急性意识障碍的诊断与处理

➤ 昏迷：是意识水平下降到最严重的程度。患者无意识反应，强烈刺激也不 能唤醒，对疼痛刺激反应为反射性。临床分为浅、中、深昏迷，分别代 表意识的抑制水平达到了皮质、皮质下和脑干。
昏迷分级
❖ 浅昏迷——此时强烈的疼痛刺激，如压眶上缘可有痛苦表情及躲避反 射，可有较少的无意识自发动作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔 对光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命体征无明显改变
• 所有能够引起昏迷的弥散性、代谢性及幕上性病变都可以 引起谵妄，预先存在认知功能缺陷的患者尤为容易被激发 出谵妄状态。谵妄的病因诊断有赖于更进一步的检查，而 「WHIP」法可协助记忆引起谵妄的致命性病因，并指导下 一步检查：
• ❖ W（Wernicke & Withdrawal）——Wernicke脑病和酒精戒断症状； • ❖ H（Hypo & Hyper）——低血糖、高血压性脑病； • ❖ I（Infection & Intracranial）——感染、颅内病变； • ❖ P（Poison & Porphyria）——中毒、卟啉症。
急性意识障碍的诊断与处理
• 意识障碍多由高级神经中枢功能受损引起， 既是一种不易处理的临床状态，同样也是 严重疾病的重要临床表现。
意识障碍的分级
➤ 嗜睡：意识障碍的早期表现。患者处于持续睡眠状态，刺激时能被唤醒， 可正确回答问题和配合检查。唤醒时患者表现对自身或环境的正常认知 程度降低，如不再刺激患者会再次进入熟睡。
谵妄的处理
• 谵妄的处理原则是立即采取抢救措施和对症治疗，不要等 待查清病因。首先应确认患者的谵妄由急性器质性疾病而 非功能性疾病引起，如果患者有定向障碍、近事遗忘、不 能简单计算和智能障碍等，通常可确定为器质性。具体的 对症处理包括：
• ➤ 输液及纠正水电解质紊乱和低血糖等问题，可预防性加 入B族维生素；
• ❖ A（Airway）——气道：确保呼吸道通畅，必要时进行 插管并吸出分泌物；
• ❖ B（Breathing）——呼吸：确保患者呼吸充分，必要时 做血气分析，保证供氧，必要时使用辅助呼吸；
• ❖ C（Circulation）——循环：确保患者有充足的血液灌注， 测量脉搏和血压，积极处理休克；
• ❖ D（Diabetes）——糖尿病：快速测定患者血糖，如果 不能检测，但又怀疑意识障碍是低血糖所致，可先给予患 者50%葡萄糖50mL；
言语：通过患者能否唤醒及对问题的反应，从而评估患者的最佳言语 状态。需要注意的是，患者的言语反应不佳时要与失语状态相鉴别， 如果没有正确地识别出失语，可能会导致对意识水平的错误评估，并 且遗漏了一个重要的优势半球局灶体征。
一些辅助检查同样有助于明确急性意识障碍患者的病因。 下表列出了常用辅助检查及可提示的病因。
❖ 中昏迷——是指对疼痛的反应消失，自发动作也消失，四肢完全处于 瘫痪状态，腱反射亢进，病理反射阳性。角膜反射、瞳孔对光反射、 咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已减弱。呼吸和循环功能尚稳定。
❖ 深昏迷——是指患者表现眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光 反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛缓性瘫，腱反射消失， 病理反射也消失。呼吸、循环和体温调节功能发生障碍。
呼吸状态：阵发性陈施呼吸可提示大脑半球的病变，不规则呼吸则提示脑桥 或延髓病变。
瞳孔：针尖样瞳孔是阿片类药物中毒的典型表现，同时也可提示脑桥被盖部 病变，根据患者颅内病变位置不同，瞳孔大小可出现不同变化（参见表2）； 光反射的消失通常与昏迷的严重程度一致。
脑膜刺激征：脑膜炎和蛛网膜下腔出血患者的脑膜刺激征可为阳性，但阴性 结果也不可排除。颈强直和Kernig征分离见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体 疝。需要注意，深昏迷时患者的脑膜刺激征消失。
• ❖ G（Glasgow）——格拉斯哥昏迷量表：详见上文；
• ❖ H（Herniation）——脑疝：如果有形成脑疝的证据，包 括呼吸异常、瞳孔改变等征象，以及影像学检查的支持， 积极降颅压治疗，并请神经外科会诊；
• ❖ I（Investigation）——调查：持续监测患者的脉搏、血 压、呼吸频率和方式、体温，以及格拉斯哥昏迷量表的改 变。
意识障碍特殊的表现形式
• 谵妄是一种常见而严重的形式，临床上主要表现 为意识模糊、感觉错乱、躁动不安、语无伦次， 定向力和自知力均有障碍，伴有明显的错觉和幻 觉，患者情绪惊恐，易于激惹。
导致急性意识障碍的病因
• 导致急性意识障碍的原因可包括弥散性脑 病、幕上病变和幕下病灶。
• 从具体病因上分类： 1、中枢神经系统局灶性病变 2、弥漫性病变 3、系统性疾病及代谢性和中毒性疾病。
临床处理原则
• 对于发生意识障碍的患者，临床处理既要迅速，也要小心。 意识障碍患者的病史收集通常不易，体格检查也收到明显 的限制，因此诊断性评价和经验性治疗必须同时进行，但 应当尽可能采取系统的流程进行诊治。总体而言，下面的 字母原则有助于有条理地对意识障碍患者进行处理：
• ❖ N（Neck）——颈部：对于意识障碍患者，始终要记住 患者可能存在颈部外伤，如果尚未明确患者颈部是否有外 伤，不要擅自移动患者的颈部；
头眼反射：如患者两眼球出现强直性同向偏斜，则提示大脑半球抑制；反应消 失或非同向性偏斜提示脑干损害；如反应正常，则患者可能为心因性假性昏 迷。
眼底：视乳头水肿提示颅内压增高的疾病，包括颅内占位性病变等。 眼底出现片状出血可见于蛛网膜下腔出血及大量脑出血。
姿势：格拉斯哥昏迷评分中提到的去皮层姿势和去脑强直姿势是两种 不同的异常姿势。去皮层姿势表现为上肢在肘部和腕部屈曲，下肢在 膝和踝部伸直；去脑强直姿势则表现为上肢在肘部伸直，腕部屈曲旋 前，下肢在膝和踝部伸直。
• ❖ D（Drugs）——药物：要考虑到患者阿片类药物使用过 量的可能，如果有所提示，给予纳洛癫痫发作，进 行相应处理；
• ❖ F（Fever）——发热：注意中枢神经系统感染的可能， 对于流行性脑脊髓膜炎患者，发热的同时还可能出现紫癜 性皮疹，给予降温治疗，高度考虑中枢神经系统感染则及 时给予经验性抗感染治疗；
• ➤ 将体温控制在39℃以下； • ➤ 严重激惹患者可每隔10～15min静脉注射地西泮10mg直
至安静下来，但不可使患者进入昏睡状态；轻度兴奋患者 可口服氟哌啶醇。
意识障碍患者的评估
国际上常用格拉斯哥昏迷量表（GCS）对患者的意 识水平进行评估，根据患者的睁眼、语言和运动 情况综合评定其意识状态。需要注意的是，对于 饮酒、镇静状态和癫痫持续状态患者，该评分可 能受到影响。
在对意识障碍患者进行评估时，应当有重点地进行，一方面为病因分析提供 多方面的信息，另一方面需避免漏下严重疾病的线索。
➤ 意识模糊：意识水平轻度下降，较嗜睡更深。患者能保持简单的精神活动， 但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，常有思维不连贯，思维活 动迟钝等。一般来说，患者有时间和地点定向障碍时，即认为意识模糊。
➤ 昏睡：患者只有受到强烈刺激才能被唤醒，醒后表情茫然，只能含糊地回 答问话，不能配合检查，对提问或指令不能做出适当反应，刺激停止后 立即陷入深睡。