特殊学生安全协议书
特殊学生家校协议书(2篇)
特殊学生家校协议书甲方（学校）：____________________乙方（家长）：____________________鉴于甲方作为特殊学生的教育机构，乙方作为特殊学生的法定监护人，为了更好地保障特殊学生的教育权益，促进家校合作，共同关注和支持学生的健康成长，甲乙双方经友好协商，特订立本协议书。
一、协议目的1. 确保特殊学生在学校和家庭之间得到全面、系统的教育和关爱。
2. 明确甲乙双方的责任、权利和义务，共同促进特殊学生的成长。
二、甲方责任1.为特殊学生提供适合其特点的教育教学环境，关注学生的身心健康，尊重学生的人格尊严。
2. 依据国家教育法律法规，制定特殊学生教育方案，确保教育质量。
3. 加强与乙方的沟通，及时了解特殊学生的家庭情况，为家庭提供教育指导和支持。
4. 对特殊学生进行定期评估，及时调整教育方案，确保学生得到有效教育。
三、乙方责任1. 积极配合甲方的工作，关注学生的学习和生活，为学校提供必要的家庭教育资源。
2. 尊重学校的教育理念和教学方法，支持学校的教育活动。
3. 关注学生的心理健康，积极与学校沟通，共同解决学生遇到的问题。
4. 依法履行监护职责，为学生提供良好的家庭环境，培养学生的良好习惯。
四、家校合作内容1. 定期召开家长会，通报学生在校表现，共同探讨教育方法。
2. 乙方有权对学校的教育教学提出建议和意见，甲方应认真听取并及时改进。
3. 双方应保持密切联系，共同关注学生的成长，及时沟通学生的学习和生活情况。
4. 学校应定期组织家长培训，提高家庭教育水平。
五、保密条款1. 甲乙双方应遵守国家有关保密法律法规，不得泄露对方商业秘密和个人隐私。
2. 甲乙双方在合作过程中所了解的学生个人信息、家庭情况等，应予以保密。
六、违约责任1.甲乙双方应严格履行本协议约定的义务，如一方违约，另一方有权要求违约方承担违约责任。
2. 如因一方违约造成对方损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。
七、解除协议1. 甲乙双方协商一致，可以解除本协议。
特殊学生安全协议书精选3篇
特殊学生安全协议书(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
为了确保特别幼儿在校期间的人身平安，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，依据有关法律、法规，结合我园实际，特签订特别同学平安协议：1、幼儿特异体质(如：食物过敏、某种用品过敏等)特定疾病(如：先天心脏病、癫痫、哮喘、肺炎、肾炎、严峻多动症、伤残等)、特别心理等状况的同学属于特别同学。
2、开学报名时，家长或监护人要将相关同学的特别体质、特定疾病、特别心理等状况告知班主任老师和幼儿园校医。
班主任要求任课老师应依据特别同学体质状况，限制或合理支配特别同学参与相应的课内外活动及劳动。
3、同学家长是同学的监护人，其监护关系不因同学的入学而转移给学校，学校与同学只是教育管理关系。
监护人应常常对同学进行平安教育和遵纪守法教育；同学在校期间，学校应对同学进行平安教育和遵纪守法教育。
4、学校老师应对特别同学给以特殊关怀。
特别同学突发疾病，科任老师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知同学家长的同时准时护送至医院进行救治。
5、特别同学与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并担当因此而发生的一切赔偿责任。
6、特别同学上学、放学(住宿生星期日到校，星期五放学)途中，必需由家长接送，如家长要求不接送，而由同学自己独自回家，则由家长书面写出申请，并承诺平安责任。
且消失一切担心全事故责任完全由同学家长负责担当。
7、特别同学私自到河滩洗澡、攀爬危急物、做危急性嬉戏等造成意外事故的完全由同学家长负责担当一切责任。
8、除本协议之外，都必需遵守《*****同学平安责任书》各条款。
9、本协议一式三份，家长、班主任、学校各一份，自签字之日起生效，学校毕业自然失效。
同学监护人签字(右大拇指纹)：******特别同学签字：[班级()班]班主任签字：******特殊学生安全协议书(第二篇)特殊学生安全协议书摘要：本协议旨在确保特殊学生在校园内的安全，保障他们的利益和福祉。
特殊学生安全免责协议
甲方：（学校名称）乙方：（学生姓名）丙方：（学生监护人/法定代理人）鉴于乙方系甲方学校在校学生，且具有特殊体质、特定疾病或异常心理状况，为保障乙方在校期间的人身安全，明确甲、乙、丙三方的权利义务，经甲、乙、丙三方友好协商，特订立本协议：第一条定义1. “特殊学生”指具有特殊体质、特定疾病或异常心理状况，可能在学校学习、生活中对自身或他人安全构成威胁的学生。
2. “监护人”指乙方法定代理人或父母。
第二条协议内容1. 乙方责任：- 乙方应如实向甲方提供其特殊体质、特定疾病或异常心理状况的相关信息。
- 乙方应遵守学校规章制度，服从学校管理。
2. 甲方责任：- 甲方应对乙方进行必要的安全教育，并采取措施保障乙方在校期间的人身安全。
- 甲方应密切关注乙方的身体状况，对乙方出现的异常情况及时采取相应措施。
3. 丙方责任：- 丙方应全面负责乙方在校期间的安全教育和监护工作。
- 丙方应积极配合甲方开展安全教育工作，及时向甲方反馈乙方身体状况。
第三条免责条款1. 由于乙方自身原因，包括但不限于特异体质、特定疾病或异常心理状况，导致其在校期间发生的人身伤害、财产损失等，甲方不承担责任。
2. 由于乙方违反学校规章制度，导致其在校期间发生的人身伤害、财产损失等，甲方不承担责任。
3. 由于不可抗力因素，如自然灾害、意外事故等，导致乙方在校期间发生的人身伤害、财产损失等，甲方不承担责任。
第四条协议的生效与解除1. 本协议自甲、乙、丙三方签字（或盖章）之日起生效。
2. 本协议有效期为一年，期满后自动续签。
如任何一方不愿续签，应提前一个月书面通知对方。
第五条争议解决1. 本协议履行过程中如发生争议，甲、乙、丙三方应友好协商解决。
2. 协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第六条其他1. 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议未尽事宜，可由甲、乙、丙三方另行协商解决。
甲方（盖章）：________乙方（签名）：________丙方（签名）：________签订日期：____年__月__日。
特殊学生免责协议书范本
特殊学生免责协议书范本甲方（学校或教育机构）：地址：联系电话：乙方（特殊学生家长或法定监护人）：地址：联系电话：鉴于乙方的特殊学生（以下简称“学生”）在甲方学校接受教育，为了保障学生在校期间的安全，明确双方的权利和义务，经双方协商一致，特制定本免责协议书。
一、学生情况说明学生姓名：________性别：________年龄：________特殊状况描述：________（请详细描述学生的特殊情况，如身体残疾、心理障碍等）二、甲方的权利和义务1. 甲方应根据学生的特殊情况，提供必要的教育支持和帮助。
2. 甲方应尊重学生的人格尊严，不得歧视或排斥特殊学生。
3. 甲方应确保校园环境安全，预防可能对学生造成的伤害。
4. 甲方有权根据学生的具体情况，调整教学计划和方法。
三、乙方的权利和义务1. 乙方应向甲方提供学生的特殊状况和相关医疗证明。
2. 乙方应配合甲方的教育和管理，及时沟通学生在校情况。
3. 乙方应对学生进行必要的家庭教育和心理辅导。
4. 乙方应承担学生在校期间因个人行为导致的法律责任。
四、免责条款1. 甲方已尽到教育和管理职责，如学生在校期间发生意外伤害，甲方不承担法律责任。
2. 学生在校期间因自身疾病或特殊状况导致的意外，甲方不承担责任。
3. 学生因违反校规校纪或不服从管理导致的事故，甲方不承担责任。
4. 乙方应对学生在校期间的行为负责，如因学生个人原因导致第三方损害，乙方应承担相应的法律责任。
五、其他约定1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
2. 本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期至学生毕业或转学为止。
3. 如遇本协议未尽事宜，双方应友好协商解决。
甲方代表（签字）：______日期：______乙方代表（签字）：______日期：______（本协议书仅供参考，具体内容应根据实际情况调整，并建议在法律专业人士的指导下制定。
）。
2024特殊体质学生签订免责协议
特殊体质学生签订免责协议合同编号：__________鉴于甲方为学生，乙方为学校，双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方因特殊体质在乙方学习、生活期间可能发生的意外伤害等风险，为明确双方权利义务，经充分协商，达成如下协议：第一章定义与解释1.1特殊体质学生：指甲方因患有特定疾病、残疾或其他特殊情况，需在乙方学习、生活期间得到特别关照的学生。
1.2免责协议：指甲方与乙方就特殊体质学生在校期间可能发生的意外伤害等风险所签订的协议。
1.3甲方：指特殊体质学生。
1.4乙方：指甲方所在的学校。
第二章乙方的权利与义务2.1乙方应依法为甲方提供教育、教学及生活管理等服务。
2.2乙方应对甲方的特殊体质给予必要的关照，确保甲方在校期间的人身安全。
2.3乙方应在甲方入学时，对甲方进行特殊体质的评估，并根据评估结果制定相应的安全管理措施。
2.4乙方应定期对甲方进行健康检查，确保甲方身体状况适宜在校学习、生活。
2.5乙方应对甲方在校期间可能发生的意外伤害等风险进行预防、救助和处置。
第三章甲方的权利与义务3.1甲方享有依法接受教育的权利。
3.2甲方应如实向乙方告知自己的特殊体质情况，并按照乙方要求提供相关证明材料。
3.3甲方应遵守乙方的校规校纪，服从乙方的教育、教学及生活管理。
3.4甲方应配合乙方进行特殊体质的评估和健康检查。
3.5甲方在校期间发生意外伤害等风险时，应立即向乙方报告，并接受乙方的救助和处置。
第四章免责条款4.1乙方在履行本协议约定的义务过程中，因甲方特殊体质导致的意外伤害等风险，乙方不承担赔偿责任。
4.2甲方在履行本协议约定的义务过程中，因自身特殊体质导致的意外伤害等风险，乙方不承担赔偿责任。
4.3甲方在非乙方教育教学活动期间，因自身原因导致的意外伤害等风险，乙方不承担赔偿责任。
第五章协议的变更与终止5.1本协议经双方签字盖章后生效，自甲方入学之日起至甲方毕业、结业、转学或退学之日止。
5.2在协议有效期内，如甲方特殊体质情况发生变化，乙方有权要求甲方进行重新评估，并根据评估结果调整本协议相关条款。
特殊学生在校期间免责协议
特殊学生在校期间免责协议背景本协议旨在明确特殊学生在校期间的责任及免责事项，以保障校园安全和特殊学生的权益。
定义- 特殊学生：指在身体、智力、感知、社交等方面存在特殊需求的学生。
- 学校：指特殊学生所在的教育机构。
协议内容1. 特殊学生及其家长或监护人应认真阅读并遵守学校的规章制度和管理办法。
2. 特殊学生在校期间，应尽量遵守校园秩序，不得从事违法、违规或危险行为。
3. 学校会根据特殊学生的需求，提供相应的支持和协助，但特殊学生及其家长或监护人也应积极配合学校的工作。
4. 特殊学生在参加学校组织的活动时，应注意自身安全，遵守活动规则，并尊重其他参与者的权益。
5. 特殊学生应保管好个人财物，学校对个人财物的损失或丢失概不负责。
6. 特殊学生如需特殊护理或医疗服务，应提前告知学校，并按照学校的规定进行办理。
7. 特殊学生在校期间出现意外伤害或其他问题时，应及时向学校报告，并配合学校进行处理。
8. 特殊学生及其家长或监护人应理解和支持学校在特殊情况下采取的紧急措施，如疏散演练、突发事件处理等。
9. 特殊学生及其家长或监护人应密切关注学校通知和公告，及时了解校园动态和相关政策。
10. 特殊学生及其家长或监护人应尊重学校教职员工的工作，如有问题或投诉应妥善沟通，并遵守学校相关规定。
免责声明特殊学生及其家长或监护人在签署本协议前，已经了解并清楚知晓以下免责事项：1. 学校对特殊学生在校期间可能发生的意外伤害、疾病等情况概不负责。
2. 特殊学生及其家长或监护人应自行承担因个人原因或不当行为造成的损失或伤害。
3. 特殊学生及其家长或监护人应自行承担因个人身体状况引发的问题或意外事故。
4. 特殊学生及其家长或监护人应自行承担因个人财物丢失或损坏所产生的后果。
协议生效与终止1. 本协议自双方签署之日起生效，并在特殊学生在校期间持续有效。
2. 特殊学生及其家长或监护人有权在任何时间终止本协议，但应提前书面通知学校。
签署特殊学生及其家长或监护人：______________________学校代表：______________________日期：______________________以上为特殊学生在校期间免责协议的内容，双方应认真阅读并遵守协议的约定。
特殊体质学生安全协议书(精选15篇)
特殊体质学生安全协议书（精选15篇）特别体质同学安全协议书（精选15篇）特别体质同学安全协议书篇1甲方：乙方：同学监护人为进一步落实学校安全责任，加强安全防范意识，关爱特异体质同学，保证特异体质同学及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：一、甲方责任1、建立特异体质同学档案。
2、每学期开学初，主动向同学或者同学的父母及其他监护人了解其身体健康状况。
涉及同学隐私的，甲方应当保密。
3、教学期间，必要时，对有特异体质或者特别疾病同学特别对待。
对不相宜在校学习的同学，建议其请假或者休学。
4、特异体质同学在校期间有特别反应，甲方应准时与家长联系，并告知家长或医生在校时的特别状况。
二、乙方责任1、特异体质同学或其监护人在入校前必需告知学校同学身体状况和病情，并具体向班主任说清应留意事项。
2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。
3、乙方应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避开发生意外4、同学在上学、放学途中，乙方要特殊关照，专人接送，在此期间消失的任何意外与学校无关。
三、其他事项1、本制度所称特异体质或者特别疾病主要是指身体健康状况特别或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、癫痫等慢性病。
2、如同学因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的状况下发生意外事故，甲方不担当责任。
3、特异体质同学因自身特异体质缘由造成事故的甲方不担当任何责任。
4、甲方对同学一视同仁，不得侵害同学的隐私。
此协议一式两份，甲、乙双方各存一份，签字后生效。
甲方(签字)：乙方(签字)：(签章) (签章)年月日年月日特别体质同学安全协议书篇2安全是头等大事，关系到社会和谐、家庭幸福、同学的身体健康和生命安危问题。
依据我校的实际状况，部分同学年龄尚小，处理突发事故的力量较差，特殊是上学、放学路上和滞留学校的安全问题应引起家长的高度重视。
因此，为了同学的安全，以防安全事故的发生，就家长是否亲自接送同学的问题，特与家长(监护人)签订如下协议:第一条：家长能按时接送同学，应履行的职责:1、家长(监护人)切实履行好监护责任，必需依据上课时间准时接送同学上学、放学，同学上学、放学的安全必需由家长(监护人)负全部责任，如不能准时来校接同学，请与我们提前联系，否则发生相关安全事故，与本学校无关;2、家长(监护人)不准托付任何人接送或陪护同学上学、放学(包括在本学校学习的同学的兄弟姐妹),否则，消失任何安全事故与本学校无关，家长(监护人)必需负全部责任;3、严禁家长(监护人)用安全系数不高的车辆接送同学，严禁用无牌、无照车辆接送同学，接送时做到不超载、不超速、不酒驾、醉驾，否则，发生安全事故或引起的相关安全事故，由家长(监护人)负全部责任。
特殊学生学习免责协议
特殊学生学习免责协议
一、背景
本协议旨在确保特殊学生在研究过程中的权益和安全，明确双
方的责任和义务，保障研究过程的顺利进行。
二、定义
特殊学生：指具有身体或智力上的特殊需要、需要额外关注与
支持的学生。
三、学校责任
1. 学校应提供适应特殊学生研究需求的合理支持和资源。
2. 学校应确保特殊学生的安全，采取必要的安全措施和预防措施。
3. 学校应提供合适的研究环境和设施，以满足特殊学生的研究
需求。
四、特殊学生责任
1. 特殊学生应积极参与研究活动，按照学校要求完成研究任务。
2. 特殊学生应保持研究环境的整洁和安全。
3. 特殊学生应遵守学校规章制度，并尊重其他学生和教职员工。
五、免责条款
1. 学校不对特殊学生在研究过程中的个人行为和决策承担责任。
2. 学校不对特殊学生因个人原因导致的研究成绩下降或研究进
步缓慢承担责任。
3. 学校不对特殊学生在研究过程中可能遇到的身体伤害或意外
事件承担责任，除非学校存在过失或疏忽行为。
六、协议生效与终止
1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为学期期限。
2. 双方一致同意终止本协议的，应提前书面通知对方。
请特殊学生和学校代表阅读并确认以上协议内容，并在下方签字：
特殊学生（签字）：___________________
学校代表（签字）：___________________。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
特殊学生安全协议书
1、中学特殊学生安全协议书
为了确保特殊学生在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我校实际，特签订特殊学生安全协议：
1、学生特异体质、特定疾病、异常心理等情况的学生属于特殊学生。
2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质（特殊心理）告知班主任老师，并出具相关证明。
家长未实情相告班主任或学校，一旦发生重大问题，学校一律不负担任何责任。
班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。
3、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生只是教育管理关系。
监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
4、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。
特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。
5、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。
6、特殊学生上学、放学（住校生星期日到校，星期六放学）途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，一旦出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。
7、除本协议之外，都必须遵守《拦隆口中学学生家长安全责任书》各条款。
谢谢合作!
特殊学生签字：
监护人签字：
拦隆口中学
20XX年2月25日
2、特殊体质学生安全协议书
甲方：赵家店乡中心学校白新街小学
乙方：学生监护人
为进一步落实学校安全责任，加强安全防范意识，关爱特异体质学生，保证特异体质学生及学校的合法权益得到保障，双方愿达成如下协议：
一、甲方责任
1、建立特异体质学生档案。
2、每学期开学初，主动向学生或者学生的父母及其他监护人了解其身体健康情况。
涉及学生隐私的，甲方应当保密。
3、教学期间，必要时，对有特异体质或者特殊疾病学生特殊对待。
对不适宜在校学习的学生，建议其请假或者休学。
4、特异体质学生在校期间有异常反应，甲方应及时与家长联系，并告知家长或医生在校时的异常情况。
二、乙方责任
1、特异体质学生或其监护人在入校前必须告知学校学生身体情况和病情，并详细向班主任说清应注意事项。
2、乙方应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。
3、乙方应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外
4、学生在上学、放学途中，乙方要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。
三、其他事项
1、本制度所称特异体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、癫痫等慢性病。
2、如学生因不听从学校的要求违反规定、自身或其监护人有其他过错的情况下发生意
外事故，甲方不承担责任。
3、特异体质学生因自身特异体质原因造成事故的甲方不承担任何责任。
4、甲方对学生一视同仁，不得侵犯学生的隐私。
此协议一式两份，甲、乙双方各存一份，签字后生效。
甲方（签字）：乙方（签字）：
（签章）（签章）
年月日年月日
3、特异体质学生安全协议书
乙方（学生监护人）：
____________学生家长，为进一步保证你的子女及学校的合法权益得到保障，现双方达成如下相关协议。
1、家长应主动向学校及班主任说明子女属特异体质情况，家长应尽量做好对子女的监护工作，以免发生意外。
2、班主任要对该学生特殊对待，详细向家长询问应注意事项，并把具体情况告知课任
教师。
3、家长应按医院相关要求做好对子女的身体复查工作，避免发生意外。
4、学生在校期间因自身身体情况引起的病情发作等情况，学校或教师要尽快通知家长，家长要保证通讯畅通，但因学生的特异体质引起的一切不良后果，学校及教师不承担责任。
5、学生在上学、放学途中，家长要特别关照，专人接送，在此期间出现的任何意外与学校无关。
6、学校及教师要对学生一视同仁，并不得侵犯学生的隐私。
此协议一式两份，一份由学生家长保留，一份由学校留存。
班主任（签名）：学生监护人（家长签名）：
学校（盖章）
年月日
附：学生病情
学生监护人地址：
联系方式：
4、特殊学生安全协议书
为了确保特殊幼儿在校期间的人身安全，严格责任界限，健全学校教育——家庭教育——社会教育一体化网络，根据有关法律、法规，结合我园实际，特签订特殊学生安全协议：
1、幼儿特异体质（如：食物过敏、某种用品过敏等）特定疾病（如：先天心脏病、癫痫、哮喘、肺炎、肾炎、严重多动症、伤残等）、异常心理等情况的学生属于特殊学生。
2、开学报名时，家长或监护人要将相关学生的特殊体质、特定疾病、特殊心理等情况告知班主任老师和幼儿园校医。
班主任要求任课教师应根据特殊学生体质情况，限制或合理安排特殊学生参加相应的课内外活动及劳动。
3、学生家长是学生的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生
只是教育管理关系。
监护人应经常对学生进行安全教育和遵纪守法教育；学生在校期间，学校应对学生进行安全教育和遵纪守法教育。
4、学校教师应对特殊学生给以特别关怀。
特殊学生突发疾病，科任教师要第一时间告知班主任老师，班主任老师在第一时间告知学生家长的同时及时护送至医院进行救治。
5、特殊学生与他人发生纠纷，造成他人人身或财产损害的，由其监护人协调处理纠纷，并承担因此而发生的一切赔偿责任。
6、特殊学生上学、放学（住宿生星期日到校，星期五放学）途中，必须由家长接送，如家长要求不接送，而由学生自己独自回家，则由家长书面写出申请，并承诺安全责任。
且出现一切不安全事故责任完全由学生家长负责承担。
7、特殊学生私自到河滩洗澡、攀爬危险物、做危险性游戏等造成意外事故的完全由学生家长负责承担一切责任。
8、除本协议之外，都必须遵守《田坝乡学生安全责任书》各条款。
9、本协议一式三份，家长、班主任、学校各一份，自签字之日起生效，小学毕业自然失效。
学生监护人签字（右大拇指纹）：
特殊学生签字：[年级（）班]
班主任签字：
5、小学特异体质学生安全责任协议书
学生家长（甲方）：
立协议人
木鱼镇小学（乙方）:
甲方子女系乙方年级学生，因患有疾病，不适宜在校做出操、上体育课等大运动量活动，经双方协商，特立以下协议：
1．甲方应密切关注、掌握子女病情，及时就医，在校身体不适时，应及时请假。
平时经常教育子女不做大运动量活动，并将病情报告班主任。
2．甲方子女（特异体质）可随时向体育等教师报告不做出操、上体育课等大运动量活动。
3．乙方班主任发现班级中有特异体质学生应及时报告教务处备案，经常关心，经常与家长联系，有异常情况及时报告家长和学校。
通知体育教师，并经常教育特异体质学生，不做出操、上体育课等大运动量活动。
4．若甲方子女在校病情复发，乙方应及时通知甲方，乙方无不当行为的不承担责任。
此责任书一式二份，学校、家长各执一份，自签定之日起生效。
木鱼小学（乙方）：学生家长（甲方）：
年月日。