昏迷的鉴别诊断
低血糖昏迷
1、注意询问糖尿病人的用药和饮食情况 2、注意非糖尿病性低血糖—肝源性、胰岛
细胞瘤、肾上腺皮质功能不全
肺性脑病
肺性脑病常是慢性阻塞性肺气 肿、肺心病的严重并发症，昏迷前 常有较长时间的呼衰表现，血气分 析有助诊断。
低钠血症
临床很常见，一般慢性低钠不会导致 昏迷，但在短时间内出现低钠时则可引起 昏迷甚至严重的不可逆神经系统损害。
两侧瞳孔大小不等或忽大忽小： 可能是脑疝早期的征象
一侧瞳孔散大和对光反射消失： 见于蛛网膜下腔出血，颅内血肿，以 及小脑幕切迹疝等病变压迫动眼神经 的结果
注意：约有20%正常人瞳孔不等大，也要了 解病人既往的瞳孔情况
七、眼底改变
神经乳头水肿是颅内压增高重 要而客观的指征；视网膜有渗出、 出血以及动脉的改变，有助于尿毒 症，恶性高血压病和糖尿病的诊断 。玻璃体下出血常见于蛛网膜下腔 出血。
能按指令运动肢体 6
对刺痛有反应
5
无目的运动
4
屈异常曲反应
3
异常伸直反应
2
无反应
1
正常
5
混乱
4
不恰当词句 3
不能理解的言语 2
无言语反应 1
正常
4
对言语有反应 3
对刺痛有反应 2
无反应
1
三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏 迷，3分为深度昏迷。
昏迷须与下列几种貌似昏迷的状态鉴别
➢去皮层综合征： 患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，
按发作情况分为： 急性、慢性
昏迷程度的鉴别
昏迷程度 轻度昏迷
疼痛刺激反 有反应
无意识动作 可有
腱反射
存在
瞳孔光反射 存在
生命体征 无变化
中度昏迷 重刺激可有
很少 减弱或消失
迟钝 轻度变化
深度昏迷 无反应 无 消失 消失 明显变化
Glasgow昏迷分级(GCS)
运动反应
言语反应
睁眼反应
观察项目
评分 观察项目 评分 观察项目 评分
有叹息样呼吸常为吗啡类药物中 毒； 呼吸急促：急性感染性疾病、心衰、肺炎 呼吸表浅：低血糖昏迷 呼气有特殊气味：氨味见于尿毒症昏迷；烂萍果味杏仁。木 薯、氰化物等)中毒；呼气有大蒜样臭味者可见于有机
磷农药中毒：呼气中出现“肝臭”者提示为肝性昏迷。
三、体温 昏迷伴发热：颅内外感染．脑出血、
➢嗜睡：是一种病理性倦睡，病人陷入持续 的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和 做出各种反应，但当刺激去除后很快又再 入睡
➢昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，较难唤醒 ，醒后不能准确回答，反应迟钝
➢昏迷：意识丧失，对言语刺激无应答
昏迷的分类
按程度分为： 轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷
按持续时间分为： 持续性、短暂性（晕厥）、阵发性
蛛网膜下腔出血 昏迷伴体温过低：休克、低血糖、中
毒、甲状腺功能减退、垂体 功能减退，肾上腺皮质功能 减退等。
四、脉搏
无脉：阿-斯综合征 脉慢而洪大：脑出血、酒精中毒； 脉慢而小：吗啡类药物中毒；脑脓肿 病人的脉搏常缓慢而规则，而脑膜炎 病人的脉搏多细速。颠茄类中毒、氯 丙嗪中毒时脉搏显著加快。
五、眼球活动情况
常见两类：失钠性低钠血症；稀释性低钠 血症。
巴比妥类药物中毒，则此现象消失。
六、瞳孔的改变
双侧瞳孔散大:多种药物或食物中毒，如颠茄类、 巴比妥类(有时瞳孔缩小)，可待因，氰化物，肉毒 杆菌中毒等； 双侧瞳孔缩小:氯丙嗪、吗啡类药物、有机磷、水 合氯醛．毒蕈等中毒与尿毒症。 两侧瞳孔缩小如针眼:有高热是原发性脑桥出血的 特征，若病人还有四肢阵发性强直性抽搐则是脑室 出血的表现。
意识范围的缩窄而非意识丧失。病人在发 作时仍有情感反应以及主动抗拒(在扒开 病人的双眼时，病人的眼睛反而闭合更紧 )等。
➢脑死亡
• 1.对感觉输入无反应，包括：疼痛、语 言。
• 2.脑干反射缺失：光反射、角膜反射及 咽反射消失。
• 3.呼吸反应缺失：Pco2升至69mmHg，气 管插管给予100％氧气（窒息试验）无通 气功能。
二、内分泌及代谢障碍性疾病 (一)尿毒症性昏迷 (二)肝性昏迷 (三)垂体性昏迷 (四)甲状腺危象 (五)粘液水肿性昏迷(六)糖尿病性昏迷 (七)乳酸酸中毒 (八)低血糖性昏迷 (九)慢性肾上腺皮质功能减退性昏迷 (十)肺性脑病
三、水、电解质平衡紊乱 (一)稀释性低钠血症(稀释性低盐综合征) (二)低氯性硷中毒 (三)高氯性酸中毒
十、不随意运动
肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；扑翼 样震颤见于肝性昏迷，也可见于肺性脑病； 二氧化碳、阿托品类、有机氯等中毒可发生 阵发性抽搐；一氧化碳、有机磷、氰化物等 中毒可引起强直性抽搐；使用胰岛素过量可 引起阵发性或强直性抽搐；癫痫样发作可见 于高血压脑病、脑出血、颅脑损伤等病人；
舞蹈样动作见于风湿性脑炎
十一、精神症状
有精神症状的昏迷多为轻度。昏 迷而有谵妄现象者，多由于感染、外 源性中毒、甲亢危象引起；昏迷而有 兴奋躁动，见于颅脑损伤、酒精中毒 等；昏迷病人显得安静，见于尿毒症
、营养不良或衰竭性昏迷等。
十二、其他
浅昏迷病人出现频频的呃逆或呵欠， 表示颅内压增高；呃逆有时也见于尿毒症 性昏迷前期。
任何累及网状激活系统或双侧
大脑半球的病变→昏迷。
脑干病变
直接损害
大脑严重病变 脑疝压迫
全身疾病
网状结构神 经元功能障碍
上
意
行
识
网
障
状
碍
激
活 系
昏
统迷
意识障碍定义
由于维持人脑意识的特定脑 部结构受损,而导致人对外周环境 的意识觉醒水平下降的抑制状态
意识障碍的临床分类
➢意识模糊：是意识水平轻度下降，病人能 保持简单的精神活动，但定向能力发生障 碍
唇颊和手指发绀及静脉充盈： 心功能不全、肺性脑病、单纯的紫绀见于 某些化学物品（ 亚硝酸盐）中毒
皮肤有出血点：流脑、脑膜白血病 口唇疱疹：大叶肺炎、流脑、间日疟等 皮肤及头颅伤痕：脑外伤、癫痫大发作
二．呼吸 深大呼吸：代谢性酸中毒(糖尿病酮症，尿毒
症等) 鼾声呼吸：脑出血 呼吸缓慢：见于颅内压增高；呼吸过慢并伴
对外界刺激无反应，但对疼痛刺激有 反应，无自发性言语及有目的动作， 上肢屈曲、下肢伸直，可有病理征。 有觉醒－睡眠周期。
➢无动性缄默症：
是由于上行性网状激活系统发 生不完全性损害所致．病变部位低于 去皮质状态。病人不言、不语、不动 。意识内容丧失，但保留吞咽、嘴嚼 等反射活动，瞬目反射存在，对疼痛 反应较迟钝。四肢肌张力增高并常伸
常见代谢性昏迷
代谢性昏迷的特征
逐渐发生 由较轻的意识障碍逐步进展至昏迷 神经系统体征通常为对称性 双侧震颤、肌痉挛 瞳孔反射常存在 无感觉异常 常有低体温
尿毒症性昏迷
尿毒症昏迷的前期症状为精神不振、乏 力、头疼、表情淡漠、视力下降等，继而嗜 睡、意识模糊，或先有烦躁不安、谵妄，最 后转入昏迷。体征有水肿、贫血、酸中毒表 现、高血压等。
昏迷的鉴别诊断
任安
• 意识：指大脑的觉醒程度，是CNS对
内外环境刺激做出应答反应的能力， 或机体对自身及周围环境的感知理解 能力。
• 意识的内容：即为高级神经活动，包
括定向力、感知力、注意力、记忆力 、思维、情感和行为等。通过语言、 躯体运动和行为等表达出来。
CNS & PNS
• 意识的维持是通过桥脑中部以上的脑干 上行网状激活系统及其投射至双侧丘脑 的纤维，以及双侧大脑半球的完整和正 常功能实现的。上行网状激活系统接受 特异性上行投射系统的侧支纤维的兴奋 所激活，由此再发出兴奋冲动经丘脑的 中继核，弥散地作用于整个大脑皮质， 从而使大脑维持觉醒状态。
八、颈征
颈项强直是各种脑膜炎和蛛网膜 下腔出血的常见而有诊断意义的征象 ；颈项强直伴有颈痛是枕骨大孔疝的 早期表现。
九、神经系统局灶体征
昏迷病人有无偏瘫，有助于鉴别全身性 病变所致的昏迷，还是颅内病变所致的昏迷 。如伴有偏瘫提示颅内有局灶性神经系统病 变，常见于脑血管病、脑部感染、颅脑损伤 、颅内占位性病变等。但无局灶性神经系统 病征的昏迷也可能是颅内病变，例如蛛网膜 下腔出血。
四、外因性中毒 (一)工业毒物中毒 (二)农药类中毒 (三)药物类中毒 (四)植物类中毒 (五)动物类中毒
五、物理性及缺氧性损害 (一)热射病(中暑性高热) (二)日射病 (三)触电 (四)高山性昏迷
颅内病变 一、感染性疾病 二、脑血管疾病 (一)脑出血 (二)小脑出血 (三)桥脑出血 (四)其他脑血管疾病 三、脑占位性疾病 四、闭合性颅脑损仿 (一)脑震荡 (二)脑挫裂伤 (三)外伤性颅内血肿 1．硬脑膜外血肿 2．硬脑膜下血肿 3．脑内血肿 五、颅内压增高综合征与脑疝形成 六、癫痫
糖尿病停药或胰岛素—
酮症酸中毒、高渗 糖尿病突发昏迷—
低血糖、脑血管意外
了解既往病史在昏迷的鉴别中非常重要
昏迷的体格检查
体格检查对昏迷的鉴别诊断 具有重要意义
一、皮肤
灼热干燥：热射病 皮肤湿润：低血糖昏迷、吗啡类药物 中毒、
心肌梗塞和日射病甲亢危象等 皮肤苍白：尿毒症性、低血糖、外伤失血等 皮肤潮红：脑出血、颠茄类中毒及酒精中毒 口唇樱红色：一氧化碳中毒的 皮肤有黄疸：肝性昏迷
代谢障碍疾病，如肝昏迷和尿毒症昏 迷、脑肿瘤和风湿性疾病、电解质紊乱等
昏迷前先有发热—
感染性疾病，包括CNS感染和 其他全身感染
先昏迷后发热—
可为中枢性高热
高温或烈日下突然昏迷 — 热射病和日射病
昏迷前经常有头痛—
颅内占位性病变、脑 动脉瘤破裂
高血压A硬化老年人突发昏迷—
脑血管意外
脑外伤后昏迷有中间清醒期— 颅内血肿
直(去脑强直)。
➢闭锁综合征
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昏迷有多少种鉴别诊断？26种都不止！
昏迷有多少种鉴别诊断？26种都不止！上午，抢救室呼喇喇地闯进一群人，急匆匆推进一个昏迷的患者，是位体格健壮的中年男子，我推了推他的左肩，但不怎么动弹，鼻子和口腔周围血迹斑斑，粘着一些紫红的流出物。
是昏迷患者！血压 140/90 mmHg，脉搏 110 次/分，呼吸 16 次/分，随机血糖 8.56 mmol/L。
脉搏强而有力，双侧瞳孔等大等圆，直径 3 mm，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，口唇无紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率 108 次/分，律齐，没有杂音，四肢肌力不能完全配合，但是双侧基本上一致，双侧病理征没有引出。
一个高个的男人说道：「早上打开商铺的门，只见他躺在床上，脸上又是血，又是吐的东西，完全不醒人事，我们一边呼唤他，一边打了120。
我们到县医院做了个头颅 CT, 那边大夫建议送大医院，就把患者送过来了。
」接过头颅 CT 的片子，我在阅片机上仔仔细细地看了，没有发现异常。
「商铺里昨天有没有生火？有没有闻到煤烟味？」我问。
「应该没有! 他昨晚在他姐姐家吃的饭。
」另一个低个儿的男子答道。
「你们怎么知道的？」我反问了一句。
「到了县医院他醒过来后迷迷糊糊自己说的。
」低个儿男人回答。
「他平时身体怎么样？有没有其它疾病？他昨天白天有没有如生气、和别人争执或者情绪异常的情况？发现他时，床周围有没有药物或者药瓶？」我接着问。
「应该没有，他平时身体非常好，从没见过他生病! 而且他是个乐天派，从来就不知道忧愁烦恼，白天都好好的，床边也没看见药。
」另一个熟悉的朋友答了一句。
这时，床上的患者已经睁开了眼睛，但是不说话，一副似笑非笑的模样。
半小时后，化验结果出来了。
血常规: 白细胞10.6×109/L，中性比 75%，HB 142 g/L，血小板185×1012/L；肾功六项回报：肌酐、尿素正常、CO2CP 21.6 mmol/L，血钾 4.05，血钠 136 mmol/L ，血氯 98 mmol/L；随机血糖 9.0 mmol/L，血浆 D-二聚体正常。
昏迷的鉴别诊断ppt课件
15
1.对感觉输入无反应，包括：疼痛、语言。 2.脑干反射缺失：光反射、角膜反射及咽反
射消失。 3.呼吸反应缺失：Pco2升至69mmHg，气
管插管给予100％氧气（窒息试验）无通气 功能。
16
过深昏迷 自主呼吸停止 光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、
玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽 反射消失（脑干反射），持续12小时 脑电图呈一条直线，至少30分钟，脑干听觉诱 发电位引不出波形。 腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可 消失，也可存在 须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。
50
肺性脑病常是慢性阻塞性肺气肿、 肺心病的严重并发症，昏迷前常 有较长时间的呼衰表现，血气分 析有助诊断。
51
临床很常见，一般慢性低钠不会导致昏 迷，但在短时间内出现低钠时则可引起昏 迷甚至严重的不可逆神经系统损害。 常见两类：失钠性低钠血症；稀释性低钠 血症。
一般情况下，当血钠降致125mmol/L 以下时病人开始出现恶心和不适，至 115—120mmol/L出现头疼、嗜睡、反 应迟钝，低于115mmol/L时出现抽搐、 昏迷，通常无定位体征。
4
5
脑干病变 直接损害
大脑严重病变 脑疝压迫
全身疾病 网状结构神 经元功能障碍
上
意
行
识
网障
状
碍
激
活 系
昏
统迷
6
7
意识模糊：是意识水平轻度下降，病人能 保持简单的精神活动，但定向能力发生障 碍
嗜睡：是一种病理性倦睡，病人陷入持续 的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和 做出各种反应，但当刺激去除后很快又再 入睡
无意识动作 可有
很少
1.对感觉输入无反应，包括：疼痛、语言。 2.脑干反射缺失：光反射、角膜反射及咽反
射消失。 3.呼吸反应缺失：Pco2升至69mmHg，气
管插管给予100％氧气（窒息试验）无通气 功能。
16
过深昏迷 自主呼吸停止 光反射消失及瞳孔散大固定、角膜反射消失、
玩偶头试验眼球无运动、眼前庭反射消失、咽 反射消失（脑干反射），持续12小时 脑电图呈一条直线，至少30分钟，脑干听觉诱 发电位引不出波形。 腱反射、腹壁反射及颈以下对疼痛刺激反应可 消失，也可存在 须除外药物中毒、低温和内分泌代谢等。
50
肺性脑病常是慢性阻塞性肺气肿、 肺心病的严重并发症，昏迷前常 有较长时间的呼衰表现，血气分 析有助诊断。
51
临床很常见，一般慢性低钠不会导致昏 迷，但在短时间内出现低钠时则可引起昏 迷甚至严重的不可逆神经系统损害。 常见两类：失钠性低钠血症；稀释性低钠 血症。
一般情况下，当血钠降致125mmol/L 以下时病人开始出现恶心和不适，至 115—120mmol/L出现头疼、嗜睡、反 应迟钝，低于115mmol/L时出现抽搐、 昏迷，通常无定位体征。
4
5
脑干病变 直接损害
大脑严重病变 脑疝压迫
全身疾病 网状结构神 经元功能障碍
上
意
行
识
网障
状
碍
激
活 系
昏
统迷
6
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意识模糊：是意识水平轻度下降，病人能 保持简单的精神活动，但定向能力发生障 碍
嗜睡：是一种病理性倦睡，病人陷入持续 的睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答和 做出各种反应，但当刺激去除后很快又再 入睡
无意识动作 可有
很少
昏迷诊断和鉴别诊断
射；消失提示脑桥上段受损 6．下颌反射：消失提示脑桥上段受损；
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昏迷诊断和鉴别诊断
7. 眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道， 正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射 对侧。存在提示中脑、桥脑功能保存，消失提 示桥脑下段受累；
8．眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减 慢，延髓受损反射消失。
意 识
特异性上行投射系统网状结构联络区
障 效应区丘脑的非特异性核团大脑皮质
碍
的
产
生
机
制
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昏迷诊断和鉴别诊断
•
意 • 两侧大脑半球广泛
识 • 脑干或丘脑的病变
障 碍
• 来势较急的病变
的
产
生 机 制
1. 弥漫性脑损害 (2/3) 2. 脑干损害 (1/3)
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昏迷诊断和鉴别诊断
……. 2%
• Plum and Posner (1980): （500例）
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昏迷诊断和鉴别诊断
神经系统获得性代谢性疾病分类
• 表现为意识模糊、昏睡或昏迷的代谢性脑病： 缺血-缺氧；高碳酸血症；低血糖、高血糖、肝 衰竭、Reye综合征，尿毒症，电解质紊乱，酸 中毒。
• 以锥体外系症状为表现：获得性肝病，高胆红 素血症，胆红素脑病，甲旁减
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昏迷诊断和鉴别诊断
定性：中毒性/代谢性脑病
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昏迷诊断和鉴别诊断
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昏迷诊断和鉴别诊断
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昏迷诊断和鉴别诊断
意识障碍的鉴别诊断
• 失语：完全性失语，睁眼，有自发有目的 动作。
• 晕厥：一过性 • 假性昏迷：癔病，木僵，闭锁综合征 • 醒状昏迷 • 发作性睡病
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昏迷诊断和鉴别诊断
7. 眼前庭反射：用4℃冰水快速注入一侧外耳道， 正常人可立即出现眼球震颤，快相向冰水注射 对侧。存在提示中脑、桥脑功能保存，消失提 示桥脑下段受累；
8．眼心反射：用手指压迫眼球，正常时心率减 慢，延髓受损反射消失。
意 识
特异性上行投射系统网状结构联络区
障 效应区丘脑的非特异性核团大脑皮质
碍
的
产
生
机
制
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昏迷诊断和鉴别诊断
•
意 • 两侧大脑半球广泛
识 • 脑干或丘脑的病变
障 碍
• 来势较急的病变
的
产
生 机 制
1. 弥漫性脑损害 (2/3) 2. 脑干损害 (1/3)
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昏迷诊断和鉴别诊断
……. 2%
• Plum and Posner (1980): （500例）
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昏迷诊断和鉴别诊断
神经系统获得性代谢性疾病分类
• 表现为意识模糊、昏睡或昏迷的代谢性脑病： 缺血-缺氧；高碳酸血症；低血糖、高血糖、肝 衰竭、Reye综合征，尿毒症，电解质紊乱，酸 中毒。
• 以锥体外系症状为表现：获得性肝病，高胆红 素血症，胆红素脑病，甲旁减
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昏迷诊断和鉴别诊断
定性：中毒性/代谢性脑病
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昏迷诊断和鉴别诊断
意识障碍的鉴别诊断
• 失语：完全性失语，睁眼，有自发有目的 动作。
• 晕厥：一过性 • 假性昏迷：癔病，木僵，闭锁综合征 • 醒状昏迷 • 发作性睡病
昏迷的诊断与鉴别诊断
Further Procedure 3 ——神经系统检查
• 涉及肢体外展的动作是神经反射性的 • 去皮层反应和去脑反应都不能精确定位 • 双侧对称性姿势可见于双侧结构性及代谢性疾病 • 脑桥和延髓病变的患者通常对疼痛无反应，但偶可见膝部有屈曲（脊髓
反射）
可能更适合于急诊科的昏迷处理措施
急救
使患者生命体征平 稳，并初步排除由 于低血糖、低钠、 高渗导致的昏迷。
诊
断
诊断思路
了解病史
了解病史， 由其是昏迷 发生的时间 经过尤为重 要。
系统查体
神经查体
系统查体对 非神经系统 原发病导致 的昏迷有重 要提示。
神经系统查体的 关键是判断是否 存在局灶定位体 征，从而判断是 否存在神经系统 原发病，并进而 判断病因。
Further Procedure 1——了解病史 Key point: 时间经过
与神经科相关的弥漫性脑病
弥漫性脑病——阿片类中毒
常见特点：（诊断要点） ✓以瞳孔缩小为特征，颇似缩瞳剂、脑桥出血、阿罗瞳孔和有机磷中毒 ✓可用纳洛酮进行诊断性治疗
与内科系统性病变有关的昏迷
与内科系统性病变有关的弥漫性脑病性昏迷
弥漫性脑病——肝性脑病
常见特点：（诊断要点） ✓见于严重肝病，特别是门静脉分流术后患者 ✓胃肠道出血可诱发昏迷 ✓表现为嗜睡或谵妄，扑翼样震颤可能特别突出 ✓几乎必然存在过度通气和呼碱，CSF谷氨酸盐浓度升高可确诊
与内科系统性病变有关的弥漫性脑病性昏迷
弥漫性脑病——高渗状态
常见特点：（诊断要点） ✓常见的表现为昏迷伴局灶性癫痫发作 ✓常见非酮症性高血糖性昏迷，查体见低血压和其他脱水征
弥漫性脑病——低钠血症
常见特点：（诊断要点） ✓血清钠迅速低于120mmol/L，出现症状 ✓谵妄和癫痫是最常见表现 ✓补钠速度须谨慎
昏迷的诊断与鉴别诊断
2020/6/10
34
神经系统检查
瞳孔 两侧不等大：一侧散大，该侧动眼神经受 损 两侧散大：中脑受损、阿托品中毒 两侧缩小：脑桥被盖损害
2020/6/10
35
瞳孔变化
昏迷早期桥脑受损而瞳孔缩小，晚期中脑受 损而瞳孔扩大。
瞳孔不等或忽大忽小多见于脑干病变或脑疝 的早期。
瞳孔在正常范围（3mm～4mm），但固定， 对光反射消失，可见于中脑病变。
38
姿势反射
去皮质强直：上肢屈曲、下肢伸直，与丘 脑或大脑半球病变有关。
去大脑强直 ：四肢伸直、肌张力增高或角 弓反张，提示中脑功能受损。
2020/6/10
39
脑膜刺激征 伴发热：CNS感染 不伴发热：SAH、脑出血破入脑室
2020/6/10
40
脑干病变定位
呼吸
间脑
潮式
中脑上部
潮式
中脑下部和脑桥上部 长吸
2020/6/10
22
2.细胞毒性脑水肿
缺血、缺氧、中毒及感染，病情严重者常 可发生细胞毒性脑水肿，由于能量转换发 生障碍、自由基损害增强，信息传递紊乱， 细胞膜通透性增加，使细胞内水分异常增 多。脑损害的主要部位在灰质区。 临床表现为头痛、呕吐、颅内压增高及抽 搐、嗜睡、昏迷、双侧病理征阳性等脑皮 质区广泛损害的症状与体征。 头颅CT检查可见以脑皮质区为主的大片低 密度改变。
2020/6/10
25
（一）病史提问？
1、重点了解昏迷起病的缓急及发病过 程。急性起病者常见于外伤、感染、中 毒、脑血管病及休克等。 2、有无可引起昏迷的内科病，如糖尿 病、肾病、肝病、严重心肺疾病等。
2020/6/10
26
2020/6/10
导致猪昏迷几种疾病的鉴别诊断
回 兽 医 临 床
导 致 猪 昏 迷 几 种 疾 病 的 鉴 别 诊 断
潘金 宝 ’ 杜 君燕 张 忠 湛 （ １ ． 吉林 省长 白县 动 物疫病 预 防控 制 中心 １ ３ ４ ４ ０ ０ ， ２ ． 吉林 省动 物 疫病预 防控 制 中心 吉林 长春 １ ３ ０ ０ ６ ２）
１伴 有流涎 、 呕吐 、 腹痛 、 腹 泻 的 疾 病
种部 位奇 痒可 予疾 病
猪传 染 性 脑 脊髓 炎 主要发 生 于 断奶 不 久 的架 子 猪， 其典型特征是猪发病时 ， 两前肢前伸 ， 后 肢 后 伸 呈 弓字 形 ， 眼球震颤 ， 肌 肉痉 挛 ， 遇 声 响 或 其 他 强 烈 刺 激 出现 惊厥 和 呜 叫 ， 体 温升 高只 在病 初 出现 。患水 肿 病 的猪 虽 也 有 兴 奋 ， 转圈， 共济失调等现象 ， 其 典 型症 状 是 猪伏 在 地 时 四肢作 游泳 状 划 动 ， 眼 睑水 肿 。 流 行病 学 调 查 发 现 发 病 者 均 属 发 育 较 快 的 断奶 前 、 后 的仔 猪 ， 在 突然 更 换饲 料 后发 生 较 多 ， 发病 动物 体 温正 常或 偏 低 。猪 伪 狂犬 病与其 他 动物 不一样 ， 病猪 基 本 上 无 明 显 的 痒 感 ， 病 初 病 猪 体 温 升 高 到 ４ １ ～ ４ ２ ％， 常与 猪瘟 、 猪丹毒 混 淆 。患 猪瘟 的猪 尚有食
蹊 淋 巴结 肿 大 ， 公 猪包 皮积 尿 等现 象 ， 这 在 伪 狂犬 病 的病 猪 中是 没 有 的 。猪 丹毒 的猪 体 温一 般 维持 在 ４ ２ ｃ ｃ， 对 青霉 素 效 果 明显 ， 但抗 生 素 对 伪狂 犬 病 属 病 毒 病治疗 无 效 。猪食 盐 中毒 是 常发病 ， 其 典型 特点 是 兴
导 致 猪 昏 迷 几 种 疾 病 的 鉴 别 诊 断
潘金 宝 ’ 杜 君燕 张 忠 湛 （ １ ． 吉林 省长 白县 动 物疫病 预 防控 制 中心 １ ３ ４ ４ ０ ０ ， ２ ． 吉林 省动 物 疫病预 防控 制 中心 吉林 长春 １ ３ ０ ０ ６ ２）
１伴 有流涎 、 呕吐 、 腹痛 、 腹 泻 的 疾 病
种部 位奇 痒可 予疾 病
猪传 染 性 脑 脊髓 炎 主要发 生 于 断奶 不 久 的架 子 猪， 其典型特征是猪发病时 ， 两前肢前伸 ， 后 肢 后 伸 呈 弓字 形 ， 眼球震颤 ， 肌 肉痉 挛 ， 遇 声 响 或 其 他 强 烈 刺 激 出现 惊厥 和 呜 叫 ， 体 温升 高只 在病 初 出现 。患水 肿 病 的猪 虽 也 有 兴 奋 ， 转圈， 共济失调等现象 ， 其 典 型症 状 是 猪伏 在 地 时 四肢作 游泳 状 划 动 ， 眼 睑水 肿 。 流 行病 学 调 查 发 现 发 病 者 均 属 发 育 较 快 的 断奶 前 、 后 的仔 猪 ， 在 突然 更 换饲 料 后发 生 较 多 ， 发病 动物 体 温正 常或 偏 低 。猪 伪 狂犬 病与其 他 动物 不一样 ， 病猪 基 本 上 无 明 显 的 痒 感 ， 病 初 病 猪 体 温 升 高 到 ４ １ ～ ４ ２ ％， 常与 猪瘟 、 猪丹毒 混 淆 。患 猪瘟 的猪 尚有食
蹊 淋 巴结 肿 大 ， 公 猪包 皮积 尿 等现 象 ， 这 在 伪 狂犬 病 的病 猪 中是 没 有 的 。猪 丹毒 的猪 体 温一 般 维持 在 ４ ２ ｃ ｃ， 对 青霉 素 效 果 明显 ， 但抗 生 素 对 伪狂 犬 病 属 病 毒 病治疗 无 效 。猪食 盐 中毒 是 常发病 ， 其 典型 特点 是 兴
意识障碍诊断及鉴别诊断
意识障碍诊断及鉴别诊断
兰州大学第一医院神经内科 兰州大学神经病学教研室 陈 军
一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理
六、昏迷程度的判定方法 七、诊断 八、鉴别诊断 九、预后 十、急诊处理原则
一、定义
1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。 2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢 功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。
• 传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三 条通路： • 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 • 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑 • 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核 群 • 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被 盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之 间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定 ，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结 合部。
2. 颅外疾病
1）系统性疾病
2）中毒性脑损害
1）系统性疾病 （1）肝性脑病：急性和慢性肝性疾病 （2）肺性脑病 （3）肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、 透析脑病等 （4）心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严 重心律紊乱等 （5）胰性脑病
（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷 （7）低血糖性昏迷 （8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘 液性水肿昏迷，肾上腺危象 （9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、 CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷 （10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低 钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸 中毒
• 能睁眼或出现无目的眼球活动； • 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的 肢体活动； • 脑干反射存在，大小便失禁，喂食可有无意识 吞咽，病理征阳性； • 有睡眠－觉醒周期； • 缺乏情感反应； • 肌张力高，上肢屈曲，下肢伸性强直状态。
兰州大学第一医院神经内科 兰州大学神经病学教研室 陈 军
一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理
六、昏迷程度的判定方法 七、诊断 八、鉴别诊断 九、预后 十、急诊处理原则
一、定义
1、意识是指人们对自身和周围环境的感知状 态，可通过言语及行动来表达。 2、意识障碍是指人对周围环境及自身状态的 识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢 功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，严 重的意识障碍表现为昏迷。
• 传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三 条通路： • 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 • 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑 • 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核 群 • 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被 盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之 间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定 ，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结 合部。
2. 颅外疾病
1）系统性疾病
2）中毒性脑损害
1）系统性疾病 （1）肝性脑病：急性和慢性肝性疾病 （2）肺性脑病 （3）肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、 透析脑病等 （4）心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严 重心律紊乱等 （5）胰性脑病
（6）糖尿病性昏迷：酮症酸中毒、高渗性昏迷 （7）低血糖性昏迷 （8）内分泌疾病：甲状腺危象，垂体危象，粘 液性水肿昏迷，肾上腺危象 （9）物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、 CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷 （10）水电解质紊乱、酸碱平衡失调：稀释性低 钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸 中毒
• 能睁眼或出现无目的眼球活动； • 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的 肢体活动； • 脑干反射存在，大小便失禁，喂食可有无意识 吞咽，病理征阳性； • 有睡眠－觉醒周期； • 缺乏情感反应； • 肌张力高，上肢屈曲，下肢伸性强直状态。
昏迷的诊断思路PPT
昏迷的严重性
01
昏迷患者的病情通常比较严重， 需要及时诊断和治疗，以避免对 大脑和其他器官造成永久性损害 。
02
昏迷患者可能会出现生命体征不 稳定、呼吸困难、高热等症状， 需要密切监测和及时处理。
02
诊断步骤
病史采集
询问昏迷发生的时间、地点、诱 因及持续时间，了解昏迷前后的
症状表现。
询问患者是否有既往病史，如神 经系统疾病、内分泌疾病、心血 管疾病等，以及是否有家族遗传
分期诊断
分期诊断是根据昏迷的严重程度和持续 时间，将昏迷分为不同的阶段，以便更
好地评估和治疗。
Байду номын сангаас
常见的分期诊断包括轻度昏迷、中度昏 分期诊断不仅有助于评估病情，还可以
迷和重度昏迷。
指导治疗和判断预后。
04
治疗与预后
一般治疗
01
02
03
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，必 要时进行吸氧、吸痰等处 理。
昏迷的诊断思路
• 引言 • 诊断步骤 • 诊断思路 • 治疗与预后
01
引言
昏迷的定义
昏迷是一种严重的意识障碍，患者处 于深度睡眠状态，对外界刺激无反应 或仅有轻微反应，无法进行正常交流 。
昏迷通常由严重的脑功能受损引起， 可能是由于脑外伤、脑出血、脑梗塞 、脑肿瘤等脑部疾病，或者是全身性 疾病如中毒、代谢性疾病等导致。
康复治疗与预后评估
康复训练
对患者进行康复训练，包括肢体功能 训练、语言康复等，以促进患者恢复 。
预后评估
对患者进行预后评估，了解患者的康 复情况和可能存在的后遗症。
THANKS
感谢观看
以了解患者的全身状况。
昏迷诊断和鉴别诊断ppt课件
SAH
(+)lateralizing sign & (-) meningism
Supratentorial lesions •Brain stem dysfunction: Infratentorial lesion (brainstem or cerebellar) Herniation
诊断需注意的问题
昏迷对外周和自身缺乏意识，对各种刺激缺乏反应
• 浅昏迷：意识完全丧失，各种刺激无法 唤醒，痛刺激有反应，对光反射存在， 有吞咽反射，生命体征稳定。 • 深昏迷：一切刺激无反应，一切反射消 失，肌张力低，生命体征明显变化。 • 中度昏迷：介于深浅昏迷之间。
• 意识模糊：意识水平轻度下降，意识范围缩小， 定向力障碍，错觉，幻觉少。 • 谵妄状态：较意识模糊重，定向力、自知力障 碍，丰富的错觉和幻觉，精神运动性兴奋：兴 奋、躁动、大喊大叫、胡言乱语。以兴奋性增 高为主。谵妄可发生于急性感染的发热期，也 可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系 统疾病等
查体—神经系统检查
三、反射--脑干反射 1 ．睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起 同侧瞳孔散大：消失而其他反射存在提示间脑 受损。 2 ．额眼轮匝肌反射：用手指向外上方牵拉受检 者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩 检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼；消 失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。
意识障碍的分类
• 意识清醒度下降：嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度 昏迷，深昏迷 昏睡
死亡
昏迷
清醒
嗜睡
• 伴意识内容改变意识模糊，谵妄 • 特殊类型的意识障碍：去皮质状态、无动缄默 症，闭锁综合征
• 嗜睡：持续性病理性睡眠状态，易被唤 醒，醒后可配合查体，回答基本正确， 停止刺激后入睡。 • 昏睡：难于唤醒，强刺激可唤醒，不能 完全配合查体及正确回答问题，停止刺 激立刻入睡。
(+)lateralizing sign & (-) meningism
Supratentorial lesions •Brain stem dysfunction: Infratentorial lesion (brainstem or cerebellar) Herniation
诊断需注意的问题
昏迷对外周和自身缺乏意识，对各种刺激缺乏反应
• 浅昏迷：意识完全丧失，各种刺激无法 唤醒，痛刺激有反应，对光反射存在， 有吞咽反射，生命体征稳定。 • 深昏迷：一切刺激无反应，一切反射消 失，肌张力低，生命体征明显变化。 • 中度昏迷：介于深浅昏迷之间。
• 意识模糊：意识水平轻度下降，意识范围缩小， 定向力障碍，错觉，幻觉少。 • 谵妄状态：较意识模糊重，定向力、自知力障 碍，丰富的错觉和幻觉，精神运动性兴奋：兴 奋、躁动、大喊大叫、胡言乱语。以兴奋性增 高为主。谵妄可发生于急性感染的发热期，也 可见于某些药物中毒、肝性脑病和中枢神经系 统疾病等
查体—神经系统检查
三、反射--脑干反射 1 ．睫脊反射：疼痛刺激正常人的锁骨上区引起 同侧瞳孔散大：消失而其他反射存在提示间脑 受损。 2 ．额眼轮匝肌反射：用手指向外上方牵拉受检 者眉梢外侧皮肤并固定之，然后用叩诊锤轻叩 检查者手指，引起同侧眼轮匝肌收缩闭眼；消 失而其他反射存在提示间脑-中脑水平受损。
意识障碍的分类
• 意识清醒度下降：嗜睡，昏睡，浅昏迷，中度 昏迷，深昏迷 昏睡
死亡
昏迷
清醒
嗜睡
• 伴意识内容改变意识模糊，谵妄 • 特殊类型的意识障碍：去皮质状态、无动缄默 症，闭锁综合征
• 嗜睡：持续性病理性睡眠状态，易被唤 醒，醒后可配合查体，回答基本正确， 停止刺激后入睡。 • 昏睡：难于唤醒，强刺激可唤醒，不能 完全配合查体及正确回答问题，停止刺 激立刻入睡。