2014中国缺血性脑卒中及TIA二级预防指南剖析
危险因素控制
高血压
3. 既往有高血压病史长期接受降压药物治疗的缺血性卒中 /TIA 患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动 降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） 4. 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率 70%-90% ）导 致的缺血性卒中 /TIA患者，推荐收缩压降至 140mmHg 以 下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）
中华神经科杂志2015年4月第48卷 第4期
心源性栓塞的抗栓治疗
心房颤动
3. 伴有心房颤动的缺血性卒中/TIA患者，若不能接受口服抗 凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ级推荐，A 级证据） 。也可以选择阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板
治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）
中华神经科杂志2015年4月第48卷 第4期
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危险因素控制
脂代谢异常
1. 对于非心源性卒中 /TIA 患者，无论是否伴有其他动脉粥 样硬化证据，推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减 少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据） 2. 有证据表明，当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L时， 二级预防更为有效（Ⅱ级推荐，B级证据）
高血压
1. 既往未接受降压治疗的缺血性卒中 /TIA 患者，发病数天 后如果收缩压 ≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg ，应启动降 压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据） 2. 对于血压 ＜ 140/90mmHg 的患者，其降压获益并不明确 （Ⅱ级推荐，B级证据）
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危险因素控制
糖代谢异常及糖尿病
4. 降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性， 制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的 危害（Ⅱ级推荐，B级证据） 5. 缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对 患者的其它危险因素进行综合全面管理（Ⅱ级推荐，B级 证据）
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危险因素控制
吸烟
1. 建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ级推荐， B级证据）
2. 建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远离吸烟场 所（Ⅱ级推荐，B级证据） 3. 可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品或口服 戒烟药物（Ⅱ级推荐，B级证据）
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口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中 或TIA二级预防中的应用
6. 发病 30d 内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率 70 ％ ~90％）的缺血性脑卒中或 TIA患者，应尽早给予阿司匹 林联合氯吡格雷治疗 90d（Ⅱ级推荐， B 级证据）， 此后 单用阿司匹林或氯吡格雷均可作为长期二级预防一线用 药（Ⅰ级推荐，A级证据）
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心源性栓塞的抗栓治疗
心房颤动
1. 对伴有心房颤动（包括阵发性）的缺血性卒中/TIA患者， 推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的 血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持 INR 在 2.0-3.0 （Ⅰ级推荐，A级证据） 2. 新型口服抗凝剂可作为华法林的替代药物，新型口服抗 凝剂包括达比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班 （Ⅰ级推荐，A级证据）选择何种药物应考虑个体化因素
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心源性栓塞的抗栓治疗
塞
其他心源性栓
伴有急性心肌梗死的缺血性卒中 /TIA患者，影像学检查发 现左室附壁血栓形成，推荐给予至少3个月的华法林口服 抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围2.0-3.0；Ⅱ级推荐，B 级证据） 对于有风湿性二尖瓣病变但无心房颤动及其他危险因素 （如颈动脉狭窄）的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予华法 林口服抗凝治疗（目标INR值为2.5；范围 2.0-3.0；Ⅱ级 推荐，B级证据）
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口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中 或TIA二级预防中的应用
3. 阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~100mg/d。 阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或 西洛他唑（100mg）2次/d，均可作为阿司匹林或氯吡格 雷的替代药物治疗（Ⅱ级推荐，B级证据） 4. 抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临 床特性基础上进行个体化选择（Ⅰ级推荐，C级证据）
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口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中 或TIA二级预防中的应用
7. 伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的缺血性脑卒中或 TIA患者，推荐抗血小板及他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐， B级证据），口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷治疗 效果的比较尚无结论（Ⅱ级推荐，B级证据） 8. 非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，不推荐常规长 期应用阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗 （Ⅰ级推荐， A级证据）
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ASA/AHA卒中预防新指南-2014
房颤患者预防卒中事件的策略要点包括：
1. 对于有瓣膜病的房颤患者，长期应用华法林时INR目标为2.0-3.0 2. 对于无瓣膜病的房颤患者，若 CHA2DS2-VASc 评分 ≥ 2 ，推荐的抗凝 治疗包括华法林（INR2.0-3.0，证据等级A）、达比加群（证据等级B ）、阿哌沙班（证据等级B）和利伐沙班（证据等级B） 3. 对于无瓣膜病的房颤患者，若CHA2DS2-VAS评分=0，则不应进行抗 凝治疗（证据等级B） 4. 对于无瓣膜病的房颤患者，若 CHA2DS2-VASc 评分 =1 ，并且患者可 接受出血性并发症的低风险，可考虑进行抗凝治疗或阿司匹林治疗（ 证据等级C）
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推荐强度
I级 Ⅱ级 Ⅲ级 基于A级证据或专家高度一致的共识 基于B级证据和专家共识 基于C级证据和专家共识
Ⅳ级
基于D级证据和专家共识
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目录
1. 危险因素控制 2. 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中 的应用 3. 心源性栓塞的抗栓治疗 4. 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 5. 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗
6. 指南指导的二级预防药物依从性
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危险因素控制
可预防
1. 高血压 2. 脂代谢异常 3. 糖代谢异常和糖尿病 4. 吸烟 5. 睡眠呼吸暂停 6. 高同型半胱氨酸血症
不可预防 1.年龄 2.性别
3.家族史
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危险因素控制
心源性栓塞的抗栓治疗
心房颤动
4. 伴有心房颤动的缺血性卒中/TIA患者，应根据缺血的严重 程度和出血转化的风险，选择抗凝时机。建议出现神经 功能症状14d内给予抗凝治疗预防卒中复发，对于出血风 险高的患者，应适当延长抗凝时机（Ⅱ级推荐，B级证据）
（14d之后再启动口服抗凝-AHA/ASA新推荐）
5. 缺血性卒中/TIA患者，尽可能接受24h动态心电图检查。 对于原因不明的患者，建议延长心电监测时间，以确定 有无抗凝治疗指征（Ⅱ级推荐，B级证据）
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危险因素控制
糖代谢异常及糖尿病
2. 缺血性 脑 卒中或 TI A 患者 发 病后均应 接受 空腹 血糖 、 HbA 1 C 监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常 规接受口服葡萄糖耐量实验来筛查糖代谢异常和糖尿病 （Ⅱ级推荐，B级证据） 3. 对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物 干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1C治疗目 标为＜7％（Ⅰ级推荐，B级证据）
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危险因素控制
脂代谢异常
7. 长期使用他汀类药物总体上是安全的。有脑出血病史的 非心源性缺血性卒中 /TIA 患者应权衡获益和风险合理使 用（Ⅱ级推荐，B级证据） 8. 他汀药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他 因素影响，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减 药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正
中华神经科杂志2015年4月第48卷 第4期
危险因素控制
高血压
5. 由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡 降压速度与幅度对患者耐受性及血流动力学影响 （Ⅳ级 推荐，D级证据） 6. 降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化， 应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者三方面的因素 （Ⅱ级推荐，B级证据）
口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中 或TIA二级预防中的应用
1. 对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口 服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心 血管事件的发生（Ⅰ级推荐，A级证据） 2. 阿司匹林（50~325mg/d ）或氯吡格雷（ 75mg/d ）单药 治疗均可以作为首选抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）
中华神经科杂志2015年4月第48卷 第4期
证据评定标准
A级 B级 C级 D级
基于多个随机对照试验(RCT)的Meta分析或系统评价； 多个RCT或1个样本量足够的RCT(高质量) 基于至少1个较高质量的RCT 基于未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好 的队列研究或病例对照研究 基于无同期对照的系列病例分析或专家意见
危险因素控制
高同型半胱氨酸血症
对近期发生缺血性脑卒中或 TIA 患者且血同型半胱氨酸轻 度到中度增高的患者，补充叶酸、维生素 B 6 以及维生素 B12可降低同型半胱氨酸水平 尚无足够证据支持降低同型半胱氨酸水平能够减少脑卒中 复发风险（Ⅱ级推荐，B级证据）
中华神经科杂志2015年4月第48卷 第4期
2014中国缺血性卒中TIA二级预防指南
中国缺血性卒中 /TIA二级预防指南
前言
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作
Ischemic stroke transient ischemic attack，TIA
ü 常见的脑血管病类型 ü 近70% ü 年复发率 17.7% ü 二级预防——减少复发和死亡
ü 规范二级预防临床实践 ü 中华医学会神经病学分会 ü 脑血管病学组 ü 二级预防指南更新修订
✓
对卒 以Ⅰ于中 降/AL/低）TDI脑LA-，卒üC≥推中2荐和.6老 大强心m（年m化血Ⅱ人o他管l/或/汀事BL的合/类件）非并药风心严物险源重治（性疗脏器功能ü不全长脑者的期出应使血权患用病衡者他史获，汀的益初类非和始药心风剂物源险量总性合不体缺理宜上血使过是性用安卒（全中Ⅱ的//TBI。）A有患
✓ 当C≤L1D.8L-mCm下o降l/≥L时的50，%临二或床级LD预表L-防现更，为有应及时减ü 药颅或外大停动药脉观狭窄察导致的缺血性卒中/TIA患
效（Ⅱ/B）ü 参考：肝酶超过3倍正常值上限，者肌，酶推超荐过高5强倍度正他常汀上类限药，物长期治疗以减
少脑卒中和心血管事件（Ⅰ/B/）
应停药观察
目录
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作
Ischemic stroke transient ischemic attack，TIA
1. 危险因素控制 2. 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用 3. 心源性栓塞的抗栓治疗 4. 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 5. 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 6. 指南指导的二级预防药物依从性
危险因素控制
可预防
1. 高血压 2. 脂代谢异常 3. 糖代谢异常和糖尿病 4. 吸烟 5. 睡眠呼吸暂停 6. 高同型半 性别 3. 家族史
2014中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南--抗血小板治疗推荐意见
非心源性栓塞性缺血性卒中或 TIA 患者，不推荐常规长期应用阿司匹林联
合氯吡格雷抗血小板治疗（I，A）。
附常用评估量表：
ESRS:Essen Stroke Risk Score 项目 ＜65岁 65-75岁 ＞75岁 评分 0 1 2 稳定的卒中/TIA 门诊病人： 0-2分 3-6分 低危 中危
MES阳性的颈动脉粥样硬化， n=100
MES阳性的颅内动脉粥样硬化， n=100 发病3个月的卒中和TIA n=7600 主动脉弓源性卒中，n=349
MATCH
2004
18M
─
ARCH
2014
SPS3 SAMMPRIS
2012 2011
皮层下梗死，n=3020 症状性颅内动脉狭窄，n=451 发病24小时的轻型卒中和高危TIA， n=5179
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
基于SAMMPRIS 研究证据，2014版指南新增推荐建议
2014指南推荐意见： 发病30d内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率70%-90%） 的缺血性卒中或TIA患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗 90d（II,B）
此后阿司匹林或氯吡格雷单用均可作为长期二级预防一线用
中华神经科杂志 2015;48(4):258-273
口服抗血小板药物 在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用
2014指南推荐意见： 阿司匹林(50-325mg/d)或氯吡格雷(75mg/d)单药治疗均可以 作为首选抗血小板药物（I类推荐，A级证据） 阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg/d。
3-4Y 90d
A+P不优于A，增加 出血
内科治疗优于支架 A+P优于A，不增加 出血
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014二、一般处理目前这部分的相关高等级研究证据较少，共识性推荐意见如下：( 一) 呼吸与吸氧(1) 必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。
气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。
(2) 无低氧血症的患者不需常规吸氧。
(二) 心脏监测与心脏病变处理脑梗死后24 h 内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24 h 或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变；避免或慎用增加心脏负担的药物。
(三) 体温控制(1) 对体温升高的患者应寻找和处理发热原因，如存在感染应给予抗生素治疗。
(2)对体温>38 ℃的患者应给予退热措施。
(四) 血压控制1．高血压：约70%的缺血性卒中患者急性期血压升高[15,16]，原因主要包括：病前存在高血压、疼痛、恶心呕吐、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态等。
多数患者在卒中后24 h 内血压自发降低。
病情稳定而无颅内高压或其他严重并发症的患者，24 h 后血压水平基本可反映其病前水平[17]。
目前关于卒中后早期是否应该立即降压、降压目标值、卒中后何时开始恢复原用降压药及降压药物的选择等问题尚缺乏充分的可靠研究证据。
国内研究显示，入院后约 1.4% 的患者收缩压≥220 mm Hg(1 mmH＝g0.133 kPa) ，5.6%的患者舒张压≥120 mm Hg[17]。
近期发表的中国急性缺血性脑卒中降压试验(The China Antihypertensive Trial in Acute Ischemic Stroke ，CATIS)，观察了 4 071例48 h 内发病的缺血性卒中急性期( 入院24 h 后) 患者接受强化降压治疗对14 d 内、出院时及3个月的死亡和严重残疾的影响，结果提示强化降压组无明显获益，但可能是安全的[18]。
2．卒中后低血压：卒中后低血压很少见，原因有主动脉夹层、血容量减少以及心输出量减少等。
2014年中国缺血性卒中TIA二级预防指南
目录
• 危险因素控制 • 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中
的应用 • 心源性栓塞的抗栓治疗 • 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗 • 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 • 指南指导的二级预防药物依从性
危险因素控制
可预防
1、高血压 2、脂代谢异常 3、糖代谢异常和糖尿病 4、吸烟 5、睡眠呼吸暂停 6、高同型半胱氨酸血症
危险因素控制——糖代谢异常及糖尿病
• 在缺血性脑卒中患者中，60%~70%存在糖代谢异常或糖尿病。我国缺血 性脑卒中住院患者糖尿病的患病率高达45.8% ,糖尿病前期[包括空腹 血糖受损(impaired fasting glucose , IFG)和(或)糖耐量受损 (impaired glucose tolerance , IGT )]的患病率为23.9%，其中餐后 高血糖是主要类型。
• 目前，国际指南多推荐缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标 为<140/90mmHg (1mmHg = 0.133kPa ) 。
• 但对于不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者，降压的目标值 确定尚缺乏依据。
相关研究——小血管病变所致的腔梗血压低于130mmHg更
有益
• 皮质下小卒中的二级预防(Secondary Prevention of Small Subcortical Strokes，SPS3)研究入组了3020例腔 隙性梗死患者，随机(非盲法)分为目标收缩压<130 mmHg与 130~149 mmHg两组，尽管两组间的脑卒中年复发风险差异 无统计学意义，但收缩压<130 mmHg组患者的脑出血比例大 幅减少，且两组间严重低血压的比例差异无统计学意义。 安全性相似，提示对可能为小血管病病因的皮质下小梗死， 控制收缩压<130mmHg可能更为适宜。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。
最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。
有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。
撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA 合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。
危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。
相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。
本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。
一、高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。
在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%。
目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)。
第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)，该研究入选5 665例近期发生TIA 或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。
2014中国缺血性卒中TIA二级预防指南解读
中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期
危险因素控制
可预防 不可预防
1、高血压 2、脂代谢异常 3、糖代谢异常和糖尿病 4、吸烟 5、睡眠呼吸暂停 6、高同型半胱氨酸血症
1、年龄 2、性别 3、家族史
中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期
危险因素控制——高血压
1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中/TIA患者，发病数天后如果收缩压 ≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证 据），对于血压‹140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐， B级证据） 2、既往有高血压病史长期接受降压药物治疗的缺血性卒中/TIA患者，如 果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗Ⅰ级推荐，A级证据） 3、由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-90%）导致的缺血性 卒中/TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg 以下（Ⅱ级推荐，B级证据） 由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅 度对患者耐受性及血流动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）
4、降压药物种类和计量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑 药物、脑卒中的特点和患者三方面的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）
中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期
危险因素控制——脂代谢异 常
1、对于非心源性卒中/TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据， 推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险 NEW （Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明，当LDL-C下降≥50%或LDLC≤1.8mmol/L时，二级预防更为有效（Ⅱ级推荐，B级证据） 2、对于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性卒中/TIA，推荐强化他汀类药物治 疗以降低脑卒中和心血管事件风险（Ⅰ级推荐，A级证据），对于LDLC‹2.6mmol/L的卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据推荐强化他汀药物治疗 （Ⅱ级推荐，C级证据） 3、由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-90%）导致的缺血性卒中 /TIA患者，推荐给予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事 件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（Ⅰ级推荐，B级证据）颅外 大动脉狭窄导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以 减少脑卒中和心血管事件（Ⅰ级推荐，B级证据） 4、长期使用他汀类药物总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血 性卒中/TIA患者应权衡获益和风险合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）
中国缺血性卒中TIA二级预防指南他汀治疗解读
Hong KS, et al. Circulation. 2011 May 17;123(19):2111-9.
卒中指南不断更新，旨在降低卒 中再发
2006 2008 2010 2011 2013 2014
2006 AHA/ASA 美国卒中指南 1 2008 AHA/ASA 美国卒中指南 2 2010中国卒中 二级预防指南 3 2011AHA/ASA 美国卒中指南4
new
2015
2013 ACC/AHA 减 中国缺血性脑卒 少成人动脉粥样硬 中和短暂性脑缺 化性心血管风险血 血发作二级预防 胆固醇治疗指南5 2014AHA/ASA 指南20147 美国卒中指南6
ASCVD患者（包 括动脉粥样硬化 性缺血性卒中 /TIA）需采用高 强度他汀降低 LDL-C≥50% 无论是否伴有其 他动脉粥样硬化 证据的患者 ，高 强度他汀类药物 ，长期治疗，推 荐“1850”更有 效 基于2013年ACC/AHA 减少成
106
0.67 (0.52, 0.86）
SPARCL研究亚组显示：只有LDL-C 降低到1.8mmol/L以下才有效预防 卒中复发
立足国际视野，兼顾中国实践
--2014中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南他汀治疗解读
中国缺血性卒中年复发率高达17.7%，远 高于欧美人群
美国缺血性
卒中年复发 率约为3%-4%
Wang Y, et al. Stroke, 2013, 44:1232-1237 2014AHA/ASA美国卒中指南，Kernan WN, et al. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.
CTT Collaboration, et al. Lancet 2010; 376(9753):1670-1681.
2014AHAASA卒中和TIA二级预防指南(新增解读)
内容
颈动脉 疾病
2014版建议
颈动脉支架（CAS）可替代颈动脉内膜剥脱手术 （CEA），用于当通过非侵入性成像显示颈内动脉 管腔直径减少>70%，或经导管成像/无创性成像显 示>50%，围手术期卒中或死亡风险的预期率<6% 的血管介入治疗相关并发症风险平均或较低的有症 状患者。（IIa类，B级） 在选择CAS或CEA时有理由考虑患者年龄，在老年 人中（>70岁的患者），尤其对动脉解剖结构不利 于血管治疗的患者来说，同CAS相比，CEA改善预 后效果更好。对年轻患者来说，CAS与CEA的围手 术期并发症发生率（卒中、心梗、死亡）及长期同 侧卒中的发生风险相当（IIa类，B级）。 常规来说，不推荐通过颈动脉多普勒超声检查对颅 外段颈动脉循环进行长期随访成像（III类,B级）。 对复发或进展的同侧缺血性症状及远端颈动脉闭 塞，或最佳药物治疗后的中颈段颈动脉闭塞可考虑 调查颈外动脉/颈内动脉EC/IC 旁路的用处（IIb 类，C级）。
新增建议 新增建议
对有缺血性卒中或TIA病史的患者，推荐地中 新增建议 海饮食---包括蔬菜、水果、全谷物、低脂乳 制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果， 限制糖类和红肉摄入，以代替低脂饮食。 （IIa类；C级）。
内容
2014版建议
同2011版相 比的变化
睡眠呼 越来越多证据表示缺血性卒中或TIA 新增建议 吸暂停 的患者发生睡眠呼吸暂停的比例较 高，并且睡眠呼吸暂停的治疗可以改 善这些群体的预后；因此建议对缺血 性卒中或TIA患者进行睡眠呼吸暂停 的检测（Ⅱb类，B级证据）。 可以考虑对缺血性卒中/TIA及睡眠呼 新增建议 吸暂停的患者进行持续气道正压通气 治疗，鉴于越来越多的证据支持其能 改善预后（Ⅱb类，B级证据）。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014
生堡盟经型盘查！！！ｉ生兰旦箜塑鲞箜兰翅垦！也』盟！！翌！：垒Ｐ堕！！Ｑ！！：ｙ！！：塑：№：兰中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南２０１４中华医学会神经病学分会中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（ｔｒａｎｓｉｅｎｔｉｓｃｈｅｍｉｃａｔｔａｃｋ，ＴＩＡ）是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近７０％的患者为缺血性脑卒中…。
最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达１７．７％嵋１。
有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。
自２０１０年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南２０１０｝旧。
以来，世界范围内缺血性脑卒中及ＴＩＡ二级预防领域增添了丰富的循证医学证据。
世界各国也先后发布或更新了指南和共识。
为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对２０１０年二级预防指南进行了更新修订。
撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南２０１４｝，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和ＴＩＡ合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及ＴＩＡ患者的死亡率、复发率和致残率。
本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准与本期２４６～２５７页发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１４｝相同。
危险因素控制脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。
相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。
本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。
一、高血压ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１５．０４．００３通信作者：王拥军，１０００５０首都医科大学附属北京天坛医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｙｏｎｇｊｕｎｗａｎ９１９６２＠ｇｍａｉｌ．ｃｏｍ；刘鸣，６１００４１成都，四ＪＩＩ；ｋ学华西医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｗｙｐｌｍｈ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ．指南．高血压是脑卒中和ＴＩＡ最重要的危险因素。
2014年中国缺血性卒中二级预防
纳入患者
• ≥40岁的轻型卒中（NIHSS≤3）或TIA患者（ABCD2 ≥4）
疗效终点
• 一级终点：3个月新发卒中（缺血性或出血性） • 二级终点：3个月新发临床血管事件(缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）
安全终点
•重度和中度出血事件（GUSTO定义），包括致死性出血和症状性颅内出血；3个 月症状性和非症状性颅内出血；总体死亡；不良事件/严重不良事件
ncet 2004; 364: 331–337； 2. J Am Coll Cardiol 2007;49:1982–8； 3. N Engl J Med 2012;367:817-25
然而，MATCH研究发现 起病7天内双联抗血小板治疗趋向获益
事件发生率（%） n 合格事件 随机分组前的 合格事件 IS TIA ＜7天 7天至1个月 ＞1个月（31天） 年龄（岁） 性别 ＜65 ≥65 女性 男性 5994 1605 1441 3754 2404 3062 4537 2821 4778 阿司匹林和 安慰剂和 氯吡格雷 16.0 14.7 15.6 15.3 16.3 13.0 17.4 14.8 16.2 氯吡格雷 17.0 15.6 18.7 16.7 15.7 15.3 17.7 15.0 17.7 0.6 0.8 1.0 1.2
CHANCE研究方案
/professional/Sessions/InternationalStrokeConference/Archive/ISC-2013-Late-Breaking-Science-OralAbstracts_UCM_447814_Article.jsp
一级终点：氯吡格雷+阿司匹林较 单用阿司匹林显著降低卒中复发32%