山东省淄博市“”坍塌事故
山东省人民政府关于淄博峻辰新材料科技有限公司“4·29”一般火灾事故调查报告的批复
山东省人民政府关于淄博峻辰新材料科技有限公司“4·29”一般火灾事故调查报告的批复文章属性•【制定机关】山东省人民政府•【公布日期】2023.08.11•【字号】鲁政字〔2023〕138号•【施行日期】2023.08.11•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】消防管理正文山东省人民政府关于淄博峻辰新材料科技有限公司“4·29”一般火灾事故调查报告的批复鲁政字〔2023〕138号淄博市人民政府：省政府同意淄博峻辰新材料科技有限公司“4·29”一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组）提交的《淄博峻辰新材料科技有限公司“4·29”一般火灾事故调查报告》（以下简称《调查报告》），现批复如下：一、事故调查组的组成和工作程序符合《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第349号）等有关法律法规规章规定。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过现场勘查、查阅资料、调查询问、检测鉴定、综合研判，查明了事故发生经过、原因、应急救援处置和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。
事故调查工作客观、公正、实事求是。
二、同意事故调查组对事故的原因分析和责任认定。
淄博峻辰新材料科技有限公司“4·29”火灾事故是一起因违章动火作业导致的一般生产安全责任事故。
三、同意事故调查组对有关责任人员的处理建议。
建议给予党纪政务处分和组织处理人员如下：1.常波，中共党员，淄博市临淄区金岭回族镇安环办一中队中队长，主持镇安环办安全生产工作。
建议给予其政务记大过处分。
2.苗雁飞，中共党员，淄博市临淄区金岭回族镇党委委员、副镇长，分管工业企业环境保护和安全生产工作。
建议对其予以诫勉。
3.尚延阳，中共党员，齐鲁化学工业区安全生产监督管理办公室副主任，负责协调区属部门及相应镇（街道）开展园区内企业安全监督检查等工作。
这个夏天有点凉
半月谈资讯这个夏天有点凉文_王兆伟“牛骑熊”8月27日清晨，睁眼看到第一条推送信息就是美国两名记者直播中遭枪击身亡。
身为同行的我在惊魂未定之余，一股莫名的感慨油然而生。
2015年的这个夏季格外悲怆。
继乔石、万里、尉健行之后，汪东兴也去世了。
有些离别，不是勉强就能拖延得了的，譬如伏天将去；有些到来，不是迎接就能加快速度的，譬如金秋将近。
“人事有代谢，往来成古今”说的就是这个道理。
油尽灯枯式的逝去，虽然难舍，但毕竟是自然规律。
而人祸造成的生离死别，才最令人义愤难平。
8月22日，山东淄博桓台县润兴化工厂发生爆炸，造成1死9伤。
令人费解的是，事故发生前一天，山东省国土资源厅的督察组刚刚结束在淄博市的安全生产督查工作。
有人总结道：每逢事故，必有老虎。
19日，国家安全生产监督管理总局局长杨栋梁，接受组织调查。
不论杨栋梁是因为主政安监总局期间违纪违法，还是更早之前作奸犯科，安全生产事故频发，安监部门恐怕都难辞其咎。
从焦虑的现实中找寻出口，有人就此踏上通往文学圣殿的坦途。
8月16日，第九届茅盾文学奖在北京揭晓，5部长篇小说获得该项殊荣。
在恭喜获奖作家的同时，他们已逾花甲的平均年龄更是令人钦佩。
有人揶揄道，茅盾文学奖已然变成终身成就奖。
平心而论，人文学科本就具有厚积薄发的属性。
恰如茅盾文学奖评委陈晓明所言，如果不“尊老”，“文学会变得不公平”。
年轻人自有年轻人的优势，赛道上从来都是年轻人一骑绝尘。
8月的最后两周，2015年国际田联世界田径锦标赛在国家体育馆盛大开幕。
运动健儿风驰电掣的身影，一扫半月来举国上下的沉痛，将阔别7年的奥运激情重新带回“鸟巢”上空。
与汗流浃背的赛场相比，中国股市却一片绿油油的凉爽。
8月的第4个星期一，股市大跌,创8年来单日最大跌幅。
就在这个“黑色星期一”，福建厦门心和美术园门口出现了一尊巨大的“牛骑熊”雕塑，吸引不少股民专程赶来上香。
然而，“跌跌不休”的股市并未因为一尊雕塑而转变为“牛市”。
山东淄博5死6伤热力爆炸调查公布 23人或受处
山东淄博5死6伤热力爆炸调查公布23人或受处日前，淄博市安全生产监督管理局公布《淄博嘉周热力有限公司“11·8”较大爆炸事故调查报告》，根据调查，报告认定该事故是一起较大生产安全责任事故，建议追究河北五冶项目部负责人刘小静等5人刑事责任，对周村区副区长孙长顺等11人给予党纪、政纪处分，对嘉周热力董事长颜承俊等4名人员及河北五治等3家单位给予行政处罚，对周村区委区政府等3家部门单位进行问责。
2016年11月8日9时40分，淄博嘉周热力有限公司在技改工程管道施工时，发生一起爆炸事故，造成5人死亡，6人受伤，直接经济损失约1000万元。
11月8日，淄博市政府成立了由分管副市长任组长，市安监局、市经信委、市监察局、市公安局、市总工会等相关人员组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对事故进行了调查。
通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了处理建议和防范措施。
根据调查，《报告》指出，安装人员进行直管段与U形弯管焊接作业时，未采用隔断措施，焊接产生的火花引燃了氨水储罐顶部与水封罐之间管道内混合气体，直管段内燃爆的混合气体又引燃了氨水储罐内爆炸性混合气体，使罐内压力异常升高，罐底与罐体东南方向的结合处撕裂，大量气液混合物喷出，反冲力使氨水储罐抬高并抛出35米坠落，是导致事故发生的直接原因。
而河北五冶未履行安全管理主体责任，未明确安全管理职责，施工现场安全管理混乱；江南环保未履行安全监督检查职责，未明确安全管理职责，未对发现的隐患跟踪整改；嘉周热力未落实发包单位安全管理责任，参与工程施工，未明确安全管理职责；监管部门对技改项目疏于管理，履行监管责任不到位；属地管理责任落实不到位，督促指导安全生产工作不力是事故发生的间接原因。
经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。
《报告》对20名事故责任人员提出了处理意见，其中河北五冶项目部负责人刘小静等3人已被检察机关批准逮捕，1人取保候审。
2008年10月6日-10月12日事故的主要特点
2008年10月6日－10月12日事故的主要特点（稿件来源：国家安全生产监管总局安全监管总局统计司）（一）煤矿重大、较大事故时有发生上周煤矿除四川宜宾幸福煤矿发生“10.12”煤与瓦斯突出事故，造成10人下落不明外，还发生较大事故3起，造成16人死亡。
其中:1、10月5日，陕西旬邑县旬东煤业有限公司东长安煤矿轨道顺槽发生透水事故，当时井下作业16人，其中有13人脱险，造成3人死亡。
该矿为民营股份制煤矿，证照齐全，设计能力90万吨/年。
2、10月9日，云南曲靖市宣威县来宾镇振兴煤矿运输巷发生冒顶事故，造成4人死亡，1人受伤。
该矿为私营煤矿，证照齐全，核定能力4万吨/年，低瓦斯矿井。
3、10月10日，广西来宾县合山煤业有限责任公司三矿五井1104临时水仓发生瓦斯爆炸事故，当班下井83人，其中：65人安全升井，造成9人死亡，3人重伤，6人轻伤。
该矿为民营股份制企业，低瓦斯矿井，已安装了瓦斯监测监控系统。
2004年纳入合山煤业公司技改项目，2006年8月29日广西自治区安全监管局批准其安全专篇（桂安监管煤字…2006‟104号）。
初步分析事故直接原因是：1104回风巷掘进工作面局部通风机停用，造成瓦斯积聚，矿工违规使用打火机抽烟引发瓦斯爆炸。
（二）金属与非金属矿发生较大事故10月9日，贵州遵义市遵义县兴火锰矿场发生透水事故，当班下井8人，其中4人安全升井，4人被困。
该矿为私营企业，证照齐全。
初步分析事故原因为：放炮击穿老窑水，引发透水事故，透水量500立方米左右。
截至12日15时，由于透水带来大量淤泥杂物，被困的4人还未找到。
（三）建筑施工较大事故多发上周建筑施工发生较大事故4起，造成17人死亡。
其中:1、10月5日，四川巴中市巴州区义兴乡曹家村二社一农民在拆除旧房过程中，由于施工操作不当，发生墙体倒塌，造成3人死亡。
2、10月7日，宁夏银川市建发集团建设公司承建的“东方国际公寓A座建设工地”发生高空坠落事故，造成3人死亡。
山东省淄博市“10.10”塔吊倒塌事故
The road of life depends on walking step by step by yourself. What can really protect you is your own choice.精品模板助您成功（页眉可删）山东省淄博市“10.10”塔吊倒塌事故一、事故简介2008年lO月10日，山东省淄博市某居民楼工程发生一起塔吊倒塌事故，由于施工地点l临近某幼儿园，造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，直接经济损失约300万元。
该工程建筑面积4441㎡，合同造价355.2l万元。
施工单位与某私人劳务队签订承包合同，将该工程进行了整体发包。
该工程的监理通过伪造、使用某监理公司的技术专用章(不能作为合同、协议用章)承揽到此项工程的监理任务。
事发当日，塔吊司机(无塔式起重机操作资格证)操作QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。
当装有混凝土的料斗(重约700kg)吊离地面时，发现吊绳绕住了料斗上部的一个边角，于是将料斗下放。
在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔吊倾倒，塔吊起重臂砸到了相邻的幼儿园内，造成惨剧。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：施工队负责人、施工现场负责人、现场监理等5名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；建设单位负责人、塔吊安装负责人、施工单位负责人等14名责任人受到行政或党纪处分；施工、政府有关部门等责任单位分别受到罚款、通报批评等行政处罚。
一、原因分析l.直接原因塔式起重机塔身第3标准节的主弦杆有l根由于长期疲劳已断裂；同侧另1根主弦杆存在旧有疲劳裂纹。
该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检夯责任。
2．间接原因(1)使用无塔吊安装资质的单位和人员从事塔吊安装作业。
安装前未进行零部件检查；安装后未进行验收。
(2)塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构的关键部位进行检查和验收。
未及时发现非常明显的重大隐患并采取有效防范措施。
(3)塔吊的回转半径范围覆盖毗邻的幼儿园达lOm，未采取安全防范措施。
淄博市桓台县山东天源热电有限公司“6.5”较大坍塌事故调查报告
淄博市桓台县山东天源热电有限公司“6.5”较大坍塌事故调查报告2016年6月5日16时20分，位于桓台县马桥镇的山东天源热电有限公司一关停电厂在拆除锅炉烟囱时，发生一起支架坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失约280万元。
事故发生后，市政府成立了由分管副市长任组长，市安监局、市监察局、市经济和信息化委、市公安局、市住房城乡建设局、市总工会和桓台县政府等相关人员组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对事故进行了调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了处理建议。
同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）建设单位及工程概况山东天源热电有限公司（以下简称：天源热电）位于桓台县马桥镇大成工业区，成立于1996年7月，法定代表人杨延良，现有员工500人，注册资本3.9亿元。
公司设有安全管理科，有4名安全管理人员，主要生产销售蒸气、电及其副产品。
该公司共有3个分厂，分别为1电厂、2电厂和3电厂，装机容量分别为200兆瓦、100兆瓦和600兆瓦发电机组，占地面积750亩。
事故发生在1电厂，该厂2004年10月建设，2005年12月投产运行。
为落实国家热电机组“上大压小”政策，实现节能降耗、降低污染物排放， 2013年11月停产。
2015年初，按照新的设计要求，计划利用原来部分厂房及部分设备基础，对不符合要求部分拆除，新建2台480吨/小时锅炉，配套2×50兆瓦的抽背机组。
2016年4月19日，通过公司内部招标，将烟囱、烟道、脱硫综合楼、凉水塔拆除工程发包给北京天利信诚建设工程有限公司，烟囱高度为150米。
（二）施工单位及合同签订情况北京天利信诚建设工程有限公司（以下简称：天利公司）位于北京市顺义区北务镇政府街9号-262，法定代表人吴德炳，成立于2005年11月，注册资本1000万元。
2022年15个化工行业安全事故典型案例解析
另外再延伸一下，固废处理车间也属于环保设施的范畴，最近两年，确实发生了不少环保设 施的事故案例，基于此，在2022年12月23日，国务院安委办和生态环境部、应急管理部联合发布 了17号文《关于进一步加强环保设备设施安全生产工作的通知》，旨在加强化工企业内环保设施 和设备的安全管理，相信在2023年期间，各类型的环保设施类工程项目，应该会面临和主体工程 同样的监督管理，包括三同时制度、专篇审核、风险评估论证等等。
2022年4月16日5时，位于淄博市临淄区的中国 石油化工股份有限公司齐鲁分公司炼油厂发生一 起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失180万 元。
事故阶段 关键装置 作业环节 涉及行业 涉及危化品
运行
罐区
违章操作
冶金
煤焦油
开停工
工艺装置
违章操作
石油化工
乙烯、丙烯、 乙烷、丙烷
检维修
工艺装置
有限空间 作业
石油化工 冶金 精细
涉及危化品 蒽油 \ 石脑油
玻璃鳞片 甲醇、氨气
事故案例概况
事故名称
时间
开远市龙腾冶炼厂 “3·23”煤焦油储 罐火灾事故
2022/3/2 3
中国石油化工股份有 限公司茂名分公司 “3·30”一般油化工股份有 限公司齐鲁分公司 “4·16”坍塌事故
受伤。
运行
实验室
违章操作
石油化工
茂金属催 化剂
广西奕安泰药业有限公 司“10·4”一般着火 事故
山东淄博一工地塔吊倒塌 5名儿童遇难
塌 ， 中与其相 邻 的村 办幼 儿 园。 故 已造成５ 砸 事 名儿 童 遇难 ，名儿童 受伤 ，名塔 吊司机受 伤 。 ２ １ 经初 步调 查认定 ， 是一 起严 重 的生产 责 任事 故 。公 安 机关 这 已对 相关 责任人 进行 控 制调查 。据 了解 ， 致塔 吊 导
委 于９ １ 日下 午 召 开市 建 委 安委 会 ２ ０ 年 第２ 月 ８ ０８ 次
＿班组 ‘ ， 穗 促杂 Ｌ 长 嗯钳子 ， 奎
“ 以事 故教 训为 镜子 ，查 班组 长身 边有 无安 全 隐 患 。 无 违 章指 挥 和有 无 违 章作 业 ” 有 是重 庆 能 投 集 团川 九建 设 公 司在 夏季 “ 全 季 ” 百 日督 查 ” 安 暨“ 活动 中针对 班组 长 开展 的 自查 自纠 活动 ， 效地促 有 进 了班 组建设 和安 全施 工 。 为 了实现安 全施 工 ， 川九建 设 公 司各项 目部 以 重庆 能投集 团典 型事 故通 报为 镜子 ，对 照镜 子 ． 要 求班 组 长提 高 警惕 ， 进行 反 思想 麻 痹 、 盲 目乐 观 反
故 隐患 、 “ 查 三违 ” 的新高 潮 。公 司 第六项 目部查 出 安全 隐患 １ 条 ，制止 违章 指挥 １ ，违 章作 业 １ 人 １ 起 ４
次 。对 查 出的 隐患 和违章 及 时整改 处理 ， 对身 边 并
无 安 全隐患 ， “ 无 三违 ” 班组 长进 行 了奖励 。这 种 的 以事故 教训 为镜 子进 行 自纠 自查 的方法 ， 有力 推 动
市建 委安 委 会２ ０ 年第 ２ 全体 会 议结 束 后 ， ０８ 次 市 建 委相 关处 室 、 区县建 委 迅 速 行动 ， 即部 署 各 立
模板支撑和基坑事故案例-滨州市建筑施工安全监督站
模板支撑和基坑事故案例案例一：邹平县鹤伴公馆7.14模板支撑坍塌事故一、事故经过2012年7月14日，邹平县鹤伴公馆工程进行屋顶混凝土浇注作业时，下部模板支撑系统突然坍塌，在屋顶的10名作业工人随混凝土一起坠落，下面放灰的2名工人亦被混凝土和脚手管掩埋,造成4人死亡，8人受伤。
二、直接原因1、纵横向水平杆件单方向设置，致使这一方向步距无限增大；2、模板支撑系统剪刀撑严重缺少；3、模板支撑系统未与已浇结构连结；4、施工方法存在缺陷：事故发生部位梁板柱同时浇注；5、相邻立杆对接扣件在同一平面内；6、未按照规定组织方案编制和专家论证审查。
案例二：经济开发区9.8模板支撑坍塌事故一、事故经过2010年9月8日，经济开发区中海4号星在混凝土浇筑时，发生坍塌，造成2人死亡，8人受伤。
二、直接原因1、模板支撑方案未专家论证;2、模板支撑基础在回填土上连续降雨支撑基础下降；3、支撑体系不稳固；4、梁板柱同时浇筑。
案例三：潍坊峡山4·30模板支撑坍塌事故一、事故经过2015年4月30日，潍坊市峡山生态经济发展区潍坊实验中学演艺中心建设项目在施工过程中发生一起坍塌事故，造成4人死亡，2人受伤，直接经济损失约460万元。
二、直接原因1、未按规定编制演播厅模板支撑系统专项施工方案;2、满堂支撑架基础不牢固，支撑架体搭设不规范、随意施工;3、支撑体系未与四周已完成构件可靠拉接;4、支撑体系所使用的钢管、扣件、可调托撑等材质不合格。
案例四：淄博高新区付山集团碳酸钙厂烧结工程烧结车间事故一、事故经过2006年9月30日，由山东建设建工集团第七有限公司施工的淄博高新区付山集团碳酸钙厂烧结工程烧结车间，工程为单层混凝土框架结构，长22米，宽12米，高13.1米，在进行车间顶板混凝土浇筑施工时，模板支撑体系失稳坍塌，造成作业面上7人坠落，其中3人死亡，1人轻伤。
二、直接原因1、未按规定编制专项施工方案并组织论证；2、支撑架体搭设不规范、随意施工;3、支撑体系未与四周已完成构件可靠拉接;4、支撑体系所使用的扣件等材质不合格。
淄博市昌国路雨污水管道市政工程“6.19”较大坍塌事故调查报告
淄博市昌国路雨污水管道市政工程“6.19”较大坍塌事故调查报告2017年6月19日19时35分，位于309国道与原山大道路口东200米处的昌国路雨污水管道市政工程在沟槽施工时，发生一起坍塌事故，造成5人死亡，直接经济损失约500万元。
一、事故单位及建设项目概况（一）建设单位及工程概况淄博生态水系建设指挥部是淄博生态水系建设的组织领导机构，成立于2014年3月，副市长任指挥，由发改、住建、水利等13个部门组成，指挥部设办公室，王金栋任办公室主任，宋爱香任办公室副主任，下设市政组等管理机构，主要负责孝妇河湿地公园建设，昌国路雨污水管道工程是孝妇河湿地公园配套工程。
昌国路雨污水管道工程东起北京路，西至原山大道，全长约4800米，共敷设雨水管道管线3338米，雨水管道在道路两侧设置，管径为D500～2000*1600,砖砌雨水检查井（盖板式）81座，偏沟式雨水口97座。
（二）施工单位1.工程中标单位淄博宝鑫市政公路工程有限公司（以下简称：宝鑫市政公司）位于淄博市临淄区齐都镇南马坊村，法定代表人姚丽华，为自然人投资公司，公司成立于2008年11月，注册资本2000万元。
公司各类证照齐全有效，具有市政公用工程施工总承包贰级资质（D237118401），取得了建筑工程安全生产许可证（（鲁）JZ [2013] 03-0050）。
2.工程施工人工程施工人路亭亭，男，1982年4月出生，系淄博市临淄区辛店人，居住于辛店西王小区，无建筑施工资质和工程管理资格证书。
2016年12月20日，路亭亭在网上发现淄博水系建设指挥部昌国路雨污水管道工程招标公告，联系宝鑫市政姚丽华办理工程招投标事项。
2017年1月11日，宝鑫市政与路亭亭签订协议书，约定由宝鑫市政负责签订昌国路雨污水管道工程施工合同，路亭亭组织人员施工，宝鑫市政向路亭亭提取1%的工程管理费。
（三）监理单位山东文德建设项目管理有限公司（以下简称：文德监理公司）位于张店区人民西路188号汇美弘域二号公建四层，法定代表人高明新，注册资本300万元，为自然人投资公司，公司具有市政公用工程监理乙级资质(E237022082-2/1)，主要从事工程监理、工程造价咨询等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
山东省淄博市“09.30”模板坍塌事故一、事故简介
2006年9月3O日，淄博市某碳酸钙厂二次混料室工程在施工过程中，发生模板支撑系统坍塌事故，造成3人死亡、1人重伤，直接经济损失71万元。
．
该工程主体是单层混凝土框架结构，长22m，宽12m，高13m，屋面
设计标高13.lm。
屋面是现浇钢筋混凝土肋梁楼盖，由主梁
(400mmX1400mm)、次梁(250mmX500mm)和板(1OOmm)组成。
标高7.6m
以下部分的立柱、梁，已于9月5日浇筑完成。
二次混料室满堂架体的模板支撑系统，由施工员组织人员搭设。
2006年9月29日晚开始浇筑二次混料室标高7.6m以上部分。
浇筑完柱和梁后，又由北向南
浇筑板。
9月3O日凌晨，当板浇筑到一半的时候，施工面突然出现
塌陷，浇筑完的柱、梁和板由北向南全部坍塌，工作面上的施工人
员坠落到地面，被混凝土、脚手架等埋压。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方作出以下处理：项目经理、施工员2名责任人移交司法机关依法追究刑事责任；施工单位法定
代表人、木工班长、建设单位副厂长等6名责任人分别受到罚款、记过、警告等行政处分；施工、监理等单位受到罚款、降低资质等级的行政处罚。
二、原因分析
1．直接原因
二次混料室模板支撑系统的刚度和稳定性不合格，是造成这一事故的的直接原因。
(1)搭设存在以下主要问题：一是部分立杆间距过大，超过：《混凝土结构工程施工质量验收规范》中模板体系设计的有关要求；二是同一高度立杆接头过于集中；三是立杆底部底座或垫板不符合规范要求；四是立杆纵横向拉接不符合规范要求；五是没有按规范要求设置纵向和水平剪刀撑；六是整个支撑体系与7.6m以下部分的立柱、梁没有连接。
(2)模板支撑系统使用的管材、扣件存在质量缺陷，外观尺寸和强度要求不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》
JGJ130—2001和《钢管脚手架扣件>>GB15831—1995要求。
(3)顶层的混凝土柱与屋面的梁、板同时进行浇筑，水平约束差。
2．间接原因
(1)该项目建设中，法定建设手续不全，未按规定进行招投标。
(2)施工单位安全管理存在严重缺失。
一是未按《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》的规定，对超大模板工程施工编制专项施工方案并组织专家论证；二是未对检查出的事故隐患及时整改；三是有关人员未经安全生产教育培训就安排上岗，安全素质和自我保护能力欠缺。
(3)监理单位对二次混料室工程二层模板进行现场验收时，不符合规范对模板支撑系统进行验收，且验收结论为合格，与现场参数不符。
三、事故教训
1.这起事故是因为模板支撑系统刚度、强度和稳定性都不足而造成的。
在脚手架进行搭设的过程中，施工方明显没有按相关的设计标
准进行，搭设完成的脚手架不满足相应的要求，且采用了质量不合
格的产品，在这种情况下进行混凝土浇筑，这必然导致事故的发
生。
2.模板支撑系统的坍塌，除了施工和构件的质量不满足要求外,更要
引起注意的是在整个施工的过程中，尽管出现了明显够同题和安全
隐患，却没有得到及时有效的控制和解决。
对于建筑工程市场而言，由于其本身所涉及的活动极其复杂，参与的主体多有不同，要想真
正实现安全的预防和控制，相关主体对于安全管理的分工和合作必
须要做到公平、合理，并且要切实履行其相关安全责任。
四、专家点评
这是一起由于模板支撑架体承载力不足和稳定性不符合规范标准而
引发的生产安全责任事故。
事故的发生暴露出该工程在施工生产过
程中技术管理和安全管理等多层面、多方位存在致命的问题。
我们
应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：
1．依法履行安全职责。
建设单位要对所有建设项目进行全面审查，
办理并完善有关手续，按照招投标规定，使用资质、手续完备及具
备施工技术力量的单位。
2．逐步健全施工工艺和规范。
这起事故同近年来国内发生的模板支
撑系统坍塌事故直接原因基本相同，即：搭设架体所选用的材料质
量不合格，如钢管壁薄、构造铸造缺陷；架体构造上违背规范或方
案要求，主要是间距过大；架体自身缺少剪刀撑无法形成自身的空
间稳定体系且未与已完成的竖向结构(墙、柱等)做可靠的构造连接。
今后凡是遇到类似现浇框架结构应注意，只要设计没有特殊要求的
应一律先行浇筑竖向的柱墙部分，以便势梁板支架提供稳定措施。
3.切实完善安全生产条件。
施工单位要认真履行安全生产主体责任，吸取事故教训，加强安全管理，完善施工技术措施，严格落实操作
规程。
特别是要加强施工现场的安全管理和检查，及时查找支护等
方面的事故隐患。
要加强安全生产培训教育，做到持证上岗。
要严格按照有关规定办理有关备案、施工等手续。
4．加强工程监督效能。
监理单位要认真履行监理职责，发现存在安全隐患的，应当要求施工单位及时整改，拒不整改的要及时向有关部门报告。
5．提升安全监管能力。
负有安全生产监管职责的政府有关部门要认真履行职责。
定期或不定期组织对施工现场进行动态检查，凡是没有注册、未办理施工许可证、手续不全或现场存在重大事故隐患的施工单位和施工项目，要严肃查处并责令立即整改。