第十三章静脉输液和输血技术

第十三章静脉输液和输血技术抢救患者的一个重要手段。

正常情况下，人体内水、电解质、酸碱度均保持在恒定的范围，以维持机体内环境的相对平衡状态，保证机体的正常生理功能。

但在疾病和创伤时，易发生水、电解质及酸碱平衡紊乱。

通过静脉输液和输血，可以迅速有效地补充机体丧失的体液和电解质，增加血容量，改善微循环，维持内环境的稳定。

还可以通过静脉输注药物，达到治疗疾病的目的。

因此护士必须熟练第一节静脉输液静脉输液（intravenous infusion）是将大量无菌溶液或药物直接输入静脉的治疗方法。

一、静脉输液的原理及目的（一）静脉输液原理静脉输液是利用大气压和液体静压的物理原理，在输液系统内形成压力，当其压力高于静脉压时既可将溶液或药液输入体内。

因此，要使溶液或药液进入体内应具备三个条件：一是输液瓶与静脉之间必须存在一定的高度差；二是输液瓶液面必须与大气压相通（软包装液体除外）；三是输液管道必须保持通畅。

（二）静脉输液目的1．补充水分及电解质，纠正水、电解质失衡，维持机体酸碱平衡。

常用于脱水、酸碱平衡紊乱的患者，如剧烈呕吐、腹泻、大手术后、烧伤等患者。

2．增加血容量，维持血压，改善微循环。

常用于抢救大出血、严重烧伤、休克等患者。

3．补充营养，供给热量，促进组织修复。

常用于慢性消耗性疾病、不能经口进食、禁食、胃肠道吸收障碍、大手术后的患者。

4．输入药物，治疗疾病。

如加入抗生素治疗感染；输入解毒药达到解毒作用；输入脱水剂，降低颅内压，达到利尿消肿的目的。

二、静脉输液常用溶液的种类及作用（一）晶体溶液晶体溶液(crystalloid solution)的特点是分子量小、在血管内存留时间短，能维持细胞内、外水分的相对平衡，可纠正体内水、电解质失衡。

常用的晶体溶液包括：1．葡萄糖溶液可用于补充水分和热量，减少蛋白质消耗，防止酮体产生，促进钾离子进入细胞内。

通常用于静脉给药的稀释剂，临床常用溶液有5%葡萄糖溶液和10%葡萄糖溶液。

2．等渗电解质溶液用于补充水和电解质，维持体液和渗透压的平衡。

临床常用0.9%氯化钠溶液、5%葡萄糖氯化钠溶液和复方氯化钠溶液（林格氏液）等。

3．高渗溶液用于利尿脱水，消除水肿，可以在短时间内提高血浆渗透压，回收组织水分进入血管；用于降低颅内压，改善中枢神经系统的功能。

临床常用的有20%甘露醇、25%山梨醇和25%～50%葡萄糖溶液。

4．碱性溶液用于纠正酸中毒，维持酸碱平衡。

（1）碳酸氢钠溶液（NaHCO3）：通过碳酸氢根离子和体液中的氢离子结合生成碳酸，最终以水和二氧化碳形式排出体外，由于二氧化碳需要通过肺排出，因此不适用于呼吸功能不全的患者。

NaHCO3还能提升血中的二氧化碳结合力，补碱速度快，不易加重乳酸血症。

常用的NaHCO3浓度为4%或1.4% 。

（2）乳酸钠溶液：乳酸钠解离为钠离子和乳酸根离子，钠离子在血中与碳酸氢根离子结合形成碳酸氢钠。

乳酸根离子可与氢离子生成乳酸。

休克、缺氧、肝功能不全、右心衰竭及新生儿对乳酸利用能力差，所以不宜使用。

常见的乳酸钠溶液浓度为11.2%或1.84%。

（二）胶体溶液胶体溶液(colloidal solution)特点是分子量大，在血管中存留时间长，能维持血浆胶体渗透压，增加血容量，提高血压，改善微循环。

常用的胶体溶液包括：1．右旋糖酐水溶性多糖类高分子聚合物。

常用溶液为低分子右旋糖酐和中分子右旋糖酐，低分子右旋糖酐能降低血液粘稠度，减少红细胞聚集，改善微循环，防止血栓形成。

中分子右旋糖酐能提高血浆胶体渗透压，补充血容量。

2．代血浆作用与低分子右旋糖酐相似，提高循环血量和心排出量，有良好的扩容效果。

代血浆在体内停留时间较长，过敏反应少，急性大出血时可与全血共用。

常用的有羟乙基淀粉（706代血浆）、氧化聚明胶和聚维酮等。

3．血液制品提高胶体渗透压，提高循环血容量，补充蛋白质和抗体，有利于组织修复和提高免疫力。

常用的血液制品有5%白蛋白和血浆蛋白等。

（三）静脉高营养溶液可提供热量，补充蛋白质，维持正氮平衡，并补充各种维生素和矿物质。

主要成分有氨基酸、脂肪酸、高浓度葡萄糖、水、维生素、矿物质。

常用溶液为复方氨基酸、脂肪乳剂等。

三、临床补液原则液体补充以口服最安全，若需要静脉输液时，可参考以下原则：1．先盐后糖，一般应先输入无机盐等渗溶液，然后再给葡萄糖溶液。

因为糖进入体内迅速被细胞利用，成为低渗溶液，扩容作用相对减少。

先盐则利于稳定细胞外液渗透压和恢复细胞外液容量。

2．先晶后胶，一般是先输入一定量的晶体溶液进行扩容，改善血液浓缩，有利于微循环，常首选平衡盐溶液。

但晶体扩容作用短暂（1小时左右），而胶体溶液分子量大，不易透过血管，扩容作用持久。

因此，在查明患者情况后，尽快输入适量胶体溶液以维持血浆胶体渗透压，稳定血容量。

3．先快后慢，明显脱水的患者，初期输液速度要快，以迅速改善缺水缺钠状态，对休克患者还可以两路液体输入，必要时加压输液或经中心静脉输液。

待患者一般情况好转后，就应减慢输液速度，以免加重心肺负担。

一般在开始的4～8小时内日输入补液总量的1/3～1/2，余量在24～28小时内补足。

4．液种交替，液体种类较多时，对盐类，碱类，酸类，糖类，胶体类各种液体要交替输入，有利于机体发挥代偿调节作用。

如果在较长时间内单纯输入一种液体，可能造成人为的体液平衡失调。

5．见尿补钾，缺水缺钠也常伴缺钾，缺水和酸中毒纠正后钾随尿排出增多，会使血清钾下降，故应及时补钾，注意尿量必须正常时（>30ml/h）才可补钾，否则有急性肾衰竭的高钾血症危险。

静脉补钾四不宜：不宜过早，见尿补钾；不宜过浓，不超过0.3%；不宜过快，成人30～40滴/分；不宜过多，成人每日总量不超过5g；小儿每日0.1～0.3g/kg。

四、常用输液部位输液时应根据患者的年龄，病情，意识，体位，溶液种类，输液时间长短，静脉情况，或即将进行的手术部位等情况来选择穿刺部位。

常用的输液部位包括内容如下：（一）周围浅静脉1．上肢浅静脉，常用的有肘正中静脉，头静脉，贵要静脉，手背静脉网。

手背静脉网是成人患者输液时的首选部位，肘正中静脉，头静脉，贵要静脉可以用来做经外周中心静脉置管的穿刺部位。

2．下肢浅静脉，常用的有大隐静脉，小隐静脉和足背静脉网。

因下肢静脉有静脉瓣容易形成血栓，有增加静脉栓塞和血栓性静脉炎的危险，故下肢浅静脉不作为静脉输液时的首选部位。

（二）头皮静脉常用于3岁以下的小儿静脉输液。

较大的头皮静脉有颞浅静脉，額静脉，耳后静脉及枕静脉。

（三）颈外静脉，锁骨下静脉常用于中心静脉插管，需要长期持续静脉输液或需要静脉高营养的患者，多选择此部位。

五、常用静脉输液法临床上，静脉输液按照输入液体是否与大气相通，分为密闭式静脉输液法和开放式静脉输液法；按照进入血管通道器材所到达的位置，分为周围静脉输液法和中心静脉输液法。

密闭式静脉输液法是将一次性输液器插入原装密封瓶或软包装密封袋进行输液的方法，因此法污染机会少，故目前临床广泛使用；开放式静脉输液法是将溶液倒入开放式容器内进行输液的方法，此法尽管能灵活更换液体种类和数量，随时添加药物，但是药液易被污染，故目前临床上较少使用。

周围静脉输液法的常用穿刺工具有头皮穿刺针和静脉留置针，此法因操作简单，危险性小，临床已广泛使用；中心静脉输液法的常用穿刺工具为中心静脉导管，虽此法穿刺的是近心端的粗大血管，在临床上也广泛应用，但由于穿刺置管技术要求较高，难度较大，一般由医生，麻醉师，有经验的护士在严格无菌条件下进行。

（一）密闭式周围静脉输液法【目的】同静脉输液目的。

【操作程序】1．评估（1）患者年龄、病情、有无过敏史、心肺情况、意识状态、自理能力等。

（2）患者用药史和用药情况、所用药物特性、治疗作用及可能出现的不良反应。

（3）患者对静脉输液的认识、心理状态及合作程度。

（4）患者肢体活动度、穿刺部位皮肤及血管状况等。

2．计划（1）患者准备：了解输液的目的、方法、注意事项及配合要点；排空大小便，取舒适卧位，穿刺部位局部皮肤清洁。

（2）护士准备：着装整洁，洗手，戴口罩。

（3）用物准备：1）治疗车上层：注射盘，止血带、一次性治疗巾、小垫枕、无菌输液贴（胶布）、输液瓶贴、瓶套、启瓶器、砂轮、弯盘；液体及药物（遵医嘱备用）、输液器、病历夹及输液执行单、输液卡、输液架、手消毒液。

静脉留置针输液法另备静脉留置针（图13-1）、透明敷贴，封管液。

图13-1 静脉留置针2）治疗车下层：生活垃圾桶、医用垃圾桶、锐器回收盒。

3）其他：输液架，必要时备夹板及绷带、输液泵。

（4）环境准备：安静、安全、整洁、舒适，温湿度适宜，光线适中，必要时用屏风或围帘遮挡。

3．实施见表13-1。

表13-1 密闭式周围静脉输液法操作流程操作步骤要点说明▲头皮针静脉输液法1．核对检查（1）两人核对输液执行单、输液卡、输液瓶贴，准确核对床号、姓名、药名、浓度、剂量、给药时间及方法（2）检查药液质量●严格执行查对制度，避免差错事故●对光检查采用直立、倒置“Z形法”检查，检查时间大于10s2．准备药液（1）根据输液执行单填写输液瓶贴，两人核对后将输液瓶贴倒贴在输液瓶或（袋）上（2）瓶套套在输液瓶上，开启瓶盖，常规消毒瓶口，●勿将瓶贴覆盖在原有标签上●消毒瓶口方法准确遵医嘱加入所需药物●按正确方法加药，并注意配伍禁忌3．备输液器检查输液器，打开包装后将输液管针头插入瓶塞至针头根部，将通气管末端塞于瓶套内●检查输液器包装是否完整、有效期、有无漏气●避免污染针头及消毒的瓶塞●防止药液漏出和（或）空气进入体内4．核对解释携用物至患者床旁，辨识患者并做好解释，认真核对药名、浓度、剂量、给药时间●操作前查对：避免差错事故5．初次排气打开输液器包装，衔紧输液管乳头和头皮针末端，关闭调节器，输液瓶倒挂于输液架上，将滴管倒置（图13-2A），打开调节器，当液体达到滴管内1/2～2/3满时，滴管转正（图13-2B），待液体缓缓流入头皮针管内，向上移动调节器并关闭，检查输液管内无气泡●输液架高度适中，保证液体压力大于静脉压，以促进药液进入静脉●排气时液体不流出，可挤捏滴管●输液器内无气泡，防止空气栓塞●不浪费药液●保护头皮针头，防止污染●如果靠近滴管处输液管有小气泡时，可以关调节器，轻弹输液管，使其进入滴管6．选择静脉协助患者取适当体位，小垫枕、治疗巾及止血带垫于肢体下，扎止血带探明静脉深浅及方向，再松开止血带●保护床单位●选择粗、直、弹性好的血管，避开静脉瓣和关节活动处的血管。

7．消毒皮肤常规消毒皮肤，待干，扎止血带，备输液贴（胶布）●消毒方法准确，直径大于5cm●在静脉穿刺点上方6～8cm扎止血带，止血带末端向上，松紧度适宜●如果静脉充盈不良，可以按摩血管，嘱患者反复握拳、松拳8．核对排气（1）核对（2）打开调节器，排气出针头，关闭调节器，再次检查输液管内无气泡●操作中查对：避免差错事故●输液器内无气泡，防止空气栓塞●药液不浪费●保护头皮针头，防止污染9．静脉穿刺取下护针帽，嘱患者轻握拳，一手拇指固定血管，一手持针柄，针尖斜面向上，针梗与静脉方向一致，从血管壁正上方以15°～30°（图13-3）刺入皮肤，见回血后，降低进针角度，潜行送入少许●固定血管避免污染消毒区域●静脉穿刺针梗始终与血管方向一致●见血管后再进针少许可以保证松止血带后针头斜面仍全部在血管内10．固定调节（1）嘱患者松拳，一手固定针柄，另一手松止血带，松调节器，观察液体输入顺畅后，用输液贴固定针柄、保护穿刺点、固定导管（图13-4）（2）根据病情、年龄及药物性质调节输液速度（图13-5）●固定可防止患者活动导致针头刺破血管或滑出血管外●输液贴覆盖穿刺点，并保持无菌。