意识障碍的诊断与鉴别诊断
意识障碍的判断PPT课件
去大脑综合征
❖ 中脑红核与下丘结构的联系中断 ❖ 呈四肢强直性伸展、颈后仰、角弓反张的去脑强直
特殊表现。 ❖ 常伴有全身抽搐和呼吸不规则。 ❖ 病情好转，可转化为去大脑皮层综合征；
转为昏迷状态，四肢呈迟缓性瘫痪，提示病变已波 及桥脑以下，预后不良。
最低意识状态Minimally conscious state
大脑皮层
丘脑 脑干网状结构 内外感觉冲动
觉醒分两层含义
❖ 意识觉醒——皮层性觉醒 ❖ 无意识觉醒——皮层下觉醒
意识障碍的分类
意识障碍的分类
1、意识水平异常，觉醒障碍为特点 嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）
2、意识内容部分改变 急性意识模糊状态（慢性酒精中毒、戒断综合征、头部外伤、肝性脑病 等） 谵妄状态（急性见于高热或药物中毒；慢性见于慢性酒精中毒）
维持意识的解剖结构
皮层觉醒调节系统 ❖ 1、大脑皮层 ❖ 2、特异性上行投射系统：全身躯体深浅感觉的总
称。 ❖ 3、非特异性上行投射系统
ARAS（脑干结构中的上行网状激活系统） 上行激活性网状结构、丘脑非特异性核团、紧 张性激活的驱动结构。 ARIS（脑干结构中的 上行网状抑制系统） 脑桥网状结构的腹侧部，其范围在脑桥中部（三 叉神经根水平）以下及延髓的低位脑干内。
昏睡Stupor
❖ 处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒， 唤醒后模糊地作答，停止刺激后进入入睡状态。
昏迷Coma
❖ 意识水平严重下降 ❖ 是一种睡眠样状态 ❖ 任何刺激不能使意识
障碍程度减轻或转为 清醒 ❖ 在闭目的状态下，对 外部的刺激和内部的 需要无意识反应，不 能被唤醒
❖ 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动， 对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出 现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜 反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等 脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强 直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等 尚无显著改变。
意识障碍的概念及诊疗思路精讲课件
实验室检查
通过血液、脑脊液等实验 室检查，了解患者体内生 化指标变化，为意识障碍 的诊断提供依据。
02
CHAPTER
意识障碍的病因与发病机制
病因分析
01 02
病因分类
意识障碍的病因多种多样，可分为颅内疾病和全身性疾病两大类。颅内 疾病包括颅内感染、脑外伤、脑血管病等；全身性疾病则包括中毒、代 谢性疾病、心脏疾病等。
脑代谢异常
脑内能量代谢异常，如糖 代谢紊乱、氧利用障碍等 ，影响神经元活动，导致 意识障碍。
意识障碍的评估方法
量表评估
使用如格拉斯哥昏迷量表 （Glasgow coma scale） 等量表对意识障碍程度进 行评估。
神经心理测试
通过测试患者的记忆、语 言、注意力等方面的能力 ，评估意识障碍对认知功 能的影响。
时，可能导致意识障碍。
脑血流学说
脑血流的减少或中断可能导致脑组 织缺血缺氧，进而引发意识障碍。
神经元兴奋性学说
某些疾病可能影响神经元的兴奋性 ，导致意识障碍。例如，癫痫发作 时，神经元的异常放电可能导致意 识丧失。
意识障碍的流行病学特点
发病率
意识障碍的发病率因病因不同而异。颅内感染、脑外伤等疾病的发病率相对较高，而代谢 性疾病、心脏疾病等全身性疾病导致的意识障碍相对较少见。
根据意识障碍的程度进行鉴别
轻度意识障碍、中度意识障碍、重度意识障碍等 。
3
根据伴随症状进行鉴别
如发热、头痛、呕吐、抽搐等。
意识障碍的并发症及其预防
并发症
长期卧床导致的褥疮、肺部感染、泌尿系感染等。
预防措施
定期翻身拍背、保持呼吸道通畅、定期更换尿袋等。
04
CHAPTER
意识障碍的治疗与康复
急诊意识障碍病因分析及鉴别诊断(附98例报告)
以常见病 ， 多发病 为 主 ， 因此接诊 要 首先 确 定是 否 昏迷 ， 昏迷 的 程度 ， 同时施 行 抢 救 措 施 ， 详 细 全 身检 查 ， 作 配合 必要 的化验和 辅助 检 查 ， 时作 出恰 当的鉴 别诊 断 。 及 【 关键 词】 急诊 意识障碍 ； 因构 成 ； 别诊 断 病 鉴
维普资讯
临床报道
中 健 文 ２７１ 第卷 １ ｏ Ｈｌ ｉｔｄｌｌｉ 外 康 摘 ０－１ ４第１ ｒ ｅｈｇ ＭｉＰ ｄＩ ０ 月 ￣ 期Ｗｌ ａＤ ｓｅａ ｅ ｄ ｔ ｅ ｃｅ ａ ㈨
祖 国 医 学认 为 ： 为 娇 脏 ， 于 上 焦 ， 清 肃 下 机体发 生 炎 症 反 应 ， 时 降 低 伴 有 的抗 炎 反 应 及 超 肺 居 以 同 降为顺 ， 阻 为 逆 ， 湿 痰 郁 久 ， 热 素 盛 ， 受 热 敏反应 等一 系列 损 伤性 反应 ， 高抗 炎 因子 的表 达 ， 壅 若 肺 痰 提 蒸， 或素 体痰 湿 内蕴 ， 感 外 邪 化 热 ， 复 皆可 导 致 痰 热 并 且对 于 中枢 发 热介 质 ｐ ｅ ｇ ２和 ｃｍｐ的 升高 具有 显 ａ 阻肺 ， 肺失 清 肃 ， 表 现 为 发 热 、 嗽 、 黄 痰 、 胀 著 的阻 抑作用 ， 则 咳 咯 腹 因此 有较 好 的解 热 作 用 ， 能够 减 轻 并 症状 ， 治疗应 以清 热解 毒 止 咳化 痰 为 主要 方 法 ， 用 肺泡 渗 出和 间 质 水 肿 ， 强 对 肺 泡 毛 细血 管 内皮 细 采 加 痰热清 注射液 治疗 ， 表 １看 出， 疗 组 总有 效 率 为 胞形 成与功 能 的保 护 ， 从 治 阻断纤 维组 织增 生 。 ９ ％， ４ 与对 照组 总有效 率 ８ 。 相 比差异 有 显 著性 。 １３ 近年药 理研 究 表 明 ， 热 解 毒药 在 体 外 的抑 菌 、 清 早期 肝硬 化患者 一 般状 态 较 差 ， 体 抵 抗力 低 下 ， 机 合 杀菌 、 中和 细 菌 毒 素 和抗 病 毒作 用 的有 效 浓 度 是 体 并 急性肺 炎 后 症 状 相 对 较 重 ， 复 慢 。痰 热 清 注 射 内难 以达到 的 ， 治 疗作 用 是抗 感 染 、 炎 、 毒 、 恢 其 抗 解 促 液具 有调节人 体免 疫 力 ， 强 体 质 ， 强 自身抗 病 力 进机 体免疫 功 能 的共 同结 果 。对 血 流 动力 学 和 微 循 增 增 的功 效 ， 同时 具 有 抑 菌 、 病 毒 、 热解 毒 和 化 痰 多 环 的改善 有 良好 影 响 ， 而 不 利 于病 原微 生 物 的 生 抗 清 从 重功 效 ， 对肝 脏元 刺 激 。与 双 黄 连相 比 ， 疗效 优 于 后 长 ， 有助 于抗感 染免 疫 功能 的发 挥 。 者 。如 根据痰 菌培 养 结 果 ， 用 敏感 抗生 素 ， 缩 短 加 会 中医急 症工 作 的重 点 之 一是 制 剂 改革 和 改 进 给 病 程 ， 速病灶 吸收 。 加 药途 径 。根 据 急 症 的 具 体 病 症 ， 用 痰 热 清 针 剂 使 采 动物 实验 证 实 ： 热 清 注 射 液 能 够 有 效 地 减 轻 用 于 临床 ， 能 发挥 中药 的优 势 。因此 ， 热 清 注射 痰 更 痰 模 型动物 大 鼠急 性 肺 损 伤 的肺 泡 渗 出 和 间 质 水 肿 ， 液 可作 为早期 肝 硬化 合 并 急 性 肺炎 （ 热 ） 发 的首选 药 对肺 泡壁 毛细血 管 内皮 细胞 形 态 与 功 能 具 有保 护作 物 ， 值得 推广应 用 。 用 ， 而改善 血流状 态 ， 从 使肺 泡 换 气 功 能 得 到 了 有效 作 者单 位 ：２ ０ ０ 内蒙 古 通 辽 市传 染 病 医 院 ０ ８ ０ 的提 高 ； 同时 ， 能够 降低 模 拟 内毒 素 血 症 的 实验 动 物
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试意识障碍是指个体对周围环境及自身状态的感知能力出现障碍。
根据意识清晰度下降的程度，可以将意识障碍分为以下几个级别，以及相应的鉴别要点：
1.嗜睡：这是意识障碍的早期阶段，患者睡眠时间增多，但仍然能够被唤醒，醒后能够配合回答一些简单的问题。
鉴别要点在于嗜睡患者虽然入睡较多，但仍可被外界刺激唤醒。
2.昏睡：昏睡是比嗜睡更严重的一种状态，患者无法通过正常的外界刺激唤醒，需要高声呼唤或疼痛刺激才能唤醒。
此时，患者对反映问题的回答能力明显下降。
鉴别要点在于昏睡患者无法在无外界强烈刺激的情况下唤醒。
3.昏迷：昏迷是最严重的意识障碍状态，患者完全失去对周围环境的感知能力，无法被唤醒。
鉴别要点在于昏迷患者无法感知外界刺激，也无法做出任何反应。
除了根据意识清晰度下降的程度进行分类外，意识障碍还可以根据病因进行分类，如颅内疾病、全身性疾病、药物或毒素等引起的意识障碍等。
对于意识障碍的鉴别诊断，需要根据患者的病史、体格检查和必要的辅助检查进行综合分析。
同时，需要注意与其他疾病进行鉴别，如癫痫、晕厥、休克等。
总之，对于意识障碍的分级和鉴别诊断需要综合考虑多个因素，包括患者的症状、体征、病史和实验室检查结果等。
正确的诊断和治疗对于患者的康复至关重要。
意识障碍诊断及鉴别诊断
脑血管病
多见于中老年人，有高 血压、糖尿病等基础疾 病，CT或MRI可见脑部
血管病变。
颅内感染
癫痫
多有发热、头痛、恶心、 呕吐等症状，脑脊液检
查可见感染性病变。
有反复发作的抽搐病史， 脑电图检查可见癫痫波。源自04 意识障碍的治疗与护理
一般治疗措施
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及 时清理呼吸道分泌物，必 要时使用机械通气辅助呼 吸。
病因治疗
针对引起意识障碍的病因，如感染、 脑外伤等，给予相应的病因治疗。
康复治疗与护理
康复训练
根据患者具体情况，制定个性化 的康复训练计划，包括肢体功能
训练、语言康复等。
心理护理
对患者进行心理疏导和支持，帮 助患者树立信心，积极配合治疗。
家庭护理
对患者家属进行相关护理指导， 让家属了解患者的病情和康复情 况，共同参与患者的康复过程。
用于评估昏迷后恢复程度，包括认知、语 言和运动功能。
意识状态量表（CSS）
神经行为认知状态检查（NCSE）
用于评估患者意识状态，包括觉醒、注意 和认知等方面。
通过观察患者行为和认知功能来评估意识 状态。
神经影像学检查
头颅CT
快速评估颅脑实质性病变，如脑出血、脑梗死等。
脑灌注成像
评估脑部血流灌注情况，有助于判断意识障碍的 原因。
患者及家属的注意事项
密切观察病情变化
留意患者的意识状态、生命体征等变 化，及时发现异常情况并就医。
遵医嘱治疗
遵循医生的诊疗建议，按时服药，按 时复诊，积极配合治疗。
提供心理支持
给予患者及家属心理支持，帮助他们 面对疾病，增强治疗信心。
注意安全防护
意识障碍诊断及鉴别诊断
兰州大学第一医院神经内科 兰州大学神经病学教研室 陈 军
一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理
六、昏迷程度的判定方法 七、诊断 八、鉴别诊断 九、预后 十、急诊处理原则
一、定义
1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。 2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢 功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。
• 传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三 条通路： • 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 • 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑 • 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核 群 • 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被 盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之 间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定 ，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结 合部。
2. 颅外疾病
1）系统性疾病
2）中毒性脑损害
1）系统性疾病 （1）肝性脑病：急性和慢性肝性疾病 （2）肺性脑病 （3）肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、 透析脑病等 （4）心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严 重心律紊乱等 （5）胰性脑病
（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷 （7）低血糖性昏迷 （8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘 液性水肿昏迷，肾上腺危象 （9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、 CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷 （10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低 钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸 中毒
• 能睁眼或出现无目的眼球活动； • 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的 肢体活动； • 脑干反射存在，大小便失禁，喂食可有无意识 吞咽，病理征阳性； • 有睡眠－觉醒周期； • 缺乏情感反应； • 肌张力高，上肢屈曲，下肢伸性强直状态。
意识障碍的鉴别诊断
季节性
颅压增 高程度
无季节性 轻中度增高
夏秋季节 重度增高
无季节性 多重度增高
冬秋季多见 中度增高
无季节性 重度增高
春季多见 伴脑膜炎者压 力增高
体温： CSF 特点：
多38-40℃
多40℃以上
多39℃以上
多37-39℃
多38℃左右
多39-40℃
1.WBC轻度 1.WBC明 增高(++） 显增高 淋巴或单核 (++++） 细胞为主； 中性粒细 胞为主 2.蛋白质 (++/+++）； 3.蛋白质 3.糖及氯化 增多+++ 物(-）。 4.糖及氯 化物（- ）
2.临床表现+特殊气味 3.实验室检查： 轻度中毒：胆碱酯酶活力70%—50% 中度中毒：胆碱酯酶活力50%— 30% 重度中毒：胆碱酯酶活力 30%以下
6）阿托品类药物中毒：
a.有药物接触史 b.表现：烦躁不安、意识模糊、精神症状—— 幻觉、抽搐、尿潴留、瞳孔散大 c.排除其他导致意识障碍的疾病。
3）酒精中毒：
机制：乙醇脂溶性强，主要作用于苯二氮卓受 体→r—氨 基丁酸产生抑制作用，作用网 状结构→昏迷。 分期：1.兴奋期：血乙醇浓度达11mmol/L; 2.共济失调期：浓度达33mmol/L; 3.昏迷期：血乙醇达54mmol/L; 诊断：1. 确切饮酒史或呼吸具有酒精气味 2. 意识障碍：头晕、谵语、躁动；大小便失禁，严重者昏迷 呼吸抑制NS缺乏定位体征,影像学无异常 3. 血乙醇测定。 4.排除其他疾病（病例）
意识障碍的分类
（一）意识内容的障碍：
1. 瞻妄状态：自我认知保存，而对周围地点、人物、 时间定向有明显障碍，常存在幻觉与妄 想，并有冲动 行为。 2. 朦胧状态：为意识内容的缩窄。 3. 精神错乱：在一定程度上可与外界沟通，但思维 与定向混乱，常做出不符合逻辑的事情， 属瞻妄的一种。 4.催眠状态或癔症：意识内容的狭窄，见于麻醉过程 中，癔症者除保留部分意识外出现不安 悲愤等反应过强行为和情绪。
意识障碍如何鉴别诊断？
意识障碍如何鉴别诊断？脑干反射是确定意识障碍患者损害部位的关键。
1.一般而言，患者处于昏迷状态而脑干反射正常，则提示双侧大脑半球广泛的损害或功能异常。
2.瞳孔大小、形状与对光反应正常，提示小脑上部司瞳孔缩小的动眼神经的副交感传出纤维完整(此反射弧的传入纤维是视神经)。
瞳孔小于2mm时难以评价对光反应，室内光线过强也不好查瞳孔对光反应。
双侧等大有光反应的圆形瞳孔(直径2.5～5mm)往往可以排除中脑损害。
瞳孔散大(大于5mm)，无对光反应或很差，可能是中脑的损害(在同侧);或是天幕疝压迫中脑和(或)动眼脑神经。
单侧瞳孔散大常提示同侧占位性病变，但偶尔发生在对侧，这是因中脑被推向对侧的天幕边缘而受压的缘故。
椭圆形和轻度偏离中心的瞳孔(瞳孔异位)常伴随早期中脑和动眼神经受压。
双侧瞳孔散大和对光反应消失提示中脑严重受损，而且多半是由于天幕疝压迫所致，也可能是抗胆碱能药物中毒。
双侧小瞳孔有对光反应，但不是针尖样瞳孔(直径1～2.5mm)，提示代谢性脑病或深部的双侧半球病损(如脑积水或丘脑出血)，它是由于丘脑发出的交感神经纤维受到毁损。
巴比妥酸盐中毒引起深昏迷也可产生类似的小瞳孔。
双侧极小的(小于1mm)但有对光反应的瞳孔提示麻醉剂过量，但也可能见于急性广泛的双侧脑桥出血。
3.检查眼球运动可以评估脑干广大区域的功能。
先应提眼睑进行观察，注意眼球静止状态下的位置和眼球有无自发运动。
静止状态下双眼呈水平分离性偏斜是正常打瞌睡的眼球位置。
静止时眼内收，提示为展神经损害所致外直肌瘫痪，代表脑桥受损。
颅内压升高时往往发生双侧展神经麻痹，此系假性定位征。
静止时眼外展，常伴随同侧瞳孔散大，提示由于动眼神经麻痹而致内直肌瘫痪，几乎所有的垂直性眼轴分离或眼球不同向偏斜是由于脑桥或小脑损害所致。
伴第三脑室扩大的脑积水，双眼球位置常低于水平线，此称之为“落日征”(sunsetsign)。
昏迷中的自发性眼球运动多半为双眼水平性浮动。
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意识障碍的诊断与鉴别诊断意识是大脑功能活动的综合表现，不仅反映觉醒状态，还可反映机体的思维、情感、记忆、定向力以及行为等多项神经、精神功能。
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和感知环境能力出现障碍。
临床工作中意识障碍比较常见，多涉及各个学科及机体的各个系统。
由于起病急、病情严重、病死率高，已受到医务人员的高度重视。
意识障碍的病因很多，短时间内迅速明确意识障碍的诊断及其产生的病因，对于开始有效的治疗与改善预后十分重要。
1意识障碍的分类（1）急性意识障碍是由急性全身性疾病所致；（2）间歇性发作性意识障碍是一种短暂而频繁发作的意识障碍，常见的原因是晕厥、癫癎与惊厥；（3）慢性意识障碍是由于广泛的脑血管疾病、感染、CO中毒、外伤、缺氧等所致的意识障碍。
2意识障碍的发病机制（1）幕上局灶性病变：导致意识障碍的主要原因是大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系、间脑中央部、中脑的上行网状激活系等结构的病变；（2）幕下局灶性病变：当病变累及脑桥-中脑之间的上行网状激活系就可导致不能觉醒而出现意识障碍、延髓受压、水肿或出血时，可出现中枢性呼吸、循环障碍而继发脑缺氧、缺血而出现意识障碍，病变进一步加重时可波及脑桥、中脑的上行网状激活系；（3）代谢-中毒性病变：脑的必需物质供应不足、内源性代谢紊乱或外源性有毒物质抑制或破坏大脑皮质和脑干上行网状激活系，引起上行网状激活系与抑制系统平衡失调而致意识障碍；（4）弥漫性病变：通过上述多种发病机制引起意识障碍。
3意识障碍的定位诊断根据患儿的意识障碍情况、呼吸类型、瞳孔大小、对光反射、睫-脊髓反射、眼球活动（如眼脑反射）、眼前庭反射、压迫眶上切迹引起肢体运动状态以及其他相关试验以确定意识障碍的部位（大脑半球、间脑、中脑-上桥脑阶段、下桥脑-上延脑阶段、延脑阶段），以便观察病情变化、开始有效的治疗、更准确的判断预后（见表1）。
4昏迷严重程度的判定昏迷是最严重的意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失，是临床上常见的危急症状之一。
为了对昏迷程度进行准确评价，一般临床上常用改良的Glasgow昏迷评分量表（1995年5月于太原，见表2）、修改的婴儿意识水平评分法或美国耶鲁大学儿科制定的昏迷分期量表等。
准确的昏迷程度判定有助于昏迷的治疗及分析预后。
5意识障碍的症状诊断对于意识障碍的患儿，医生主要应当明确的问题是患儿是否存在意识障碍，其程度如何，病因是什么。
意识障碍的主要诊断依据如下：（1）病史：病史对引起意识障碍原发病的诊断十分重要。
应仔细从父母、目击者或急救人员获得病史。
病史应重点了解：①意识障碍的发病过程，起病缓急，出现的时间，伴随症状；②意识障碍是首发症状还是在某些疾病发展过程中逐渐发生的，若为后者则意识障碍以前必定有各种其他征象以助病因的确定；③有否损伤或其他意外事故；④有否服用毒物，或接触剧毒化学药物、一氧化碳中毒等；⑤既往有否癫癎、高血压病，严重的心脏、肝脏、肾脏、肺脏、糖尿病等病史；⑥个人史、家族史有无异常。
（2）体格检查：对于意识障碍患儿，尤其是昏迷儿童，医生通常在询问病史的同时，必须尽快地做全身及神经系统检查。
首先应重点检查重要的生命体征，如体温、脉搏、血压、呼吸、瞳孔。
其次，注意皮肤、黏膜、头型、前囟及气味等。
最后做详细的神经系统检查。
根据查体做出初步的鉴别诊断。
（3）辅助检查：根据所了解的病史、体检选择相应的检查，尽快做出诊断。
6意识障碍的病因诊断意识障碍的病因诊断十分重要。
常见的病因有：颅内感染、肿瘤、代谢异常、外伤、脑血管畸形，心血管系统、肝脏、肾脏、肺脏、胰腺、血液系统、内分泌系统疾病，中毒、窒息等。
表2改良的Glasgow昏迷评分表（1995年5月于太原）功能测定< 1岁> 1岁评分睁眼自发自发4声音刺激时语言刺激时3疼痛刺激时疼痛刺激时2刺激后无反应刺激后无反应1最佳运自发服从命令动作6动反应因局部疼痛而动因局部疼痛而动5因疼痛而屈曲回缩因疼痛而屈曲回缩4因疼痛而呈屈曲反应因疼痛而呈屈曲反应3（似去皮层强直）（似去皮层强直）因疼痛而呈伸展反应因疼痛而呈伸展反应2（似去大脑强直）（似去大脑强直）无运动反应无运动反应12～23个月2～5岁> 5岁评分最佳语微笑，发声适应的单词，短语能定向说话5言反应哭闹，可安慰词语不当不能定向4持续哭闹，尖叫持续哭闹，尖叫语言不当3呻吟，不安呻吟语言难以理解2无反应无反应无说话反应1注：评分标准总分15分，轻度11～13分，中度9～12分，重度3～8分。
6. 1中枢神经系统疾病6. 1. 1颅内感染重症病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、结核脑膜炎均可引起意识障碍。
特点为：（1）有前驱感染病史以及症状、体征；（2）急性或亚急性起病；（3）有脑实质、脑膜受累的表现；（4）血常规及生化检查，脑脊液检查支持颅内感染诊断；（5）EEG、CT、MRI可出现异常改变；（6）血或脑脊液检查可测定病原抗体。
这里应注意与中毒性脑病、惊厥后脑损伤相鉴别。
6. 1. 2中毒性脑病是指各种感染或毒素引起的一种脑部症状反应，不是病原体致病剂作用的结果。
临床特点：（1）有明显的前驱感染性疾病病史，如肺炎、痢疾等。
（2）在原有疾病的高峰期出现神经系统症状、体征；（3）脑病症状与原有疾病的转归相一致；（4）必要的辅助检查排除了脑炎、脑膜炎诊断；（5）发病机制主要为中枢神经系统的低氧血症、高碳酸血症。
6. 1. 3瑞氏综合征是一种以急性脑病合并内脏各器官尤其是肝脏脂肪变性为特点的综合征。
特点：（1）好发年龄在6个月至6岁儿童，尤以婴幼儿多见；（2）发病的3～7d有前驱病毒感染史，如上感、水痘或腹泻等；（3）起病急，在前驱症状好转后突然出现频繁反复呕吐；（4）呕吐数小时至2d出现进行性意识障碍、惊厥、颅内压增高，而肝病症状轻微或不显著；（5）辅助检查：血常规示白细胞总数升高，以中性粒细胞为主；血液生化学检查见天冬氨酸转移酶、丙氨酸转氨基转移酶升高为正常的3倍以上；血氨增高，血糖降低，血淀粉酶、肌酸激酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶增高，血脂降低，游离脂肪酸增加，凝血酶原时间延长，胆红素正常或轻度升高；脑脊液检查：外观清亮，压力升高，细胞数正常范围，糖降低，蛋白正常或轻度升高，氯化物正常；脑电图检查：双侧大脑广泛性非特异性慢波增多；肝组织活检：可发现本病的典型病理变化，帮助确定诊断，但目前临床上很少应用。
6. 1. 4由感染所诱发的其他脑病许多感染可诱发机体器官功能的障碍，如肝脏疾病、肾脏疾病、心脏病、各种休克等可引起内环境紊乱、组织缺血缺氧，进一步加重导致脑水肿、颅高压，表现出不同程度的意识障碍。
严重的感染还可导致遗传代谢病、内分泌疾病（如糖尿病）、醛固酮增多症等症状加重，出现酸中毒、电解质紊乱、低血糖或高血糖、高渗血症、高氨血症等，都会引起脑水肿、颅高压而出现意识障碍。
由于意识障碍发生的比较早，当检测手段不到位时，临床上容易与颅内感染、瑞氏综合征相混淆，尤其是一些儿童少见的遗传代谢病，应注意鉴别诊断。
6. 1. 5脑血管疾病主要见于蛛网膜下腔出血、多发性脑梗塞时。
前者特点为：（1）平素健康，突然起病，常有用力、咳嗽、情绪激动等诱因；（2）伴有颈项强直、颅内压增高征象；（3）严重者24h内出现血高热、贫血以及神经系统症状、体征；（4）早期脑脊液检查有血性脑脊液，压力增高，36～48h变为黄色；（5）CT、MR I、MRA 可发现颅内出血。
后者则有突然发病或反复发病的病史；伴有肢体瘫痪、失语、复视、病理反射阳性等神经系统症状与体征；CT、MR I显示多发性颅内局部低密度区。
6. 1. 6癫癎癫癎引起意识障碍主要见于癫癎持续状态、癫癎连续发作及边缘叶癫癎伴自动症或癫癎频繁发作时出现惊厥后脑损伤4种情况。
有时癫癎发作与继发性颅内压增高互为因果，互相影响。
本病特点：（1）既往有癫癎病史；（2）意识障碍是在癫癎发作前后发生的，即可是癫癎发作的一个独立发作形式，也可是癫癎发作的一个组成部分；（3）意识障碍的同时，可有瞳孔、神经系统病理性体征；（4）EEG显示癎样放电；（5）CT或MR I、脑脊液检查可进行鉴别诊断。
6. 1. 7颅脑外伤一般比较容易诊断。
特点是：（1）有明确的颅脑外伤病史，多发生于脑震荡、脑挫裂伤时；（2）完整的查体可见颅脑外伤的证据；（3）有不同程度的意识障碍；（4）CT、MR I、EEG、颅骨X 线片可发现颅脑病变的部位及性质；（5）严重的颅脑外伤可出现头皮损伤、颅骨骨折、颅内出血等表现，易留有神经系统永久后遗症。
6. 1. 8颅内肿瘤因为肿瘤部位、性质及生长速度不同而表现不同程度的意识障碍。
急性发展的肿瘤随肿瘤的迅速生长和颅内压增高逐渐出现由浅而深的意识障碍。
当肿瘤较小或尚未出现明显的颅内压增高时多由于肿瘤伴发颅内出血而迅速出现意识障碍。
本病的特点为：（1）具有颅内压增高征象；（2）具有神经系统定位阳性体征；（3）由意识障碍和其他精神症状；（4）脑脊液、EEG、CT或MR I检查可确定肿瘤的部位和初步推测肿瘤的性质。
6. 2躯体疾病6. 2. 1肝脏衰竭（1）有急、慢性肝病病史；（2）有肝大、腹水、黄疸、肝掌、蜘蛛痣等临床症状；（3）实验室见肝功损害及血氨升高，低蛋白血症；（4）昏迷多在发作性或持续性精神症状（扑翼样震颤）后出现昏迷。
6. 2. 2肾脏可出现嗜睡2昏迷或单纯谵妄型意识障碍。
特点：（1）有急、慢性肾脏病史；（2）有肾功衰竭证据，如BUN、Cr升高；（3）出现神经、精神症状。
6. 2. 3肺脏（1）有急、慢性肺脏病史；（2）血气分析有呼吸衰竭表现；（3）意识障碍程度逐渐加深；（4）有明显的神经系统症状，如颅内压增高。
6. 2. 4血液主要见于白血病、恶性贫血、凝血机制障碍等疾病。
临床特点：（1）由贫血造成的意识障碍时意识障碍逐渐加深，一般有谵妄、嗜睡、昏睡、昏迷的进行性过程。
而由于颅内出血引起的意识障碍一般可突然发生或逐渐加深。
（2）既往有血液系统疾病史。
（3）目前可伴有贫血、出血、发热、感染征象。
（4）血象及骨髓检查可确定疾病的性质、严重程度。
（5）出现神经系统症状、体征。
（6）应积极进行病因诊断与鉴别诊断，如头CT、MR I、腰穿以及复查血常规、凝血象等。
6. 2. 5内分泌主要见于糖尿病、各种危象，如甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、肾上腺皮质低功、垂体前叶功能减退等。
甲状腺功能亢进危象多见于年长儿，有甲亢的既往病史，诱因可能是感染、发热、腹泻、停药或漏服药物，临床主要表现为高热、面红、大汗淋漓、心率快、血压增高。
甲状腺功能低下危象主要见于婴幼儿，一般多见于既往诊断为甲低的患儿或没有确诊突然发病的患儿，诱因为合并严重感染、突然停药、寒冷等。
临床表现为低体温、血压低、心动极度过缓、脑由于血流不足导致乏氧、CO2中毒而出现意识障碍。