有限空间作业许可证及其填写说明0126
受限空间安全作业票及填报模板(《危险化学品企业特殊作业安全规范》GB30871-2022)
安全员
12
受限空间内作业已配备通信设备
×
安全员
13
受限空间出入口四周已设立警戒区
√
安全员
14
其他相关特殊作业已办理相应安全作业票
√
安全员
15
其他安全措施：无
编制人：安全员
安全交底人：
XXX
接受交底人：
XXX
作业负责人意见
同意作业。签字：（作业负责人）2022年10月13日9时45分
所在单位意见
同意作业。签字：（车间有关人员） 2022年10月13日9时50分
风险辨识结果
中毒窒息、触电、火灾爆炸.......
编号：
气体分析
分析项目
有毒有害气体名称
可燃气体
名称
氧气含量
（体积分数）
取样分析 时间
分析部位
分析人
硫化氢
甲烷
合格标准
x
x
19.5% 〜21%
分析数据
x
x
20.9%
10月13日8;40
罐内上、中、下部
（所在单位分析人）
作业实施时间
自2022年10月13日9时0分至2022年10月11日14时30分止
完工验收
受限空间作业已完成。签字：（车间人员、作业人员）2022年10月13日14时40分
√
安全员
4
转动设备已切断电源，电源开关处已加锁并悬挂“禁止合闸”标志牌
√
安全员
5
受限空间内部已具备进入作业条件，易燃易爆物料容器内作业，作业人员未采用 非防爆工具，手持电动工具符合作业安全要求
√
安全员
6
受限空间进出口通道畅，无阻碍人员进出的障碍物
受限空间安全作业证及填写说明书
受限空间安全作业证进入受限空间安全作业证填写说明1.受限所属单位——设备所在单位2.作业单位——进入受限空间施工单位；申请人——作业单位现场负责人；3.受限空间名称——设备名称；4.作业内容——需进行什么样的检维修作业；5.原有介质名称——原设施内流动或储存的物质；6.主要危险因素——指容器内有毒介质中的危险因素；7. 监护人——车间和作业单位双方派监护人，谁监护就填谁；8. 作业人——有几个人就填写几个人，不允许用“××等”代替，不够填写时可另加附页；9.填写人——车间工艺员、设备员；10.作业时间——填写何时开工的，精确到分钟、预计完工时间，精确到分钟；11.涉及的其他特殊作业——进入受限空间作业涉及动火、临时用电、高处等作业时，应办理相应的安全作业证，并填写相应的安全作业证编号。
12.采样分析数据内容——由车间安全员或车间负责人为安全管理部化验室分析人员指定取样点。
由安全管理部化验室分析人员进行采样分析，并将分析结果填写在安全作业证上，同时将分析报告粘贴在安全作业证上；13.危害识别——进入受限空间作业必须进行危害识别。
危害识别由车间工艺员或安全员牵头填写。
由车间安全员或工艺员和施工作业现场负责人对提出的措施进行确认签名；14.主要安全措施：⑴作业前对进入受限空间危险性进行分析——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑵所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑶设备经过置换、吹扫、蒸煮——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑷设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑸相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑹检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具——车间或产权单位和施工单位（车间工艺员、安全员或值长和施工作业单位现场负责人）双方共同确认签名；⑺检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑻盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量——车间或产权单位确认（车间工艺员、安全员或值长）签名；⑼作业人员清楚受限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等——检维修或施工作业单位现场负责人确认签名；⑽作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）——检维修或施工作业单位现场负责人和监护人确认签名；⑾其他补充措施——如有需要补充的措施，措施编制人和确认人不能是同一人，没有就不需要填写；⑿进行受限空间安全作业证中主要安全措施的11子项都必须进行确认15. 设备所在单位负责人意见——车间负责人(正、副主任)；16. 审批单位意见——进入一级、特级动火设备由主体单位安全管理部门审核，分管安全公司（厂）领导签发；其余由车间正、副主任签发；17. 完工验收——由该车间安全员及以上或值长和施工单位现场安全负责人签名验收；18. “进入受限空间安全作业证”一式三联，第一联由作业负责人持有，第二联由监护人持有，第三联存放在车间安全员处。
受限空间安全作业证填写范本
受限空间安全作业证填写范本受限空间安全作业证填写范本1. 填写单位信息在受限空间安全作业证的开始部分，首先需要填写单位信息。
这包括单位名称、位置区域、通信方式等信息。
确保填写的信息是准确无误的，以便于作业证的有效性和可追溯性。
2. 作业人员信息接下来，需要填写作业人员的信息，包括尊称、工作岗位、身体状况等。
作业人员信息的准确性和全面性对于确保作业安全至关重要。
还需要填写作业人员的特殊技能或培训情况，例如是否接受过受限空间作业培训等。
3. 作业设备及工具在受限空间安全作业证上，还需要详细记录作业所需的设备和工具。
这包括作业设备的名称、型号、检测情况等，以及工具的种类和数量。
作业设备和工具的合格性和完好情况直接影响到作业的安全性，因此在填写作业证时务必要全面、准确地记录。
4. 作业环境评估在受限空间安全作业证中，需要对作业环境进行全面评估。
包括受限空间的结构、通风情况、有害气体浓度等。
这些评估信息对于制定作业方案和确保作业安全至关重要，因此需要在作业证中详细记录。
5. 安全措施受限空间作业证还需要详细记录作业的安全措施，包括通风措施、气体检测、紧急救援预案等。
这些安全措施的详细记录可以确保作业人员在受限空间作业过程中能够随时有效地应对各种突发情况。
6. 作业风险评估在作业证中，还需要对作业风险进行全面评估。
包括可能遇到的危险情况、风险等级评定、应对措施等。
作业风险评估的全面性和准确性对于作业的安全性至关重要，因此需要在作业证中进行详细记录。
7. 作业负责人签字在受限空间安全作业证的结尾部分，需要填写作业负责人的尊称和签字。
作业负责人的签字意味着对作业计划和安全措施的认可和承诺，是作业证有效性的保障。
总结受限空间安全作业证的填写范本需要包括单位信息、作业人员信息、作业设备及工具、作业环境评估、安全措施、作业风险评估等内容。
在填写作业证时，需要全面、准确地记录各项信息，以确保作业的安全性和有效性。
个人观点和理解受限空间作业是一项高风险的作业，作业证的填写和使用对于确保作业安全至关重要。
有限空间作业许可证参考模板范本
10 现场应配备防毒面具、灭火器、应急照明、安全绳等应急物资
11 有限空间进出口通道保持畅通，不得有阻碍人员进出的障碍物 其他安全措施：
12
作业现场负责人意见： 作业区域负责人意见：
EHS意见：
签字：
签字：
有限空间作业人员签字：来自签字：说明：1、有限空间作业申请人应在作业前至EHS办理有限空间作业审批，对不符合有限空间作业审批规 定申请，不得办理有限空间作业许可证； 2、此表一式二份，第一联由EHS留存，第二联由作业单位留存并悬挂作业现场。
有限空间作业许可证
申请人
部门/单位
作业负责人
联系电话
监护人
作业人员
作业地点
作业内容
作业时间
年 月 日 时 分始至
年 月 日 时 分止
序 号：
主要安全措施
确认人
1 EHS对监护人员和作业人员进行必要的安全教育和作业环境交底
2 作业前对有限空间作业危险性进行分析，识别出所有危害因素
3 作业负责人、监护人员和作业人员经过有限空间作业安全培训
4 作业人员清楚有限空间内存在的危害因素，佩戴好相应的防护用品
5 有限空间内各气体浓度检测合格
6 所有与有限空间相连的管线、阀门必须断开并按规定进行吹扫、置换
7
打开设备通风口自然通风，必要时采用强制性通风或佩戴隔离式防毒面 具
8 有限空间内的照明使用安全电压和安全行灯
9 带搅拌机的设备要切断电源，并悬挂“有人检修，禁止合闸”标示牌
进入受限空间作业许可证-详细填写教程
5
相关设备进行处理，带有搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标识牌，设专人监护
6
在进入受限空间作业期间，严禁其它与该设备相关的试车、试压或试验工作及活动
7
检查受限空间内部，具备作业条件，清罐时应使用防爆工具
8
检查受限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物
作业监护措施：视频监控（）消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）
14
严禁无防护救
15
其他补充措施
施工作业负责人意见
基层单位现场负责人意见
市分公司分管负责人（或基层单位主要负责人）意见
已具备施工作业条件，申请作业
施工单位负责人签字
年 月 日
经现场确认，同意作业
基层单位现场负责人签字
年 月 日
经现场确认，同意作业
基层单位
受限空间名称
例：汽油3#罐
原有介质
汽油（柴油或乙醇）
主要危险因素
窒息、闪爆
作业内容
例：汽油3#罐法兰及人孔附件拆除作业
作业人
施工作业人员
监护人
本单位监护人及监护证号、施工方监护人及监护证号
采样分析数据
分析项目
氧含量
可燃气
有毒有害介质
分析人
采样时间
分析结果
填写实际检测值（19.5%至23.5%）
填写实际检测值（柴油、天然气小于0.5%；汽油、乙醇小于0.2%）
填写实际检测值（涉及填写 日 时 分
序号
主要风险及安全措施
施工单位
确认签名
作业许可有效期不得超过24小时，当作业内容和环境变更，必须重新办理许可证。
受限空间安全作业证填写要求
受限空间安全作业证
特殊受限空间安全作业证由企业安全管理部门存档；一级受限空间安全作业证由动火所在车间存档。
保存期限为1年。
5 受限空间分析及合格标准
5.1 企业应建立气体取样检测分析操作规程，明确取样分析项目和标准、取样及检测方式、检测仪器的使用范围和完好性。
使用便携式有毒有害、可燃气体检测仪进行分析，选配检测设备要与危害气体种类相匹配，并经标准气体样品标定合格。
特殊受限作业应使用两台仪器同时检测，检测偏差不应大于仪器有效误差范围。
取样检测的过程要有照片记录。
5.2 分析的监测点要有代表性、全面性。
受限空间容积较大时，应对上、中、下各部位进行监测分析。
5.3 分析与作业的时间间隔不应超过30min，作业中断时间超过30min，应重新分析。
一级受限空间作业过程中应2h分析一次，特殊受限空间作业期间还应随时进行监测。
5.4 分析合格标准：
a）当被测气体或蒸汽的爆炸下限大于等于4%，其被测浓度应不大于0.5%（体积分数）；
b）当被测气体或蒸汽的爆炸下限小于4%，其被测浓度应不大于0.2%（体积分数）；c）氧含量为18%-21%，在富氧环境下不应大于23.5%；
d）有毒有害介质浓度应符合《工作场所有害因素职业接触限值》（GBZ2.1）规定。
5.5 分析报告单必须填写到《受限空间安全作业证》或黏贴存根正面左上方。
有限空间作业许可证及其填写说明
有限空间作业许可证及其填写说明20种有限空间安全风险辨识清单序号危险源安全风险可能造成伤害LECD风险等级控制措施备注电缆井缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风电缆着火烧伤、中毒131545Ⅳ级按标准铺设电缆，不慎坠落高空坠落1339Ⅴ级加强培训，戴全身安全带，张贴警示标志操作不慎触电或漏电触电1339Ⅴ级严格执行安全操作规程，安装漏电保护器产生可燃气体燃烧、爆炸131545Ⅳ级及时清理井底杂物、淤泥和积水有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具安全防范设施不善其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议污水井（池）缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风坠入污水池淹溺12714Ⅴ级增设防护栏和警示标志有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具产生可燃气体燃烧、爆炸131545Ⅳ级及时清理井底杂物、淤泥和积水有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议窨井井盖被盗或破损人身伤害、车辆伤害12714Ⅴ级及时更换井盖；采取井盖加固措施缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具产生可燃气体燃烧、爆炸131545Ⅳ级及时清理井底杂物、淤泥和积水操作不慎触电或漏电触电12714Ⅴ级严格执行安全操作规程，安装漏电保护器有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议化粪池缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风坠入化粪池淹溺12714Ⅴ级增设防护栏和警示标志有毒气体吸入中毒131545Ⅳ级带防毒面具产生可燃气体燃烧、爆炸131545Ⅳ级及时清理井底杂物、淤泥和积水有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议沼气池缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风清理残留物时坠入沼气池淹溺、摔伤12714Ⅴ级增设防护栏和警示标志有毒气体吸入中毒131545Ⅳ级带防毒面具产生可燃气体燃烧、爆炸131545Ⅳ级及时清理井底杂物、淤泥和积水有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议蓄水池坠入蓄水池淹溺12714Ⅴ级增设防护栏和警示标志有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议腌渍池缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风坠入腌渍池淹溺12714Ⅴ级增设防护栏和警示标志有毒气体吸入中毒131545Ⅳ级带防毒面具有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议地沟暗沟坑道下水道沟盖被盗或破损人身伤害、车辆伤害12714Ⅴ级及时更换沟盖；采取沟盖加固措施缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒131545Ⅳ级带防毒面具产生可燃气体燃烧、爆炸131545Ⅳ级及时清理井底杂物、淤泥和积水有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议地窖（地下室）缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风电缆着火烧伤、中毒131545Ⅳ级按标准铺设电缆，操作不慎触电或漏电触电131545Ⅳ级严格执行安全操作规程，安装漏电保护器产生可燃气体燃烧、爆炸131545Ⅳ级及时清理井底杂物、淤泥和积水有毒气体吸入中毒131545Ⅳ级带防毒面具安全防范设施不善其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议电梯井道缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风电缆着火烧伤、中毒131545Ⅳ级按标准铺设电缆，不慎坠落高空坠落12714Ⅴ级加强培训，戴全身安全带，张贴警示标志操作不慎触电或漏电触电131545Ⅳ级严格执行安全操作规程，安装漏电保护器有毒气体吸入中毒131545Ⅳ级带防毒面具安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议储罐缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒131545Ⅳ级带防毒面具作业未使用36v以下安全电压触电131545Ⅳ级使用36v以下安全电压有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业没有进行盲板隔离中毒、窒息131545 Ⅳ级采用盲板隔离未定期维护保养设备事故131545Ⅳ级定期维护保养安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议锅炉缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具作业未使用36v以下安全电压触电131545Ⅳ级使用36v以下安全电压有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业没有进行盲板隔离中毒、窒息13154 5Ⅳ级采用盲板隔离未定期维护保养设备事故131545Ⅳ级定期维护保养安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议粮库（仓）缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风吸入粉尘职业病1177Ⅴ级带防尘口罩电气设备未安装漏电保护器触电131545Ⅳ级使用36v以下安全电压2m以上高处作业不系安全带高处坠落131545Ⅳ级系安全带粉尘场所进行明火作业火灾、爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业电气设备不是防爆型设备火灾、爆炸131545Ⅳ级使用防爆型设备安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议冷库缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风低温职业病1177Ⅴ级穿劳保用品（棉服）电气设备未安装漏电保护器触电131545Ⅳ级使用36v以下安全电压冷库内进行明火作业火灾、爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业电气设备不是防爆型设备火灾、爆炸131545Ⅳ级使用防爆型设备安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议塔(釜)缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具作业未使用36v以下安全电压触电131545Ⅳ级使用36v以下安全电压有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业没有进行盲板隔离中毒、窒息131545Ⅳ级采用盲板隔离未定期维护保养设备事故131545Ⅳ级定期维护保养安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议压力容器缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具作业未使用36v以下安全电压触电131545Ⅳ级使用36v以下安全电压有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业未安装安全阀、压力表或未按期检验爆炸131545Ⅳ级安装安全阀、压力表并按期检验未定期维护保养设备事故131545Ⅳ级定期维护保养安全防范设施不全其他伤害12714 Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议管道、烟道缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具作业未使用36v以下安全电压触电131545Ⅳ级使用36v以下安全电压有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业未安装安全阀、压力表或未按期维护爆炸131545Ⅳ级安装安全阀、压力表并按期维护安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议喷漆室缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具或全身防护服电气设备不是防爆型设备爆炸131545Ⅳ级使用防爆型设备有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业未安装通风除尘设施及通风管道或未按期维护中毒131545Ⅳ级安装通风除尘设施及通风管道并按期维护安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议煤气（天然气）转供设备缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具或全身防护服电气设备不是防爆型设备爆炸131545Ⅳ级使用防爆型设备有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业未安装通风除尘设施及通风管道或未按期维护中毒131545Ⅳ级安装通风除尘设施及通风管道并按期维护安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议槽罐缺氧（氧含量不足）窒息1177Ⅴ级加强通风有毒气体吸入中毒1111Ⅴ级带防毒面具或全身防护服电气设备不是防爆型设备爆炸131545Ⅳ级使用防爆型设备有可燃介质明火作业爆炸131545Ⅳ级严禁明火作业安全防范设施不全其他伤害12714Ⅴ级安装安全设施，定期维护保养有限空间作业无审批手续管理缺陷12714Ⅴ级进行安全教育，实施危险作业审批未设置有限空间警示标志管理缺陷12714Ⅴ级设置有限空间警示标志未配备应急救援物资管理缺陷12714Ⅴ级按要求配备应急救援物资未与相关方签订有限空间作业安全协议管理缺陷12714Ⅴ级与承包方签订安全生产协议LEC法的定义及编制方法作业条件危险性评价法（格雷厄姆法，LEC法）D=L×E×C□D（Danger）作业条件危险性；□L（Likelihood）发生事故或危险事件的可能性；□E（Exlosure）人出现在这种危险环境的时间；□C（Consequence）发生事故可能产生的后果。
受限空间安全作业票填写规范
受限空间安全作业票填写规范受限空间安全作业票是用于管理和控制受限空间作业的重要工具，填写规范可以确保作业人员的安全和作业的顺利进行。
以下是受限空间安全作业票的详细填写规范：1. 作业票的标题：在作业票的顶部中心位置，填写"受限空间安全作业票"的标题，确保清晰可见。
2. 作业票的编号：在作业票的右上角位置，填写作业票的唯一编号。
编号应该是连续的，便于追溯和管理。
3. 作业票的日期和时间：在作业票的右上角位置，填写作业票的日期和开始时间。
确保填写正确的日期和时间，以便于时间的追溯和记录。
4. 作业票的发起部门和负责人：在作业票的左上角位置，填写发起作业的部门和负责人的姓名。
确保填写正确的部门和负责人信息，以便于作业的追溯和联系。
5. 作业票的受限空间信息：在作业票的正文部分，填写受限空间的详细信息，包括受限空间的名称、位置、尺寸、进入点、通风情况等。
确保填写准确的受限空间信息，以便于作业人员了解受限空间的实际情况。
6. 作业票的工作内容：在作业票的正文部分，填写作业的具体内容，包括所需工具、设备和材料，以及需要进行的操作步骤和注意事项等。
确保填写详细的工作内容，以便于作业人员了解作业的要求和注意事项。
7. 作业票的安全措施：在作业票的正文部分，填写作业的安全措施，包括个人防护装备的要求、通风设备的使用、紧急救援措施等。
确保填写全面的安全措施，以便于作业人员了解如何保证自身安全和应对突发情况。
8. 作业票的批准和签字：在作业票的底部，留出相应的空白位置，供作业负责人和安全主管签字批准。
确保作业负责人和安全主管对作业内容和安全措施进行审核和批准，以确保作业的合规性和安全性。
9. 作业票的附加文件：在作业票的底部，可以附加其他必要的文件，如受限空间的平面图、安全操作规程等。
确保附加文件的完整性和准确性，以便于作业人员参考和操作。
以上是受限空间安全作业票的详细填写规范，通过准确、全面地填写作业票，可以有效地管理和控制受限空间作业，保障作业人员的安全和作业的顺利进行。
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有限空间安全作业证
申请单位 作业单位
申请人
作业人或作业
负责人
作业级别
特级、一级
作业证编号
WX-SX-2016-001或
GJ-SX-2016-001 受限空间所在单位
XX 车间
受限空间名称
XX 车间1#罐 原有介质名称
料液
作业内容 对储罐内衬进行防腐
作业时间 自2016年3月 20日8时30分始至 2016年3月20日16时30分止 作业单位现场负责人 王xx 监护人员姓名
张xx
工 种
作业人员姓名 作业人1、作业人2
涉及的其它特殊作业
临时用电、动火作业
安全教育人
xxx
分析
分析项目
有毒介质
可燃气体
氧含量 时间 部位 分析人 分析数据
危害辨识 中毒和窒息、触电
序号 安全措施
选项 确认人
1 对进入受限空间危险性进行分析
√ 车间负责人或安
全员
2 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 √
3 设备经过置换、吹扫、蒸煮
√
4
设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或
富氧空气的方法补充氧
√
5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 √
6 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 √ 作业单位现场负
责人
7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物
√
8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量
√
9 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 √ 10 作业监护措施：消防器材（灭火器2具）、救生绳（1根）、救生三脚架（/）、气防装备（/） √
11
其它安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品，对受限空间有毒有害物质进行置换或放空
编制人：车间安全员或主任
√
作业现场负责人
申请单位意见
同意
设备（工程）部门意见
同意
签字：申请单位负责人年 月 日 时 分
签字：设备部门负责人 年 月 日 时 分
生产（技术）部门意见
同意
签字：生产部门负责人 年 月 日 时 分
安全管理部门意见
同意
签字：安全负责人 年 月 日 时 分
审批人意见
签字： 年 月 日 时 分
作业前，岗位当班班长验票 安全措施到位，可以作业 签字：当班班长/安全员 年 月 日 时 分 完工验收
完工时间：2016年5月13日16时20分
动火所在单位
签字：所在单位负责人
动火单位：
签字：作业负责人
受限空间作业： 不超过24小时
受限空间等级分为（两级）：
特殊受限空间作业 一级受限空间作业
部门拼音简写+作业名称简写+年份+编号
受限空间作业：
进出口受限，通风不良，可能存在易燃易爆、有毒有害物质或缺氧，对进入人员的身体健康和生命安全构成威胁的封闭、半封闭设施及场所，如反应器、塔、釜、槽、罐、炉膛、锅筒、管道以及地下室、窨井、坑（池）、下水道或其他封闭、半封闭场所。
（山东省79号令）
动火分析与动火作业时间间隔≤30min ，＞30min 后，重新分析。
一级受限空间作业过程中每2h 分析一次，特殊受限空间作业随时监测。
安全交底和风险告知确认卡
作业单位XX建设有限公司/维修车间项目负责人
所在车间安
全员或主任作业内容XX车间1#罐内衬进行防腐处理
作业时间2016年5月13日8时30分至5月13日16时30分
作业人员：作业人1、作业人2
基本要求
作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。
作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。
安全交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境：
xx储罐内防腐作业，作业时间8小时，作业前现场检测有毒介质气体和可燃气体浓度为0.0%，氧含量20.4%。
作业风险：
中毒和窒息
防范措施（工艺、设备、个体防护等）：
对储罐内的物质进行置换、放空，穿戴好劳保用品，现场配备灭火器，救援绳，安排专人看护，保持与作业人员通讯正常。
应急措施：
发生中毒或窒息事故时，现场人员大声呼叫，并拨打急救电话6299226、6299209，救援时，戴好空气呼吸器，迅速将人员转移到空气流通的地方，进行心肺复苏急救。
其他注意事项：
照明设备使用安全电压，在潮湿容器内，作业人员站在绝缘板上。
企业负责人签字：
由作业申请单位填写，由作业所在车间
负责人签字。
车间安全员或主任
我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。
作业单位现场负责人签字：张XX
时间：2016年5月13日。