写出书面论证报告,报医院,经医院技术委员会讨论审批后方可实施。未执行不得分,执行有缺陷每次扣5分。
30
会诊制度
科室须建立会诊登记本,登记会诊申请时间,实到时间,会诊医师签名等,特别在病历中应反映会诊意见执行情况记录。会诊病人应由主管医师负责联系,如因会诊导致病人不满意每次扣5分。医务科每月检查,无登记本不得分,漏记一项扣2分,病人不满意不得分。
10
常规会诊应在24小时内完成,延误者每次扣2分.
5
实施临床路径管理科室,每增加1种病种管理,加1分。
实施病房医疗小组管理,符合要求,有具体的管理办法,并有效开展工作。加1分。
住院病人处理及时,治疗和检查适宜、用药合理。
医务人员临床操作是否规范。
每月发生的不良事件(包括意外、并发症、差错或事故)和医疗缺陷报告和处理的及时性。
每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数,处理情况
15
科室设立专用交接班记录本,每日需有2次交接班记录(夜班交白班,白班交夜班),交接班内容包括:危重、手术、新入院、疑难、特殊病人,每漏记一项扣1分,无交接班记录不得分。
15
查房制度
住院医师每日2次,主治医师每日1次,副主任医师或科主任每周至少1次。危重病人、手术病人24小时内应有副主任医师或科主任查房记录,手术病人术前应有主医师术前查看病人记录。每缺一次扣5分。采取直接询问病人及抽查病历进行检查。
急重症会诊被邀人员须在10分钟内到位,延误者不得分,受邀院外会诊者需经医务科同意,并填院外会诊派出单,违反规定的不得分,并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负。
5
病例讨论制度
死亡病例讨论(死亡1周内)、疑难(入院3日未确诊)危重病例讨论、术前病例讨论应有详细记录,每月检查记录本,无记录本者不得分,记录不全扣2分。
10
未按规定填写知情同意书的不得分,知情同意书填写缺陷每次扣10分。
20
不尊重患者,随意泄露病人隐私的不得分。
5
病历管理制度
科室应加强病历管理,落实防盗措施,防止病历丢失。防盗措施不到位的不得分
10
病历如有丢失(按病历管理规定处罚)不得分,并立即上报医务科。
10
科室运行病历未经医务科同意,私自借阅、复印的不得分,并追究当事人责任。
开展新技术、新项目是否有论证报告并上报审批
各种记录本建全记录完整包括科主任查房记录本,疑难病例(术前)讨论记录本,死亡病例讨论记录本,抢救记录本,会诊记录本,转科转院记录本,业务学习记录本,“三基、三严”培训考核记录本,医疗缺陷记录本,交接班记录本,科室全面质量考核活动记录本,科室每月质量通报、分析、整改记录本,各记录本是否及时完整的填写
15
病例讨论应在规定的时间内完成,违规者每次扣5分。
10
重大抢救及特殊病例报告制度
重大抢救及特殊病例应填写抢救记录或特殊病例报告记录,并于24小时内上报到医务科。无记录者每次扣10分。延误上报者每次扣5分。
30
转科转院制度
严格执行转科转院制度。科室应建立转科转院登记本,无登记本者不得分。转院病人需经科主任或医疗小组长同意方可转院,转送患者到外院时,要与接收医院医生口头或书面交接,说明已做的检查和已行的治疗,并有接收人员签字记录,未执行不得分。
手术病人术前准备、术前诊断(鉴别诊断)、手术适应证、术式、麻醉与输血选择的适宜性,预防性应用抗菌药物等。有创操作的适应症以及术式选择的适宜性
手术分级管理和手术准入管理制度、重大手术报告、审批管理制度执行情况
辅助检查的及时性和完整性,报告单是否按时限收入病历,粘贴整齐,病程记录中是否有分析处理记录。
特殊检查的标准掌握情况
医患沟通制度执行情况。
转科转院制度执行情况
病历是否按规定保管,按时限上交病案室,有无丢失?有无私自借阅复印病历情况。
临床科室规章制度考核细则
考核科室: 考核时间:
考核
内容
考核方法
分值
考核
情况
得分
首诊负责制度
首诊医师应严格执行首诊负责制。如有推诿病人发生,每次扣5分。
20
值班、交接班制度
值班不得擅自离岗,医务科或总值班进行不定期抽查,发现一次不得分,并按医院有关规定处理。
相关文档
最新文档