《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
贵州省黔东南州麻醉药品第一类精神药品购用印鉴卡申请表电子版
编号：麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡贵州省卫生厅监制黔东南州卫生和计划生育委员会印制年月备注：A4书面折叠装成册，本卡一式四份，送州卫生和计划生育委员会审批后，申请单位留存一份，指定的麻醉药品经营单位留存一份，州卫生和计划生育委员会和区（县）卫生和计划生育委员会各留存一份。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表医疗机构名称医疗机构代码地址电话号码邮政编码床位数平均日门诊量具有麻醉药品、第一类精神药品医疗机构公章：处方权执业医师数量年月日药学部门负责人签章医疗机构法定代表人（负责人）签章批准单位审核人签字：（公章）意见年月日注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
加盖医疗机构公章的《医疗机构执业许可证》副本复印件张贴处医疗机构获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名册姓名医师执业证号执业类别执业范围职称注：此表不够可复印后加盖单位公章后作为附页附在本页后。
医疗机构基本情况医疗机构名称医疗机构代码地址邮政编码电话号码床位数平均日门诊量医疗机构负责人姓名医疗管理部门负责人姓名药学部门负责人姓名签名签名签名印鉴印鉴印鉴药学部门负责人于年月毕业于现职称采购人员姓名身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□签名印鉴医疗机构公章年月日批准单位意见批准单位公章年月日医疗单位麻醉药品、第一类精神药品年度用量申请表编号品名规格申请用量/年卫生和计划生育委员会核定量申请单位（盖章）审核单位（盖章）批准单位（盖章）项目变更记录变更项目变更后内容变更日期批准单位经办人签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章药品名称规格单位数量购买日期剩余量采购人员签章药学部门负责人签章销售人员签章医疗单位麻醉药品、第一类精神药品使用情况统计表编号品名规格申请用量/年使用情况申请单位（盖章）注：本表适用《印鉴卡》有效期满需换领新卡的医疗机构填写。
麻醉药品、第一类精神药品申请资料
麻醉药品、第一类精神药品申请材料
一、《印鉴卡》申请表
二、医疗机构执业许可证（无需提供，医疗机构网查询）
三、麻醉药品和第一来精神药品安全储存设施情况及管理制度
四、采购人员身份证及其药学专业技术资格证书原件及复印件和麻醉药品、精神药品使用知识培训考核合格证明。
培训和考核对象为医疗机构执业医师。
培训单位也可以结合当地实际情况，将相关药学专业技术人员纳入培训对象。
培训和考核内容包括：
（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法（试行）》、《<麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡>管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》和《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》等相关法律、法规、规定；
（二）医疗机构内麻醉药品和精神药品使用及管理制度；
（三）麻醉药品、精神药品临床应用指导原则；
（四）癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗
（五）医源性药物依赖的防范与报告；
（六）麻醉药品和第一类精神药品不良反应的防治。
五、药学部门负责人的药学专业证明及药学专业技术资格证书原件及复印件和麻醉药品、精神药品使用知识的培训考核合格证明（此药学部门负责人应具有本科以上学历及本专业高级技术职务任职资格）
六、从事调配麻醉药品、第一类精神药品药学专业人员花名册≥2人，及麻醉药品和精神药品使用知识培训考核证明，应提供专业技术任职资格证书原件、核对退回。
七、有麻醉药品和第一类精神药品处方权的执业医师花名册。
应提供执业证书原件核对后退回及麻醉药品和精神药品使用知识培训考核证明。
八、委托他人办理的还应提供授权委托书及代理人身份证原件及复印件。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表（新证、延续）
注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数。
取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单
单位（章）：填表时
间：年月日
专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员名单
单位（章）：填表时
间：年月日
麻醉药品、第一类精神药品的使用情况
单位（章）：填表时间：年月日
经办人（委托代理人）证明
委托人：
经办人（被委托
人）：
联系电话（手机）：
（委托）办理事项：
委托人盖章或签字：
年月日。
2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
药学部门负责人
采购人员
注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份
单位负责人：
填表人：
注：此表一式三份、县区卫健委留存一份，报市卫健委二份
单位负责人：
填表人：
50mg：1ml×5支 盒
10mg：1ml×10支 盒
10mg:2ml×10支 盒
0.1mg:2ml×10支 盒
0.5mg:10ml×2支 盒
1mg:2ml×5支 盒
50mg
盒
100mg(30mg:1ml) 盒
100mg:2ml×10支 盒
100mg:2ml×10支 盒
30mg 1ml×10支 盒
15mg:1ml×10支 盒
2020年麻醉药品、第一类精神药品购用申请表
单位（公章）：
品名
杜冷丁针 杜冷丁针 盐酸吗啡针 盐酸吗啡阿托品针 枸椽芬太尼针 枸椽芬太尼针 瑞芬太尼针 麻黄素粉 麻黄素粉 氯胺酮针 强痛定针 盐酸麻黄碱注射液 磷酸可待因针
规格
单 上年度 目前 现申 位 实际用数 库存数 请数
100mg:2ml×10支 盒
医疗机构基本情况登记表
医疗机构名称 医疗机构代码
地址
电话号码
印鉴卡号 邮编
年住院人次
床位数
平均日门诊量
执业医师数
药剂人员数 医疗机构法定 代表人（负责人）
其中： 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格
其中： 人经卫生行政部门或二 级以上医疗机构组织的麻精药品
指示培训并考核合格
麻精药品印鉴卡申报所需材料清单
麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡
申办资料目录
一、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表；
二、医疗机构执业许可证复印件；
三、办理人员的授权委托书；
四、关于成立“特殊药品管理小组”的文件；
五、麻醉药品、精神药品安全管理及储存设备说明；
六、具有处方权、调配权的医师、药剂人员的培训、考核合格证明；
七、授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的文件；
八、授予药剂人员麻醉药品、第一类精神药品调配权的文件；
九、具有处方权及调配权的医师、药剂人员的相关执业证件复印件；
十、麻醉药品、第一类精神药品采购专用账册、出入库登记本、使用登记本、交接记录本；
十一、麻醉药品、第一类精神药品专用处方复印件；
十二、麻醉药品、精神药品管理相关制度：
1、《麻醉药品、精神药品采购制度》；
2、《麻醉药品、精神药品验收制度》；
3、《麻醉药品、精神药品存储、保管制度》；
4、《麻醉药品、精神药品调配制度》；
5、《麻醉药品、精神药品专用处方管理制度》；
6、《麻醉药品、精神药品报损销毁制度》；
7、《麻醉药品、精神药品被盗报告及巡查制度》；
8、《麻醉药品、精神药品使用管理制度》；
9、《麻醉药品、精神药品安全管理制度》；10、《麻醉药品、精神药品定期检查制度》；11、《麻醉药品、精神药品教育培训制度》；12、《麻醉药品、精神药品保管员职责》；13、《特殊管理药品管理小组人员职责》。
印鉴卡变更提交材料
（一）申办《印鉴卡》须提交的材料：
1、《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
2、医疗机构基本情况（一式四份）（表格从卫生信息网下载）
3、医疗机构执业许可证副本复印件
4、培训人员名单（姓名、性别、年龄、职称、科别、是否执业医师）两份
5、麻醉药品、第一类精神药品申办印鉴卡现场自查报告
6、提交麻醉药品、第一类精神药品采购、验收、储存、出入库、调配、使用、
报残损、销毁、丢失及被盗案件的报告和值班巡查等制度及各岗位工作人员职责一份
7、提交原印鉴卡有效期内“麻醉药品、一类精神药品”使用情况一份
8、省卫生厅印制的“印鉴卡”首页及医疗机构基本情况一份
（二）《印鉴卡》变更
1、医疗机构负责人变更须提交材料：
1、《印鉴卡》人员变更登记表（一式三份）
2、身份证复印件
3、负责人任免文件
2、医疗机构管理部门负责人须提交材料：
1、《印鉴卡》人员变更登记表（一式三份）
2、身份证复印件
3、医师资格证、执业证复印件
4、处方权培训证复印件
3、医疗机构药学部门负责从须提交材料：
1、《印鉴卡》人员变更登记表（一式三份）
2、身份证复印件
3、药师职称证复印件
4、调剂培训证复印件
4、医疗机构采购员须提交材料：
1、《印鉴卡》人员变更登记表（一式三份）
2、身份证复印件
3、调剂培训证复印件
备注：1、所有复印件都须加盖单位公章
2、医疗机构名称变更须先进行医疗机构副本的变更，变更完成后再提交申请变更印签卡的申请，旧公章和新公章都要盖章，旧章收回。
《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡》申请承诺书
《麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡》申请承诺书
本申请表所报内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。
本单位承诺将依法依规采购、保存、使用麻醉药品和第一类精神药品，严格按指征合理用药,加强安全管理，杜绝麻醉药品和第一类精神药品滥用行为和流弊事件。
获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格医生和处方调配的药师均已完成相应培训并考核合格。
如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（签名）：申请单位（公章）
年月日。
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》换证所需材料
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》
换证所需材料
1.《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
2.医疗机构法人证书复印件，加盖单位公章
3.医疗机构执业许可证副本，加盖单位公章
4.近三年麻醉药品和精神药品使用量，加盖单位公章
5.近三年麻醉药品和精神药品使用、管理情况，加盖单位公章
6.麻醉药品、第一类精神药品安全储存设施情况，加盖单位公章
7.麻醉药品、第一类精神药品处方使用管理情况，加盖单位公章
8.印鉴卡两份带回
9.带所有印鉴(法人、医院管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员)、医疗机构公章
10.具有处方权限的医师资格证，麻醉药品培训证、药师资格证、麻醉药品培训证。