口腔外科作业指导书

1、病员的接待1.1主动、热情接待病员：接过客人手中的用物，把客人引导到位，“先生/小姐/女士：您好，请稍候”；并按规范的用语用自我介绍；1.2戴上口罩；1.3主动把客人随身物品放到规定的地方；1.4调节好椅位，请病人就坐；1.5询问病史如牙痛史、外伤史等；1.6进行口腔检查，明确需要进行手术部位、牙位告知患者；1.7请病人填写拔牙同意书并签字确认；1.8 告知患者该次拔牙或手术所需费用，以及将会出现何种术后反映。

2、手术前准备2.1 明确所需手术部位麻醉方法，请助手进行麻醉前准备工作。

主要包括麻醉药品的准备工作；2.2 将椅位调整到最佳手术；2.3 医生戴上医用无菌手套，嘱：病员取下活动义齿，如有牙石则应先洁治；2.4 进行手术区域消毒：消毒方法从麻醉区开始用1%--2%碘酊消毒，逐步向四周环绕涂布，感染创面则相反。

2.5 术前注意事项：若患有以下病症，请病人出示检查单后再行可否拔牙，主要是心脏病出示心电图，糖尿病出示血糖化验单，造血系统疾病出示化验单，具体病症如下：2.5.1心脏病：(1) 近期心肌梗死病史：主张在经治疗为转6个月；(2) 近期心绞痛频繁发作；(3) 心脏病合并高血压，血压≥24/14.7Kpa（先治疗控制后拔牙）。

(4) Ⅲ°或Ⅱ°型房室传导阻滞，双车支阻滞，阿斯综合征。

2.5.2高血压：180/100mmHg以上，先行治疗再拔牙。

(详见附件1：拔牙对血压的要求)2.5.3糖尿病：血糖控制10mg/d1以下为宜。

2.5.4甲状腺功能亢进症2.5.5造血系统疾病3、手术3.1术前麻醉①骨膜上浸润麻醉（常用剂量2%普鲁卡因或2%利多卡因）：●调节好椅位；●选用2.5厘米长的51/2号针头并检查注射针有无阻塞，针尖是否锐利；●牵引注射区黏膜并使之紧张如鼓减少疼痛；●唇（颊）侧刺入点在所拔牙唇颊侧的前庭沟粘膜皱襞处以执笔式持针，针尖斜面，刺入至粘膜下注射少许麻药，然后使针与骨面平行，在骨面上滑行至所拔牙的根尖部位注入麻药1mL-2mL,上腭侧刺入点是距牙龈缘0.5cm-1cm处，相当于所拔牙腭侧的根尖处注入麻药0.5mL,下颌舌侧刺入点是在近根尖处或舌下粘膜皱襞处注入麻药0.5mL.②牙周膜浸润麻醉法：●选用短，细的注射针；●自牙的近中或远中侧刺入牙周膜；●深约0.5厘米注入局麻药0.5毫升；●常用于其它麻醉方式的辅助麻醉。

③上牙槽后神经阻滞麻醉（口内法）●以上颌第二磨牙颊侧根部前庭沟为进针点；●对上颌第二磨牙尚未萌出的患者以第一磨牙为标志，上颌磨牙已缺失的病员则以颧牙槽脊部的前庭沟为进针点；●病员采用坐位，头微后仰，上颌牙合面与地平面成45°角，瘢张口；●注射针与上颌牙长轴成40°，从针刺点向上后内方刺入；●进针后针尖沿着上颌结节弧形表面滑动进入深约2厘米；●回抽无血后即可注入麻药1.5—2毫升，5—10分钟后显效；●麻醉区域：除第一磨牙颊侧近中根外的同侧磨牙，牙槽突，颊侧的牙周膜，骨膜，龈黏膜。

④腭前神经阻滞麻醉●病员头后仰，大张口，上颌牙合面与地平面成60°角；●注射针在腭在孔的表面标志处刺入腭黏膜，向后上方进入腭大孔；●回抽无血后注射麻药0.3—0.5毫升；●麻醉区域：周侧磨牙，双尖牙腭侧的粘骨膜，牙龈及牙槽骨等组织。

⑤鼻腭神经阻滞麻醉●病员头向后仰，大张口，注射针自腭乳突侧缘刺入粘膜后将针摆向中线使之与中切牙长轴平行，向后上推进0.5厘米进入腭乳突；●注射麻药压力较大，注入麻药约0.25—0.5毫升；●麻醉区域：两侧尖牙腭侧连线前方的牙龈，腭侧粘骨膜合牙槽骨。

⑥下牙槽阻滞麻醉（口内注射法）●注射标志：大张口时上下合牙槽脊相距的中点线上与翼下颌韧带外侧3—4毫米的交点作为进针点；●病员大张口，下牙牙合面与地面平行；●注射器放在对侧口角，第一、二双尖牙间与中线成45°角，注射针高于下颌牙牙合面1厘米并与之平行，按上述进针点标志进针；●进针2.5厘米后抵达下颌骨骨面的下牙槽神经沟；●回抽无血后注入麻药1—1.5毫升，5分钟见效，以下唇麻木为成功标志，若超过10分钟仍无麻醉征应重新注射；●麻醉区域：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、双尖牙至中切牙唇颊，牙龈。

粘骨膜及下唇部。

3.2拔牙的基本方法和步骤在术前准备工作结束后，仔细核对牙位，然后麻醉。

麻醉后观察病人反应不可离开，待麻醉显效后按以下步骤操作：(1) 分离牙龈：用牙龈分离器分离唇颊舌侧，然后邻面，必须肯定，分离已达牙槽嵴顶（器械可与骨接触），并将牙龈轻掀离根面。

(2) 安放牙钳：●正确选择牙钳a) 手掌应握在钳柄近末端处；b) 钳缘必须与牙长轴平行；c) 钳缘的位置必须在牙根部，即在牙颈部下方的牙根处而不是在牙冠釉质上；d) 紧紧夹住病牙，不让钳缘滑动；e) 检查钳缘没有侵犯邻牙；f) 再一次核对牙位，以免发生错误：(3) 拔除病牙●下前牙，双尖牙，多根磨牙用摇动力，先向弹性大阻力小的一侧摇动。

a) 上颌前牙多用扭转牙体松动。

b) 继上述两种动作后用牵引力或三种力同时应用沿阻力最小方向拔除患牙。

(4) 拔除牙的检查和拔牙创的处理：对拔除牙的检查包括：牙根是否完整，牙根数目是否符合，牙龈有无撕裂。

a) 彻底清除拔牙创内牙石、碎片、骨片。

b)牙槽骨用手指下垫棉球作颊舌（唇腭）向压迫牙槽骨使之复位。

c) 拔除多个牙或拔牙创咬大时均应缝合。

d) 放置消毒棉卷让患者咬紧压迫止血30分钟，有出血倾向的患者应观察30分钟,再换无菌棉卷方可离去。

(5) 缝合的基本要求●缝合两侧的组织应该等量，对称。

切口两侧组织接触良好。

a) 缝合应在无张力或最小张力下进行。

b) 缝合的顺序是先游离后固定侧。

c) 缝合进针时针尖与皮肤垂直，保证皮肤两侧进出针间距等于或略小于皮下间距以防止切口内卷或者外翻形成瘢痕组织。

d) 缝合组织间无异物或其它组织。

e) 缝合后打结松紧度合适。

f) 在功能部位（如口角、眼脸）避免过长直线缝合，以免形瘢痕导致器官移位。

4、拔牙后医嘱4.1 拔牙后半个小时可将所咬的棉纱团吐出，24小时内唾液内带有少量血丝是属正常现象，不必惊诧。

但如果出血不止、量多、特别是口中出现血疑块，则应及时到医院就诊。

如遇夜间出血，应立即到您附近设有口腔急诊室的医院（如华西医大口腔医院、省人民医院、市第一、第二、第三人民医院等）就诊，作止血处理。

4.2 拔牙后2个小时才能饮食，可吃流食或半流质，不吃过硬、过热的食物，勿用舌舔、吸吮或手摸伤口。

伤口上有疑结的血块切勿扯掉，以免流血。

当天不要漱口，勿刷牙。

要少说话、勿唱歌、勿饮酒、勿吸烟、勿洗热水澡、2—3天内勿用做剧烈运动，应该静养。

4.3 麻醉药效果消失后，拔牙创口略有疼痛，一般不需要服药。

若有发热、剧烈疼痛请就诊。

4.4 留置的引流条在术后24-48小时撤除或更换，创口的缝线术后5-7日拆线。

4.5 除第三磨牙、多生牙及正畸拔牙外，一般成人拔牙后2—3个月，均需到医院装假牙。

4.6拔牙术后用药如下：4.6.1抗菌●乙酰螺旋霉素片口服：1．成人：常用量一日6片（每片75万单位）分2~3次服用；重症感染患者剂量可遵医嘱增加到一日8片。

2．儿童：依照体重，遵医嘱服用。

●奥硝唑片口服：成人每次两片，饭后服用，每天两次。

4.6.2 止痛●芬必得一片口服4.6.3 抗炎●地塞米松口服：每次一片，早晨中午各一片4.6.4 抗菌脱敏保健品若干4.6.5 庆大霉素注射液（手术室）5、病历记录5.1 凡是正畸适龄儿童在进行根管治疗拔牙前常规知告需要做正畸,并在病历中记录下来。

5.2 凡是拔牙后，需要镶牙的客人，医生要常规给病人预约2个月后复诊，检查伤口愈合情况并安装假牙；预约要求为：时间、姓名、牙位、镶牙方式、联系电话。

附件：1、拔牙对血压的要求按WHO的标准，人体正常血压为收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。

正常人的收缩压随年龄增加而升高，故高血压病的发病率也随着年龄的上升而升高。

正常血压收缩压90-140mmHg和舒张压60-90mmHg正常高值收缩压139～149mmHg 和舒张压99～109mmHg高血压收缩压≥140mmHg 或舒张压≥90mmHg1级高血压（轻度）收缩压140～159mmHg 或舒张压90～99mmHg2级高血压（中度）收缩压 160～179mmHg 或舒张压100～109mmHg3级高血压（重度）收缩压≥180mmHg 或舒张压≥110mmHg单纯收缩期高血压收缩压≥140mmHg 和舒张压<90mmHg低血压收缩压≥90mmHg 或舒张压≥60mmHg脉压差：正常范围是 30-40 mmHg 。

在临床上一般高血压病员都可以拔牙。

其禁忌与否不仅取决于血压高低，更应根据有无自觉症状，血压是否稳定及精神是否紧张等来决定。

一般血压控制在180/100毫米汞柱以下方可拔牙，即使术中血压有上下波动，也是在10～20毫米汞柱范围内，并不像一般认为的那样手术会造成很大幅度的血压变化并可能引发严重的并发症。

既使血压处于180/100毫米汞柱临界状态或以上者也可以到二级以上综合性医院在心电监护下拔牙，安全是可以得到保证的。

有自觉症状的患者也不是绝对不能拔牙，比如有心绞痛的冠心病患者如急需拔牙，应在发作间隙进行药物治疗后方可进行，术中还应备好心绞痛发作的急救药品。

不管是哪种心脏病以及高血压者，凡已出现心力衰竭病状，如端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢水肿或肝肾功能异常时，以及高血压引起的四肢麻木、头晕呕吐、头痛头胀等，均不宜拔牙。

比如有心绞痛的冠心病患者如急需拔牙，应在发作间隙进行药物治疗后方可进行，术中还应备好心绞痛发作的急救药品。

应激性高血压的问题。

有患者术前在口腔门诊测血压时高于180/100毫米汞柱，为拔牙禁忌症不能拔牙，而当患者马上到内科门诊测血压为140/90毫米汞柱，因而对我们测的血压值提出怀疑并表示不理解。

当我们再次给他测血压时，血压值又是在180/100毫米汞柱以上。

类似于这样情况的患者也时有出现，考虑这种情况为应激性高血压。

突然的心理应激可造成心动过速，血压过高，外周血管收缩，心律失常，直至室颤猝死。

对应激性高血压患者我们根据情况不同采取两种处理方法。

可让患者口服安定2.5毫克，坐在候诊椅上或躺在治疗台休息，一部分患者血压会下降可至180/100毫米汞柱以下(服安定后降压的患者占应激性高血压患者总数的70%左右)，这部分患者血压降下来后可以拔牙。

服药后血压仍不能降低的患者改期手术。

此类患者大多为不能在术前遵医嘱按时服用降压药。

降压药的服用原则是要按时服用，而不是血压高时服用，血压正常就可以停用。

这部分患者都是术前几天或更长时间测血压正常，而停用了降压药。