D_二聚体在急诊主动脉夹层早期诊断的临床应用

第５期
黄 玉 章 ，等 ．Ｄ－二 聚 体 在 急 诊 主 动 脉 夹 层 早 期 诊 断 的 临 床 应 用
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值。 １ 对 象 与 方 法 １．１ 对 象
回顾性分 析 我 院 ２０１１－０５－２０１３－０８ 因 急 诊 胸 痛２４ｈ内入 院 患 者，排 除 就 诊 时 明 确 合 并 恶 性 肿 瘤、严重肝肾功能 不 全、严 重 感 染 病 例，共 入 选 ２８５ 例 ，其 中 男 ２２１ 例 ，女 ６４ 例 ，年 龄 （１４～８９ 岁 ），平 均 （６３．５４±１４．６１）岁，就诊时 间 在 （０．５～２４）ｈ，平 均 （８．０９±６．７２）ｈ。 １．２ 方 法
患者急诊入院 后 即 抽 血 行 全 血 Ｄ－二 聚 体 快 速 测 试 （美 国 ＨｅｍｏｓＩＬ 公 司 试 剂， 美 国 Ｂｅｃｋｍａｎ＆ｃｏｕｌｔｅ公司 ＡＣＬ－ＴＯＰ 全 自 动 血 凝 仪）， 同时行血液常规、急诊肾功能电解质 以 及 心 肌 酶 谱 检验，并且行心电图以及胸部 Ｘ 线检查。如果病情 需要，对患者进一步行心脏及主动脉 彩 色 超 声 以 及 胸部 ＣＴ 平扫或者增强检查。 对高度怀疑 ＡＡＤ 或 者 ＡＰＥ 的患者，在 患 者 知 情 同 意 的 前 提 下 行 增 强 ＣＴ 检查，以影像学 提 示 作 为 诊 断 ＡＡＤ 和 ＡＰＥ 的 标准。急性心肌梗死、心绞痛的诊 断 依 据 包 括 患 者 胸痛症状、动态观察心电图、心肌损伤 标 志 物（包 括 心肌肌钙蛋白Ｉ及心肌酶谱）、心脏超声、冠脉 ＣＴＡ 或造影等。所有患者均随访最终诊断。 １．３ 统 计 学 处 理
统计学 处 理 采 用 ＳＰＳＳ １６．０ 统 计 软 件 包 进 行 分析。Ｄ－二聚体 数 值 使 用 均 数 加 减 标 准 差 以 及 中 位数（Ｍ）和 四 分 位 位 数 间 距 （ＱＲ）进 行 描 述，各 组 间 Ｄ－二聚体 中 位 数 的 比 较 采 用 Ｋｒｕｓｋａｌ－Ｗａｌｌｉｓ Ｈ 检验，Ｎｅｍｅｎｙｉ法 进 一 步 两 两 比 较；Ｄ－二 聚 体 不 同 的折点界值对于急性心血管疾病的筛查价值采用 受试者工作 特 征 曲 线 （ｒｅｃｅｉｖｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｎｇｃｈａｒａｃｔｅｒ－ ｉｓｔｉｃ，ＲＯＣ）进 行 分 析。 采 用 单 变 量 一 般 线 性 模 型 进一步分析 Ｄ－二聚体 升 高 水 平 与 胸 痛 时 间 动 态 关 系 。Ｐ＜０．０５ 为 差 异 有 统 计 学 意 义 。 ２ 结 果 ２．１ 各组的基本资料和血浆 Ｄ－二聚体水平的比较
Ｔｈｅ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｄａｔａ ｗａｓ ｃａｒｒｉｅｄ ｏｕｔ ｂｙ ＳＰＳＳ １６．０．Ｋｒｕｓｋａｌ Ｗａｌｌｉｓ Ｈ ｔｅｓｔ ｗａｓ ｕｓｅｄ ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｅ ｍｅｄｉ－
ａｎ ｄｉｍｍｅｒｓ．Ｎｅｍｅｎｙｉ ｍｅｔｈｏｄｓ ｗｅｒｅ ｕｓｅｄ ｆｏｒ ｆｕｒｔｈｅｒ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｓ．Ａｓ ａｎａｌｙｔｉｃａｌ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ｐｅｒｆｏｒｍ－ ａｎｃｅ，ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ，ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ，ｌｉｋｅｌｉｈｏｏｄ ｒａｔｉｏｓ，ａｎｄ ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｖａｌｕｅｓ ａｔ ｄｅｓｉｇｎａｔｅｄ ｃｕｔｏｆｆ ｌｅｖｅｌｓ ａｎｄ ｒｅｃｅｉｖｅｒ－ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ ｃｕｒｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｗｉｔｈ ａｒｅａ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｃｕｒｖｅ ｃａｌｃｕｌａｔｉｏｎｓ ｗｅｒｅ ｄｏｎｅ（Ｐ＜０．０５ｗａｓ ｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ）．Ｒｅｓｕｌｔ：Ｄ－ｄｉｍｅｒ ｗａｓ ｍａｒｋｅｄｌｙ ｅｌｅｖａｔｅｄ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ （ＡＡＤ）ａｎｄ ａｃｕｔｅ ｐｕｌ－ ｍｏｎａｒｙ ｅｍｂｏｌｉｓｍ （ＡＰＥ）ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ （ＡＭＩ），ａｎｇｉｎａ ｐｅｃｔｏｒｉｓ，ａｃｕｔｅ ｐｅｒｉｃａｒｄｉｔｉｓ，ａ－ ｃｕｔｅ ｐｌｅｕｒｉｓｙ ａｎｄ ｏｔｈｅｒ ｕｎｋｎｏｗｎ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｓ ｉｎ ａｃｕｔｅ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ａｎｇｉｎａ ｐｅｃｔｏｒｉｓ（Ｐ＜０． ０１）．Ｆｏｒ ＡＡＤ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｔｈｅ ｃｕｔｏｆｆ ｌｅｖｅｌ ｏｆ Ｄ－ｄｉｍｅｒ ２５０μｇ／Ｌ ｈａｄ ａ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ｏｆ １００％ ，ａｎｄ ｎｅｇａｔｉｖｅ ＰＶ １００％ ｆｏｒ ｒｕｌｉｎｇ ｏｕｔ ａｃｕｔｅ ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ．Ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｏｆ Ｄ－ｄｉｍｅｒ ｌｅｖｅｌ，ｔｈｅ ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ ｌｏｗｅｒ，ａｎｄ ｔｈｅ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ ｒｉｓｅ． Ａｔ ｃｕｔｏｆｆ ｌｅｖｅｌ ｏｆ Ｄ－ｄｉｍｅｒ ５００μｇ／Ｌ ｈａｄ ａ ｓｐｅｃｉｆｉｃｉｔｙ ｏｆ ９７．９７％ ，ａｎｄ ａ ｎｅｇａｔｉｖｅ ｌｉｋｅｌｉｈｏｏｄ ｏｆ ０．０２ｆｏｒ ｉｄｅｎｔｉｆｙｉｎｇ ＡＡＤ．Ｒｅｃｅｉｖｅｒ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ ｃｕｒｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｆｏｒ ＡＡＤ ｖｅｒｓｕｓ ａｌｌ ｃｏｎｔｒｏｌ ｓｕｂｊｅｃｔｓ ｓｈｏｗｅｄ ａ ｂｅｓｔ ｃｕｔｏｆｆ ｌｅ－ ｖｅｒ ａｔ ９８２．５μｇ／Ｌ，ａｒｅａｓ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｃｕｒｖｅ ｏｆ ０．９７２±０．０１０（９５％ＣＩ，０．９５３ ０．９９１）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ｄ－ｄｉｍｅｒ ｍａｙ ｂｅ ａ ｖａｌｕａｂｌｅ ｂｉｏｍａｒｋｅｒ ｉｎ ｅａｒｌｙ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｃｈｅｓｔ ｐａｉｎ．
１福建 医 科 大 学 附 属 漳 州 市 医 院 干 部 病 房 （福 建 漳 州， ３６３０００） 通 信 作 者 ：洪 鹭 蓉 ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｏｎｇｌｕｒｏｎｇ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ
非特异性的分子标志物在临床多种疾病的发生发 展过程中都可能出现增高，被认为 是 一 项 特 异 性 不 高的指标，其作为急性肺栓塞的排 除 性 诊 断 依 据 已 经得到广泛认可〔１－２〕，而 在 主 动 脉 夹 层 仍 未 得 到 普 遍重视，在心 绞 痛、急 性 心 肌 梗 死 等 胸 痛 原 因 之 间 鉴别的应用 价 值 报 道 仍 较 少。本 研 究 对 近 ２ 年 因 急诊胸痛住院的患 者 进 行 Ｄ－二 聚 体 快 速 测 试 结 果 进行分析，探讨其在急诊胸痛早期 诊 断 中 的 应 用 价
患者特征和基 线 数 据 见 表 １，Ｄ－二 聚 体 水 平 在 ＡＡＤ 中位 数 值 为 ５０８２．００；分 别 ２０．８３ 倍、２５．９３ 倍、３．３４ 倍、３６．０４ 倍、２４．０９ 倍 和 １７．８９ 倍 高 于
ｔｏ Ａｕｇｕｓｔ ２０１３ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｗｅｒｅ ｅｎｒｏｌｌｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ．Ｔｈｅ Ｄ－ｄｉｍｅｒ ｔｅｓｔ ｗａｓ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｉｎ ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈｉｎ ２４ ｈｏｕｒｓ ａｆｔｅｒ ｏｎｓｅｔ ｏｆ ｃｈｅｓｔ ｐａｉｎ，Ｄ－ｄｉｍｅｒ ｌｅｖｅｌｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｇｒｏｕｐｓ ｄｉｖｉｄｅｄ ｂｙ ｆｉｎａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ Ｄ－ｄｉｍｅｒ；ａｃｕｔｅ ｃｈｅｓｔ ｐａｉｎ；ｅａｒｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ａｃｕｔｅ ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ
急性胸痛是急诊常见病，而其病 因 的 诊 断 对 于 后续的临床决策至关重要。临床上急诊常见表现 胸痛的 致 命 性 心 血 管 疾 病 包 括 急 性 冠 脉 综 合 征 （ＡＣＳ）、急性 肺 栓 塞 （ＡＰＥ）和 急 性 主 动 脉 夹 层 （Ａ－ ｃｕｔｅ Ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＡＤ）。Ｄ－二聚体 作 为 一 种
ＨＵＡＮＧ Ｙｕｚｈａｎｇ ＨＯＮＧ Ｌｕｒｏｎｇ ＦＡＮＧ Ｙｏｎｇｑｉａｎｇ ＬＩＮ Ｙｕｅｗｕ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃａｄｒｅｓ Ｗａｒｄ，Ｚｈａｎｇｚｈｏｕ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｆｕｊｉａｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕ－ ｊｉａｎ，Ｚｈａｎｇｚｈｏｕ，３６３０００，Ｃｈｉｎａ） Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＨＯＮＧ Ｌｕｒｏｎｇ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｈｏｎｇｌｕｒｏｎｇ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ
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临床急诊杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｅｍｅｒｇｅｎｃｙ （Ｃｈ脉夹层早期诊断的临床应用
黄 玉 章１ 洪 鹭 蓉１ 方 勇 强１ 林 岳 武１
［摘要］ 目的：探讨血浆 Ｄ－二聚体水平在急 性 主 动 脉 夹 层 中 早 期 诊 断 的 临 床 价 值 。 方 法：回 顾 性 分 析 我 院 ２０１１－０５－２０１３－０８因急诊胸痛２４ｈ内入院患者共２８５例，所有 患 者 入 院 即 抽 血 行 全 血 Ｄ－二 聚 体 快 速 测 试，比 较 不同病因组 Ｄ－二聚体水平。所有数据采用 ＳＰＳＳ １６．０ 统计软件分析处理，计 量 资 料 采 用ｘ珚±ｓ及 中 位 数（Ｍ）、四 分位数间距（ＱＲ）进行描述，各组间 Ｄ－二聚体中 位 数 的 比 较 采 用 Ｋｒｕｓｋａｌ－Ｗａｌｌｉｓ Ｈ 检 验，Ｎｅｍｅｎｙｉ法 进 一 步 两 两 比较；绘制 Ｄ－二聚体水平诊断急性主动脉夹层（ＡＡＤ）的受试者工作曲线（ＲＯＣ 曲线），分析 Ｄ－二聚体鉴别 急 性 主 动脉夹层的敏感性、特异性、预 测 值 和 似 然 比 （Ｐ＜０．０５ 认 为 差 异 具 有 统 计 学 意 义 ）。 结 果：急 性 主 动 脉 夹 层 组 （ＡＡＤ）和急性肺栓塞组（ＡＰＥ）血浆 Ｄ－二聚体水平显著高于急性心肌梗死（ＡＭＩ）、心绞痛、急性心 包 炎、急 性 胸 膜 炎及其他病因不明的急性胸痛病例组；ＡＭＩ组 Ｄ－二聚 体 水 平 大 于 心 绞 痛 组 （Ｐ＜０．０１）；Ｄ－二 聚 体 界 值 ２５０μｇ／Ｌ 鉴别诊断 ＡＡＤ 的敏感度和阴性预测值均达到１００％，随着 Ｄ－二聚体水平的升高，诊断 ＡＡＤ 的 敏 感 性 降 低，特 异 性升高；低于５００μｇ／Ｌ 值能很好区分排除 ＡＡＤ，阴性预测值９７．９７％，对应阴性似然比０．０２；在 急 性 胸 痛 患 者 区 分 ＡＡＤ 诊断最佳临界点为９８２．５μｇ／Ｌ，受试者工作曲线下面积为０．９７２±０．０１０（９５％ＣＩ，０．９５３ ０．９９１）。 结 论： Ｄ－二 聚 体 可 作 为 急 性 胸 痛 患 者 中 鉴 别 诊 断 主 动 脉 夹 层 的 方 便 指 标 。