意识障碍诊断思路
意识障碍的诊断与鉴别诊断
意识障碍的诊断与鉴别诊断意识是大脑功能活动的综合表现，不仅反映觉醒状态，还可反映机体的思维、情感、记忆、定向力以及行为等多项神经、精神功能。
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和感知环境能力出现障碍。
临床工作中意识障碍比较常见，多涉及各个学科及机体的各个系统。
由于起病急、病情严重、病死率高，已受到医务人员的高度重视。
意识障碍的病因很多，短时间内迅速明确意识障碍的诊断及其产生的病因，对于开始有效的治疗与改善预后十分重要。
1意识障碍的分类（1）急性意识障碍是由急性全身性疾病所致；（2）间歇性发作性意识障碍是一种短暂而频繁发作的意识障碍，常见的原因是晕厥、癫癎与惊厥；（3）慢性意识障碍是由于广泛的脑血管疾病、感染、CO中毒、外伤、缺氧等所致的意识障碍。
2意识障碍的发病机制（1）幕上局灶性病变：导致意识障碍的主要原因是大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系、间脑中央部、中脑的上行网状激活系等结构的病变；（2）幕下局灶性病变：当病变累及脑桥-中脑之间的上行网状激活系就可导致不能觉醒而出现意识障碍、延髓受压、水肿或出血时，可出现中枢性呼吸、循环障碍而继发脑缺氧、缺血而出现意识障碍，病变进一步加重时可波及脑桥、中脑的上行网状激活系；（3）代谢-中毒性病变：脑的必需物质供应不足、内源性代谢紊乱或外源性有毒物质抑制或破坏大脑皮质和脑干上行网状激活系，引起上行网状激活系与抑制系统平衡失调而致意识障碍；（4）弥漫性病变：通过上述多种发病机制引起意识障碍。
3意识障碍的定位诊断根据患儿的意识障碍情况、呼吸类型、瞳孔大小、对光反射、睫-脊髓反射、眼球活动（如眼脑反射）、眼前庭反射、压迫眶上切迹引起肢体运动状态以及其他相关试验以确定意识障碍的部位（大脑半球、间脑、中脑-上桥脑阶段、下桥脑-上延脑阶段、延脑阶段），以便观察病情变化、开始有效的治疗、更准确的判断预后（见表1）。
4昏迷严重程度的判定昏迷是最严重的意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失，是临床上常见的危急症状之一。
意识障碍
意识障碍一.概念意识组成1.开关系统意识的开关系统包括经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投射系统）。
维持觉醒状态，觉醒状态是指人脑的一种生理过程，即与睡眠呈周期性交替的清醒状态，能对自身和周围环境产生基本的反应，属皮质下激活系统的功能。
2.意识内容包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等高级神经活动，能对自身和周围环境做出理性的判断并产生复杂的反应，可通过语言、躯体运动和行为等表达出来，属大脑皮质的功能。
3.意识维持4.意识障碍是指不能正确认识自身状态和（或）客观环境，不能对环境刺激做出正确反应的一种病理过程。
其病理学基础是大脑皮质、丘脑和脑干网状系统的功能异常。
通常同时包含觉醒状态和意识内容两者的异常，常常是急性脑功能不全的主要表现形式。
二.分类1.以觉醒度改变为主的意识障碍（1）嗜睡（somnolence）是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被（语言）唤醒，并能回答问题和做出各种反应，但当刺激过去后很快又再次入睡。
（2）昏睡（stupor）：一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的意识障碍。
昏睡时觉醒水平、意识内容及随意运动均减至最低限度。
在持续强烈刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的回答，但反应时间持续很短，很快又进入昏睡状态。
昏睡时可见到运动性震颤、肌肉粗大抽动、不宁或刻板的动作、强握和吸吮反射。
(3)浅昏迷：一旦进入昏迷(coma)状态，患者表现为意识丧失，高声喊叫不能唤醒，亦即对第二信号系统完全失去反应，此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反射，有较少的无意识自发动作。
腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变。
抑制达到皮层。
(4)中昏迷：对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。
角膜反射、瞳矛对光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已减弱。
意识障碍的诊断与治疗ppt课件
特殊类型的意识障碍
去皮层状态 （decorticate syndrome） 无动性缄默 （akinetic mutism） 持续植物状态 (permanent vegetativc state，PVS） 最小意识状态 (minimally conscious state，MCS）
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去皮层状态（decorticate syndrome）
步的损害 • 尽快确定意识障碍的病因,对
症治疗
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昏迷的急救处理
• 保持呼吸道通畅 • 吸氧 • 建立静脉通道，根据不同病情选
择液体 • 休克者注意维持循环功能，改善
微循环，维持血压 • 保持酸碱、渗透压和电解质平衡
63
昏迷的急救处理
• 控制痫性发作 • (GS,VB1) • 控制高热,治疗及预防感染 • 降低颅压、治疗脑水肿 • 控制兴奋状态 • 促进脑代谢及苏醒治疗 • 营养支持 • 加强基础及专科护理，防止并
脑膜刺激征阳性 脑膜本身病变 颅内病变累及脑膜 脑疝
注意是否脑膜刺激征阳性
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辅助检查
• 对意识障碍或昏迷病人的诊断 帮助较大
• 常规检查 • 血液生化 • 特殊检查
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特殊检查
• 脑脊液检查 • 头颅影像学检查 • 脑电图 • 其他特殊检查
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定位体征(+)检查选择
考虑是颅内局灶性病变时，首先要进 行头部X线CT扫描，当CT未见异常时， 要做MRI(T 加权像和弥散加权像)、 脑梗塞时还可用超声波检查、MRA、 脑血管造影等进行评价
• 急性意识障碍 轻：嗜睡 中：谵妄、朦胧状态 重：昏迷
• 慢性意识障碍：如去皮质强直、 去大脑强直、无动缄默症、植 物状态等。
• 发作性意识障碍：如癫痫、晕 厥、一过性脑缺血性发作等
意识障碍的诊断鉴别诊断及处理
2.意识内容：感知、思维、记忆、注意、智能、情感 等心理过程。
❖意识障碍：指个体对上述意识活动的能力 减退或丧失。
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二、意识障碍的病理生理及解剖基础
意识活动
传入 神经
中枢整 合机构
感受器
反射弧
效应器
传出 神经
动物实验和临床观察 表明，只有传入神经 和中枢整合机构与意 识活动障碍有关。
1..肺部疾病
2.使用镇静剂 3.O2吸入或C O2麻醉 4.Pickwickian综合征(肥胖)
1.溃疡病
2.原发性醛固酮增多症
3.肾脏疾病
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四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
其他实验室检查
❖ 肝肾功能、电解质、CRP、血沉 ❖ 排泄物
❖ 脑脊液
❖ 心电图、心脏彩超 ❖ 影像学检查
16.7mmol/L
若酮体（-）提示糖尿病非酮症
酸中毒
酮症酸中毒性糖尿病昏迷
合并糖尿病 肝功能障碍
血糖
低血糖
注射胰岛素、服用糖尿病药物过量
重症肝损害，阿狄森病，胰细胞瘤
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血气分析
四、意识障碍的诊断和鉴别诊断
意识障碍的诊断、鉴别诊断及处理
❖
2.意识内容：感知、思维、记忆、
注意、智能、情感等心理过程。
❖意识障碍：指个体对上述意识活动的才能 减退或丧失。
二、意识障碍的病理生理及解剖根底
意识活动
传入 神经
中枢整 合机构
感受器
反射弧
效应器
传出
动物实验和临床
神经
观察说明，只有
传入神经和中枢
整合机构与意识
活动障碍有关。
二、意识障碍的病理生理及解剖根底
意识障碍的分类
1
2
3
4
意识觉醒障碍 （脑干上行激 活系统） 嗜睡 昏睡 浅昏迷 昏迷 中昏迷
深昏迷 过深昏迷
意识内容障碍 （大脑皮层） 谵妄状态 持续性植物状 态
意识范围障碍 （脑干上行激 活系统和大脑 皮层） 朦胧状态 漫游性自动症
特殊类型障碍 无动性缄默 去大脑皮质状 态
三、意识障碍的分类及病因
维持意识清醒的解剖根底 1.广泛的大脑皮质神经元 完好性〔整合机构-内容〕
2.脑干上行网状激活 系统〔觉悟〕
二、意识障碍的病理生理及解剖根底
❖不同部位大脑损害引起昏迷的特点 ❖〔1〕延髓和脑桥尾端 ❖〔2〕桥脑首端到中脑尾端：瞳孔改变 ❖〔3〕中脑首端和间脑后部 ❖〔4〕丘脑 ❖〔5〕大脑皮质
三、意识障碍的分类及病因
意识觉悟障碍的分级及鉴别要点
三、意识障碍的分类及病因
三、意识障碍的分类及病因
意识内容障碍
谵妄状态
〔急性精神错乱状态〕
•急性弥漫性Biblioteka 损害•中毒性脑病•颅内感染
•半球顶枕区较大面 积的脑梗死
以意识内容障碍为主 ，觉悟程度差。表现 为定向力障碍，注意 力松散，以及知觉、 智能、情感等方面发 生严重紊乱；伴有激 惹、焦虑、恐惧、幻 觉和妄想等。可呈间 歇性嗜睡或彻夜不眠 等。
意识障碍及昏迷急诊症状鉴别常规
意识障碍及昏迷急诊症状鉴别常规【临床表现】(一)基本表现1．意识是机体对自己和周围环境的感知，并对内、外环境的刺激作出有意义的应答，应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍。
2．昏迷是最严重的意识障碍(1)意识障碍，随意运动丧失。
(2)对外界刺激失去正常反应。
(3)但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。
（二）伴随症状1. 剧烈头痛要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高，尤其是蛛网膜下腔出血。
2. 低热要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒等。
3．高热要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血。
4．精神症状脑炎和颞叶癫痫可能。
（三)体格检查要点1．重点观察(1)生命体征和气道通畅情况。
(2)有无头部外伤。
(3)有无皮肤、黏膜异常。
1)皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。
2)一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。
3)皮肤潮红见于感染性疾病及酒精中毒。
（4)呼出气体的气味如何1)烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。
2)氨味可能为肝昏迷。
3)尿臭者要考虑尿毒症。
4)大蒜味提示有机磷农药中毒。
2．一般情况良好、痛苦或危重。
3．皮肤有无出血点、黄疸、紫绀，肢体有无针眼(怀疑药物滥用时)。
4．头颅及五官有无头颅、领面部外伤，瞳孔大小及反应。
5．颈部僵硬程度、克／布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。
6．肺部双肺呼吸音是否对称，有无咿音。
7．心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。
8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳性、听诊肠呜音是否亢进、直肠指检，检测大便潜血。
9．神经系统(1)局灶性神经系统体征(如偏瘫、深部腱反射不对称)。
(2)巴宾斯基征。
(3)注意自主运动的出现或消失。
(4)注意对疼痛的反射1)有无去皮质强直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。
2)有无去大脑强直(四肢强直伸展，颈后仰，甚至角弓反张)。
(四)问诊要点1.起病形式（1）急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电及呼吸循环衰竭等。
意识障碍的诊断思路
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检查步骤—体格检查
体温：高热常见于感染性疾病以及脑出血、中暑等。体温过
低见于代谢性或中毒性疾病
脉搏：显著减慢<40次/分考虑心脏传导阻滞，脉搏慢同时血
压高提示高颅压
血压：显著升高提示高血压脑病、脑出血；降低见于镇静或
安眠药物中毒、休克、肾上腺皮质功能减退
无反应
1
10
诊断程序
首先确定是否昏迷（昏迷的鉴别诊断）
检查步骤：病史采集、体格检查、辅助检查 病因诊断
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确定是否昏迷—鉴别诊断
癔症性昏睡
晕厥 精神疾病 各种原因导致的休克 发作性睡病
闭锁综合征
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确定是否昏迷—鉴别诊断
癔症性昏睡：青年女性多见，有精神刺激诱因。患者双目
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检查步骤—体格检查
眼球运动：
注视麻痹有定位诊断价值：半球病变患者双眼注视病灶 侧，脑干病变患者双眼注视瘫痪肢体（病灶对侧）
瘫痪：
偏瘫等局灶体征有助于颅内疾病的诊断
脑膜刺激征：
阳性提示蛛网膜下腔出血、脑膜炎、高颅压
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检查步骤—辅助检查
根据病情选择相关检查：
①血液分析及尿、便常规和潜血
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昏迷的判断和鉴别诊断
昏迷（Coma）是高级神经活动的极度抑制状态。是
觉醒状态、意识内容和躯体运动完全丧失的严重意识 障碍
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昏迷的判断和鉴别诊断
主要根据：
①外界刺激的反应
②有无自发动作
③反射改变 ④生命体征是否稳定
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昏迷的判断和鉴别诊断
浅昏迷：疼痛刺激有反应；有无意识自发动作；脑干反射
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意识障碍的鉴别诊断
季节性
颅压增 高程度
无季节性 轻中度增高
夏秋季节 重度增高
无季节性 多重度增高
冬秋季多见 中度增高
无季节性 重度增高
春季多见 伴脑膜炎者压 力增高
体温： CSF 特点：
多38-40℃
多40℃以上
多39℃以上
多37-39℃
多38℃左右
多39-40℃
1.WBC轻度 1.WBC明 增高(++） 显增高 淋巴或单核 (++++） 细胞为主； 中性粒细 胞为主 2.蛋白质 (++/+++）； 3.蛋白质 3.糖及氯化 增多+++ 物(-）。 4.糖及氯 化物（- ）
2.临床表现+特殊气味 3.实验室检查： 轻度中毒：胆碱酯酶活力70%—50% 中度中毒：胆碱酯酶活力50%— 30% 重度中毒：胆碱酯酶活力 30%以下
6）阿托品类药物中毒：
a.有药物接触史 b.表现：烦躁不安、意识模糊、精神症状—— 幻觉、抽搐、尿潴留、瞳孔散大 c.排除其他导致意识障碍的疾病。
3）酒精中毒：
机制：乙醇脂溶性强，主要作用于苯二氮卓受 体→r—氨 基丁酸产生抑制作用，作用网 状结构→昏迷。 分期：1.兴奋期：血乙醇浓度达11mmol/L; 2.共济失调期：浓度达33mmol/L; 3.昏迷期：血乙醇达54mmol/L; 诊断：1. 确切饮酒史或呼吸具有酒精气味 2. 意识障碍：头晕、谵语、躁动；大小便失禁，严重者昏迷 呼吸抑制NS缺乏定位体征,影像学无异常 3. 血乙醇测定。 4.排除其他疾病（病例）
意识障碍的分类
（一）意识内容的障碍：
1. 瞻妄状态：自我认知保存，而对周围地点、人物、 时间定向有明显障碍，常存在幻觉与妄 想，并有冲动 行为。 2. 朦胧状态：为意识内容的缩窄。 3. 精神错乱：在一定程度上可与外界沟通，但思维 与定向混乱，常做出不符合逻辑的事情， 属瞻妄的一种。 4.催眠状态或癔症：意识内容的狭窄，见于麻醉过程 中，癔症者除保留部分意识外出现不安 悲愤等反应过强行为和情绪。
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昏迷患者(Patient with coma)的检查
病情危重,监测生命体征， ➢ 询问病史，同时进行体格检查,
以及必要的辅助检查 ➢ 尽快明确病因
问诊重点要点
起病时间、发病前后情况、诱因、病程 有无发热、头痛、呕吐、感觉及运动障碍等 有无高血压、肝、心、肾、肺疾病、糖尿病、 有无服毒、毒物接触及外伤等
2020/6/4
• 4 意识障碍的鉴别诊断
（2）木僵状态
见于精神分裂症、严重抑郁症 不言不语、对外界刺激缺乏反应，甚至大小便潴留 多有蜡样屈曲、违拗症 言语刺激其痛处可有流泪、心率增快等情感反应
2020/6/4
4 意识障碍的鉴别诊断
（3）癔病性不反应状态
常有精神刺激，既往可有发作史 双目紧闭、呼之不应、肢体松软或强直，甚至对疼痛
刺激无反应 常有眼睑眨动，对突然刺激可有瞬目反应、或开眼反
应，拉其眼睑有抵抗感，放开后双眼迅速紧闭
2020/6/4
4 意识障碍的鉴别诊断
（4）意志缺乏症
多由双侧额叶病变所致 处于清醒状态，运动感觉存在， 因缺乏始动性而不言语，对刺激无反应、无欲望，呈
严重淡漠状态 可有额叶释放反射如掌颌反射、吸允反射
4 意识障碍的鉴别诊断
（1）闭锁综合征
➢ 多见于脑桥基底部病变(双侧皮质延髓束&皮质脊髓束 受损)
➢ 几乎全部运动功能丧失(四肢瘫\中脑以下脑神经瘫), 不能讲话\吞咽
➢ 但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意 ➢ 看似昏迷, 实为清醒, EEG正常
与昏迷鉴别: 让患者 ➢ “睁开你的眼睛” ➢ “向上看”, “向下看”, “看你的鼻尖”, 可做出鉴别
肌张力减低，无锥体束征, 睡眠-醒觉周期存在 常见于脑干梗死
2020/6/4
3. 特殊类型意识障碍
（3）植物状态
大脑半球严重受损而脑干功能相对保留
对自身和外界的认知功能全部丧失，不能与外界交流 有自发或反射性睁眼 存在吸允、咀嚼、吞咽等原始反射 觉醒—睡眠周期存在 大小便失禁
2020/6/4
昏迷患者一般检查
3. 呼吸
规律呼吸 呼吸深快: 糖尿病酸中毒、代谢性酸中毒、脑干病变 呼吸浅慢：颅内压增高、镇静剂中毒 不规律性呼吸： 潮式呼吸、间停呼吸 中枢病变：脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒
(1) 意识模糊(acute confusion state)
注意力减退，情感反应淡漠，活动减少，语缺乏连 贯性 定向力障碍,对外界反应迟钝
2020/6/4
2.以意识内容改变为主的意识障碍
(2) 谵妄状态(delirium state)--较前者严重
❖ 定向力、认知受损, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 ❖ 常有错觉\幻觉, 睡眠觉醒周期紊乱→恐惧、紧张、兴奋 不安甚至有 伤人行为 ❖ 急性谵妄状态--高热、中毒(如阿托品类)、脑炎、脑外 伤等
2020/6/4
去大脑强直
常提示中脑功 能严重受损, 脑功能障碍更 严重
2020/6/4
去皮层强直
见于大脑皮层 广泛受损
3. 特殊类型意识障碍
（2）无动性缄默症(akinetic mutism)
脑干上部或丘脑网状激活系统损害，大脑半球传出通 路无病变
能注视周围环境及人物,不能言语及活动，对疼痛刺激 无反应
意识障碍 (DisordersofConsciousness)
2020/6/4
意识(Consciousness)--概念
指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力
可通过语言\躯体运动&行为表达出来
该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识内容(认知功能)改变
2020/6/4
3. 特殊类型意识障碍
（1）去皮层综合征(decorticate syndrome)
双侧大脑皮质广泛损害，而皮质下功能仍保存 意识丧失，觉醒-睡眠周期存在(上行网状激活系统
未受损) 无意识的睁眼闭眼 光\角膜反射\咀嚼、吞咽存在, 对外界刺激无反应 去皮层强直状态,四肢肌张力增高， 锥体束征(+) 常见于缺氧性脑病, 脑炎、中毒、严重脑外伤
2020/6/4
1. 以意识水平改变为主的意识障碍
(1) 嗜睡 (somnolence)
最轻的意识障碍 患者处于睡眠状态，可被唤醒 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查，能正确
回答 停止刺激后很快再入睡
2020/6/4
1. 以意识水平改变为主的意识障碍
(2) 昏睡 (stupor)
较深的睡眠状态，不易被唤醒 强烈刺激（压框、摇动身体）可唤醒，很快
对疼痛反应
唤醒反应
嗜睡(somnolence)
（+，明显） （+，呼唤）
无意识自发动 腱反射 作
+
+
对光反 射
+
生命体征 稳定
昏睡(stupor)
（+，迟钝） （+，大声呼唤）
+
+
+
稳定
昏迷(coma)
浅昏迷
+
中昏迷
重刺激可有
深昏迷
可有 很少
+
+
无变化
迟钝 轻度变化
显著变化
2020/6/4
2.以意识内容改变为主的意识障碍
又入睡 答话含糊或答非所问，
2020/6/4
1. 以意识水平改变为主的意识障碍
(3) 昏迷 (coma)
严重的意识障碍 意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒 分为浅\中\深昏迷
2020/6/4
1. 以意识水平改变为主的意识障碍
意识障碍的分级及鉴别要点
分级
2020/6/4
意识(Consciousness)--概念
维持意识清醒的重要结构
2. 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)
1. 脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)
2020/6/4
1. 以意识水平改变为主的意识障碍
(3) 昏迷 (coma) (2) 昏睡 (stupor) (1) 嗜睡 (somnolence)
昏迷患者一般检查
1. 体温
➢ 高热--感染性疾病，脑炎、脑膜炎、败血症等 ➢ 体温过高--中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变) ➢ 体温过低--休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤
或镇静安眠药(如巴比妥类)过量
昏迷患者一般检查
2. 脉搏
缓慢有力: 颅内压增高 过缓(<40次/min): 房室传导阻滞\奥史综合征、甲 减 过速: 休克\心力衰竭\高热\甲亢危象 微弱无力: 休克\内出血