B22隐蔽工程签证单
隐蔽工程施工签证单模板
隐蔽工程施工签证单模板工程名称：______________工程地点：______________施工单位：______________项目负责人：______________联系电话：______________建设单位：______________项目经理：______________联系电话：______________施工单位自施工开始之日起至竣工验收结束前，本公司将负责本工程内全部规模实体验收等质量验收任务的实施和完成，并在合约规定期限内对施工过程中发现的任何质量缺陷进行整改，以保证工程完成后交付使用之后，实体验收合格。
现因工程需要开展隐蔽验收工作，需征求建设单位的同意。
根据《建筑工程隐蔽验收规程》，命以"工程验收单"书面形式办理，现提出施工签证单如下：一、隐蔽验收范围：（1）验收项目：1. 结构隐蔽验收：______________2. 土建隐蔽验收：______________3. 给排水隐蔽验收：______________4. 电气隐蔽验收：______________5. 通风空调隐蔽验收：______________6. 防火隐蔽验收：______________（2）验收时间：1. 结构隐蔽验收时间：______________2. 土建隐蔽验收时间：______________3. 给排水隐蔽验收时间：______________4. 电气隐蔽验收时间：______________5. 通风空调隐蔽验收时间：______________6. 防火隐蔽验收时间：______________二、隐蔽验收依据：《建筑工程隐蔽验收规程》GB50203-2002三、签证要求：（1）施工单位应在隐蔽验收开始前至少3个工作日向建设单位申请隐蔽验收。
（2）施工单位应将隐蔽验收工作方案、验收计划和相关材料提交给建设单位。
（3）施工单位应配合建设单位及验收人员进行隐蔽验收工作，如发现问题应及时整改并重新验收。
重要隐蔽工程签证表
施工单位
渭南水利建筑工程有限责任公司
单元工程名称、部位
金属构配件单元工程
自评日期
年月 日
施工单位
自评意见
1、自评意见：
2自评质量等级：
终检人员 （签名）
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师 （签名）
联合小组
核定意见
3、核定意见
2、质量等级
年 月 日
保留意见
备查资料清单
⑴ 地质编录 □
⑵ 测量成果 □
设计单位
咸阳市水利水电规划勘测设计研究院
施工单位
渭南水利建筑工程有限责任公司
运行管理
小河管理站
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加，备查资料清单中凡涉及到的项目，应在“□”内打“∨”，如有其它资料应在括号内注明资料的名称
重要隐蔽工程（关键部位单元工程）
质量等级签证表
单位工程名称
⑵ 测量成果 □
⑶ 检测试验报告（岩心试验、软基承载力试验、结构强度等） □
⑷ 影像资料 □
⑸ 其他（ ） □
联
合
小
组
成
员
单 位 名 称
职务、职称
签名
项目法人
礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处
监理单位
陕西正信工程项目管理有限公司
设计单位
咸阳市水利水电规划勘测设计研究院
施工单位
渭南水利建筑工程有限责任公司
⑷ 影像资料 □
⑸ 其他（ ） □
联
合
小
组
成
员
单 位 名 称
职务、职称
签名
项目法人
礼泉县中央财政小型农田水利重点县建设管理处
国网最新隐蔽工程签证单
隐蔽工程（基础浇前、支模）签证记录表填写说明：1、签证记录表中填写的杆号应与杆塔明细表中的杆号一致。
设计变更：注明设计变更图号。
2、“基础型”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。
如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。
3、日期应填写完整。
例如：2009年4月19日，一般应为浇制时间之前。
4、“坑深尺寸”栏：标准栏、检查结果栏分别填写不含垫层的基础埋深设计值、实测值。
5、“钢筋保护层厚度”栏：检查结果栏填写偏差值，如：-2，+3等，保留正、负号。
6、“模板支撑质量”栏：检查结果栏填写牢固可靠。
7、“坑口、坑底清理”栏：检查结果栏填写符合要求。
8、“根开、对角线尺寸”栏：设计值栏，填写两水平半根开值，如：AB：5006+6005 BC: 6005+5006。
检查结果对照设计值栏填写实测值。
9、监理意见栏：必须手签，填写“合格，同意浇制”。
记录表签字栏，签字人必须亲笔签名，不可用私章代替，同时填写签发日期。
表格内容及数据由质检员填写，字迹工整不得涂改。
隐蔽工程（基础浇制）签证记录表填写说明：1、签证记录表中填写的桩号应与杆塔明细表中的杆塔桩号一致。
例如：T1、N12等。
2、“基础型号”若同一基基础四个腿基础型相同，则填写统一的基础型，反之，如四个腿基础型不一样，应按照设计分别填写A、B、C、D基础型。
如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02D: Xk-Z1200L07。
3、日期应填写完整。
例如：2007年6月19日4、“砼配合比”栏：标准栏、检查结果栏分别填写水泥、砂、石、水、添加剂配合比值、实测值。
5、“坍落度”栏：标准栏、检查结果栏分别填写配合比值、实测值。
每个基础腿检查2次。
6、“搅拌、振捣方式”栏：检查结果栏填写机拌、机捣。
新 隐蔽工程签证表
单元工程名称、部位
自评日期
施工单位
自评意见
2．自评意见：
2．自评质量等级：终检人员：
监理单位
抽查意见
抽查意见：
监理工程师：
联合小组
核定意见
2．核定意见：
2．质量等级：
年月日
保留意见
（签名）：
备查资料
清单
（6）地质编录□
（7）测量成果□
（8）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
2．质量等级：
年月日
保留意见
（签名）：
备查资料
清单
（1）地质编录□
（2）测量成果□
（3）检测试验报告（岩芯试验、软基承载力试验、结构强度等）□
（4）影像资料□
（5）其他（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
润河治理一期工程建管处
监理单位
安徽省阜阳市聚星水利工程监理中心
设计单位
安徽省阜阳市水利规划设计院
（9）影像资料□
（10）其他（）□
联
合
小
组
成
员
单位名称
职务、职称
签名
项目法人
润河治理一期工程建管处
监理单位
安徽省阜阳市聚星水利工程监理中心
设计单位
安徽省阜阳市水利规划设计院
施工单位
安徽省阜南县水利建筑安装工程有限公司
注：重要隐蔽单元工程验收时，设计单位应同时派地质工程师参加。备查资料清单中凡涉及到的项目应在“□”内打“√”，如有其他资料应在括号内注明资料的名称。
施工单位
隐蔽工程质量签证报验单
xxx####建设工程
隐蔽工程质量签证报验单
表号：xxxx-xx–A29 编号：
说明：1、与本表某个项目工程有关的隐蔽工程记录在相关隐蔽记录后边的“□”内画对钩。
2、本表由承包商填报，一式4份，自存份，查验后连同附件，监理部存１份。
xxxxxxxxx建设工程隐蔽工程验收记录
地基验槽
施工单位: 设计单位: 勘测单位：
建设单位: 监理单位：
年
月日填
xxxxxxxxx建设工程隐蔽工程验收记录
钢筋工程
编号：
建设单位: 监理单位：施工单位:
年月日填
xxxxxxxxx建设工程隐蔽工程验收记录
地下混凝土结构工程
编号：
建设单位: 监理单位：施工单位:
年月日填
地下防水、防腐工程
建设单位: 监理单位：施工单位:
年
月日填
地下直埋管道
编号：
建设单位: 监理单位：施工单位:
年月日填
xxxxxxxxx建设工程隐蔽工程验收记录
电气暗配穿线管
编号：
建设单位: 监理单位：施工单位:
年月日填
xxxxxxxxx建设工程隐蔽工程验收记录
上部结构工程
编号：
建设单位: 监理单位：施工单位:
年月日填
xxx####建设工程
交付中间验收交接表
表号：xxxx-xx–A30 编号：
本表一式4份，由交付单位填报，查验后，交付移交单位，接收单位、监理部、工程部各存
一份。
隐蔽工程验收联合签证单
质检人员：年月日
技术负责人：年月日
地
质
描
述
闸室基础置于弱风化砂质板岩，岩层倾角较陡，节理裂隙较发育，无不良地质情况。
年月日
验
收
结
论
施工单位
地质单位
设计单位
监理单位
建设单位
质监站
本表一式7份，完成签证后返施工单位2份，其他单位各1份。
隐蔽工程验收联合签证单
联签（2010）01号
施工单位：三明市水利水电工程有限公司合同编号：
单位工程名称
引水隧洞工程
分部工程名称
闸室段
单元工程名称
闸墩开挖与清理
单元工程量
隐蔽部位
基础部分
Hale Waihona Puke 验收日期2010．8．30
建
基
面
处
理
及
草
图
建基面已按设计尺寸开挖至弱风化岩石，建基面无松动岩块、无爆破影响裂隙。
附件1、取水口闸门平面图，纵、横剖面图。
隐蔽工程量签证单
隐蔽工程量签证单 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
隐蔽工程量签证单施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编号:WNQ-03
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编
隐蔽工程量签证单
施工单位：南昌市路桥工程有限公司编。
隐蔽工程工程量签证单及验收记录
项目负责人：负责人（签字）
日期：年月日
项目监理机构审查意见：
监理工程师（签字）：Fra bibliotek日期：年月日施单位审查意见：
负责人（签字）：
日期：年月日
说明：本表由承担单位填报，项目承担单位或其委托的项目实施单位、监理单位、承包单位各存一份
A22附表1
A22隐蔽工程工程量签证单
编号：
工程名称
川渝合作广安医药产业示范园展示厅工程
日期
年月日
致：南充科鑫建筑工程监理有限公司（监理机构）
我方已按要求完成了展示厅屋面雨水管、卫生间污水管、消费管道、室外污水管道（工程内容）的隐蔽工程工作，现申报隐蔽工程量，请予以审核。
附件：
1．隐蔽工程草图7页
2．隐蔽工程检验记录3页