医疗机构分类申请表
医疗机构申请书表
医疗机构申请书表设置医疗机构申请书申请机关:设置单位(人):地址:类别名称选址申所有制形式请床位(牙椅) 核服务对象定诊疗科目项投资总额目注册资金(资本)其他提交文件目录:(1) (2) (3) (4) (5)设置单位(人): (章)年月日document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-makingservice system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting医疗机构申请执业登记注册书设置单位(人) (章)组建负责人 (章)登记号 ?????????????????? (医疗机构代码)申请日期年月日批准文号字( )第号中华人民共和国卫生部制document management as a breakthrough, and constantly improve the content, active in the application. Government information between the provincial and municipal governments all passed through a network of offices, and six counties (districts) have complete decision-making service system and through dial-up internetworking is realized with the city, the City Planning Commission and other 10 departments has been one of the first to achieve a single network with the city. On the Government's website, focus on strengthening the management and operation of the site, update the website in a timely manner, strengthening the network resource sharing. At present, nearly 700 municipal government website page, updated news more than more than6,000. Not long ago, China International e-government technology and application Conference was carried out in the country, "survey of best public services Government website" activities in Pingliang citypeople's Government website in five Northwestern provinces (districts) ranked second, ranked first in the Gansu province. V, infrastructure has made new breakthroughs In 2002 smooth completed organ office building of construction, and decoration and relocation of based Shang, we according to organ construction general planning, demolition hospital within old room 37 between, transformation garden 3600 square meters, new plant lawn 2700 square meters, planting附表5,1 填表说明1(此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
定点医疗机构申请表
1. 首先要说明申请成为定点医疗机构的概况，包括包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽。
2. 其次要说明申请医疗机构的优势，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化。
3. 最后说明已满足申请条件，望批准。
以下举例说明：关于***医院{药店}申请为**市医疗保险定点的请示**医保中心（劳动局）：**药店成立于**年，现有....（单位自然情况，包括医疗设施、床位、人员构成及配置、营业面积等，内容必须详尽）**具备以下优势(单位的相对特点及优点，如所处位置、人才特长、专科特长、软硬件基础、管理能力、群众拥护程度等，可以适当进行美化）故此，医院（药店）认为，已具备了成为医疗保险定点的条件，请上级领导部门批准申请，使**医院有机会为**市的医疗保险事业尽一份力。
鞍山市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位申请时间鞍山市人力资源和社会保障局统一印制填写说明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，一式四份。
二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
五、最后一栏由统筹地区人力资源和社会保障部门负责填写。
六、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1、执业许可证副本；2、服务方式、诊疗项目、收费标准及科室设置；3、床位、大型医疗仪器设备清单及收费标准（包括大型仪器技术检查合格证书）；4、各类专业技术人员构成情况及高级职称卫生技术人员名单；5、同医疗保险经办机构签订的参加医疗保险协议书；6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；7、符合医疗机构评审标准的证明材料；8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；9、对医疗保险的内部管理制度；10、医疗保险办公室设置、人员和设备配置情况；11、常见疾病诊疗常规及护理常规；12、药品、医用设备、医用材料、医疗统计、病案、财务管理等制度；13、承诺并严格履行与医疗保险经办机构签订的服务协议。
医疗机构设置审批申请表
江苏省卫生计生行政许可
申请表
申请项目
申请人
申请日期
江苏省卫生和计划生育委员会制
填表说明
一、本表用于申请江苏省医疗机构设置审批。
二、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
三、本申请表的内容应当准确完整，不得涂改，否则无效。
所附材料均使用A4规格纸打印（建议中文用宋体小4号字，英文用12号字）或复印。
四、具体说明
1、封面申请人：填写医疗机构设置单位或个人；
2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；
3、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；
4、类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；
5、名称：填写申请的医疗机构名称；
6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；
7、所有制形式：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）
a.全民
b.集体
c.私人
d.中外合资（合作）
e.其他；
8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；
9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；
10、服务对象：从下列选项中选择相应项目填报（只能填一个）
a.社会
b.内部；
11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目。
五、申请单位（人）应当将申请表及相应的材料按规定的顺序排列，装订成册，并加盖骑缝印（个人申请的可不加盖）。
六、申请单位（人）填写完毕，将申请表和所附材料送交南通市通州区行政审批局市场准入科。
设置医疗机构申请。
医疗机构名称申请核定表范文
医疗机构名称申请核定表范文英文回答：Medical Institution Name Application and Approval Form.1. Name of the Medical Institution: [Insert Name]2. Type of Medical Institution: [Insert Type] (e.g., hospital, clinic, diagnostic center)。
3. Location of the Medical Institution: [Insert Address]4. Contact Information:Phone Number: [Insert Phone Number]Email Address: [Insert Email Address]5. Purpose of the Medical Institution:The purpose of the medical institution is to provide quality healthcare services to the community. We aim to offer comprehensive medical care, including diagnosis, treatment, and prevention of diseases.6. Target Population:Our medical institution aims to serve the entire community, regardless of age, gender, or socio-economic background. We strive to provide accessible and affordable healthcare services to all individuals in need.7. Medical Specialties Offered:Our medical institution offers a wide range of medical specialties, including but not limited to:Internal Medicine.Pediatrics.Obstetrics and Gynecology.Surgery.Orthopedics.Cardiology.Dermatology.Neurology.8. Facilities and Equipment:Our medical institution is equipped with state-of-the-art facilities and medical equipment to ensure accurate diagnosis and effective treatment. We have modern operation theaters, diagnostic laboratories, imaging centers, and emergency care units.9. Medical Staff:Our medical institution boasts a team of highlyqualified and experienced medical professionals, including doctors, nurses, technicians, and support staff. All our staff members are committed to providing excellent medical care and ensuring patient satisfaction.10. Legal and Regulatory Compliance:We understand the importance of complying with all legal and regulatory requirements in the healthcare industry. Our medical institution adheres to all applicable laws, regulations, and standards to ensure patient safety and confidentiality.11. Conclusion:We believe that our medical institution, with its dedicated staff, advanced facilities, and comprehensive medical services, will make a significant contribution to the healthcare sector. We are committed to promoting health and well-being in our community.中文回答：医疗机构名称申请核定表。
医疗机构名称申请核定表范文
医疗机构名称申请核定表范文英文回答：Medical Institution Name Application and Approval Form.1. Name of the Medical Institution: [Enter the proposed name of the medical institution]2. Type of Medical Institution: [Select the appropriate type from the options provided, such as hospital, clinic, nursing home, etc.]3. Location of the Medical Institution: [Provide the complete address where the medical institution will be located]4. Contact Information:Name of Contact Person: [Enter the name of the primary contact person]Phone Number: [Provide the contact person's phone number]Email Address: [Provide the contact person's email address]5. Purpose and Scope of the Medical Institution: [Briefly describe the purpose and scope of services that the medical institution will provide. For example, if it is a hospital, mention the types of departments and medical specialties it will have.]6. Legal Structure of the Medical Institution: [Specify the legal structure of the medical institution, such as whether it is a private entity, government-owned, or a non-profit organization.]7. Ownership and Management: [Provide details about the ownership and management structure of the medical institution. Include information about the owners or shareholders, as well as the top-level management team.]8. Human Resources: [Provide an overview of the human resources available or planned for the medical institution, including the number of doctors, nurses, and other healthcare professionals.]9. Facilities and Equipment: [Describe the facilities and equipment that will be available at the medical institution. Include information about the size of the premises, the number of beds (if applicable), and any specialized equipment or technology.]10. Financial Resources: [Provide information about the financial resources available to establish and sustain the medical institution. Include details about the initial investment, sources of funding, and projected revenue streams.]11. Timeline for Establishment: [Outline the timeline for the establishment of the medical institution, including key milestones and target completion dates.]12. Any Additional Information: [If there is any additional information that you would like to provide to support the application, mention it here.]中文回答：医疗机构名称申请核定表。
设置医疗机构申请书(样表)
设置医疗机构申请书（样表）被申请机关: 肃州区卫生局填写说明1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会 b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。
医疗机构法定代表人签字表医疗机构名称申请审核核定表医疗机构法定代表人任职证明肃州区卫生局：兹证明(医疗机构法人) 同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx ，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。
兼任其他职务情况：特此证明医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。
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医疗机构分级管理评定标准及申请表
3分
具体指标详见市合管办相关文件及规定
11、住院管理：积极开展支付方式改革，“五大目标管理”控制在范围内。出院带药执行处方规定，一般急性疾病和慢性疾病出院带药分别不超过 3和 7天用量，品种和数量适当。
抽查病历，统计日常报表及信息管理系统资料。
15分
具体指标详见市合管办相关文件及规定
听取汇报，查阅有关文件资料及会议记录，查看现场。
3分
2、配合管理:按要求报送各类报表及相关资料,积极配合管理经办机构对医疗服务过程及医疗费用进行监督,及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料,及时反馈需调查问题的处理结果,按要求参加管理经办机构组织的会议以及培训。
查看日常报表资料，通过各级经办机构了解。
3分
3、便民医疗服务：在显要位置悬挂“新农合定点医疗机构”标牌，设置新农合政策宣传栏和新农合报销结算窗口等，公布参合患者就诊流程、报销流程、报销比例及各种收费项目和价格，有专人负责新农合政策咨询及意见投诉，公布咨询和投诉电话，对投诉问题及时调查处理，并及时反馈。
听取汇报，查阅有关文件资料，查看现场。
附件(fùjiàn)1：
新农合定点医疗机构分级管理等级评定(píngdìng)标准
序号
评审项目
主 要 内 容
评审办法
分值
备 注
1
基础管理(10)
1、组织体系及制度建设：实行“院领导负责制”，明确一名院领导具体负责新农合相关管理与协调工作，设置新农合管理职能科室，配备专职管理人员和工作人员，有专门的办公场地和办公设施。并根据新农合政策制定各项配套规章及履行协议的具体措施。
抽查病历资料，通过各级经办机构了解。
6分
6、充分保障参合患者知情权:按照规定为参合患者提供门诊、住院费用结算清单和住院费用一日清单、入院证明、出院小结、发票等资料；建立自费项目参合患者知情签字确认制度。
医保定点医疗机构申请表
医保定点医疗机构申请表申请单位:
填写说明：
1 .本表要求字迹工整，内容真实。
2 .〃医保管理部门”一栏是指医疗机构负责医疗保障服务管理的部门。
3 .”申请内容及承诺”一栏填写申请机构的基本情况、特色。
承诺包含单位基本情况、申报材料的真实性，是否存在行政处罚、医疗（药事）事故，法定代表人、主要负责人或实际控制人是否被列入失信人名单等内容。
医疗机构员工花名册
医用耗材进销存台账
购进数量，销售为统计区间内的销售数量，库存数量+购进数量一销售数量盘存数量。
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医疗机构分类申请表
医疗机构分类申请表
申报单位： ________________________________ 申报时间： ________________________________
湖南省卫生厅制
填表说明
1 •此表为医疗机构向设置审批的卫生行政部门申请分类核定性质时专用.一式三份，分别留主管部门.申报单位.设置审批的卫生行政部门各一份。
没有主管单位的.一式二份。
2、医疗机构简况由申请人据实填写。
(1)设置单位：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会
组织及个人。
(2)主管部门：是指与医疗机构具有直接行政隶属关系的上级主管部门或单位，没有的可不填写。
(3)资金总计指申报时上一年度固定资产与流动资金总额，包括各种
借贷资金在内。
(4)投资渠道来源和性质：投资渠道来源指政府机关.事业单位、企
业、社会团体和其他社会组织及个人。
资金性质指财政投入■法人和个人投资.社会捐赠.贷款。
(5)收支结余的使用或盈余分配方式，须填写分配依据的政策•制度;
依据合资合作协议分配的要注明分配办法；没有具体依据的填写"自主分配使用"。
3.审核意见由医疗机构的主管单位.所在地的市、县(区)级卫生行
政部门和设置审批卫生行政部门分别填写。
(1)没有上级主管单位的医疗机构.不填"主管单位意见"栏。
(2)政府办医疗机构中.核定与注册登记权限在上一级人民政府卫生行政
部门的，由举办医疗机构的政府卫生行政部门在"主管单位意见"栏中填写本级初审意见，再报上一级卫生行政部门核定性质。
(3)政府办医疗机构变更经营性质，或转为其他非营利性医疗机构的,
主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划、财政部门共同核电并分别在备注栏签署意见和单位盖章。
(4)其他社会组织和个人投资举办的医疗机构■申请开办非营利性医疗机构的.主管和核定性质的卫生行政部门应分别会同同级计划.财政部门共同核定.并分别在备注栏中签署意见并盖单位公章。
医疗机构简况
注：已获《医疗机构执业许可证》的单位，应提交以下1-6项资料：1、医疗机构设置批准文件；2、医疗机构申请执业登记注册书；3、《医疗机构执业许可证》正本原件；4、《医疗机构执业许可证》副本原件；5、合资合作项目协议书；6、上年度财务年报。
审核意见。