意识障碍的诊断与鉴别诊断
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晕厥与类晕厥(短暂意识障碍)临床表现和鉴别诊断
• 椎基底A狭窄
1
• 大动脉炎
2
• 脑干脑炎
1
• 蛛网膜下腔出血 2
双颈动脉狭窄
• 男 65 高血压病
• CT/MRI:双侧基的节区腔隙性梗死，
•
左侧顶叶急性小梗死；
• DSA：左颈内A开口60%狭窄，
•
右颈内A开口80%狭窄；
椎基底A狭窄
• 男 53 高血压病
• CT/MRI：脑干、小脑及枕叶
• 由于严重动脉硬化，病变血管自身调 节能力下降。当血压突然下降或体位 改变时，双侧颈A血流下降，侧支不能 代偿，造成双侧大脑供血不足。
• 后循环—晕厥伴复视
伴有神经缺陷
• 6例颈内A狭窄：
•
5例眼A缺血（黑朦）；
•
2例语言不清；
• 1例椎动脉伴复视。
• 有人对140例老人晕厥检查，
• 20例有颅内外血管病变，
• 其中19例有局灶性神经系统症状
•
或有体征
•
或有颈A杂音。
药物性（直立性低血压）
•
降压药
•
血管扩张药
•
抗抑郁药
•
抗精神病药
•
促心律失常、QT间期延长
3.6 类晕厥
• 代谢（糖、氧、贫血、过渡通气） • 精神（焦虑症、癔病） • 癫痫
• 即刻致命性晕厥
即刻致命性晕厥
• 宫外孕 • 肺栓塞 • 急性心肌梗死 • 主动脉夹层 • 蛛网膜下腔出血
3.4 结构性心脏与心肺疾病
• 心脏瓣膜病 • 急性心肌梗死或缺血 • 阻塞性肥厚性心肌病 • 心房粘液瘤 • 主动脉夹层
• 心包疾患/压塞 • 肺栓塞/肺动脉高压
3.5 神经性
意识障碍的判断PPT课件
去大脑综合征
❖ 中脑红核与下丘结构的联系中断 ❖ 呈四肢强直性伸展、颈后仰、角弓反张的去脑强直
特殊表现。 ❖ 常伴有全身抽搐和呼吸不规则。 ❖ 病情好转，可转化为去大脑皮层综合征；
转为昏迷状态，四肢呈迟缓性瘫痪，提示病变已波 及桥脑以下，预后不良。
最低意识状态Minimally conscious state
大脑皮层
丘脑 脑干网状结构 内外感觉冲动
觉醒分两层含义
❖ 意识觉醒——皮层性觉醒 ❖ 无意识觉醒——皮层下觉醒
意识障碍的分类
意识障碍的分类
1、意识水平异常，觉醒障碍为特点 嗜睡、昏睡、昏迷（浅、中、深）
2、意识内容部分改变 急性意识模糊状态（慢性酒精中毒、戒断综合征、头部外伤、肝性脑病 等） 谵妄状态（急性见于高热或药物中毒；慢性见于慢性酒精中毒）
维持意识的解剖结构
皮层觉醒调节系统 ❖ 1、大脑皮层 ❖ 2、特异性上行投射系统：全身躯体深浅感觉的总
称。 ❖ 3、非特异性上行投射系统
ARAS（脑干结构中的上行网状激活系统） 上行激活性网状结构、丘脑非特异性核团、紧 张性激活的驱动结构。 ARIS（脑干结构中的 上行网状抑制系统） 脑桥网状结构的腹侧部，其范围在脑桥中部（三 叉神经根水平）以下及延髓的低位脑干内。
昏睡Stupor
❖ 处于较深睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒， 唤醒后模糊地作答，停止刺激后进入入睡状态。
昏迷Coma
❖ 意识水平严重下降 ❖ 是一种睡眠样状态 ❖ 任何刺激不能使意识
障碍程度减轻或转为 清醒 ❖ 在闭目的状态下，对 外部的刺激和内部的 需要无意识反应，不 能被唤醒
❖ 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动， 对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出 现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜 反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等 脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强 直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等 尚无显著改变。
意识障碍的诊断与鉴别诊断
意识障碍的诊断与鉴别诊断意识是大脑功能活动的综合表现，不仅反映觉醒状态，还可反映机体的思维、情感、记忆、定向力以及行为等多项神经、精神功能。
意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和感知环境能力出现障碍。
临床工作中意识障碍比较常见，多涉及各个学科及机体的各个系统。
由于起病急、病情严重、病死率高，已受到医务人员的高度重视。
意识障碍的病因很多，短时间内迅速明确意识障碍的诊断及其产生的病因，对于开始有效的治疗与改善预后十分重要。
1意识障碍的分类（1）急性意识障碍是由急性全身性疾病所致；（2）间歇性发作性意识障碍是一种短暂而频繁发作的意识障碍，常见的原因是晕厥、癫癎与惊厥；（3）慢性意识障碍是由于广泛的脑血管疾病、感染、CO中毒、外伤、缺氧等所致的意识障碍。
2意识障碍的发病机制（1）幕上局灶性病变：导致意识障碍的主要原因是大脑皮质、皮质边缘网状激活系、丘脑非特异性投射系、间脑中央部、中脑的上行网状激活系等结构的病变；（2）幕下局灶性病变：当病变累及脑桥-中脑之间的上行网状激活系就可导致不能觉醒而出现意识障碍、延髓受压、水肿或出血时，可出现中枢性呼吸、循环障碍而继发脑缺氧、缺血而出现意识障碍，病变进一步加重时可波及脑桥、中脑的上行网状激活系；（3）代谢-中毒性病变：脑的必需物质供应不足、内源性代谢紊乱或外源性有毒物质抑制或破坏大脑皮质和脑干上行网状激活系，引起上行网状激活系与抑制系统平衡失调而致意识障碍；（4）弥漫性病变：通过上述多种发病机制引起意识障碍。
3意识障碍的定位诊断根据患儿的意识障碍情况、呼吸类型、瞳孔大小、对光反射、睫-脊髓反射、眼球活动（如眼脑反射）、眼前庭反射、压迫眶上切迹引起肢体运动状态以及其他相关试验以确定意识障碍的部位（大脑半球、间脑、中脑-上桥脑阶段、下桥脑-上延脑阶段、延脑阶段），以便观察病情变化、开始有效的治疗、更准确的判断预后（见表1）。
4昏迷严重程度的判定昏迷是最严重的意识障碍，是指意识持续中断或完全丧失，是临床上常见的危急症状之一。
意识障碍的概念及诊疗思路精讲课件
实验室检查
通过血液、脑脊液等实验 室检查，了解患者体内生 化指标变化，为意识障碍 的诊断提供依据。
02
CHAPTER
意识障碍的病因与发病机制
病因分析
01 02
病因分类
意识障碍的病因多种多样，可分为颅内疾病和全身性疾病两大类。颅内 疾病包括颅内感染、脑外伤、脑血管病等；全身性疾病则包括中毒、代 谢性疾病、心脏疾病等。
脑代谢异常
脑内能量代谢异常，如糖 代谢紊乱、氧利用障碍等 ，影响神经元活动，导致 意识障碍。
意识障碍的评估方法
量表评估
使用如格拉斯哥昏迷量表 （Glasgow coma scale） 等量表对意识障碍程度进 行评估。
神经心理测试
通过测试患者的记忆、语 言、注意力等方面的能力 ，评估意识障碍对认知功 能的影响。
时，可能导致意识障碍。
脑血流学说
脑血流的减少或中断可能导致脑组 织缺血缺氧，进而引发意识障碍。
神经元兴奋性学说
某些疾病可能影响神经元的兴奋性 ，导致意识障碍。例如，癫痫发作 时，神经元的异常放电可能导致意 识丧失。
意识障碍的流行病学特点
发病率
意识障碍的发病率因病因不同而异。颅内感染、脑外伤等疾病的发病率相对较高，而代谢 性疾病、心脏疾病等全身性疾病导致的意识障碍相对较少见。
根据意识障碍的程度进行鉴别
轻度意识障碍、中度意识障碍、重度意识障碍等 。
3
根据伴随症状进行鉴别
如发热、头痛、呕吐、抽搐等。
意识障碍的并发症及其预防
并发症
长期卧床导致的褥疮、肺部感染、泌尿系感染等。
预防措施
定期翻身拍背、保持呼吸道通畅、定期更换尿袋等。
04
CHAPTER
意识障碍的治疗与康复
急诊意识障碍病因分析及鉴别诊断(附98例报告)
Ｔｈｅ ｅ ｅ ｇ ｎｃ ｅ ｉ ａ ｒ ａ ｍ ｅ ｏ ｓ ｉ ｕ ｎ ｓ ａ ｒｅ ａ ｓ ｆ ｄ ｓ ａ ｅ ａ ｌ ｓｓ ａ ｈｅ ｄ ｓｉ ｔｏ ｄ ａ — ｍ ｒ ｅ ｙ ｍ ｄ ｃ ｌｔ ｅ ｔ ｎｔｃ ｎ ｃ ｏ ｓ ｅ ｓ ｂ ｒ ｉｒｃ ｕ ｅｏ ｉｅ ｓ ｎａｙ ｉ ｎｄ ｔ ｉｔｎｃ ｉｎ ｉ ｇ
以常见病 ， 多发病 为 主 ， 因此接诊 要 首先 确 定是 否 昏迷 ， 昏迷 的 程度 ， 同时施 行 抢 救 措 施 ， 详 细 全 身检 查 ， 作 配合 必要 的化验和 辅助 检 查 ， 时作 出恰 当的鉴 别诊 断 。 及 【 关键 词】 急诊 意识障碍 ； 因构 成 ； 别诊 断 病 鉴
维普资讯
临床报道
中 健 文 ２７１ 第卷 １ ｏ Ｈｌ ｉｔｄｌｌｉ 外 康 摘 ０－１ ４第１ ｒ ｅｈｇ ＭｉＰ ｄＩ ０ 月 ￣ 期Ｗｌ ａＤ ｓｅａ ｅ ｄ ｔ ｅ ｃｅ ａ ㈨
祖 国 医 学认 为 ： 为 娇 脏 ， 于 上 焦 ， 清 肃 下 机体发 生 炎 症 反 应 ， 时 降 低 伴 有 的抗 炎 反 应 及 超 肺 居 以 同 降为顺 ， 阻 为 逆 ， 湿 痰 郁 久 ， 热 素 盛 ， 受 热 敏反应 等一 系列 损 伤性 反应 ， 高抗 炎 因子 的表 达 ， 壅 若 肺 痰 提 蒸， 或素 体痰 湿 内蕴 ， 感 外 邪 化 热 ， 复 皆可 导 致 痰 热 并 且对 于 中枢 发 热介 质 ｐ ｅ ｇ ２和 ｃｍｐ的 升高 具有 显 ａ 阻肺 ， 肺失 清 肃 ， 表 现 为 发 热 、 嗽 、 黄 痰 、 胀 著 的阻 抑作用 ， 则 咳 咯 腹 因此 有较 好 的解 热 作 用 ， 能够 减 轻 并 症状 ， 治疗应 以清 热解 毒 止 咳化 痰 为 主要 方 法 ， 用 肺泡 渗 出和 间 质 水 肿 ， 强 对 肺 泡 毛 细血 管 内皮 细 采 加 痰热清 注射液 治疗 ， 表 １看 出， 疗 组 总有 效 率 为 胞形 成与功 能 的保 护 ， 从 治 阻断纤 维组 织增 生 。 ９ ％， ４ 与对 照组 总有效 率 ８ 。 相 比差异 有 显 著性 。 １３ 近年药 理研 究 表 明 ， 热 解 毒药 在 体 外 的抑 菌 、 清 早期 肝硬 化患者 一 般状 态 较 差 ， 体 抵 抗力 低 下 ， 机 合 杀菌 、 中和 细 菌 毒 素 和抗 病 毒作 用 的有 效 浓 度 是 体 并 急性肺 炎 后 症 状 相 对 较 重 ， 复 慢 。痰 热 清 注 射 内难 以达到 的 ， 治 疗作 用 是抗 感 染 、 炎 、 毒 、 恢 其 抗 解 促 液具 有调节人 体免 疫 力 ， 强 体 质 ， 强 自身抗 病 力 进机 体免疫 功 能 的共 同结 果 。对 血 流 动力 学 和 微 循 增 增 的功 效 ， 同时 具 有 抑 菌 、 病 毒 、 热解 毒 和 化 痰 多 环 的改善 有 良好 影 响 ， 而 不 利 于病 原微 生 物 的 生 抗 清 从 重功 效 ， 对肝 脏元 刺 激 。与 双 黄 连相 比 ， 疗效 优 于 后 长 ， 有助 于抗感 染免 疫 功能 的发 挥 。 者 。如 根据痰 菌培 养 结 果 ， 用 敏感 抗生 素 ， 缩 短 加 会 中医急 症工 作 的重 点 之 一是 制 剂 改革 和 改 进 给 病 程 ， 速病灶 吸收 。 加 药途 径 。根 据 急 症 的 具 体 病 症 ， 用 痰 热 清 针 剂 使 采 动物 实验 证 实 ： 热 清 注 射 液 能 够 有 效 地 减 轻 用 于 临床 ， 能 发挥 中药 的优 势 。因此 ， 热 清 注射 痰 更 痰 模 型动物 大 鼠急 性 肺 损 伤 的肺 泡 渗 出 和 间 质 水 肿 ， 液 可作 为早期 肝 硬化 合 并 急 性 肺炎 （ 热 ） 发 的首选 药 对肺 泡壁 毛细血 管 内皮 细胞 形 态 与 功 能 具 有保 护作 物 ， 值得 推广应 用 。 用 ， 而改善 血流状 态 ， 从 使肺 泡 换 气 功 能 得 到 了 有效 作 者单 位 ：２ ０ ０ 内蒙 古 通 辽 市传 染 病 医 院 ０ ８ ０ 的提 高 ； 同时 ， 能够 降低 模 拟 内毒 素 血 症 的 实验 动 物
以常见病 ， 多发病 为 主 ， 因此接诊 要 首先 确 定是 否 昏迷 ， 昏迷 的 程度 ， 同时施 行 抢 救 措 施 ， 详 细 全 身检 查 ， 作 配合 必要 的化验和 辅助 检 查 ， 时作 出恰 当的鉴 别诊 断 。 及 【 关键 词】 急诊 意识障碍 ； 因构 成 ； 别诊 断 病 鉴
维普资讯
临床报道
中 健 文 ２７１ 第卷 １ ｏ Ｈｌ ｉｔｄｌｌｉ 外 康 摘 ０－１ ４第１ ｒ ｅｈｇ ＭｉＰ ｄＩ ０ 月 ￣ 期Ｗｌ ａＤ ｓｅａ ｅ ｄ ｔ ｅ ｃｅ ａ ㈨
祖 国 医 学认 为 ： 为 娇 脏 ， 于 上 焦 ， 清 肃 下 机体发 生 炎 症 反 应 ， 时 降 低 伴 有 的抗 炎 反 应 及 超 肺 居 以 同 降为顺 ， 阻 为 逆 ， 湿 痰 郁 久 ， 热 素 盛 ， 受 热 敏反应 等一 系列 损 伤性 反应 ， 高抗 炎 因子 的表 达 ， 壅 若 肺 痰 提 蒸， 或素 体痰 湿 内蕴 ， 感 外 邪 化 热 ， 复 皆可 导 致 痰 热 并 且对 于 中枢 发 热介 质 ｐ ｅ ｇ ２和 ｃｍｐ的 升高 具有 显 ａ 阻肺 ， 肺失 清 肃 ， 表 现 为 发 热 、 嗽 、 黄 痰 、 胀 著 的阻 抑作用 ， 则 咳 咯 腹 因此 有较 好 的解 热 作 用 ， 能够 减 轻 并 症状 ， 治疗应 以清 热解 毒 止 咳化 痰 为 主要 方 法 ， 用 肺泡 渗 出和 间 质 水 肿 ， 强 对 肺 泡 毛 细血 管 内皮 细 采 加 痰热清 注射液 治疗 ， 表 １看 出， 疗 组 总有 效 率 为 胞形 成与功 能 的保 护 ， 从 治 阻断纤 维组 织增 生 。 ９ ％， ４ 与对 照组 总有效 率 ８ 。 相 比差异 有 显 著性 。 １３ 近年药 理研 究 表 明 ， 热 解 毒药 在 体 外 的抑 菌 、 清 早期 肝硬 化患者 一 般状 态 较 差 ， 体 抵 抗力 低 下 ， 机 合 杀菌 、 中和 细 菌 毒 素 和抗 病 毒作 用 的有 效 浓 度 是 体 并 急性肺 炎 后 症 状 相 对 较 重 ， 复 慢 。痰 热 清 注 射 内难 以达到 的 ， 治 疗作 用 是抗 感 染 、 炎 、 毒 、 恢 其 抗 解 促 液具 有调节人 体免 疫 力 ， 强 体 质 ， 强 自身抗 病 力 进机 体免疫 功 能 的共 同结 果 。对 血 流 动力 学 和 微 循 增 增 的功 效 ， 同时 具 有 抑 菌 、 病 毒 、 热解 毒 和 化 痰 多 环 的改善 有 良好 影 响 ， 而 不 利 于病 原微 生 物 的 生 抗 清 从 重功 效 ， 对肝 脏元 刺 激 。与 双 黄 连相 比 ， 疗效 优 于 后 长 ， 有助 于抗感 染免 疫 功能 的发 挥 。 者 。如 根据痰 菌培 养 结 果 ， 用 敏感 抗生 素 ， 缩 短 加 会 中医急 症工 作 的重 点 之 一是 制 剂 改革 和 改 进 给 病 程 ， 速病灶 吸收 。 加 药途 径 。根 据 急 症 的 具 体 病 症 ， 用 痰 热 清 针 剂 使 采 动物 实验 证 实 ： 热 清 注 射 液 能 够 有 效 地 减 轻 用 于 临床 ， 能 发挥 中药 的优 势 。因此 ， 热 清 注射 痰 更 痰 模 型动物 大 鼠急 性 肺 损 伤 的肺 泡 渗 出 和 间 质 水 肿 ， 液 可作 为早期 肝 硬化 合 并 急 性 肺炎 （ 热 ） 发 的首选 药 对肺 泡壁 毛细血 管 内皮 细胞 形 态 与 功 能 具 有保 护作 物 ， 值得 推广应 用 。 用 ， 而改善 血流状 态 ， 从 使肺 泡 换 气 功 能 得 到 了 有效 作 者单 位 ：２ ０ ０ 内蒙 古 通 辽 市传 染 病 医 院 ０ ８ ０ 的提 高 ； 同时 ， 能够 降低 模 拟 内毒 素 血 症 的 实验 动 物
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试
试述意识障碍的分级及鉴别要点三基考试意识障碍是指个体对周围环境及自身状态的感知能力出现障碍。
根据意识清晰度下降的程度，可以将意识障碍分为以下几个级别，以及相应的鉴别要点：
1.嗜睡：这是意识障碍的早期阶段，患者睡眠时间增多，但仍然能够被唤醒，醒后能够配合回答一些简单的问题。
鉴别要点在于嗜睡患者虽然入睡较多，但仍可被外界刺激唤醒。
2.昏睡：昏睡是比嗜睡更严重的一种状态，患者无法通过正常的外界刺激唤醒，需要高声呼唤或疼痛刺激才能唤醒。
此时，患者对反映问题的回答能力明显下降。
鉴别要点在于昏睡患者无法在无外界强烈刺激的情况下唤醒。
3.昏迷：昏迷是最严重的意识障碍状态，患者完全失去对周围环境的感知能力，无法被唤醒。
鉴别要点在于昏迷患者无法感知外界刺激，也无法做出任何反应。
除了根据意识清晰度下降的程度进行分类外，意识障碍还可以根据病因进行分类，如颅内疾病、全身性疾病、药物或毒素等引起的意识障碍等。
对于意识障碍的鉴别诊断，需要根据患者的病史、体格检查和必要的辅助检查进行综合分析。
同时，需要注意与其他疾病进行鉴别，如癫痫、晕厥、休克等。
总之，对于意识障碍的分级和鉴别诊断需要综合考虑多个因素，包括患者的症状、体征、病史和实验室检查结果等。
正确的诊断和治疗对于患者的康复至关重要。
意识障碍诊断及鉴别诊断
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脑血管病
多见于中老年人，有高 血压、糖尿病等基础疾 病，CT或MRI可见脑部
血管病变。
颅内感染
癫痫
多有发热、头痛、恶心、 呕吐等症状，脑脊液检
查可见感染性病变。
有反复发作的抽搐病史， 脑电图检查可见癫痫波。源自04 意识障碍的治疗与护理
一般治疗措施
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及 时清理呼吸道分泌物，必 要时使用机械通气辅助呼 吸。
病因治疗
针对引起意识障碍的病因，如感染、 脑外伤等，给予相应的病因治疗。
康复治疗与护理
康复训练
根据患者具体情况，制定个性化 的康复训练计划，包括肢体功能
训练、语言康复等。
心理护理
对患者进行心理疏导和支持，帮 助患者树立信心，积极配合治疗。
家庭护理
对患者家属进行相关护理指导， 让家属了解患者的病情和康复情 况，共同参与患者的康复过程。
用于评估昏迷后恢复程度，包括认知、语 言和运动功能。
意识状态量表（CSS）
神经行为认知状态检查（NCSE）
用于评估患者意识状态，包括觉醒、注意 和认知等方面。
通过观察患者行为和认知功能来评估意识 状态。
神经影像学检查
头颅CT
快速评估颅脑实质性病变，如脑出血、脑梗死等。
脑灌注成像
评估脑部血流灌注情况，有助于判断意识障碍的 原因。
患者及家属的注意事项
密切观察病情变化
留意患者的意识状态、生命体征等变 化，及时发现异常情况并就医。
遵医嘱治疗
遵循医生的诊疗建议，按时服药，按 时复诊，积极配合治疗。
提供心理支持
给予患者及家属心理支持，帮助他们 面对疾病，增强治疗信心。
注意安全防护
脑血管病
多见于中老年人，有高 血压、糖尿病等基础疾 病，CT或MRI可见脑部
血管病变。
颅内感染
癫痫
多有发热、头痛、恶心、 呕吐等症状，脑脊液检
查可见感染性病变。
有反复发作的抽搐病史， 脑电图检查可见癫痫波。源自04 意识障碍的治疗与护理
一般治疗措施
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及 时清理呼吸道分泌物，必 要时使用机械通气辅助呼 吸。
病因治疗
针对引起意识障碍的病因，如感染、 脑外伤等，给予相应的病因治疗。
康复治疗与护理
康复训练
根据患者具体情况，制定个性化 的康复训练计划，包括肢体功能
训练、语言康复等。
心理护理
对患者进行心理疏导和支持，帮 助患者树立信心，积极配合治疗。
家庭护理
对患者家属进行相关护理指导， 让家属了解患者的病情和康复情 况，共同参与患者的康复过程。
用于评估昏迷后恢复程度，包括认知、语 言和运动功能。
意识状态量表（CSS）
神经行为认知状态检查（NCSE）
用于评估患者意识状态，包括觉醒、注意 和认知等方面。
通过观察患者行为和认知功能来评估意识 状态。
神经影像学检查
头颅CT
快速评估颅脑实质性病变，如脑出血、脑梗死等。
脑灌注成像
评估脑部血流灌注情况，有助于判断意识障碍的 原因。
患者及家属的注意事项
密切观察病情变化
留意患者的意识状态、生命体征等变 化，及时发现异常情况并就医。
遵医嘱治疗
遵循医生的诊疗建议，按时服药，按 时复诊，积极配合治疗。
提供心理支持
给予患者及家属心理支持，帮助他们 面对疾病，增强治疗信心。
注意安全防护
意识障碍的鉴别诊断
季节性
颅压增 高程度
无季节性 轻中度增高
夏秋季节 重度增高
无季节性 多重度增高
冬秋季多见 中度增高
无季节性 重度增高
春季多见 伴脑膜炎者压 力增高
体温： CSF 特点：
多38-40℃
多40℃以上
多39℃以上
多37-39℃
多38℃左右
多39-40℃
1.WBC轻度 1.WBC明 增高(++） 显增高 淋巴或单核 (++++） 细胞为主； 中性粒细 胞为主 2.蛋白质 (++/+++）； 3.蛋白质 3.糖及氯化 增多+++ 物(-）。 4.糖及氯 化物（- ）
2.临床表现+特殊气味 3.实验室检查： 轻度中毒：胆碱酯酶活力70%—50% 中度中毒：胆碱酯酶活力50%— 30% 重度中毒：胆碱酯酶活力 30%以下
6）阿托品类药物中毒：
a.有药物接触史 b.表现：烦躁不安、意识模糊、精神症状—— 幻觉、抽搐、尿潴留、瞳孔散大 c.排除其他导致意识障碍的疾病。
3）酒精中毒：
机制：乙醇脂溶性强，主要作用于苯二氮卓受 体→r—氨 基丁酸产生抑制作用，作用网 状结构→昏迷。 分期：1.兴奋期：血乙醇浓度达11mmol/L; 2.共济失调期：浓度达33mmol/L; 3.昏迷期：血乙醇达54mmol/L; 诊断：1. 确切饮酒史或呼吸具有酒精气味 2. 意识障碍：头晕、谵语、躁动；大小便失禁，严重者昏迷 呼吸抑制NS缺乏定位体征,影像学无异常 3. 血乙醇测定。 4.排除其他疾病（病例）
意识障碍的分类
（一）意识内容的障碍：
1. 瞻妄状态：自我认知保存，而对周围地点、人物、 时间定向有明显障碍，常存在幻觉与妄 想，并有冲动 行为。 2. 朦胧状态：为意识内容的缩窄。 3. 精神错乱：在一定程度上可与外界沟通，但思维 与定向混乱，常做出不符合逻辑的事情， 属瞻妄的一种。 4.催眠状态或癔症：意识内容的狭窄，见于麻醉过程 中，癔症者除保留部分意识外出现不安 悲愤等反应过强行为和情绪。
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2）中度昏迷：对外周各种刺激均无反应,对强刺激 的防御反射、角膜反射、瞳孔对光反射等生理反射均 减弱,此时R、BP、P均已有改变,大小便潴留或失禁。
3）深昏迷：对外界一切刺激包括剧烈的疼痛刺激均 无反应，瞳孔散大,各种生理反射(瞳孔对光反射、角 膜反射、吞咽及咳嗽反射等)及病理反射减弱或消失， 肌张力降低，二便失禁。
塞、脑桥出血、肿瘤和脑桥中央髓质溶解症等；
3）失语(aphasia)：尤其常见于伴有嗜睡和瘫痪的完
全性混合性失语病人 。
2. 第二步：确定昏迷的程度(意识障碍分级)
与脑功能受损、脑衰竭严重程度相关，判定对外界刺激反应
★按觉醒状态分：嗜睡、昏睡和昏迷(浅、中、深昏迷)
嗜睡：病理性睡眠过多，但能被各种刺激（如呼唤、 推动肢体、轻压眶等）唤醒，能进行正常交流和执行 指令。停止刺激后患者又继续入睡。主要影响醒觉
★按意识障碍内容分：意识混浊、精神错乱、谵妄
意识混浊(clouding of consciousness)：
有注意涣散、反应迟钝、记忆下降、定向力障碍等，还有觉 醒功能低下 。
精神错乱(confusion)：
自知力下降、精神异常如胡言乱语、兴奋躁动、记忆、理解、 判断力下降等。
谵妄(delirium)：
意识障碍的诊断与鉴别诊断
神经内科 晏 勇
一、“意识”的概念
意识是人体对自身和外界环境进行认识及作出适 宜反应的活动，有赖于大脑皮质(意识内容)和上行激活 系统(特异性和非特异性上行激活系统-ARAS,ARIS,觉醒 系统)的结构和功能完整。
觉醒状态
特异性上行投射 ； 脊髓丘脑束、三叉丘系、特殊感觉
存在 存在
对指令的运动 无
无
不定/偶有
对自己/环境
无
的觉醒
交流能力 无
无
不定/偶有
无
不定/偶有
对疼痛/不适
无
的知觉
无
有
意识障碍的误诊率高 意识障碍的误诊率在美、英等国也高达15－43％。 在成人和儿童中诊断为持续性植物状态（PVS)的患病率 分别为10/25和6/10。外伤所致的昏迷患者有10％发展 为植物状态(VS),而非外伤所致的昏迷有12％发展为VS。 Childs检查49例外伤后意识障碍1月以上因接受康复 治疗入院的病人,发现18例(37%)诊断不准确,若外伤 后3个月以上,则更易误诊(48%)。 Andrews等检查40例多种病因所致昏迷住院做康复的 病人,17例(43％)误诊为VS,其中7例已误诊超过1年， 3例误诊VS达4年以上。对最小意识状态的误诊率更高。
3. 第三步：初步确定引起急性意识障碍的原
因是颅内疾病还是全身性疾病(部位)？
天幕上病变
昏
局限性
迷 颅内病变
天幕下病变
病
弥漫性病变
因
全身性病变：
★ 意识障碍的常见病因
1、中毒代谢性（全身性）病因
1）低氧、缺血：各种原因致肺泡 换气不足（如肺炎、肺水肿）、窒息、
2、颅内疾病 1）幕上局限性病变：
呼吸肌麻痹（GBS、MG危象等），严重
特点：意识障碍前有相应病史、定位体征；神经 精神症状，ICP↑及脑中线结构功能受损、脑脊液(CSF) 可有相应改变。
2、代谢性病变(脑病)： 病因很多，发病机制复杂 共同特点：脑部损害为弥漫性、非特异性 多无局灶性定位体征；多无急性ICP↑；但 可有慢性ICP↑；常有脑部以外器官或整体性 导致昏迷的病史、体征和实验室发现，如
脑出血、脑梗死、硬膜下
心律失常、充血性心力衰竭、心肌损害、 心肺骤停，血压降低(休克)，脑血管阻
或硬膜外血肿、脑肿瘤、脑脓
力增加(高血压脑病)，广泛小血管阻塞 肿、脑水肿和ICP↑；
(DIC，SLE,感染性心内膜炎)等；
2）急性感染性疾病：细菌（大叶 性肺炎、中毒性菌痢）,病毒（流行性
2）幕下局限性病变： 脑干出血或肿瘤、小脑出
正常意识状态的形成和维持有赖于意识内 容和觉醒状态两大部分的结构与功能正常。
二、意识障碍
意识障碍是由于脑组织受到损害后脑功能 极度抑制、出现意识持续中断或丧失，导致患 者不能被唤醒，缺乏睡眠/醒觉周期，不能与环 境进行交流，随意运动丧失，对身体内外各种 刺激均无反应或出现病理性反射活动。昏迷是 最严重的意识障碍，又称急性脑衰竭。
炎）、SAH、癫痫持续状态、广 泛性脑挫伤等
氰化物、麻醉药、酒精）、农药等；
5）体温调节障碍：重症中暑、低
温昏迷
★ 两类意识障碍的特点
1、脑结构性病变
局灶性病变：颅内血肿(硬膜外、硬膜下）、
脑血管病(脑出血、脑梗死)、脑脓肿、脑肿瘤等；
弥漫性病变：感染、蛛网膜下腔出血、脑水肿 和颅内压增高(ICP↑)等
观察有无脑疝(瞳孔大小、对称性、光反应等)，决定脱水剂使用； 通过压眶刺激等了解肢体活动情况（有无偏瘫、四肢瘫）、去皮 质状态或去脑强直等；有无颈阻、Kernig‘s征，结合常规检查如 体温、血压、脉搏、心律、胸腹部检查等结果初步判断导致患者 意识障碍的可能部位(颅内或全身性病变)及可能病因，采取相应 措施(药物、检查，等)，请哪一科或那些科会诊。
2）头部外伤后的长期结局。
诊断要点：以下的一种或几种条件必须显而易见，并且可
重复或持续出现：
1.执行简单指令 2.无论对错，能用手势或语言活动表示“是/否” 3.语言表达可以被理解 4.在情景下可能有反射的动作或情感反应并非由反 射性活动引起
昏迷、VS和MCS的比较
昏迷
VS
MCS
睁眼
不能
能
能
睡眠/觉醒周期 无
植物状态的神经行为标准
1、能自发睁眼或刺激后睁眼 2、不能执行指令 3、不能张口或发出可识别的声音 4、没有有目的的动作 5、被动睁眼时不能做永久的视觉追随 6、1和5并非继发于瘫痪
持久植物状态（persistent vegetative state,PVS）
植物状态持续1个月以上。
1996年我国VS诊断标准：
意识内容清晰度下降，伴睡眠-觉醒周期紊乱和精神运动性 行为。有明显的幻觉、错觉和妄想。言语增多、不连贯或不 理解。表情恐惧、躲避或逃跑、或大喊大叫、攻击行为等。 多在夜间加重或有波动性。发作时意识障碍明显，间歇期可 完全清楚。可持续数小时、数日或数周。
★ 特殊表现的意识障碍：
1)去大脑皮质状态：大脑皮质的广泛性损害引起
(awareness)
醒觉需脑干网状结构(RF)和大脑两半球功
能的互动,与醒觉有关的RF主要是中脑和间脑。
中脑可视为高级中枢的驱动中枢,中脑RF功能丧 失则出现大脑的待命状态。中脑RF的信息来自 各种传入到大脑的特异性感觉通路,再上升至下 丘脑、丘脑RF和尾状核、最后弥散性投射到大 脑皮质。两大脑半球的功能丧失也会干扰正常 的醒觉活动。
昏睡：呈深度睡眠状态、一般刺激难唤醒，需用较强
刺激如较剧的疼痛刺激才能唤醒病人，但反应迟钝、
只能简单、含糊、不完全的答话、持续时间较短，一
旦外界刺激停止又迅即进入深睡眠状态，时间、地点、
人物等定向力差。
醒觉、内容均受损
昏迷 觉醒和意识内容二者均有损害。
1）浅昏迷：意识丧失，随意运动消失、语言刺激毫 无反应，强的疼痛刺激可引起肢体简单防御性运动。 各种深浅反射均存在。
血压下降：可见于心肌梗塞，出血性休克，脓毒 血症，镇静安眠药中毒等，应作相应处理以维持正 常血压。
⑤ 皮肤与粘膜 皮肤潮红：感染与酒精中毒者；樱桃红：CO中毒 发绀：缺氧性心肺疾病、硝基苯、亚硝酸盐中毒等 苍白：贫血、失血、休克者 黄染：肝胆疾病或溶血 瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎 皮肤湿冷：休克、低血糖 皮肤干燥：糖尿病性昏迷3分
刺激肢体过伸反应 2分 不能运动(无反应) 1分
三项检查共计15分，低于8分提示昏迷、预后不良。
三、急性意识障碍的诊断
1. 第一步：确定是否昏迷，应与以下情况鉴别
1）精神抑制状态：癔病或剧烈精神创伤后、木僵
(stupor)状态；
2）闭锁综合症(locked-in syndrome)：基底动脉闭
出血热）、螺旋体（钩端螺旋体）等
3）内分泌、营养代谢障碍：低、 高血糖，低、高渗透压，尿毒症、肝性 脑病、肺性脑病、甲状腺危象、垂体性 危象、维生素或辅酶缺乏、水电解质及 酸碱平衡紊乱（低血钠、高血钙）等；
4）外源性中毒：工业毒物（二硫 化碳、H2S、CO等）、药物（巴比妥、
血或肿瘤、脓肿、脑干震荡等 3）颅内弥漫性病变： 颅内感染（各种脑炎、脑膜
③ 呼吸
CNHV：大脑皮质弥漫性病变、脑疝早期； HV：大脑损伤、中毒、 SAH ；
呼吸抑制：镇静剂、安眠药中毒； 周期性(潮式呼吸)：双大脑半球功能障碍； 节律性呼吸：中脑、脑桥损害； 共济失调性呼吸：脑干功能受损 ④ 血压
血压升高：可见于ICP↑，脑干出血、缺血，高 血压脑病，脑出血，SAH和尿毒症等；
①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令； ②保持自主呼吸和血压； ③有睡眠－觉醒周期； ④不能理解和表达语言； ⑤能自主睁眼或在刺激下睁眼； ⑥可有无目的性眼球跟踪运动； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
PVS诊断标准 VS持续1个月以上者可诊断为PVS。
★ 最小意识状态(MCS)
是一些头部外伤患者表现为一组类似于植物状态的神经系 统表现但不符合VS或昏迷的诊断标准。MCS存在于下述两种情 况：1）作为意识改善或恶化的过渡状态；
① 体温
低温：见于Wernick 脑病、镇静药过量、休克、低 血糖、 CO 中毒、糖尿病、甲低、垂体疾病等。体 温在26℃以下本身就引起昏迷。 发热：脑膜炎及其他感染性疾病,ICP增高损害丘脑 下部 ② 脉搏
增快：感染性； 细速不规则：中毒性；
缓而强：ICP↑； 短促：心瓣病； 过缓、过速、不齐：心律紊乱、脑干受压等
3）深昏迷：对外界一切刺激包括剧烈的疼痛刺激均 无反应，瞳孔散大,各种生理反射(瞳孔对光反射、角 膜反射、吞咽及咳嗽反射等)及病理反射减弱或消失， 肌张力降低，二便失禁。
塞、脑桥出血、肿瘤和脑桥中央髓质溶解症等；
3）失语(aphasia)：尤其常见于伴有嗜睡和瘫痪的完
全性混合性失语病人 。
2. 第二步：确定昏迷的程度(意识障碍分级)
与脑功能受损、脑衰竭严重程度相关，判定对外界刺激反应
★按觉醒状态分：嗜睡、昏睡和昏迷(浅、中、深昏迷)
嗜睡：病理性睡眠过多，但能被各种刺激（如呼唤、 推动肢体、轻压眶等）唤醒，能进行正常交流和执行 指令。停止刺激后患者又继续入睡。主要影响醒觉
★按意识障碍内容分：意识混浊、精神错乱、谵妄
意识混浊(clouding of consciousness)：
有注意涣散、反应迟钝、记忆下降、定向力障碍等，还有觉 醒功能低下 。
精神错乱(confusion)：
自知力下降、精神异常如胡言乱语、兴奋躁动、记忆、理解、 判断力下降等。
谵妄(delirium)：
意识障碍的诊断与鉴别诊断
神经内科 晏 勇
一、“意识”的概念
意识是人体对自身和外界环境进行认识及作出适 宜反应的活动，有赖于大脑皮质(意识内容)和上行激活 系统(特异性和非特异性上行激活系统-ARAS,ARIS,觉醒 系统)的结构和功能完整。
觉醒状态
特异性上行投射 ； 脊髓丘脑束、三叉丘系、特殊感觉
存在 存在
对指令的运动 无
无
不定/偶有
对自己/环境
无
的觉醒
交流能力 无
无
不定/偶有
无
不定/偶有
对疼痛/不适
无
的知觉
无
有
意识障碍的误诊率高 意识障碍的误诊率在美、英等国也高达15－43％。 在成人和儿童中诊断为持续性植物状态（PVS)的患病率 分别为10/25和6/10。外伤所致的昏迷患者有10％发展 为植物状态(VS),而非外伤所致的昏迷有12％发展为VS。 Childs检查49例外伤后意识障碍1月以上因接受康复 治疗入院的病人,发现18例(37%)诊断不准确,若外伤 后3个月以上,则更易误诊(48%)。 Andrews等检查40例多种病因所致昏迷住院做康复的 病人,17例(43％)误诊为VS,其中7例已误诊超过1年， 3例误诊VS达4年以上。对最小意识状态的误诊率更高。
3. 第三步：初步确定引起急性意识障碍的原
因是颅内疾病还是全身性疾病(部位)？
天幕上病变
昏
局限性
迷 颅内病变
天幕下病变
病
弥漫性病变
因
全身性病变：
★ 意识障碍的常见病因
1、中毒代谢性（全身性）病因
1）低氧、缺血：各种原因致肺泡 换气不足（如肺炎、肺水肿）、窒息、
2、颅内疾病 1）幕上局限性病变：
呼吸肌麻痹（GBS、MG危象等），严重
特点：意识障碍前有相应病史、定位体征；神经 精神症状，ICP↑及脑中线结构功能受损、脑脊液(CSF) 可有相应改变。
2、代谢性病变(脑病)： 病因很多，发病机制复杂 共同特点：脑部损害为弥漫性、非特异性 多无局灶性定位体征；多无急性ICP↑；但 可有慢性ICP↑；常有脑部以外器官或整体性 导致昏迷的病史、体征和实验室发现，如
脑出血、脑梗死、硬膜下
心律失常、充血性心力衰竭、心肌损害、 心肺骤停，血压降低(休克)，脑血管阻
或硬膜外血肿、脑肿瘤、脑脓
力增加(高血压脑病)，广泛小血管阻塞 肿、脑水肿和ICP↑；
(DIC，SLE,感染性心内膜炎)等；
2）急性感染性疾病：细菌（大叶 性肺炎、中毒性菌痢）,病毒（流行性
2）幕下局限性病变： 脑干出血或肿瘤、小脑出
正常意识状态的形成和维持有赖于意识内 容和觉醒状态两大部分的结构与功能正常。
二、意识障碍
意识障碍是由于脑组织受到损害后脑功能 极度抑制、出现意识持续中断或丧失，导致患 者不能被唤醒，缺乏睡眠/醒觉周期，不能与环 境进行交流，随意运动丧失，对身体内外各种 刺激均无反应或出现病理性反射活动。昏迷是 最严重的意识障碍，又称急性脑衰竭。
炎）、SAH、癫痫持续状态、广 泛性脑挫伤等
氰化物、麻醉药、酒精）、农药等；
5）体温调节障碍：重症中暑、低
温昏迷
★ 两类意识障碍的特点
1、脑结构性病变
局灶性病变：颅内血肿(硬膜外、硬膜下）、
脑血管病(脑出血、脑梗死)、脑脓肿、脑肿瘤等；
弥漫性病变：感染、蛛网膜下腔出血、脑水肿 和颅内压增高(ICP↑)等
观察有无脑疝(瞳孔大小、对称性、光反应等)，决定脱水剂使用； 通过压眶刺激等了解肢体活动情况（有无偏瘫、四肢瘫）、去皮 质状态或去脑强直等；有无颈阻、Kernig‘s征，结合常规检查如 体温、血压、脉搏、心律、胸腹部检查等结果初步判断导致患者 意识障碍的可能部位(颅内或全身性病变)及可能病因，采取相应 措施(药物、检查，等)，请哪一科或那些科会诊。
2）头部外伤后的长期结局。
诊断要点：以下的一种或几种条件必须显而易见，并且可
重复或持续出现：
1.执行简单指令 2.无论对错，能用手势或语言活动表示“是/否” 3.语言表达可以被理解 4.在情景下可能有反射的动作或情感反应并非由反 射性活动引起
昏迷、VS和MCS的比较
昏迷
VS
MCS
睁眼
不能
能
能
睡眠/觉醒周期 无
植物状态的神经行为标准
1、能自发睁眼或刺激后睁眼 2、不能执行指令 3、不能张口或发出可识别的声音 4、没有有目的的动作 5、被动睁眼时不能做永久的视觉追随 6、1和5并非继发于瘫痪
持久植物状态（persistent vegetative state,PVS）
植物状态持续1个月以上。
1996年我国VS诊断标准：
意识内容清晰度下降，伴睡眠-觉醒周期紊乱和精神运动性 行为。有明显的幻觉、错觉和妄想。言语增多、不连贯或不 理解。表情恐惧、躲避或逃跑、或大喊大叫、攻击行为等。 多在夜间加重或有波动性。发作时意识障碍明显，间歇期可 完全清楚。可持续数小时、数日或数周。
★ 特殊表现的意识障碍：
1)去大脑皮质状态：大脑皮质的广泛性损害引起
(awareness)
醒觉需脑干网状结构(RF)和大脑两半球功
能的互动,与醒觉有关的RF主要是中脑和间脑。
中脑可视为高级中枢的驱动中枢,中脑RF功能丧 失则出现大脑的待命状态。中脑RF的信息来自 各种传入到大脑的特异性感觉通路,再上升至下 丘脑、丘脑RF和尾状核、最后弥散性投射到大 脑皮质。两大脑半球的功能丧失也会干扰正常 的醒觉活动。
昏睡：呈深度睡眠状态、一般刺激难唤醒，需用较强
刺激如较剧的疼痛刺激才能唤醒病人，但反应迟钝、
只能简单、含糊、不完全的答话、持续时间较短，一
旦外界刺激停止又迅即进入深睡眠状态，时间、地点、
人物等定向力差。
醒觉、内容均受损
昏迷 觉醒和意识内容二者均有损害。
1）浅昏迷：意识丧失，随意运动消失、语言刺激毫 无反应，强的疼痛刺激可引起肢体简单防御性运动。 各种深浅反射均存在。
血压下降：可见于心肌梗塞，出血性休克，脓毒 血症，镇静安眠药中毒等，应作相应处理以维持正 常血压。
⑤ 皮肤与粘膜 皮肤潮红：感染与酒精中毒者；樱桃红：CO中毒 发绀：缺氧性心肺疾病、硝基苯、亚硝酸盐中毒等 苍白：贫血、失血、休克者 黄染：肝胆疾病或溶血 瘀点：败血症、流脑、感染性心内膜炎 皮肤湿冷：休克、低血糖 皮肤干燥：糖尿病性昏迷3分
刺激肢体过伸反应 2分 不能运动(无反应) 1分
三项检查共计15分，低于8分提示昏迷、预后不良。
三、急性意识障碍的诊断
1. 第一步：确定是否昏迷，应与以下情况鉴别
1）精神抑制状态：癔病或剧烈精神创伤后、木僵
(stupor)状态；
2）闭锁综合症(locked-in syndrome)：基底动脉闭
出血热）、螺旋体（钩端螺旋体）等
3）内分泌、营养代谢障碍：低、 高血糖，低、高渗透压，尿毒症、肝性 脑病、肺性脑病、甲状腺危象、垂体性 危象、维生素或辅酶缺乏、水电解质及 酸碱平衡紊乱（低血钠、高血钙）等；
4）外源性中毒：工业毒物（二硫 化碳、H2S、CO等）、药物（巴比妥、
血或肿瘤、脓肿、脑干震荡等 3）颅内弥漫性病变： 颅内感染（各种脑炎、脑膜
③ 呼吸
CNHV：大脑皮质弥漫性病变、脑疝早期； HV：大脑损伤、中毒、 SAH ；
呼吸抑制：镇静剂、安眠药中毒； 周期性(潮式呼吸)：双大脑半球功能障碍； 节律性呼吸：中脑、脑桥损害； 共济失调性呼吸：脑干功能受损 ④ 血压
血压升高：可见于ICP↑，脑干出血、缺血，高 血压脑病，脑出血，SAH和尿毒症等；
①认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令； ②保持自主呼吸和血压； ③有睡眠－觉醒周期； ④不能理解和表达语言； ⑤能自主睁眼或在刺激下睁眼； ⑥可有无目的性眼球跟踪运动； ⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。
PVS诊断标准 VS持续1个月以上者可诊断为PVS。
★ 最小意识状态(MCS)
是一些头部外伤患者表现为一组类似于植物状态的神经系 统表现但不符合VS或昏迷的诊断标准。MCS存在于下述两种情 况：1）作为意识改善或恶化的过渡状态；
① 体温
低温：见于Wernick 脑病、镇静药过量、休克、低 血糖、 CO 中毒、糖尿病、甲低、垂体疾病等。体 温在26℃以下本身就引起昏迷。 发热：脑膜炎及其他感染性疾病,ICP增高损害丘脑 下部 ② 脉搏
增快：感染性； 细速不规则：中毒性；
缓而强：ICP↑； 短促：心瓣病； 过缓、过速、不齐：心律紊乱、脑干受压等