机械伤害事故调查报告

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宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告

宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告

宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查组:《关于宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告的请示》(沪安2013年宝山钢铁股份有限公司“10·22”机械伤害死亡事故调查报告2012年10月22日,在宝山钢铁股份有限公司炼铁厂原料分厂原料输入作业区内,发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。

根据〈生宝山钢铁股份有限公司(以下简称:宝钢股份公司),法定代表人:何文波,住所:上海市宝山区富锦路885号。

(二)合同签订情况2012年2月1日,宝钢股份公司与中冶宝钢技术服务有限公司(以下简称:中冶宝钢公司)下属上海宝冶工业技术服务有限公司(以下简称:上海宝冶技术)签订《炼铁厂原料分厂作业协力承包合同》,承包内容包括:承包区域内物流输送系统的原料协力。

2012年A4245分左右,因11时10分左右,发现余国峰躺在A411D皮带小车旁的走道上,耳、鼻、口处有血,安全帽夹在小车和横梁之间。

到场人员发现情况后,立即打电话让原料控制中心通知120。

120救护车到场后,将余国峰送往上海交通大学医学院附属第三人民医院,12时55分,经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失(一)事故伤亡情况议》。

(一)直接原因作业人员在小车控制开关开启的状况下,进入小车运行的区域,造成头部被小车挤压在小车与横梁之间。

(二)间接原因1.2.失控。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议(一)余国峰,宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区协力工,对事故发生负有责任。

鉴于已在事故中死亡,不予追究。

(二)陆庆茂,宝钢股份公司炼铁厂原料分厂输入作业区接运2组甲班组长,对事故发生负有责任。

(二)宝钢股份公司要认真梳理各岗位的操作规程,从源头发现和消除生产安全事故苗头,科学设置岗位,合理配置人员,强化生产作业过程的安全监管。

机械伤害事故调查报告(完整版)

机械伤害事故调查报告(完整版)

机械伤害事故调查报告(完整版)“8.26”机械伤害事故调查报告一、企业详细名称:中国水利水电第三工程局二、企业经济类型:国有直接主管部门:中国水利水电建设集团公司三、事故发生单位:水电三局景洪施工局时间:地点:四、事故类别:机械伤害五、事故直接经济损失:140万元七、事故经过:20__7年8月25日晚,水电三局景洪施工局安排两台门机(1台MQ900型门机和1台MQ600型门机)同时浇筑左岸19#坝段仓号(EL.601.5m~EL.604.5m),1#缆机浇筑15#坝段拦污栅墩仓号(EL.565m~EL.581m)。

8月26日1:50分,1#缆机吊罐在15#坝段卸完料后,缆机大钩提升至距限位0.6m左右,由于1#缆机主、副塔有些偏移,司机操作副塔向上游方向行走到栏污删运行轴线DO-7位置,然后操作小车向副塔方向行走(由右岸向左岸行驶),此时正在浇筑19#坝段的MQ900B型门机也在仓内卸完料起升大钩至限位8米处将臂杆向逆时针方向回转,在臂杆回转到18坝段桩号(0+121.400)与MQ900B中心线桩号(0+130.7)和快速行驶的缆机大罐发生碰撞,MQ900B型门机臂杆折断后将驾驶室撞落(驾驶室操作人员1人受重伤,到医院紧急抢救无效于4:50分死亡),并直接砸向MQ600B型门机人字架顶部横梁下游处(此时MQ600B门机在浇第一罐砼时因料罐弧门打不开,就将料罐吊到左侧起料点正在处理料罐),致使MQ600B门机人字架后支撑架断裂后向上游方向严重倾斜,随后MQ900B门机臂杆顺MQ600B门机倾斜的人字架前支撑靠下游面向下滑落时将MQ600B门机臂杆砸落。

坍塌坠落的MQ600B型门机臂杆将地面一名拉料车驾驶员砸伤(现场受重伤,后送西双版纳洲医院进行抢救,在抢救过程中于27日早上7:00死亡)。

事故发生后,施工局立即启动了应急救援预案,主要领导迅速赶到现场组织人员施救,封闭事故现场,并及时上报建管局、地方政府及工程局。

机械伤害事故调查报告

机械伤害事故调查报告

机械伤害事故调查报告篇一:某某公司机械伤害事故报告某某部机械伤害事故报告一、发生事故的企业名称:中国石化集团某某公司某某部二、发生事故的下属装置(车间)名称:某某部某某分部三、事故时间:2012 年9 月24日四、事故类别:机械伤害五、事故经过:9 月24 日上午9:00 左右,某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1 龙门小跑减速箱机油的工作任务,朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场,准备更换#1 龙门小跑减速箱机油,在更换过程中,为了作业方便,需要以点动的方式启动#1 龙门小跑。

在实施点动前,由冯某某站在小跑------ 精选公文范文----------------------3过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按 指令进行点动操作,朱某某站在小跑机 房一侧以便向下观察小跑点动后的位 置,张某某(此次事故的受伤者)蹲在 小跑机房的空旷处,在实施点动时,小 跑仓门为按规定进行关闭,如果仓门不 关闭, #1 龙门应该无法启动,必须人工 将限位按下,方可启动 #1 龙门电源。

随 后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位 开关,随后操作工朱本某开始按指令将 #1 龙门小跑向货六道方向进行点动,在 点动过程中,操作工张某某突然由原来 的下蹲状态起身,将头伸出小跑机房的 仓门,观察小跑点动的位置,此时小跑 仍处于点动的运行状态,张某某被运行 中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。

后被送到江北人民医院进行救治,经医六、 事故伤亡情况: 受伤人数: 1人七、 事故直接经济损失和间接经济损失:精选公文范文院诊断,张某某为 根肋骨骨折八、事故原因:1、直接原因:在更换#1 龙门小跑减速箱机油的过程中,当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程,在仓门未完全关闭的情况下,就盲目进行小跑点动作业,是造成此次事故的直接原因。

2、间接原因:1)、现场作业人员安全意识淡薄,指挥人员及作业人员对现场安全风险未认真识别,作业人员间相互安全提醒不够、现场作业人员分工不明确、指挥人员不明确是造成此次事故的间接原因。

最新版机械伤害事故调查报告

最新版机械伤害事故调查报告

最新版机械伤害事故调查报告合同编号:__________合同方信息:甲方:(全称)地址:联系人:联系电话:乙方:(全称)地址:联系人:联系电话:一、事故调查范围1.1 本合同所述机械伤害事故调查范围包括:(1)甲方提供的机械设备在使用过程中发生的人身伤害事故;(2)甲方提供的机械设备在维修、保养过程中发生的人身伤害事故;(3)甲方提供的机械设备在操作、搬运、储存等过程中发生的人身伤害事故。

1.2 对于不属于本合同调查范围的事故,甲方和乙方应共同协商处理。

二、甲方权利和义务2.1 甲方应向乙方提供完整的机械设备使用、操作、维修、保养等相关资料,确保乙方能够正确使用和维护机械设备。

2.2 甲方应对提供的机械设备进行定期检查和维护,确保机械设备的安全性能符合国家相关法律法规的要求。

2.3 甲方应在发生机械伤害事故后,立即启动事故调查程序,收集、保存事故相关证据,并及时通知乙方。

2.4 甲方应对事故调查结果承担责任,根据调查结果采取改进措施,防止类似事故的再次发生。

2.5 甲方应按照本合同约定,向乙方支付事故调查费用。

三、乙方权利和义务3.1 乙方应按照甲方提供的机械设备使用、操作、维修、保养等相关资料,正确使用和维护机械设备。

3.2 乙方应在发生机械伤害事故后,立即通知甲方,并协助甲方进行事故调查。

3.3 乙方应对事故调查结果承担责任,根据调查结果采取改进措施,防止类似事故的再次发生。

3.4 乙方应按照本合同约定,向甲方支付事故调查费用。

四、事故调查费用4.1 事故调查费用包括:(1)事故现场勘查费用;(2)事故调查人员费用;(3)事故分析、报告编制费用;(4)其他与事故调查相关的费用。

4.2 事故调查费用由乙方承担。

乙方应在事故调查开始前,向甲方支付事故调查费用。

五、保密条款5.1 除非依法应当向行政机关、司法机关提供本合同外,甲乙双方应对本合同的内容和签订过程予以保密,未经对方同意不得向第三方披露。

大连亿利混凝土搅拌公司“”机械伤害事故调查报告

大连亿利混凝土搅拌公司“”机械伤害事故调查报告

大连亿利混凝土搅拌有限公司“9.12”机械伤害事故调查报告2016年9月12日17时50分,庄河市安全生产监督管理局报告,“2016年9月12日16时30分左右,位于庄河市高铁北站新建火车维修车间,中铁十九局1名工人在混凝土泵车进行混凝土作业之前,泵管没有冲洗造成压力过大将该名工人从脚手架上击落地面,当场死亡。

”接到庄河市安全生产监督管理局(以下简称“庄河市安监局”)的报告后,依据《大连市贯彻国务院实施办法》(大政发〔2007〕93号),大连市安全生产监督管理局、会同市总工会、庄河市公安局、庄河市安监局、丹大快速铁路有限责任公司对事故展开调查,同时聘请专家参与了事故调查;事故调查组还对企业主体责任落实、应急响应处置等情况展开了调查。

通过现场勘察、调查取证、专家技术分析报告、公安尸检报告和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施,本起事故直接经济损失:70万元。

现将事故调查情况报告如下:一、事故涉及单位及工程建设的基本情况(一)事故涉及单位基本情况1.大连亿利混凝土搅拌有限公司(混凝土供应单位,以下简称“亿利公司”),2009年3月27日在庄河市工商行政管理局注册登记;法定代表人:潘忠乙;营业期限:至2019年3月26日;经营范围:混凝土搅拌,水泥制品制造、销售。

持有大连市城乡建设委员会颁发的《资质证书》。

2.中铁十九局集团第五工程有限公司(施工单位,以下简称“十九局五公司”),2002年11月11日在金州区工商行政管理局注册登记;法定代表人:张中明;营业期限:至2022年11月10日;经营范围:房屋建筑工程、铁路工程、公路工程、市政公用工程、钢结构工程施工等。

持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的《资质证书》(建筑施工总承包壹级)和辽宁省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》。

3.沈阳铁路建设监理有限公司(监理单位,以下简称“沈阳铁路监理公司”),1993年1月5日在沈阳市工商行政管理局注册登记;法定代表人:朱志宏;营业期限:至2027年1月4日;经营范围:铁路工程、公路工程、港口工程、市政公用工程(含地铁轻轨)等工程监理。

机械伤害事故案例(一)调查报告.docx

机械伤害事故案例(一)调查报告.docx

一、事故概况:2002年2月27日,在上海某基础公司总承包、某建设分承包公司分包的轨道交通某车站工程工地上,分承包单位进行桩基旋喷加固施工。

上午5时30分左右,1号桩机(井架式旋喷桩机)机操工王某,辅助工冯某、孙某三人在C8号旋喷桩桩基施工时,辅助工孙某发现桩机框架上部6米处油管接头漏油,在未停机的情况下,由地面爬至框架上部去排除油管漏油故障(桩机框架内径650×350)。

由于天雨湿滑,孙某爬上机架后不慎身体滑落框架内档,被正在提升的内压铁挤压受伤,事故发生后,地面施工人员立即爬上桩架将孙某救下,并送往医院急救,经抢救无效孙某于当日7时死亡。

二、事故原因分析:1、直接原因辅工孙某在未停机的状态下,擅自爬上机架排除油管漏油故障,因天雨湿滑,身体滑落井架式桩机框架内档,被正在提升的动力头压铁挤压致死。

孙某违章操作,是造成本次事故的直接原因。

2、间接原因(1)机操工王某,作为C8号旋喷桩机的机长,未能及时发现异常情况并采取相应措施。

(2)总承包单位对分承包单位日常安全监控不力,安全教育深度不够,并且对分承包单位施工超时作业未及时制止,对分承包队伍现场监督管理存在薄弱环节。

3、主要原因分承包项目部对现场安全管理落实不力,对职工安全教育不力,安全交底和安全操作规程未落实到实处;施工人员工作时间长(24小时分两班工作)造成施工人员身心疲劳、反应迟缓,是造成本次事故的主要原因。

三、事故预防及控制措施:1、工程施工必须建立各级安全管理责任,施工现场各级管理人员和从业人员都应按照各自职责严格执行规章制度,杜绝违章作业的情况发生。

2、施工现场的安全教育和安全技术交底不能仅仅放在口头,而应落到实处,要让每个施工从业人员都知道施工现场的安全生产纪律和各自工种的安全操作规程。

3、现场管理人员必须强化现场的安全检查力度,加强对施工危险源作业的监控,完善有关的安全防护设施。

4、施工现场应合理组织劳动,根据现场实际工作量的情况配置和安排充足的人力和物力,保证施工的正常进行。

机械事故报告总结范文

机械事故报告总结范文

一、事故概述事故发生时间:2023年4月10日事故发生地点:XX公司生产线事故类型:机械伤害事故原因:操作人员违规操作,安全防护装置失效二、事故经过2023年4月10日,我司生产线在正常生产过程中,发生了一起机械伤害事故。

当班操作人员张某某在操作一台机械设备时,由于对设备操作规程不熟悉,未按照规定穿戴个人防护用品,且在操作过程中未关闭设备安全防护装置。

在操作过程中,张某某不慎触碰到设备运转部位,导致左手食指受伤。

三、事故处理1. 事故发生后,当班班长立即组织人员将张某某送往医院救治,并立即向上级领导汇报事故情况。

2. 公司领导高度重视,立即成立事故调查组,对事故原因进行调查分析。

3. 事故调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅相关资料等方式,查明了事故原因。

四、事故原因分析1. 操作人员张某某对设备操作规程不熟悉,安全意识淡薄。

2. 安全防护装置失效,导致操作人员在进行操作时未得到有效保护。

3. 公司安全生产管理制度不完善,对操作人员的安全教育培训不到位。

五、事故教训及防范措施1. 加强操作人员的安全教育培训,提高操作人员的安全意识,确保操作人员熟练掌握设备操作规程。

2. 完善安全生产管理制度,加强设备安全管理,确保设备安全防护装置完好。

3. 定期对设备进行检修和维护,及时发现并消除安全隐患。

4. 加强现场安全管理,确保操作人员按照规定穿戴个人防护用品。

5. 建立健全事故报告制度,确保事故发生后能及时上报、处理。

六、总结本次机械事故的发生,暴露出公司在安全生产管理方面存在的问题。

为防止类似事故再次发生,公司决定采取以下措施:1. 对所有操作人员进行安全教育培训,提高安全意识。

2. 完善安全生产管理制度,确保设备安全防护装置完好。

3. 加强现场安全管理,确保操作人员按照规定穿戴个人防护用品。

4. 建立健全事故报告制度,确保事故发生后能及时上报、处理。

通过本次事故的总结,我们深刻认识到安全生产的重要性,将进一步加大安全生产管理力度,确保公司安全生产形势持续稳定。

工厂小事故总结报告范文(3篇)

工厂小事故总结报告范文(3篇)

第1篇一、事故概述时间:2023年X月X日地点:XX工厂生产车间事故类型:设备故障事故原因:设备维护不当二、事故经过2023年X月X日上午8点,XX工厂生产车间在正常生产过程中,一台用于生产A 产品的关键设备突然发生故障,导致生产线中断。

事故发生后,现场操作人员立即停机,并启动应急预案,将事故情况上报至相关部门。

经初步调查,事故原因系设备维护不当所致。

具体表现为:设备保养周期未按规定执行,导致设备部件磨损严重,最终导致设备故障。

三、事故后果1. 生产线中断,造成当天生产任务无法完成;2. 事故设备损坏,需进行维修或更换;3. 事故对员工心理造成一定影响,影响生产积极性。

四、事故原因分析1. 设备维护不当:设备保养周期未按规定执行,导致设备部件磨损严重;2. 安全意识不足:部分员工对设备维护的重要性认识不足,未严格按照操作规程进行操作;3. 管理不到位:设备维护管理制度执行不力,监督检查不到位。

五、事故处理及改进措施1. 事故处理:(1)立即停机,防止事故扩大;(2)启动应急预案,组织抢修;(3)对事故现场进行清理,恢复生产;(4)对事故设备进行维修或更换;(5)对受伤员工进行救治。

2. 改进措施:(1)加强设备维护管理,严格执行设备保养周期;(2)提高员工安全意识,加强安全教育;(3)加强监督检查,确保设备维护管理制度得到有效执行;(4)完善应急预案,提高应对突发事件的能力;(5)对事故责任人和相关部门进行责任追究。

六、总结本次事故的发生,给我们敲响了警钟。

在今后的工作中,我们要认真吸取教训,加强设备维护管理,提高员工安全意识,确保生产安全。

同时,要加强监督检查,确保各项安全管理制度得到有效执行,切实保障员工的生命财产安全。

通过本次事故总结报告,我们希望全体员工引以为戒,时刻绷紧安全生产这根弦,共同努力,为我国工业发展贡献力量。

第2篇一、事故概述事故时间:2023年X月X日事故地点:XX工厂生产车间事故类型:机械伤害事故经过:2023年X月X日,我厂生产车间在正常生产过程中,发生了一起机械伤害事故。

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机械伤害事故调查报告篇一:某某公司机械伤害事故报告某某部机械伤害事故报告一、发生事故的企业名称:中国石化集团某某公司某某部二、发生事故的下属装置(车间)名称:某某部某某分部三、事故时间:2012年9月24日四、事故类别:机械伤害五、事故经过:9月24日上午9:00左右,某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1龙门小跑减速箱机油的工作任务,朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场,准备更换#1龙门小跑减速箱机油,在更换过程中,为了作业方便,需要以点动的方式启动#1龙门小跑。

在实施点动前,由冯某某站在小跑过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按指令进行点动操作,朱某某站在小跑机房一侧以便向下观察小跑点动后的位置,张某某(此次事故的受伤者)蹲在小跑机房的空旷处,在实施点动时,小跑仓门为按规定进行关闭,如果仓门不关闭,#1龙门应该无法启动,必须人工将限位按下,方可启动#1龙门电源。

随后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位开关,随后操作工朱本某开始按指令将#1龙门小跑向货六道方向进行点动,在点动过程中,操作工张某某突然由原来的下蹲状态起身,将头伸出小跑机房的仓门,观察小跑点动的位置,此时小跑仍处于点动的运行状态,张某某被运行中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。

后被送到江北人民医院进行救治,经医院诊断,张某某为8根肋骨骨折。

六、事故伤亡情况:受伤人数:1人。

七、事故直接经济损失和间接经济损失:八、事故原因:1、直接原因:在更换#1龙门小跑减速箱机油的过程中,当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程,在仓门未完全关闭的情况下,就盲目进行小跑点动作业,是造成此次事故的直接原因。

2、间接原因:1)、现场作业人员安全意识淡薄,指挥人员及作业人员对现场安全风险未认真识别,作业人员间相互安全提醒不够、现场作业人员分工不明确、指挥人员不明确是造成此次事故的间接原因。

2)、某某分部管理人员对日常作业监管不力、“七想七不干”安全提示卡内容未得到有效落实、“七想七不干”安全提示卡未充分细化是造成此次事故的间接原因。

九、事故教训及防范措施:1)、某某分部要严格执行大型设备检修及维护保养等相关作业的安全规程,要严格作业前风险危害识别制度,要有效杜绝职工在常规作业过程中的一些“低老坏”和习惯性违章违纪现象。

2)、某某分部要按照龙门吊、垂头吊等不同的起重设备、不同的作业特点,有针对性地制定专业的、科学的、可操作的安全规程,并在实施过程中不断加以总结、补充和完善,并根据新制定和修订的安全操作规程制定相应的“七想七不干”安全提示卡;三分部要认真落实“七想七不干”安全提示卡的有关内容,注重日常检查和考核。

3)、三分部管理层要在基础安全管理上高标准、严要求。

加强日常日常安全管理和检查,注重对职工的常规安全教育和安全提醒,加大对违反安全操作规程人员的检查和考核力度,强化职工对安全操作规程的执行和遵守,尤其要加强对一些“低老坏”和习惯性违章违纪的检查和考核力度。

十、事故责任分析及处理情况(包括直接责任、主要责任、领导责任、管理责任的分析及对事故责任者的处理意见)1、龙门班操作工袁某,未严格执行大型设备检修的安全规定,人工按下小跑仓门限位,使#1龙门小跑可以实施点动。

对事故负责任,2、龙门班班长朱某某,未严格执行大型设备检修的安全规定,在仓门未关闭的情况下,指挥职工朱本某实施小跑点动,对事故负主要责任。

3、龙门班当班组长冯某某,未严格执行大型设备检修的安全规定,在仓门未关闭的情况下,协助指挥职工朱本某实施小跑点动,对事故负主要责任。

4、龙门班操作工张某某(此次事故的受伤者),安全意识淡薄,在小跑实施点动过程中,突然起身,将头伸出小跑机房的仓门外,对事故负次要责任。

5、某某分部安全员周某某对大型设备检修时的安全管理、督促检查不到位,负有管理责任,6、某某分部分管安全生产的副主任嵇某安全管理不到位,负有管理责任,7、某某分部主任管某是安全生产第一责任人,管理不到位,负有管理责任,某某分部二〇一二年九月二十五日篇二:机械伤害事故调查报告“”机械伤害事故调查报告一、企业详细名称:中国水利水电第三工程局二、企业经济类型:国有直接主管部门:中国水利水电建设集团公司三、事故发生单位:水电三局景洪施工局时间:地点:四、事故类别:机械伤害五、事故直接经济损失:140万元六、事故伤亡情况:七、事故经过:2007年8月25日晚,水电三局景洪施工局安排两台门机(1台MQ900型门机和1台MQ600型门机)同时浇筑左岸19#坝段仓号(~),1#缆机浇筑15#坝段拦污栅墩仓号(~)。

8月26日1:50分,1#缆机吊罐在15#坝段卸完料后,缆机大钩提升至距限位左右,由于1#缆机主、副塔有些偏移,司机操作副塔向上游方向行走到栏污删运行轴线DO-7位臵,然后操作小车向副塔方向行走(由右岸向左岸行驶),此时正在浇筑19#坝段的MQ900B型门机也在仓内卸完料起升大钩至限位8米处将臂杆向逆时针方向回转,在臂杆回转到18坝段桩号(0+)与MQ900B中心线桩号(0+)和快速行驶的缆机大罐发生碰撞,MQ900B型门机臂杆折断后将驾驶室撞落(驾驶室操作人员1人受重伤,到医院紧急抢救无效于4:50分死亡),并直接砸向MQ600B型门机人字架顶部横梁下游处(此时MQ600B门机在浇第一罐砼时因料罐弧门打不开,就将料罐吊到左侧起料点正在处理料罐),致使MQ600B门机人字架后支撑架断裂后向上游方向严重倾斜,随后MQ900B门机臂杆顺MQ600B门机倾斜的人字架前支撑靠下游面向下滑落时将MQ600B门机臂杆砸落。

坍塌坠落的MQ600B型门机臂杆将地面一名拉料车驾驶员砸伤(现场受重伤,后送西双版纳洲医院进行抢救,在抢救过程中于27日早上7:00死亡)。

事故发生后,施工局立即启动了应急救援预案,主要领导迅速赶到现场组织人员施救,封闭事故现场,并及时上报建管局、地方政府及工程局。

工程局接到事故报告后,立即组成由工程局工会主席为组长及各相关部门组成的事故调查小组,赶赴景洪工地进行事故调查及善后处理工作。

景洪施工局在事故发生后,也及时召开紧急会议,为配合上级主管部门对此次事故的调查及善后处理工作,成立了以施工局主要领导为首的五个工作组(见景洪电站工程C2标“8〃26”事故善后工作处理工作进展和安排),并制定了各个工作小组的工作任务及职责。

八、事故原因分析:根据事故调查组的现场调查和对当时现场施工工作人员的询问以及相关资料的测算,事故调查组分析认为:1、25日夜班1#缆机负责续浇15#坝段拦污栅墩仓号(~),当班值班队长徐黄岗分别在24#坝段和15#坝段拦污栅安排2个信号指挥人员指挥1#缆机作业(24坝段信号指挥人员邢惠敏,15坝段拦污栅信号指挥人员洪安宁),当缆机浇筑完第三罐时,洪安宁指挥1#缆机提升大钩至限位装臵约后,目送1#缆机向受料点行驶。

1#缆机司机任宗武将副塔向上游方向行走约后(经从1#缆机电脑上查寻数据,通过杭机所解码分析数据为缆机主索在拦污栅墩运行轴线(桩号:DO—7)便操作小车向副塔方向行走,碰撞时小车速度档位为四档(m/s),速度较快、力量较大碰撞MQ900B型门机臂杆。

2、MQ900B门机司机王留柱自接班以后,施工局调度室王启旺通知MQ900B门机要和MQ600B门机合浇19坝段,MQ900B门机负责浇19坝段右上角,MQ600B门机浇左下角、缆机在浇15坝段拦污栅墩,并交代缆机与MQ900B门机属设备交叉作业地带请注意安全操作。

MQ900B门机在浇筑到第二罐砼时,王留柱操作门机从19坝段右上角(桩号:DO-2)向右岸方向逆时针旋转,当臂杆回转到18坝段桩号0+、0+之间,与快速行驶的1#缆机相撞。

(见事故现场分析图)3、当1#缆机与MQ900B门机发生碰撞时,1#缆机司机没有发现,而是继续向左岸行驶形成多次碰撞并拖挂MQ900B门机向右侧行走一段距离,缆机小车停靠点在18坝段与19坝段分缝处左侧3米处。

(见事故现场分析图)4、从事故现场放点测量的数据分析,MQ900B门机行走轮停靠点的桩号为0+、0+,MQ900B门机中心点桩号为0+,而MQ900B门机司机操作室被臂杆碰挂到门机轨道上游位臵,正好处于MQ900门机中心线上,可以判断出从MQ900B门机中心点桩号为0+至18B坝段桩号0+属于缆机与MQ900B门机碰撞区域。

(见事故现场分析图)5、MQ900B门机臂杆臂架支座呈马蹄型构造。

MQ900B门机从19坝段右上角(桩号:DO-2)向右岸方向逆时针旋转,当臂杆回转到18坝段桩号0+、0+之间,与快速行驶的1#缆机相撞。

两力的冲撞形成巨大的剪切力将右侧臂架支撑轴螺丝剪断,同时将臂架支座钢板撕裂变形,导致右侧臂杆脱出,在掉落的过程中将右侧司机操作室挂落下来,并将左侧臂架支撑轴螺丝切断脱出,臂杆翻转90°砸向MQ600B门机人字架。

6、从缆机料罐撞击留下的撞击伤痕部位来看,撞击部位第一点为料罐下游角第二根横梁46公分处、第一根横梁50公分处、料罐喇叭口外侧59公分,三点撞击高度为米。

由此判定1#缆机料罐与MQ900B门机撞击部位应在臂杆头部位(1#缆机料罐上口长度为米,下口为米)。

7、1#缆机操作司机任宗武在26日凌晨1:50分接到15坝段信号员洪安宁发出指令后提升大钩至限位装臵约后,发现缆机副塔偏斜就操作副塔大车向上游移动约50公分,然后操作小车逐渐加档到4挡向左岸方向运行,在与MQ900B 门机发生碰撞时司机未发现异常情况,缆机小车行车速度依然为4挡,待发现MQ900B门机臂杆障碍灯发出火花时,缆机司机才知道缆机与MQ900B门机发生碰撞,此时才停住小车(通过杭机所对缆机电脑解码分析数据证明,发生的碰撞事故时间为1:50分10秒-54秒之间)。

通过对上述事故现场有关情况分析,事故调查组认为:1、MQ900B门机和MQ600B门机在17坝段至18坝已形成设备交叉作业区。

依据施工局2007年4月26日下发的缆机与门机交叉作业管理补充规定的通知(景施局管字[2007]134号)第2条、第5条规定,缆机、门塔机司机在操作设备作业相互干扰时,要互传信息,安全避让的操作程序,设备间的最小距离为9米,严禁两台设备吊罐同时入仓。

1#缆机在15#坝段拦污栅墩卸完料提升大钩至限位装臵约后,司机任宗武在未接到信号员指令的情况下,凭经验操作小车向副塔方向行走,属于违章操作。

同时,MQ900B 门机司机王留柱在浇完第二罐料时,也未跟缆机进行信号沟通,违章回转臂杆向右岸逆时针方向回转,造成碰撞事故发生,这是造成本次事故发生的直接原因。

2、8月25日晚上,景洪市降阵雨,事故发生时施工区局部有薄雾,造成缆机司机视线不清楚,发生误判断,这是导致本次事故发生的间接原因。

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