护理不良事件统计表
护理不良事件报告表
护理不良事件报告表阳春市人民医院护理不良事件报告表填表日期: 年月日科别床号姓名年龄性别住院号入院时间诊断非计划性拔管:输液管? 尿管? 胃管? 深静脉置管? 引流管? 气管插管?气管套管?不良跌倒?(伤害程度:无? 轻? 中? 重? 死亡?) 坠床? 烫伤?自杀? 走失?事件未及时发现病情变化? 高危药物外渗? 皮肤损伤? 院内压疮? 误吸/窒息?运送意外?类别抽血错误? 输血错误? 配药错误? 口服给药错误? 深静脉血栓?静脉给药错误? (身份识别? 给药时间? 给药途径? 给药方法? 滴速?)足下垂/关节僵硬/跟腱挛缩/肌肉萎缩? 其他?1、发生护理不良事件当事人: 职称: 发生时间: 年月日时分2、不良事件发生地点:病房? 治疗室? 换药室? 处置室? 走廊? 厕所? 病区外?其他?3、主动报告? 患者/家属发现? 医生发现 ? 护士发现 ? 其他? 。
4、不良事件发生后处理方法:?立即通知医生，时间:于时分通知医生;医生于时分看望患者;?立即通知(?病区护长 ?科室主任 ?科护长 ?护理部总值班 ?行政总值班 ?保安)。
?收缴危险物品 ?加强护理防范 ?予以劝慰及支持 ?请家属亲友多注意5、是否通知家属:?是: 于时分通知家属。
?否原因: 。
6、不良事件发生时护士在临床科室的活动:?做治疗护理 ?交接班?巡视病房 ?护理文件书写其他: 。
不良事件发生经过及后果:当事人: 年月日1原因分析:病区护长: 年月日科室讨论意见及整改措施:参加讨论人员签名:病区护长: 年月日护理安全小组意见:签名: 年月日注:此表一式两份，一份科室存档，一份上交护理部。
2。
医院护理不良事件汇总分析表
年 月
科室(病区) 病区汇总□ 全院汇总□
年 月
科室(病区) 病区汇总□ 全院汇总□
年 月
科室(病区) 病区汇总□ 全院汇总□
脉
年 月
科室(病区) 病区汇总□ 全院汇总□
静
脉
年 月
科室(病区) 病区汇总□ 全院汇总□
年 月
科室(病区) 病区汇总□ 全院汇总□用
约
束（发生率%）
年 月
科室(病区) 病区汇总□ 全院汇总□
前
压
疮
数
年 月
科室(病区) 病区汇总□ 全院汇总□
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年 月
科室(病区) 病区汇总□ 全院汇总□
年 月
科室(病区) 病区汇总□ 全院汇总□。
护理不良事件追溯记录与表格
护理不良事件追踪表
追踪人：追踪部门：追踪时间：
一、患者一般情况
二、部门基本情况
不良反应/事件发生情况（疾状、体征、相关检查及治疗措施，以时间顺序记录有关内容）1.患者疾状体征：
寒战□发热□皮疹□瘙痒□皮肤巩膜黄染□潮红□面色苍白□紫绀□肢冷□出汗□胸闷□气促□哮喘□呼吸困难□恶心□呕心□昏迷□心慌□脉搏细弱□心跳停止□意识模糊□烦躁□少尿□无尿□血尿□尿色加深□黑便□便血□
上述需说明的疾状体征或其他疾状体征：
2.采取的相关检查：
血压： mmHg 体温：℃心率：次呼吸：次氧饱和度：
其他检查指标：
3.医生诊断：
4.不良反应／事件发生后，给予救治措施：
5.经治疗，患者转归：治愈口好转口加重口死亡口
相关症状体征及检查指标项目情况：
（如死亡填写如下项）
直接死亡原因：死亡时间：
是否尸体检验：否口是口尸体解剖结论：
护理部
2012年6月份制订。
护理不良事件报告表
患者姓名
性别
年龄
住院号
诊断
住院时间
护理等级
当事人姓名
性别
年龄Βιβλιοθήκη 工作年限职称发生时间
班次
事件类型
□给药错误 □输血错误 □输液反应 □针刺伤 □院内压疮 □坠床
□跌倒 □走失 □猝死 □导管脱落/拔出 □识别患者错误 □火灾
□外伤/烫伤 □仪器故障 □争吵/打架 □运送中病情变化 □暴力行为 □感染
□其他：
不良事件分级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级
伤情等级（跌倒/坠床）一级二级三级
事件发生经过：
当事人(或家属)签字：
科室分析、处理意见及改进措施：
护士长签字：
护理部意见：
护理部盖章
科室： 上报时间：
护理安全(不良)事件报告表
护理安全（不良）事件报告表科 室：当事人信息姓名年龄职称工作年限报告时间患者信息姓名年龄性别床号住院号诊断上报形式自行报告□ 他人报告□ 督查发现□类 型非预期压疮□ 坠床□ 管道脱落□ 跌倒□ 烫伤□ 用药错误□ 医嘱执行错误□ 其它：（ ）□事件级别Ⅰ级警告事件□ Ⅱ级不良事件□ Ⅲ级未造成后果事件□ Ⅳ级隐患事件□事件经过当事人签名: 日期:讨论分析整改措施处理意见 护士长签名： 日期：护理部审核签名：日期：年月日护理安全（不良）事件调查分析、整改评价表科室 床号姓名性别年龄住院号 诊断类型非预期压疮□ 坠床□ 管道脱落□ 跌倒□ 烫伤□ 用药错误□ 医嘱执行错误□ 其它：（ ）□事件级别Ⅰ级警告事件□ Ⅱ级不良事件□ Ⅲ级未造成后果事件□ Ⅳ级隐患事件□事件经过属实□ 不属实□核实个人:工作人员责任心不强□ 工作能力较低□ 科室:科室管理缺陷□原因分析部门:部门监管不力□ 医院:制度不完善□ 流程不合理□ 操作规程不规范□ 岗位职责制订不全面□ 其他：整改措施终级处理意见调查人： 日期 年 月 日效果评价追踪整改评价人： 日期 年 月 日填表说明：1.该表适用于护理部对不良事件的调查分析和效果评价时使用2.各项目填写完善、规范、字迹清楚、确认的项目直接√选；3.事件调查与上报信息不相符时，应将真实的经过记录清楚，立即上报并重新审定事件的分类和级别；4.整改措施栏：对科室已经制定的措施的可操作性、针对性以及是否落实进行评价，对存在的不足及时给予指导；5.终极处理意见栏：经过核实，科室对事件的分类和级别、整改措施以及处理意见是否恰当、是否赞同，存在的不足及时给予指导；6.效果评价栏：评价措施落实后病人的情况、改进的效果或者是类似事件再次发生的情况。
护理不良事件上报登记表 (2)
护理不良事件上报登记表
事件类型编号20 年月日
注：1、护理事件的定义：是指特殊、意外发生的事件，与常规不相一致的护理和治疗。
2、凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报，如：给药差错、压疮、跌倒、输血及输液反应、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。
3、此表一式两份，由当事人填写，护士长审核签名后，与事件发生24小时内交护理部一份，如遇特殊情况，可在72小时内交护理部，但要注明原因，另一份科室保存。
护理不良事件登记表。
护理不良事件上报表
表1 护理安全（不良）事件上报流程表2 皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况发生时间：年月日发生时间：年月日上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否三、压疮发生部位、来院、面积及分期四、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他＿＿＿病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他＿＿＿护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不清洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其它＿＿＿其它因素：护理人员配备不足□其它＿＿＿五、压疮已采取处理措施（可多选）□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□贴膜保护受压部位皮肤□辅助药物□伤口换药□手术□其它＿＿＿六、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿七、未尽事宜补充（可附页）备注：压疮分期Ⅰ期：淤血红润期皮肤完整，出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：炎性浸润期皮肤破损，限于表皮及真皮受损；Ⅲ期：浅度溃疡期皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但未穿透筋膜级肌肉层；Ⅳ期：深度溃疡期皮肤广泛受损，延伸至筋膜、肌肉，骨骼和关节结构；表3管路滑脱报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况置管时间：年月日脱管时间：年月日时分（24小时制）发生时间：年月日时分（24小时制）上报时间：年月日时分（24小时制）脱管日期类型：□工作日□双休日□节假日脱管次数：□首次□第次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿＿三、管路类型□患者自行拔出□精神障碍□意识障碍□正常□其它＿＿＿＿四、脱管原因□医护人员操作时□家属协助时□未妥善固定□宣教不到位□管理不到位□其它＿＿＿＿五、脱管后采取措施（可多选）□重新置管□脱管部位处理□诊断性检查□其它＿＿＿＿六、脱管后并发症□有（□出血＿＿ml □气栓□血栓□窒息□感染□气胸□其它）□无七、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿＿八、未尽事宜补充（可附页）表4跌倒/坠床报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、发生情况发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□诊室（检查室）□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿事件发生时患者所处状态：□行走中□站立□躺卧病床□上下病床□上下诊床□上下平车□坐轮椅□沐浴中□入厕中□其它＿＿＿跌倒/坠床次数：□首次□第＿＿次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿上报时间：年月日时分（24小时制）事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日三、发生原因患者因素：□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有坠床/跌倒史□其它＿＿＿药物因素：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□泻药□其它＿＿＿管理因素：□环境因素□设备设施障碍□宣教不到位□管理不到位□巡视不到位□其它＿＿＿四、事件造成的后果□有（□病情加重□外伤部位＿＿＿面积＿＿＿□其他＿＿＿）□无五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表5用药错误报告表一、一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况用药时间：年月日时分（24小时制）发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、用药错误类型□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给予□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它＿＿＿四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化□出现用药反应，给予用药等措施□出现严重用药反应，采取抢救等措施□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡□其它＿＿＿五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表6 意外事件报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、事件发生情况发生类型：□药物外渗□烫伤□误吸□走失□自杀□其它＿＿＿发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□浴室□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、事件造成的后果□有＿＿＿□无定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□护理差错）□护理事故（□一级□二级□三级）四、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）。
护理不良事件(跌倒事件)上报表
当事人信息
姓名 XXX
职称 主管护师
工作年限 24 年
班次 中班
3.事件详细经过（时间、地点、设计人员和用物、事件发生发展、发现人等）
2019 年 1 月 11 日 14:15 患者坐于康复科走廊轮椅上解小便后，护工去卫生间倒尿，患者自行 站立跌倒，值班护士 XXX 听到声音后立即前往，发现患者左侧眉弓有一面积约 1cm×1cm 擦
住院病人跌倒、坠床上报表
1.病人相关信息 住院号 年龄
2142256 65 岁
性别 病区
男 康复医学科
住院时间 2.详细信息
2018-12-11
疾病名称
脑梗死恢复期
病人近一年跌倒≥ 1 次（不含本次） √是 □否
评估为高危患者
√是 □否
评估为不能自行 √有 □无
下地行走
有陪护者
√□有 □无
使用辅具
√有 □无
伤，立即通知 XXX 医生，将患者扶至病床，测量生命体征，擦伤处给予 0.5%碘伏擦拭。
4.事件原因分析（从制度、流程、环境、个人因素等方面考虑）
1. 患者体能减弱，左侧肢体无力，肌力 3 级。 2. 患者依从性差，多次不听劝阻，自行站立。
3. 护士防跌倒健康教育不全面，未反复强调引起家属、病人的高度重视。 4. 护工防跌倒意识差。
使用何种辅具
轮椅
事件发生前床栏 是 □否
使用
事件发生时患者神志 √是 否
清楚
事件发生时现场
□卫生间 □上下病床 □√上下轮椅 □洗澡 □病房内 □公共活动区域
评估伤情程度
无伤害 √ □轻度 □中度 □重度 □死亡
事件发生时间 2019-01-11 14:15
上报时间