腹股沟疝手术知情同意书
腹直肌修复的知情同意书
腹直肌修复的知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受腹直肌修复手术前，我们需要您详细了解手术的相关信息，并在悉知并同意的基础上签署本知情同意书。
请您仔细阅读以下内容：一、手术目的和原因：腹直肌修复手术是为了修复腹直肌疝，即腹肌壁发生的缺损或薄弱区域，导致腹内脏器通过缺损处突出形成腹股沟或腹肌区域的突出物。
通过手术修复腹直肌缺损区域，可以有效消除腹肌疝的症状，提高生活质量。
二、手术过程和风险：1. 手术方式：腹直肌修复手术可以通过传统开放手术或腹腔镜辅助手术进行。
具体手术方式将根据您的具体情况由医生决定。
2. 麻醉方式：手术将在全身麻醉下进行，使您在手术期间没有疼痛感。
3. 手术风险：腹直肌修复手术可能会出现一些并发症，如感染、出血、血栓形成、伤口裂开等。
尽管这些并发症发生的概率较低，但仍有一定风险。
三、术后恢复和注意事项：1. 住院：手术后通常需要住院观察1-2天，医生会根据您的具体情况进行评估。
2. 伤口护理：术后，您需要保持伤口干燥清洁，避免碰撞或摩擦，定期更换敷料。
3. 活动限制：术后一段时间内，您需要避免剧烈运动和重物提拿，以免对修复后的腹直肌产生过大压力。
4. 饮食调整：为了避免便秘和腹胀，术后您需要注意饮食调整，尽量选择高纤维、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物。
5. 定期复诊：手术后，您需要按照医生的要求定期复诊，以便医生进行伤口愈合情况的评估和必要的后续治疗。
四、知情同意：在充分了解手术的目的、过程、风险和注意事项后，我愿意接受腹直肌修复手术，并自愿签署本知情同意书。
我已明确知晓手术的风险和可能的并发症，并接受相关治疗措施。
我理解手术结果可能因个体差异而有所不同。
请您在阅读完本知情同意书后，如对其中内容有任何疑问，可随时向医生提问。
您的签字即表示您已理解并同意接受腹直肌修复手术。
患者签字：日期：年月日医生签字：日期：年月日本知情同意书一式两份，患者和医生各持一份。
注：本知情同意书的内容仅供参考，具体手术方案及风险将根据医生的诊断和判断而确定，术前应与医生进行详细沟通和讨论。
疝知情同意
签名日期年月日签名日期年月日
1.任何手术麻醉都存在风险（具体有麻醉师予以详谈及鉴字）。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)麻醉意外、心脑血管意外；
2)术中术后大出血，导致失血性休克，严重者死亡；必要时再次探查。
3)术中损伤肠管、膀胱；损伤重要神经及血管
皖南医学院弋矶山医院
外科疝手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科别
病区
床号
病历号
手术前诊断：
拟行手术名称：
本病例的重要症状、体征或特殊问题：
本病例手术中和手术后可能发生的意外情况、并发症及危险性和对策
医生告知我或我的委托人疝手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。。
5.术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
患者或受委托人知情选和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。
4)术中损伤精索，致睾丸萎缩，丧失性功能、生育功能；
5)术后阴囊血肿、水肿；术后切口不适、疼痛、疤痕形成等
6)伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
7)如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
8)切口感染严重者需取出疝修补网片；
9)疝复发；
10)术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
11)术中损伤血管或神经导致下肢永久性麻木、肢体供血障碍；
疝气补片协议书
疝气补片协议书尊敬的XXX先生/女士：为了更好地保障您的健康和手术效果，特向您提供有关疝气补片手术的协议书。
请您仔细阅读，并在同意的情况下签署协议。
一、手术目的：根据您的病情和医学建议，我们建议您进行疝气补片手术。
该手术主要目的是修复腹壁疝气，减少疼痛并提高生活质量。
二、手术过程：1. 麻醉：手术将在全身麻醉下进行，以确保您不会感到任何疼痛或不适。
2. 切口：医生将在疝气部位上作一个较小的切口，以便引入疝气补片。
3. 补片安置：医生将疝气补片置入切口处，然后将其固定在腹壁上以修复疝气。
4. 缝合：术后，医生将对切口进行缝合，以促进愈合。
三、手术风险：虽然疝气补片手术通常是安全且有效的，但仍然有一些风险需要您知晓：1. 出血：手术可能导致出血，在极少数情况下可能需要输血。
2. 感染：手术后可能引发感染，但我们会通过严格的术后护理和使用抗生素来尽量减少感染的风险。
3. 补片破裂或移位：疝气补片可能会发生破裂或移位，这可能需要进一步的手术修复。
4. 麻醉反应：由于全身麻醉的使用，极少数患者可能会出现麻醉相关的不良反应，如恶心、呕吐或过敏反应。
除了上述风险外，手术可能还伴随着其他可能的并发症。
我们将在手术前与您详细讨论并解答您的疑虑。
四、术后恢复：1. 通常情况下，您将在手术后留院观察一至两天。
2. 手术切口需要定期更换敷料和观察是否有感染迹象。
3. 术后一段时间内需避免重体力活动以及举重，以免影响手术效果。
五、费用与付款：手术费用包括麻醉费用、手术器械使用费、医师费用等，具体费用将根据您的疾病情况和手术难度而有所变动。
请在手术前与我们的财务部门确认费用。
您可以选择自费支付手术费用，也可以根据相关医疗保险政策进行报销。
六、同意与拒绝：我已经理解并知晓上述手术的目的、过程、风险和费用，如有需要，已经咨询了医生并获得了详细解答。
我也理解手术后的恢复和护理措施，并愿意配合医生的安排进行手术。
我同意接受疝气补片手术，并愿意遵从医生的建议和安排。
食管裂孔疝手术同意书
xx市第 x 人民医院手术知情同意书患者姓名性别年龄民族身份证号码科室床号住院日期年月日住院号术前诊断拟定手术医师拟定手术方式拟定麻醉方式全身麻醉拟定手术日期年月日。
根据您的病情，您需要进行上述手术治疗〔以下简称手术〕。
该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉的过程是平安的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
由于个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：1.术中发生不可控制的大出血，术中术后发生心律失常。
2.手术过程中视情况可能切除或切断肋骨。
3.术后出现乳糜胸, 如保守治疗无效, 需二次开胸结扎胸导管，术后发生胸腔内大出血，需二次开胸止血。
4.术中损伤周围组织器官如迷走神经、膈神经和食道，造成功能障碍和食道瘘5.术后发生肺不张，胸腔内感染，肺部感染，切口感染，支气管胸膜瘘。
术后发生返流性食道炎和食管狭窄6.术中疝修补困难，术中发现胃肠壁坏死，可能需要局部胃、肠切除。
7.疝修补术后可能由于局部本身组织结构薄弱再次裂开，术后回纳腹腔的脏器发生坏死、穿孔、肠梗阻。
8.假设病人术前有潜在疾病 , 而无明显临床表现 , 手术可能诱发或加重原有疾病。
9.术中突发不可预料和不可抗拒的手术设备与电力故障时，有影响手术和造成死亡的可能。
10.假设术后发生并发症会增加病人痛苦和费用。
本手术提请患者以及亲属注意的其他事项：我已详细阅读以上内容，对医师护士告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。
我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在于有紧急情况时，为保障我的生命平安实施必要的救治措施，并保证承当全部所需费用。
患者签署意见：患者签署姓名：法定代理人签署意见：法定代理人与患者的关系：法定代理人签署姓名：未由患者本人签字的原因：1.患者不具备民事行为能力，由法定代理人签字。
体内置入疝片同意书
手术前诊断：右腹股沟疝。
拟行手术：右腹股沟疝无张力修补术。
手术日期：2018-10-12
拟置入内固定物：疝补片
植入内固定材料可能出现的问题：
1、固定材料的选择需要术前明确。
2、内固定材料为异物，可能出现排斥反应。
3、内固定材料可能出现断裂、游移、滑脱等情况。
4、若伤口出现感染，必要时需再次手术取出。
5、内固定材料为一次性使用耗材，不能二次使用。
6、医用内固定材料为三证齐全的医疗器械公司提供，出现不可预计的问题则需协商解决。
7、其他。
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患者及家属意见：谈话医师签字：
签字：日期：年月日。
腹股沟疝手术协议书
腹股沟疝手术协议书甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方因腹股沟疝疾病需要接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供手术治疗服务。
经双方协商一致，特订立本协议书，以明确双方的权利和义务。
第一条手术目的及预期效果1.1 甲方同意接受乙方提供的腹股沟疝手术治疗，以期达到缓解症状、恢复健康的目的。
1.2 乙方将根据甲方的具体病情，制定合适的手术方案，并确保手术的安全性和有效性。
第二条手术风险及告知2.1 乙方应向甲方全面、准确地告知手术可能带来的风险、并发症及术后可能出现的情况。
2.2 甲方在充分了解手术风险后，自愿选择接受手术治疗，并同意承担相应的风险。
第三条手术费用及支付3.1 双方应根据乙方的收费标准，明确手术费用及相关费用。
3.2 甲方应在手术前支付全部费用，或按照双方约定的分期付款方式支付。
第四条术后护理及康复4.1 乙方应为甲方提供必要的术后护理服务，并指导甲方进行康复训练。
4.2 甲方应按照医嘱进行术后护理和康复训练，以促进身体恢复。
第五条双方的权利与义务5.1 乙方有权根据甲方的病情变化，调整手术方案或治疗方案。
5.2 甲方有权了解手术进展、术后恢复情况及费用明细。
5.3 乙方有义务为甲方提供符合医疗规范的医疗服务。
5.4 甲方有义务配合乙方的治疗安排，如实告知病情及过往病史。
第六条保密条款6.1 双方应对甲方的个人信息及医疗信息予以保密，未经甲方书面同意，不得向第三方透露。
第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。
第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。
第九条协议的变更和解除9.1 本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除。
第十条其他10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。
腹腔镜下疝修补术步骤腹腔镜检查及手术知情同意书精品样本word
腹腔镜下疝修补术步骤腹腔镜检查及手术知情同意书精品样本
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腹腔镜检查或手术是在腹壁开0.5～1cm的微型口3～4个，将内窥镜置入腹腔，直视盆腹腔内的器官而得出诊断，并可通过电刀和其它器械进行手术治疗。
被称为盆腹腔疾病诊断的金标准，21世纪的手术方向。
你是因为：_________而施术。
一般安排在月经干净3～7天，住院在手术室麻醉下实施，术中无痛苦，住院一般在一周内。
这是一种比较安全的检查或手术，但在少数情况下可能出现：
1．麻醉以外，需要抢救。
2．出血，肠管输尿管等损伤需要开腹修补。
3．术后可能出现肩痛，皮下气肿等，可在短期内自愈。
4．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，宫外孕，新生儿畸形或遗传疾患等，且宫外孕发生率高于自然妊娠。
5．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴4周。
6．术后可能复发需进一步治疗。
您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。
患者（签字）：_________
谈话医生（签字）：_________
家属（签字）：_________
_________年____月____日
_________年____月____日
签订地点：_________
签订地点：_________。
腹股沟疝手术告知
腹股沟疝手术告知
手术前：
1.术前要配合医护人员完成各项辅助检查。
2.注意手术切口周围皮肤的清洁，如有感染则需改期手术。
3.女性患者月经来潮期间不宜手术。
4.手术前一天下午或晚间需排尽大便。
5.术前晚十点后禁食禁水。
6.术前晚保证充足的睡眠，如有困难会给予镇静药物。
7.入手术室前排尽小便，去除假牙及所有配饰。
手术后：
1．术后卧位：如连硬膜外麻醉病人可取去枕平卧6小时，防止脑脊液外漏而引起头痛，全麻未清醒病人取平卧头偏向一侧位，清醒后改半卧位。
2．切口处置小沙袋（或一斤装盐袋），压迫24h，防止切口渗血。
密切观察阴囊及切口有无渗血，
3．保持会阴部清洁干燥，防止切口感染。
请放心我们永远和您在一起！！！
腹股沟疝手术告知
4．饮食：术后排气后，可进食高蛋白、高热量、新鲜水果、蔬菜，含丰富纤维素的食物，以保持大便通畅，避免因排便困难造成腹内压增高，预防疾病复发。
5．注意保暖，防止受凉引起咳嗽，如有咳嗽，应用手按压切口，如有痰液一定要排出。
6．活动指导：无张力疝修补术一般术后平卧6小时，麻醉反应期后即可下床活动，传统手术术后卧床休息3天，3天后可起床，但避免过早下床大量运到，以防止疾病复发，7天后可适当活动。
出院健康指导：
1．出院后半年内避免重体力劳动，如提、抬重物及持久站立等。
2．多食粗纤维食物，如：芹菜、笋等，保持大便通畅。
3．避免受凉感冒，防止咳嗽、打喷嚏致腹压升高导致疾病复发。
请放心我们永远和您在一起！！！。
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绥江民康医院
腹股沟疝手术知情同意书
患者姓名 李某 性别 男 年龄 67岁 病区 普外科 床号 06 病案号 123678
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊
断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、
手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
医 师 告 知 【术前诊断】腹股沟疝 右腹股沟直立性肿物彭出三年，坠入阴囊 一月余，行走多时伴 间断腹痛，平卧肿物消失，无嵌顿史。 【拟行手术指征及禁忌症】腹股沟疝坠入阴囊伴疼痛，药物保守治疗无效，行走不便，重者 可能发生嵌顿、肠梗阻、肠坏死甚至危及生命无明显便秘、排尿排便困难、长期咳嗽等腹压增 高症状。无手术禁忌症。 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： 1.腹股沟疝修补术——传统的修补方法可能会因修补张力大，术后会有疼痛不适感较常见且易复发，但费用少些。 2.腹股沟疝成形术——（各种补片、封堵方法）术后张力小疼痛发生少见且不易复发，但特殊补片较贵需自费。 3.药物治疗----基本无效故不提倡。 4.疝带局部压迫治疗----只适用于不能或拒绝手术患者，但压迫长久局部腹壁萎缩变薄使疝口更大，修补更加困难，且生活质量不高。 【建议拟行手术名称】腹股沟疝成形术 补片修补法 。
【手术目的】加强修补缺损，缓解症状，防止复发 ，提高生活质量 。
【手术部位】右侧腹股沟部 。
【拟行手术日期】 2010.10.4 。
【拒绝手术可能发生的后果】 发生嵌顿疝，肠梗阻，肠坏死，肠切除，肠粘连，肠瘘等并发
症甚至加重原发病而死亡的严重后果。
【患者自身存在高危因素】 高龄，高血压，糖尿病，前列腺中度肥大，冠脉支架服用抗凝血
药物， 股癣。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_____________________________________
_______________________________________________________________________________。
□自费 √□部分自费 □超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】
1、麻醉意外，详见麻醉科知情同意书。
2、围手术期心，脑血管意外（心跳骤停，心肌梗死，脑血栓，脑出血，偏瘫等）。
3、术中视具体情况决定术式。
4、术中可能损伤精索，肠管，膀胱，股静脉等。
5、术后可能导致性功能障碍。
6、术后呼吸，循环，肝，肾等多脏器功能异常，甚至衰竭。
7、术后切口积液，感染，愈合不良。
8、术后出血，必要时二次手术。
9、术后阴囊坠胀。
10、术后疝复发。
11、术后下肢皮肤水肿。
12、术后切口周围皮肤感觉异常。
13、术后患者有异物感，伤口疼痛。
14、术后下肢深静脉血栓形成，心，脑，肾，肺等重要器官栓塞。
其他： 。
我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监
测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应
的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，
且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后
果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。
【术后主要注意事项】停服两周抗凝血药后再考虑手术，直到术后无出血倾向后再遵医嘱开
始服用。可早期下地，但不过度活动。术后第二天开始训练膀胱，注意阴囊水肿。
我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了
上述信息。
经治医师签字： 高某 签字时间：2010年 10 月 12 日 10 时 30 分 签字地点：医师办公室
术者签字： 闻某 签字时间：2010 年10 月 12 日 16 时 20 分 签字地点：医师办公室
患
者
及
委
托
代
理
人
意
见
我及委托代理人确认：
医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就 1 到 14 项（请填第（ ）到（ ）项）
医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术
是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外
及存在医师不可事先预见的危险情况；
医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带
来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详
细的咨询，并得到了满意的答复。
我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明
(请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明 ”字
样)
我_______（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。
并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学
常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。
患者签字：__________________ 委托代理人签字：__________________
签字时间：____年____月____日____时____分 签字地点：__________________
我 不同意 （填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。
患者签字：__________________ 委托代理人签字： 张某（夫妻关系）
签字时间：2010 年10 月12 日11 时00 分 签字地点： 医师办公室
备
注
如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。