医保介绍 医院业务知识
医保宣传知识
医保宣传知识医保，全称为医疗保险，是一种社会保障制度，旨在保障人民的健康权益，减轻个人和家庭因医疗费用负担过重而造成的经济压力。
医保制度的宣传对于提高人民群众的医疗保障意识，确保参保人员享受到应有的医疗保健服务至关重要。
首先，宣传医保的目的是为了让大众了解医保的基本知识，尤其是参保条件、报销范围以及报销比例等重要信息。
通过宣传，人们可以了解到医保的作用和发挥的重要价值。
医疗保险可以有效的减轻参保人员因医疗费用而面临的压力，提供对相关疾病的基本医疗保障，扭转“看病贵”的局面。
其次，宣传医保可以增强人们对医疗保健政策的认同感。
医疗保险政策是国家为了保障人民健康权益而实施的一种具体举措。
通过详细介绍医保政策，公布政策的调整和变化等信息，可以增强人们对医保政策的理解和认同。
只有当人们真正了解并认同医保政策，才能更有动力参与和支持医保工作的推进。
第三，宣传医保可以提高人们的医保权益意识，增强人们的维权意识。
参与医保的人们应该了解自己的权益和义务，知道如何申请报销、如何办理就医手续等。
宣传医保的同时，可以向人们普及相关的操作流程和规定，增强人们的知晓度和应对能力。
只有当人们知道如何维护自己的权益，才能使医保制度发挥应有的功能。
举个例子来说，某市在推行医保政策的同时，开展了一系列的宣传活动。
他们在大型超市、社区和医院等人流密集的场所发放宣传资料，组织专业人员进行现场咨询和解答，还利用传统媒体和新媒体发布相关政策和报道。
这一系列的宣传活动吸引了广大市民的关注，并取得了良好的效果。
人们对医保政策的关注度和了解度明显提高，参保率也有所上升。
综上所述，医保宣传是非常重要的，可以提高人们的医保意识，增强对医保政策的认同感，增强人们的医保权益意识。
通过宣传，可以让更多的人了解医保的基本知识，提高参与医保的积极性，从而推动医保制度的进一步完善和发展。
希望相关部门能够加强医保宣传工作，让更多的人享受到医保制度所带来的福利。
医保处窗口基础业务知识
大厅窗口业务36 问（2013年版）一、参保类（一）职工医保1、城镇职工医疗保险缴费比例是多少？答：以上年度职工工资总额为基数，单位缴费比例7%，个人缴费比例2%。
2、职工医保个人账户（IC 卡）划入比例是多少？答：在职职工以个人缴费基数作为个账户划账基数，划账比例为3.2%；退休人员以本单位在职职工平均缴费基数作为个人账户划账基数，划账户比例为3.2%。
3、2013年7 月起城镇职工医疗保险费缴费标准是多少？答：全市上年度职工平均工资为2832 元，因此本医保年度最低缴费基数为1699元（职工平均工资的60%）至8496 元（职工平均工资的300%）。
4、灵活就业人员参加职工医保怎么办理？答：持本人身份证原件、复印件一张，近期免冠一寸彩色照片1 张，填写《灵活就业人员参加基本医疗保险登记表》，失业人员还需提供失业处出具的失业证明，到行政服务大厅一楼就业处劳动保障事务代理科办理。
每年7-9 月缴费，如果连续三个月不缴费则视为自动退保，需重新申请办理参保登记手续。
5、2013年7月至2014年6月灵活就业人员医疗保险缴费标准是多少？答：按我市上年度职工平均工资2832 元的4.2%缴费，每月缴费标准为118.94 元。
6、职工医保在职转退休的手续怎么办理？答：需持退休人员的退休审批表、医疗保险手册、近期免冠一寸彩色照片1 张、身份证复印件1 张，到行政服务大厅一楼参保科办理。
7、医保IC 丢失后怎么办？答：需持本人身份证原件、复印件1 张到行政服务大厅一楼参保科办理挂失补办手续。
委托他人代办的，还需提供代办人的身份证原件、复印件1张。
IC卡工本费7元，即时办理。
（二）居民医保8、怎么样办理城镇居民参保手续？答：新参保人员：需提供本人户口簿或身份证、本人近期一寸免冠照片1 张，到所在社区居委会办理参保登记。
属于低保人员、重度残疾人员或低收入家庭60 周岁以上老人，还需提供对应的《鹤壁市城镇居民最低生活保障金领取证》、《中华人民共和国残疾人证》、低收入家庭证明。
医保业务知识题库
医保业务知识题库（2019年7月）一、单项选择题1、当上一年基金累计结余率超过(B)时，可适当增加当年基金支出预算。
A.10%B.20%C.30%D.35%2、目前定点医院的结算方式有（B）种。
A.2种B.3种C.4种D.5种3、"各定点医院要将参保人员住院期间政策范围之外的自费医疗费用控制在住院总费用的（A）以内。
"A.8%B.9%C.10%D.15%4、本地住院基金预算原则上不高于预算责任区内所有协议机构上年度住院医保实际结算总额的（A）。
A.110%B.115%C.120%D.125%5、以下不属于我市目前医保支付方式的是（C）。
A.按病种付费B.按床日付费C.按病种分值付费D.按项目付费6、某胆囊结石患者在二级医院住院，行腔镜手术治疗，符合按病种结算。
已知该病种在二级医院的按病种结算时付费标准为9000元，患者本次住院期间总费用为8500元，个人自费2000元，按单病种结算时医保经办机构应支付给医院的医保费用为（B）。
A.9000元B.7000元C.6500元D.6000元7、个体诊所零售药店通过协议形式，将发生的门诊医保费用按月预留（B）作为年度考核资金，年终清算。
A.5%B.10%C.15%D.20%8、下面不属于我市基本医保按床日付费标准的是（C）。
A.急危重病人B.择期手术病人C.紧急手术病人D.精神疾病患9、各定点医药机构报账的时间是每月（B）号之前。
A.8B. 10C. 12D. 1510、定点医疗机构申报生育保险所需的材料是（A）。
A.月结算申报表B. 发票C. 月汇总表D. 意外伤害调查表11、根据岗位和工作需求，结算科做好（A）医疗保险基金清算监督和管理工作。
A.市内B.市外C.市内外D.省内12、因病需要到外地就医，异地就医备案时效为多长时间？（D）A.一个月B.三个月C.六个月D.一个自然年度13、因出差、旅游等在异地突发疾病需要急诊住院，应于入院多少个工作日内办理异地就医备案. （D）A.3个工作日B.5个工作日C.7个工作日D.10个工作日14、我市参保居民无转诊备案手续，其报销比例2万元以上部分调整为（B）。
医院医保工作流程
医院医保工作流程医保是指医疗保险，是一种社会保障制度，旨在为参保人提供医疗保障，降低医疗费用负担。
医保工作是医院的重要工作之一，其工作流程包括医保信息登记、费用结算、报销审核等环节。
下面将详细介绍医院医保工作的流程。
一、医保信息登记1.患者就诊登记患者到医院就诊时，首先需要进行登记。
在登记时，患者需要提供个人基本信息和医保信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、医保卡号等。
医院工作人员将这些信息录入医院的信息系统中，以便后续的医保结算和报销。
2.医保资格验证医院工作人员需要对患者的医保资格进行验证。
这包括确认患者是否参加了医保、医保类型、医保有效期等信息。
验证完成后，患者就可以享受医保报销的待遇。
二、费用结算1.医疗费用产生患者在医院就诊期间会产生各种医疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、药品费等。
这些费用需要在就诊结束后进行结算。
2.医保结算医院工作人员根据患者的医保信息，将产生的医疗费用进行医保结算。
医保结算包括两部分内容，一是将医疗费用进行报销，二是患者需要支付的个人自付部分。
3.费用清单打印医院工作人员会根据医保结算结果，打印费用清单。
费用清单上会详细列出患者的医疗费用、医保报销金额以及个人自付金额。
患者可以根据清单了解自己需要支付的费用。
三、报销审核1.报销资料准备医院工作人员需要准备患者的报销资料，包括费用清单、医保报销申请表、医疗发票等。
这些资料需要提交给医保部门进行审核。
2.报销审核流程医保部门会对患者的报销资料进行审核。
他们会核对患者的医保信息、费用清单和医疗发票，确保报销的准确性和合规性。
审核通过后，医保部门会将报销款项打入患者的医保账户中。
以上就是医院医保工作的流程。
通过这些环节，医院可以保障患者的医疗费用报销，让患者在就医过程中更加放心。
同时，医院也需要严格遵守医保政策和规定，确保医保工作的合规性和公正性。
希望通过不断优化医保工作流程，提高医保服务质量，让更多的患者受益。
基本医疗保险(住院&门诊)基本知识简介
3、保险年度：当年的 7 月 1 日至次年的 6 月 30 日。 4、基本医疗保险缴费基数：浙江省上年度月平均工资。
二、缴费及待遇简介 （一）缴费标准
（以 2010 年度为例）
类别
基本医 疗保险
项目
缴费基数（元）
5
3、办理出院
参保人员住院期间所发生的医疗费用，属统筹基金支付的，医院按规定与社保经办机构结算。 参保人员办理出院手续时出示社会保障卡，向医院付清按规定由个人自付的费用，即可出院。
（二）临时外出急病住院治疗
1、报销要求
出差、探亲或到外地休假，因急病住院治疗。一般只能在当地一家基本医疗保险定点医院就 医，并在住院后 15 日内持急诊证明到市社保局医保科办理备案手续。
年龄段 （年龄：Y） 费率
Y＜45 周岁
45 周岁≤Y＜退 退休≤Y＜70 周
休年龄
岁
Y≥70 周岁
医疗保险费帐户 划建比例
参保个人
用人单位（或 灵活就业人员
本人）
合计费率
2%
1%
1.30%
3%
3.30%
—
2%
2.30%
2%
2.30%
2010 年度个人帐户金额（元）
777.6
855.36
518.4
596.16
地安置登记凭证》。
置申请，经医保经办机构登记备案，医疗费
2、异地安置登记后即刻生效，一年后方可撤销或申请变更定点医 回乐清医保经办机构结算。
疗机构。
3、撤销需填写《乐清市医疗保险异地安置（驻外）人员登记注销
表》，提供本人身份证或单位证明。
《医保知识培训》PPT课件
医保服务优化与创新举措
推进医保信息化建设
通过引入先进的信息化技术，实现医保服务 的智能化、便捷化。
加强医保政策宣传
通过多种渠道宣传医保政策，提高患者对医 保政策的知晓率和满意度。
2024/1/26
拓展医保服务渠道
开通线上服务平台，为患者提供线上咨询、 办理医保报销等多元化服务。
探索医保支付方式改革
ABCD
2024/1/26
推进医保电子凭证应用
推广医保电子凭证，实现参保人员就医购药的便 捷支付。
提升医保信息化服务水平
不断优化和完善医保信息化服务，提高参保人员 满意度。
21
医保信息化应用的前景与挑战
前景
随着信息技术的不断发展和应用，医保信息化将在提高管理 效率、优化服务流程、加强基金监管等方面发挥更大作用。
2024/1/26
加强医保政策宣传
进一步加大医保政策宣传力度，提高参训人员对政策的知晓率和理解 度。
深化医保经办服务
持续优化医保经办服务流程，提高服务效率和质量，为参保人员提供 更加便捷的服务体验。
推进医保基金监管
加强对医保基金的监管力度，确保基金安全、有效运行，保障参保人 员权益。
强化医保信息化应用
5
医保制度的现状及未来趋势
现状
覆盖全民的基本医疗保障网基本建成 ，但保障水平仍需提高，医保基金运 行压力加大。
未来趋势
完善多层次医疗保障体系，推进医保 支付方式改革，加强医保基金监管， 提高医保服务水平。
2024/1/26
6
02
医保政策解读
2024/1/26
7
医保政策的制定背景与目的
深化医药卫生体制改 革，提高医保基金使 用效率
医保费用计算 医院业务知识
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• 案例
– 情景：某病人（25岁）在今年第1次住院期间，发生了如下费用
• 西药（甲类）：5000元 • 西药（乙类）：8000元 • 检查费（自付20%）：1000元 • 膳食费：200元
– 假设：该医院的起付金额为500元,年度最高支付限额为 15000元。 该病人的第一诊断是医保规定病种，乙类药可报销80%。
– 第四步：得出结果
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医保费用计算实例
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• 计算过程
– 第一步：确认可计入医疗费用的项目
• 共计：5000+6400+800=12200
– 第二步：确认可报销的费用
• 可报销的费用：12200-500=11700元，
– 第三步：确认可用统筹基金支付的费用
• 查表，该病人可以报销的费用需分三段进行计算
– 500~5000元，按70%计算，即：4500*70%=3150元 – 5000~10000元，按75%计算，即：5000*75%=3750元 – 10000~11700元，按80%计算，即：1700*80%=1360元
– 第四步：得出结果
• 医保支付：3150+3750+1360=8260元 • 病人自付：（5000+8000+1000+200）-8260元=5940元
– 问题：请计算该病人需自付多少，可用统筹基金支付多少。
医保费用计算实例
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• 计算过程
– 第一步：确认可计入医疗费用的项目
• 西药（甲类）：5000 • 西药（乙类）：8000*80%=6400 • 检查费：1000*80%=800 • 膳食费不属于医保支付服务项目，故只能自费 • 共计：5000+6400+800=12200
医保科工作职责
医保科工作职责医保科是医院管理体系中的一个重要部门，主要负责医疗保险相关事项的管理和协调工作。
医保科的工作职责是非常重要和繁杂的，下面将具体介绍医保科的工作职责。
一、医保政策研究与制定1. 研究国家和地方医保政策，了解政策的具体内容和要求；2. 根据政策要求，制定医院内部医保管理制度，明确医保工作的操作流程和标准；3. 不断关注医保政策的动态，及时进行政策解读和内外部宣传，保证医务人员的知晓和依从。
二、医保信息管理1. 负责医保相关数据的统计和分析工作，准确掌握医保数据的变化趋势和其中的问题；2. 统计和分析医保费用结构，对医保费用进行合理的控制和管理；3. 监督和改进医保信息系统，保证其稳定运行和数据准确性。
三、医保费用审核与结算1. 对医保患者的费用进行审核和把关，确保患者申报的费用真实有效；2. 根据医保政策和规定，进行医保费用的结算和报销工作；3. 处理医保费用异议和问题，及时解决相关问题。
四、医保定点管理1. 负责与医保机构的对接工作，建立并维护与各级医保部门的良好关系；2. 监督和管理医院与医保机构的合作，确保医院的医疗服务与医保政策的要求相符；3. 负责定期评估医院的医保服务质量，并提出改进建议，以提升医院医保服务水平。
五、医保业务培训与指导1. 组织和开展医保业务培训，提升医务人员对医保政策和操作流程的理解和掌握；2. 解答和指导医务人员遇到的医保问题，确保医保工作的顺利进行；3. 不断总结医保工作的经验和问题，提出改进建议，推动医保工作的进一步发展。
六、医保欺诈与风险控制1. 监测和识别医保欺诈行为，制定和实施防控措施，预防医保资金的浪费和滥用；2. 进行医疗风险评估和控制，降低医保风险和成本；3. 协助公安等部门打击医保诈骗行为，维护医保资金的安全和合法性。
以上便是医保科的主要工作职责，医保科的工作将医院内外的各方利益进行统一协调，保障医院与医保机构之间的合作关系，确保患者的医疗费用得到合理的报销和结算，促进医保政策的顺利实施。
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常见的报销制度
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• 个人账户
– 个人帐户是以参保人员名义建立的医疗保 险费用帐户，属个人所有，由个人支配和 使用。可以结转与继承。但个人帐户基金 不得提取为现金。个人帐户金额不足以支 付时，由个人现金或支票支付。个人帐户 通常由单位代缴，在工资中直接扣除。
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常见的报销制度
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– 服务项目
• 住院床位费、门（急）诊留观床位费、日常生活用品费用（如病员服、 大小便具等），
• 不包括空调费、交通费、中药加工费、护理费、膳食费等（国家统一标 准规定）服务项目通常有具体的医保支付标准。
• 超出部分自付。
医保考核指标
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• 医保机构对医院的监督日益强化
在职
退休
45岁以下
45岁以上（含）
70%
75%
85%
5000至10000元（含） 10000元至最高支付限额以下
75%
80%
90%
80%
85%
95%
常见的报销制度
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• 进入统筹费用
– 进入统筹费用指参保人员发生的医疗费用，扣除自费项目和乙类 项目首先自付部分之后的部分。医保基金支付金额就是由进入统 筹金额乘以费用档次得到。
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• 统筹基金
– 用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户数额后的部分，基本 医疗费的利息，按规定收取的滞纳金等其他收入。
– 起付标准
• 指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通 常所说的进入统筹基金支付的“门槛”
• 起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的１０％左右,起付标准以下 的医疗费用，从个人帐户中支付或由个人自付
什么是医保
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• 医疗保险的特征 – 医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。 – 医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，
– 建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由 医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风 险。
• 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则
常见的报销制度
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• 费用档次
– 起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付， 个人也要负担一定比例。此部分费用需根据医保病人性质（在职职工、 退休职工）、病人年龄（不同年龄段）、按医疗费用的金额分段，然后 按每段对应的支付比例计算。
– 某地区2003年的规定：
住院医疗费用 医疗费用在起付标准以上至5000元（含）
• 补充医疗保险
– 企业补充医疗保险
• 企业补充医疗保险费在工资总额４％以内的部分，从职工福利费中 列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本
– 大额互助医疗保险
• 大额医疗互助资金来源渠道由国家、单位和个人三方组成，用人单 位在参加基本医疗保险的基础上，再缴纳工资总额的1%，职工和退 休人员每人每月交N元钱，用来解决门诊、急诊和住院两个大额费 用问题。
– 基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适 应
– 城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管 理
– 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； – 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
与商业保险的区别
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下一页Biblioteka 对比项 范畴适用人群 保费交纳 办理手续 就医凭证 就医特殊
– 最高支付限额
• 指统筹基金所能支付的医疗费用上限，也就是统筹基金支付范围的“封 顶线”。
• 最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的４倍左右，最高支付 限额按年度累计，对本年度住院总费用超过最高支付限额的部分，实行 自付。超过统筹基金最高支付限额的医疗费,可通过建立补充医疗保险、 商业医疗保险或大病互助基金等途径来解决。
费用结算
各自优势
基本医疗保险
商业医疗保险
社会保险的一种（社保局或劳动局）
商业保险的一种（保险公司）
城镇企事业单位、个体 单位、个人共同交纳
不限制 个人
由单位办理
需要体检，由个人办理
医疗保险手册、医保IC卡
无
指定医院、专用医保处方、医保指定药品、 只保特殊的病种
诊疗项目
可跨区域就医
不可跨区域就医
适用于指定的药店 门诊、住院均可结算
常见报销内容
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– 药品目录
• 甲类目录：临床治疗必需，国家统一制定；乙类目录：较甲类疗效好， 价贵，各地区自行制定。
• 甲类目录的药品费用全部计入“进入统筹费用”，乙类目录的药品费用 先自付一定比例（一般首先自付20%），余下部分计入“进入统筹费 用”，除甲、乙两类目录以外的药品均为自费药品。
– 诊疗项目 • 诊疗设备及医用材料：如用CT、彩超、核磁共振等进行的检查治疗项目； • 治疗项目：如血液透析、角膜移植等； • 各地规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料。
• 诊疗项目先自付一定比例，余额计入“进入统筹费用”，除国家基本医 疗保险诊疗项目范围及地区增补范围以外的诊疗项目，均为自费项目
不适用于药店 通常只对住院部分进行结算
有起付标准、按比例支付医保指定的项目发 无起付标准，对总额进行比
生的费用
例支付
个人交纳少
按保险份数支付，交得多赔
得多
最高限额上有优势
各地医保政策的异同
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相同点 保险覆盖范围相同 保险费缴纳方式 保险基金组成 甲类医保药品目录、诊疗项目范围
不同点 保险费交纳比例 统筹基金的起付标准 最高支付限额 治疗费用分段档次 自付比例 乙类医保药品目录、诊疗项目范围 公务员补充支付比例
医保费用分类
• 按支付标准划分
– 丙类：不予支付 – 乙类：部分支付 – 甲类：准予支付
• 按支付方式划分（商榷）
– 按服务项目付费 – 总额预付制 – 按服务单元付费 – 按人头付费 – 按病种收费
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常见的报销制度
• 个人账户 • 统筹基金 • 起付标准 • 最高支付限额 • 费用档次 • 进入统筹费用 • 医保支付项目 • 补充医疗保险
– 公务员医疗补助
• 政府根据财政承受能力，预算拨付一定的保险费给公务员参加的一 种辅助医疗保险，它属于医疗补充保险的范畴。
常见报销内容
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• 原则
– 只有医保政策规定的药品、诊疗项目、服务项目，才 可以进入统筹基金支付的范围。医保政策规定的药品、 诊疗项目、服务项目就是医保支付项目。
• 规定 – 药品目录 – 诊疗项目 – 服务项目