B院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查对发现问题及缺陷及时反馈有持续改进措施
院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查对发现问题及缺陷及时反馈有持续改进措施
1、部分医生已习惯使用药物商品名称。
2、对抗菌药物的分级使用不了解。
改进措施:
1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。
2、科室质控小组要经常检查医嘱，规范书写药物名称。
追踪效果评价:
各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已大有改善；医嘱单上抗菌药物名称按规范书写。
追踪效果评价:
各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。
职能部门
院感办
督查人员签名
评价时间
2013、4、23
昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查与持续改进
督查项目
医院感染病例监测管理
督查科室
内一、内二、
外一、外二
儿科、妇产科
督查时间
2013、6、16
存在问题:
2、感染性疾病尽量做到在使用抗菌素前采样。
追踪效果评价:
抽查病历，医生能遵守抗菌药物分级使用原则
细菌室资料显示8月份病原学送检率明显提高。
职能部门
医务科、院感办、药剂科
督查人员签名
评价时间
2013、8、30
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2、无用药依据，不能进行分析。
3、对病原学送检重视不够。
改进措施:
1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据，有分析，并及时记录。
2、督促医生加强病原学送检工作。
追踪效果评价:
抽查各科病历，措施落实，改进有效。
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2013、5、28
昌江黎族自治县人民医院
等级医院评审涉及督导检查的条款
4.6.5.1
B 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.6.1
B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.6.2
B 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.7.1
B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。
4.6.7.2
B 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施 。
4.7.2.2
B
4.7.4.1
B 1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
4.7.4.1
B 2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题 讨论，定期自查、分析、整改。
4.7.4.2
B
4.7.4.3
B 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。
2.6.2.1
B 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履 行职责。
2.6.3.1
B
2.6.4.1
B 3.有主管职能部门监督检查。
2.6.5.1
A 有主管职能部门监督检查医务人员遵循的情况。
2.7.1.1
B 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
B 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。
3.2.2.1
A 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
3.2.3.1
B 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
院科两级医疗质量管理制度
院科两级医疗质量管理制度即全员监控，由医院质量与安全管理委员会组织开展，对医院各科室的诊疗质量进行全面监督、检查、评价，发现问题及时整改。
三）专项监控：针对特殊病种、手术、检查等进行专项监控，重点关注诊疗过程中可能出现的风险和安全隐患，及时采取措施保障患者安全。
三、质量管理的具体措施一）建立健全医疗质量管理制度，明确各级各类人员的职责和工作要求，规范医疗行为，提高医疗服务质量。
二）加强医务人员的质量意识教育，提高医务人员的职业道德和业务水平，增强医疗服务质量的保障。
三）建立患者投诉处理机制，及时解决患者的不满和疑虑，提高患者满意度。
四）加强医疗设备的维护保养和管理，确保医疗设备的正常运行和安全使用。
五）加强药品管理，规范药品使用，保障用药安全。
六）加强医疗事故的管理和处理，做好医疗纠纷的调解工作，及时采取措施保障患者合法权益。
四、质量管理的效果评价医院质量与安全管理委员会定期对医院质量与安全管理工作进行评价，分析工作中存在的问题和不足，提出改进措施，促进医院质量与安全的持续提高。
同时，医院也将定期邀请第三方评估机构对医院的质量与安全管理工作进行评估，以确保医院的质量与安全达到国家标准和患者的期望。
1、每月监控：每月一次，由质量管理科、医务科、感染管理科、护理部等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等。
同时，对科级监控情况进行汇总、评价，并抽查住院病历，监控单病种质量及医疗缺陷，不定期督查重点问题。
2、每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医院质量与安全进行考核与综合评价，提出处理意见。
同时，对科级监控情况进行评价，医院病案室对已出院的病案进行检查。
3、环节监控：对各项医疗活动中的质量与安全进行动态监控。
4、终末监控：对每个病人诊疗活动完毕的医疗质量与安全总评进行监控。
一）针对医院制定的各项制度进行医院质量与安全管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。
医疗机构考核评分标准
附件1
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
矿区医疗机构考核评分标准
20。
医疗部分有分析、整改持续改进的条款汇总
【Ｃ】3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。
【Ｃ】4.定期分析医疗质量评价工作的结果
4.1.3.1 【Ｂ】1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。
【Ｂ】4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。 【Ａ】医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。
3.9.3.1 【Ｂ】利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施，对改进措施的执行情况进行评估。
【Ａ】应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效
3.10.1.1 【Ａ】 职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。
【Ｂ】职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。 3.10.2.1 【Ａ】应用安全信息分析和改进结果，表达“患者主动参与医疗安全活动”取得的成效。
【Ｂ】有院科两级的诊疗计划质量监督管理，对存在问题及时反馈。 4.5.3.2 【Ａ】监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率≥95%。
4.5.4.1 【Ａ】对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。 【Ｂ】职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。
4.2.4.2 【Ｂ】职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。
第1页
三、医疗技术管理
4.3.2.1 【Ａ】职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。 4.3.3.2 【Ａ】职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
运用PDCA提高医院感染管理医学PPT课件
对策处置1、经由效果确认该对策切实可行； 对策效果2017年1月至2017年6月，护理人员依从性 2、将该措施常态化； 明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：
14
医院感染管理相关制度培训不到位 对策实施Who负责人:胡艳兰 When实施时间:2017年3月第三周至2017年4月第二 周 Where实施地点:消化内镜室对策实施执行步骤：护 士长及高年资护士共同制定培训计划经全科护理人 员共同讨论通过安排高年资护士进行手卫生、无菌 技术等操作的培训采取试卷、提问、操作等多种形 式进行考核 对策处置1、经由效果确认该对策切实可行； 对策效果2017年1月至2017年6月，护理人员依从性 2、将该计划书面化、标准化； 明显提高，医院感染管理相关制度落实率显著提高：
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P-解析
（一）特性要因图：科室质控小组投票选取原因的20%为 要因，分别是护士依从性差，医院感染管理相关制度培训 不到位、质控力度不够、工作繁忙、年资低，工作经验不 足、奖惩力度不够。
9
10
P-真因验证：
制作查检表，遵循“现场、现实、现物”原则及柏拉 图进行真因验证，如图所示：护士依从性差、医院感染管 理相关制度培训不到位、质控力度不够为医院感染管理相 关制度落实率低的真正原因。
运用PDCA提高医院感染管理 相关制度的落实率
1
P-背景及选题
依照《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版） 4.20.1.2要求有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所 有医疗服务中。【C】1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感 染的预防与控制制度。2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定 的具体措施。3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所 管辖部门院感特点。4.全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管 理相关制度及要求，并执行。【B】符合“C”，并1主管部门有计划 和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工 作落实。2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检 查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。【A】符合“B”， 并持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。
医院院科两级感染管理制度
一、总则为有效预防和控制医院感染，保障医疗质量和患者安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、组织架构1. 医院成立院级感染管理委员会，负责全院感染防控工作的组织、协调和监督。
2. 科室设立感染管理小组，负责本科室的感染防控工作。
三、职责1. 院级感染管理委员会职责：（1）贯彻执行国家和地方有关医院感染防控的法律法规、政策和技术规范；（2）制定和修订医院感染防控制度、预案；（3）组织全院感染防控培训和考核；（4）监督、检查各科室感染防控工作的落实情况；（5）协调解决感染防控工作中的重大问题。
2. 科室感染管理小组职责：（1）贯彻执行院级感染防控制度、预案；（2）负责本科室感染防控工作的组织实施；（3）定期对本科室进行感染防控风险评估，制定相应的防控措施；（4）开展本科室感染防控培训和考核；（5）及时报告本科室发生的感染事件。
四、制度与措施1. 感染防控制度：（1）医院感染监测制度；（2）消毒隔离制度；（3）手卫生制度；（4）医疗废物管理制度；（5）患者安置制度；（6）药品和医疗器械管理制度；（7）感染防控培训制度。
2. 感染防控措施：（1）加强感染防控宣传教育，提高医护人员感染防控意识；（2）严格执行手卫生规范，降低交叉感染风险；（3）加强消毒隔离，确保医疗环境清洁、安全；（4）规范医疗废物处理，防止环境污染；（5）合理使用抗生素，预防耐药菌的产生和传播；（6）加强患者安置管理，减少感染风险；（7）严格药品和医疗器械的管理，确保安全有效。
五、监督检查1. 院级感染管理委员会定期对全院感染防控工作进行监督检查；2. 科室感染管理小组定期对本科室感染防控工作进行自查；3. 对违反感染防控制度的行为，依法依规进行处理。
六、附则1. 本制度由医院感染管理委员会负责解释；2. 本制度自发布之日起实施。
关于《院科两级医疗质量管理工作》的通知
清水县草川铺镇中心卫生院关于《院科两级医疗质量管理工作》的通知为进一步提高我院诊疗质量，持续改进诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制定。
一、健全院科两级质量管理组织（一）院级质量管理由医院安全管理委员会负责，委员会职责为：1、在委员会领导下对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。
2、依据有关法律、法规、标准结合本院实际，修订和完善医院治疗标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查评价，促进医疗质量持续提高。
3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。
4、开展义务人员质量意识教育，对新职工进行岗前培训，进行质量管理教育、风险意识防范和法律知识培训。
5、定期对医疗质量问题进行分析研讨。
及时向委员会及有关院领导反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。
6、根据情况适时召开质控例行会议，遇到特殊情况可临时召开，研究问题，总结工作。
7、保存相关的质控记录和会议记录资料。
（二）成立医院医疗质量管理小组，由主治及副高以上职称、医务科、护理部及各临床科室负责人组成，其职责为：1、在医疗质量管理委员会指导下对本科医疗质量进行经常性检查。
2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。
3、依据检查情况提出奖惩意见与目标管理考评持钩。
4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。
5、每月至少召开一次科室质控小组会议分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施做好会议记录。
二、诊疗质量监督管理的主要方式（一）科级监控即定点监控、每月进行一次由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。
（二）院级监控1、每月监控每月 1 次。
监控目标主要为病案质量、各种统计指标、院内感染、传染病报告等对科级监控情况进行汇总、评价同时对住院病历进行抽查对单病种质量及医疗缺陷进行监控，不定期对重点问题进行监督。
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1、年青医生或新医生对用药指征掌握不好。
2、经验用药效果欠佳后改用其它药物。
改进措施:
1、加强培训学习，同时医生们也要加强自身的学习提高。
2、对感染性疾病应在使用抗菌素前进行病原学检查及药敏试验，为合理使用抗生素提供科学依据。
追踪效果评价:
各科室病原学送检率有所提高，特别是内一科和外一科。
存在问题:
1、联合用药时间较长。
2、更换抗菌药时无做药敏试验，病历无分析。
原因分析:
1、经验性用药。
2、对病原学检查及药物敏感试验认识不足。
改进措施:
1、加强学习培训，提高对病原学检查和药物敏感试验
2、根据药敏人合理使用抗生素。
3、更换药物时及时做好病历分析，并记录。
追踪效果评价:
更换药物时有分析，有记录。
原因分析:
1、部分医生已习惯使用药物商品名称。
2、对抗菌药物的分级使用不了解。
改进措施:
1、科室要加强抗菌药物的分级使用管理的学习，特别是对年青医生。
2、科室质控小组要经常检查医嘱，规范书写药物名称。
追踪效果评价:
各科室通过加强对抗菌药物的分级使用的学习，越级使用抗菌药物已大有改善；医嘱单上抗菌药物名称按规范书写。
追踪效果评价:
各科室主任已明确由科室感控小组负责监督此项工作，要求主管医生报告后及时记录。
职能部门
院感办
督查人员签名
评价时间
2013、4、23
昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查与持续改进
督查项目
医院感染病例监测管理
督查科室
内一、内二、
Hale Waihona Puke 外一、外二儿科、妇产科督查时间
2013、6、16
存在问题:
改进措施有效
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2012、7、20
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与持续改进
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2013、4、16
存在问题:
1、医生使用抗生素、更换抗生素病历无记录，或记录不全
2、第一季度病原学送检率不高。
原因分析:
1、对病历书写规范的要求掌握不好
2、感染性疾病尽量做到在使用抗菌素前采样。
追踪效果评价:
抽查病历，医生能遵守抗菌药物分级使用原则
细菌室资料显示8月份病原学送检率明显提高。
职能部门
医务科、院感办、药剂科
督查人员签名
评价时间
2013、8、30
职能部门督导检查与持续改进
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2013、7、15
存在问题:
1、个别医师使用限制级抗生素，无主治医师签名。
2、个别感染病人使用抗菌素后才采样。
原因分析:
1、对抗菌药物分级使用原则掌握不好。
2、感染性疾病患者病原学送检时机掌握不好，
改进措施:
1、加强学习熟练掌握抗菌药物分级使用原则。
2、无用药依据，不能进行分析。
3、对病原学送检重视不够。
改进措施:
1、掌握用药指征，合理使用缺生素，做到用药、换药有依据，有分析，并及时记录。
2、督促医生加强病原学送检工作。
追踪效果评价:
抽查各科病历，措施落实，改进有效。
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2013、5、28
昌江黎族自治县人民医院
改进措施有效
职能部门
医务科、院感办、药剂科
督查人员签名
评价时间
2012、10、25
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与持续改进
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2012、6、16
存在问题:
1、无指征用药，特别是一些流感病人，头孢类抗菌药用的较多。
2、使用抗菌药物后才做病原学检查及药敏试验。
追踪效果评价:
各科室经过加强细菌耐药监测工作，医生们对病原学检查的认识逐步提高，通过2个月的观察，临床标本送检逐步增多。
措施落实有效。
职能部门
院感办
督查人员签名
评价时间
2013、8、22
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与持续改进
督查项目
抗菌药物使用管理
督查科室
各临床科室
督查时间
2011、4、16
1、病原学送检率较低。
2、个别医生在抗感染治疗前不作抗菌药物敏感试验，凭经验用药。
原因分析:
1、对病原学检查重视不够。
2、认为细菌培养时间长，对治疗无指导意义。
改进措施:
1、提高病原学检查对指导临床用药的认识，做到有样必采。
2、对感染性疾病的治疗，尽量做到使用抗菌药物前进行病原学检查及药物敏感试验。
部分医生能按要求进行病原检查及耐药试验，但送检率仍较低，需要继续加强。
职能部门
医务科、院感办
督查人员签名
评价时间
2011、5、28
昌江黎族自治县人民医院
职能部门督导检查与持续改进
督查项目
抗菌药物合理使用
督查科室
各临床科室
督查时间
2012、9、16
存在问题:
1、使用抗菌药物商品名称。
2、部分住院医师越级使用抗菌药物。
昌江黎族自治县人民医院
医院感染管理质量检查与持续改进
督查项目
医院感染病例监测管理
督查科室
内一、内二、
外一、外二
儿科、妇产科
督查时间
2013、4、16
存在问题:
医院感染病例没有记录在科室的“医院感染病历登记本上”
原因分析:
科室没有明确规定记录责任人，导致科室医院感染病例只上报无记录。
改进措施:
明确感染病历责任人，做到上报后及时记录。