意识障碍的临床诊断与治疗
急诊意识障碍和昏迷诊疗常规
急诊意识障碍和昏迷诊疗常规意识是中枢神经系统对内外环境刺激所作出的有意义的反应，缺乏这种反应能力即为意识障碍，严重的称为昏迷。
意识障碍和昏迷约占全部急症病例的3%左右，应积极诊治和抢救。
【临床分类】在临床上，多把意识障碍和昏迷根据意识障碍的程度，分成下述几类。
一、啫睡状态二、昏睡状态三、浅昏迷状态四、深昏迷状态【病史采集】诊治意识障碍或昏迷病人，必须第一时间向周围人群详细询问病史，迅速抓住病史中的特点，最大限度地了解发病的基础。
一、意识障碍和昏迷的特点（一）发病的急缓：1、发生急骤的意识障碍或昏迷，多为意外原因所致，如中毒、服毒、低血糖等；但也可见于慢性疾患所引起的急性并发症，如高血压动脉硬化引起的急性脑血管病，阿-斯综合征，又如颅内肿瘤引起的脑疝等；2、渐进加重的意识障碍或昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病、中枢神经系统感染等。
这些患者在意识障碍前多半有原发病的症状，如慢性肺、肝、肾病，糖尿病等，且原发病随着意识障碍的加重而加重。
（二）意识障碍的过程：症状时轻时重，病情波动性大，以中毒性或代谢性脑病居多。
头部外伤后陷入昏迷清醒后，再陷入昏迷者，要考虑硬膜外血肿的可能性。
（三）意识障碍前或发生意识障碍时的伴随症状；要注意有无发热、头痛、呕吐、呕血、咯血、黄疸、浮肿、血压变化，尿便异常，抽搐等，以及这些症状与意识障碍的先后次序。
二、既往有无慢性病史及其药物治疗情况。
三、环境和现场的特点【体格检查】在意识障碍或昏迷的情况下，体格检查不可能做得面面俱到，但应当强调快而准确。
一、首先要把握和分析生命体征：1、体温增高：提示有感染性疾患过高：提示脑干损伤、中暑过低: 提示休克、第三脑室肿瘤等2、脉搏不齐：可能为心脏病微弱：提示休克、内出血过速：提示休克、心衰、甲危过缓：提示颅压增高、阿斯综合征3、呼吸深快：提示酸中毒浅快：提示休克、心肺疾患、中毒潮式或点头呼吸：提示脑内疾患4、血压过高：提示颅压高、高血压病过低：提示脱水、休克、晕厥、深昏迷5、气味大蒜味---敌敌畏中毒苹果味---酸中毒屁臭味---尿毒症（氨味）肝臭味---肝昏迷酒味---急性酒精中毒二、皮肤粘膜黄染：提示肝昏迷、药物中毒紫绀: 提示心肺疾患苍白：提示休克、贫血、低血糖潮红: 提示高热、阿托品或一氧化碳中毒瘀斑：胸腔挤压伤、DIC三、头面部1、注意发际内的皮下血肿、瘀斑2、耳鼻道溢液或出血提示颅底骨折3、双瞳缩小提示有机磷或安眠药中毒4、双瞳散大提示阿托品中毒、深昏迷5、双瞳不等大提示脑疝形成四、胸腹部1、桶状胸、叩实音、湿罗音提示肺水肿及肺部感染2、肝脾肿大、腹水提示肝昏迷，腹部膨隆+压痛提示内出血、麻痹性肠梗阻五、四肢肌束震颤见于有机磷中毒，双手扑翼中毒性或代谢性脑病六、神经系统关注有无脑膜刺激征和椎体束征有：颈强直、病理反射【实验室检查】实验室检查对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大，一般应先做常规检查，必要时再做血液化学和影像学检查【急救处理】一、原则尽力维持生命体征；必须避免各脏器的进一步损害；进行周密的检查来确定意识障碍的病因。
《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》要点
《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》要点慢性意识障碍是一种临床症状，常见于患有脑损伤、脑卒中、脑瘤等疾病的患者。
《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》旨在提供对慢性意识障碍的诊断和治疗的指导，以下是其主要要点。
一、定义与分类慢性意识障碍是指持续超过一周的昏迷、意识模糊或混乱状态，无明显好转或恶化的情况。
根据意识水平的丧失程度，分为濒临昏迷、昏迷和持续性昏迷三个级别。
二、诊断标准根据患者病史、体格检查和相关实验室检查，结合神经系统影像学检查，可判断是否存在慢性意识障碍。
同时还需区分自发性或继发性昏迷、药物中毒、精神病性昏迷等不同病因。
三、评估与监测慢性意识障碍患者的评估需包括意识水平、感知、认知、行为和情绪等方面的综合评估，以及病因、临床特点、依赖程度等方面的监测。
四、治疗目标治疗慢性意识障碍的目标是改善患者的意识水平、认知功能和行为表现，促进功能恢复和生活质量提高。
五、治疗方法治疗方法主要包括病因治疗、药物治疗和康复治疗。
病因治疗针对慢性意识障碍的原发疾病，如手术治疗脑瘤、抗凝治疗脑卒中等。
药物治疗主要用于改善慢性意识障碍的症状和促进神经损伤修复。
康复治疗包括物理治疗、职能康复和心理支持等，旨在提高患者的生活能力和社会适应能力。
六、预后评估与管理预后评估包括对慢性意识障碍的预后进行判断，包括潜在的可逆因素、危险因素和预后指标的评估。
管理方面主要包括进行预后教育、优化治疗方案、提供社会支持等。
七、临床路径与质控制定慢性意识障碍的临床路径和质控措施有助于提高患者的治疗效果和生活质量，并减少医疗误诊和延误。
总结起来，《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》提出了对慢性意识障碍的定义、分类、诊断标准、评估与监测、治疗目标、治疗方法、预后评估与管理以及临床路径与质控等方面的要点。
这些要点为临床医生提供了有效的指导，能够帮助他们更好地诊断和治疗慢性意识障碍患者，提高患者的生活质量。
慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识(2022版)
慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识(2022版)意识障碍是临床面临的重大难题之一，近些年由于急诊与重症医学的发展，死亡率明显下降，但是昏迷病人比例越来越高，在这种情况下如何正确诊断治疗，早期预警，减少发病率和病残率，是目前临床亟待解决的问题。
近年来，随着临床治疗需求急剧增加，慢性意识障碍的检测，评估以及干预方式都得到了快速的发展，并引起了高度的重视。
神经影像脑网络功能，神经电生理等技术的进展，大大提高了临床的诊断精度以及对疾病的认识。
以神经调控为中心的综合治疗，也为未来功能性疾病治疗带来了希望。
2018年以来，美国，欧洲，英国相继出版了慢性意识障碍诊断及治疗的指南，梳理总结规范了该领域的一些诊疗新进展以及规范。
近几年国内慢性意识障碍的研究及临床干预也非常活跃，在此时推出专家共识，对于规范引导及推动我国慢性意识障碍事业，具有重要作用。
天坛医院赵继宗院士多年来一直关注意识障碍领域的工作，天坛医院也在加大该领域的研究以及临床工作的推进力度。
最终出版《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》。
尽管这个领域的很多研究结果尚在初步阶段，需要临床观察，但已经对临床的诊断和治疗有了相当大的示范及指导作用，本共识的出版对于指导和规范统一国内的临床治疗都有重大的指导意义。
意识障碍（disorders of consciousness，DoC）是指各种严重脑损伤导致的意识丧失状态，如昏迷、植物状态（vegetative state，VS）和微意识状态（minimally conscious state，MCS）。
慢性意识障碍（prolonged DoC，pDoC）是指意识丧失超过28d的意识障碍。
脑外伤是pDoC的首位病因，非外伤病因主要包括脑卒中和缺氧性脑病（如心肺复苏后、中毒等）。
pDoC发病机制目前尚不十分清楚，一般认为丘脑-皮层和皮层-皮层连接的破坏是主要原因。
中央环路假说提出丘脑-额叶-顶、枕、颞叶感觉皮质的连接是意识的基本环路，该环路完整性的破坏将导致pDoC。
意识障碍的判断及护理分析解析
课堂练习二
患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人 发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发 现患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问 题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。
GCS--- E3V5M5 13分
课堂练习三
女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏 迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下， 此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼 之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查 体：意识不清，呼之不应，用力压眶上时病人有痛苦表情， 血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔 等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲 样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。
意识障碍的护理
• 因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍 病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护 理、及时掌握病情动态，以提高抢救的成功率。
昏迷病人的急诊抢救
1.保持呼吸道通畅 2.辅助通气给氧： 3.保持正常的循环： 4.保持合适的体温 5.积极进行脑复苏 ▲保持正常脑灌注：平均动 脉压-颅内压（平均动脉压 在50-150mmHg之间，自动 调节脑血流稳定） ▲亚低温治疗：降低脑代谢、 减少脑耗氧，保护脑细胞。 2-5天左右（深部体温3334℃）
言语反应
定向正常 应答错误 言语错乱 言语难辨 不语 5 4 3 2 1
运动反应
能按指令动作 对刺痛能定位 对刺痛能躲避 6 5 4
刺痛肢体有屈曲反应 3 刺痛肢体有过伸反应 2 无动作 1
15
GCS评分流程一
评估前准备： 诊断 意识状态 肌力
GCS评分流程二
一看、二叫、三刺激
采取捏耳唇及颈部肌肉 避免使用压眶刺激造成 病人闭眼
意识障碍病人的临床诊断
意识障碍病人的临床诊断（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【关键词】意识障碍病人临床诊断意识是个体对自身状况和周围环境的感知及理解能力，是脑干网状结构上行激活系统和大脑半球协同作用的一种生理活动。
脑干网状结构上行激活系统为觉醒能力的物质基础，大脑半球是意识内容的物质基础。
当脑干网状结构上行激活系统抑制或大脑皮质广泛性损害时，觉醒程度降低、意识内容减少或混乱导致病人对环境刺激的应答能力发生改变，即意识障碍。
一、诊断方法意识障碍是病情危重的信号，必须通过详细收集病史、系统查体及选择相关的实验室检查，并加以全面的综合分析，才能及时得出准确的诊断。
(一)病史详细询问病史很重要，应尽可能向家属、同事或护送者收集更多有关的病史资料，不少病例从病史中就可能得出部分诊断，并可提示进一步体格检查的重点和必要的实验室检查项目。
1.发病过程了解起病形式及进展过程是非常重要的。
突然发生、进行性加剧并持续意识障碍者常见于急性出血性脑血管病、急性感染、中毒、严重颅脑外伤等；缓慢起病、逐渐加重者多为颅内占位性病变、代谢性脑病等所致。
2.伴随征象应重视可以提示脑损害部位或病变性质的伴发临床征象，如偏瘫可见于脑出血、脑梗死、严重外伤、占位性病变等；脑膜刺激征以脑膜炎、蛛网膜下腔出血为最多；抽搐常为占位性病变、高血压脑病等所伴发；颅内高压症则为颅内占位性病变的重要表现。
另外，病前的性格改变、行为异常和前驱症状也有重要意义。
3.现场环境调查观察病人发病时周围环境情况，重视收集受伤、中毒等的物证，有无提示安眠药、农药等中毒的痕迹；呕吐物及大小便也应注意。
4.工作生活情况对病人的职业、工作或劳动、恋爱或婚姻、家庭生活情况等，应逐一了解清楚，寻找可能的有关发病因素，注意有关精神刺激的因素。
5.既往史如局部感染、高血压、抽搐、糖尿病、精神病、严重的心、肝、肾疾病等，尚须重视传染病接触史及服药史。
意识障碍的临床判断及其意义
意识障碍的临床判断及其意义有意识障碍的病人多丧失表达能力，不能很好配合，给了解、判断病情以确定诊断和制订治疗方案带来很多困难。
因此，在接触此类病人时应注意以下几个方面。
（1）发病特点：发病急剧者多为立即直接意外，如呼吸心跳骤停、重型颅脑损伤、脑出血或因创伤所致脑损害。
逐渐加重者多为代谢性因素，如低血糖、低氧血症、感染、脓毒血症、肝昏迷、酸中毒等。
脑外伤后昏迷经过短暂清醒后再昏迷者多属典型的硬脑膜外血肿。
昏迷时间越长说明脑损害程度越重，超过3个月者为迁延性昏迷，超过6个月仍无改善表明恢复已很困难。
（2）意识障碍时的伴随症状：体温升高意味着感染，但也可能有中枢性损伤（丘脑下部）。
对伴有头痛和呕吐的意识障碍者要警惕脑水肿、血肿或脑血管疾病引起的颅内高压，此时常伴有心率减慢、血压升高、呼吸不规律等症状，若同时伴有瞳孔变化则应警惕小脑幕切迹疝的可能。
酸中毒引起的意识障碍常有血压下降、心律失常、深大呼吸及少尿等临床征象。
如有黄疽应注意监测血氨。
对临床出现胸、颈面部出血点和淤斑者，结合胸部挤压伤史可确定为创伤性窒息的典型表现。
（3）意识障碍的神经系统检查及其临床意义了解意识障碍病人的神经机能状态是判断有无器质性损害和其严重程度的重要依据。
例如：①意识障碍的评价：临床评价意识状况及其严重程度的方法很多。
传统上把意识状态分为五级——清醒、嗜睡、朦胧、浅昏迷和深昏迷。
这种分类简单、容易掌握，但有时不能确切反映临床实际情况或失之笼统，如朦胧状态与嗜睡和浅昏迷之间的界限就很难严格区分。
因此又有人进一步根据存在的意识范围和思维内容把朦胧状态分为朦胧、混浊、谁妄三个阶段。
虽然评价意识的方法很多，但目前比较常用的是由Teasdale和Jemmett于1974年制订的格拉斯哥昏迷评分法（GlasgowComaScale，GCS）GCS以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。
应用时将检查眼睛、言语和运动三方面的反应结果分值相加，总分为15分，最低分为3分，分值越低说明意识障碍越重，总分小于8分常表现为昏迷。
意识障碍的诊断鉴别诊断及处理
2.意识内容：感知、思维、记忆、注意、智能、情感 等心理过程。
❖意识障碍：指个体对上述意识活动的能力 减退或丧失。
当前您正浏览第二页，共三十七页。
二、意识障碍的病理生理及解剖基础
意识活动
传入 神经
中枢整 合机构
感受器
反射弧
效应器
传出 神经
动物实验和临床观察 表明，只有传入神经 和中枢整合机构与意 识活动障碍有关。
1..肺部疾病
2.使用镇静剂 3.O2吸入或C O2麻醉 4.Pickwickian综合征(肥胖)
1.溃疡病
2.原发性醛固酮增多症
3.肾脏疾病
当前您正浏览第二十六页，共三十七页。
四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
其他实验室检查
❖ 肝肾功能、电解质、CRP、血沉 ❖ 排泄物
❖ 脑脊液
❖ 心电图、心脏彩超 ❖ 影像学检查
16.7mmol/L
若酮体（-）提示糖尿病非酮症
酸中毒
酮症酸中毒性糖尿病昏迷
合并糖尿病 肝功能障碍
血糖
低血糖
注射胰岛素、服用糖尿病药物过量
重症肝损害，阿狄森病，胰细胞瘤
当前您正浏览第二十五页，共三十七页。
血气分析
四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
意识障碍的诊断
脑干损害的定位
病变受累水平可根据呼吸模式、瞳孔变化、反射性眼球运动 和对疼痛运动反应定位.
脑干损害的定位
损害水平 间脑 中脑 呼吸模式 瞳孔及光反应 反射性眼球运动 对疼痛运动反应 潮式呼吸 小,光反应(+) 浮动,运动充分 伸展过度 潮式呼吸 居中,固定不规则 , 只有外展运动 去皮层 或深呼吸 长吸气呼吸 针尖样,光反应(±) 只有外展运动 去大脑
.疼痛反应
神经系统检查
.瘫痪体征 通过观察自发活动减少可 判定昏迷患者的瘫痪肢体,偏瘫侧下 肢常呈外旋位,足底疼痛刺激下肢回 缩反应差或消失,可出现病理征.坠落 试验将患者双上肢同时托举后突然放 开任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快.
神经系统检查
脑干功能 ①头眼反射(oculocephalic
reflex):又称玩偶头试验(Doll head test), 轻抚患者头部向左右、上下转动时眼球向头部 运动相反方向移动,然后逐渐回到中线位;在婴 儿为正常反射,随着大脑发育而抑制;该反射涉 及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束、眼球运 动神经核,大脑半球弥漫性病变导致昏迷时出 现此反射,脑干病变时反射消失,如一侧脑干病 变,头向该侧转动时无反射,向对侧仍存在;
（3）闭锁综合征（locked-in syndrome）： 由于双侧皮质脊髓束及皮质延髓束损害， 导致几乎全部运动功能丧失，脑桥以下脑 神经均瘫痪，表现四肢瘫，不能讲话和吞 咽，可自主睁眼或用眼球垂直活动表示， 看似昏迷，实为清醒，脑电图正常。多见 于脑血管病引起脑桥基底部病变。
昏迷患者的检查
苏州市立医院东区 赵中
意识障碍的诊断
苏州市立医院东区 赵中
意识（consciousness）指大脑的觉醒程 度，是中枢神经系统（CNS）对内、外 环境刺激做出应答反应的能力，或机体 对自身及周围环境的感知和理解能力。 意识内容包括定向力、感知力、注意力、 思维、情感和行为等，是人类的高级神 经活动，可通过语言、躯体运动和行为 等表达出来。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
意识障碍的临床诊断与治疗
意识障碍指的是人体大脑功能紊乱导致的神经系统症状，表现为自我感知和环境感知能力减退或丧失。
如果不及时诊治，意识障碍将会给患者的身体健康带来极大威胁。
因此，本文将从临床诊断和治疗两个方向，对意识障碍作出深入阐述。
临床诊断
症状表现
患者的意识障碍表现有很多种，常见的有以下几种：
1.意识消失：患者完全失去意识，没有任何反应和意识。
2.意识模糊：患者减少对外界的感知，思维不清晰。
3.意识错乱：患者对自己和周围环境的认知出现错误。
4.昏迷状态：患者对外界没有任何反应，无法唤醒。
病因分类
意识障碍的临床表现因病因而异，应根据不同的病因作出分类。
1.颅脑损伤：由于头部受到力量的撞击，导致脑组织损害，引起意识障
碍。
2.脑血管疾病：缺血性脑卒中和脑出血等脑血管疾病病变引起脑部缺血
或出血性损伤，导致神经元死亡和功能障碍。
3.中毒或药物反应：长期滥用酒精、药物等会对神经系统造成不同程度
的损害，引起意识障碍。
4.代谢性异常：如肝性脑病、尿毒症等，都可以导致意识障碍的发生。
辅助检查
辅助检查的目的在于明确疾病的病因和病情严重程度，常用的辅助检查包括：
1.脑电图检查：可以帮助确定脑部电生理功能的异常。
2.血液检查：检查血糖、电解质等指标，以判断代谢异常是否存在。
3.放射学检查：通过脑CT、脑MRI等检查，帮助诊断颅脑损伤等。
治疗方案
对症治疗
根据不同病因分别进行针对性治疗，比如应用镇静剂、解热镇痛剂等控制病情，同时应针对患者的具体病因，进行针对性治疗。
比如，对于颅内出血等原因引起的意识障碍，可以进行手术切除等治疗方法。
对症支持治疗
对症支持治疗是意识障碍患者治疗的一个重要环节，如氧气吸入、加热或冷却、呼吸机辅助呼吸等，帮助患者维持血供、呼吸和其他生命体征的正常状况。
并发症防治
意识障碍患者容易出现多种并发症，比如良性位置性眩晕、压疮、肺炎等，需
要及时采取防治措施，避免并发症的发生和加重。
结语
意识障碍是一种严重的神经系统疾病，临床上需要注意对其进行及时的诊断和
治疗。
本文从临床诊断和治疗两方面进行了深入介绍，希望对医疗工作者和患者家属有所帮助。