城乡一体化背景下医疗保险的可持续发展

城乡一体化背景下医疗保险的可持续发展——以苏州市吴江区为例俞勤沈宏赵田城乡医疗保险一体化是我国统筹城乡发展，实现民族复兴的必经之路。

在城乡社会发展高度融合的今天，统筹城乡医疗保险体系，将为我国进一步发展提供重要支撑。

本文以苏州市吴江区相关经验为例，探讨城乡一体化背景下医疗保险制度统筹发展及其可持续性的有关内容。

一、基本现状（一）制度设计吴江地处长三角经济发达地区，自上世纪90年代中期以来，城乡一体化进程不断推进，在此过程中，逐渐建立起了由职工医疗保险（针对劳动年龄段的城乡各类就业人员及法定退休人员）和居民医疗保险（针对以老人、未成年人为主的城乡各类非就业人员）构成的社会医疗保险体系。

表1 吴江区医疗保险综合情况统计表单位：万人、亿元经过20余年的探索与发展，吴江的医疗保险体系呈现出“城乡一体，一个制度，两个层次，全民覆盖”的基本特征。

其中，“城乡一体”是整个制度的核心要素，指对参保人员一视同仁，没有因城乡差别而进行区别对待。

在此基础上，以社会医疗保险这“一个制度”下的职工医疗保险和居民医疗保险“两个层次”来实现全民覆盖。

换句话说，“两个层次”为城乡一体的社会医疗保险制度提供了实施的可行性和发展的可持续性。

（二）运行情况得益于过去20年经济的高速发展，吴江区社会医疗保险基金规模保持较为稳定的增长态势，这也为吴江区医保政策不断完善、保障水平稳步提高提供了坚实的后盾。

2013年度，吴江区职工医疗保险和居民医疗保险的住院政策范围内报销比例分别超过90%和70%。

1.职工医疗保险职工医疗保险是强制性社会保险，吴江行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织，都必须依法参加职工医疗保险。

用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员，应依法参加职工医疗保险。

另外，本区的精减退职人员也在职工医疗保险保障范围以内，离休人员和一至六级残疾军人则实行专项统筹；同时，失地农民以及在本区办理就业登记的外籍人员和港澳台人员，可参加职工医疗保险。

从参保范围覆盖来看，职工医疗保险不分城乡的覆盖了区内所有国家机关、事业单位、企业（国有、集体、私人、民营等）、个体工商户、灵活就业人员及失地农民等，实现了对参保对象的全覆盖。

图1 吴江区职工基本医疗保险基金收支情况（2003-2013）从2003年到2013年，吴江职工基本医疗保险基金收入和累计结余都在不断快速增加，年均增长率分别为25.53%和36.33%，其中，统筹基金的收入和累计结余年均增长分别为24.57%和37.11%，个人账户基金收入和累计结余年均增长分别为27.00%和34.5%。

反映了基本医疗保险基金具有较强的支付能力和可持续性。

然而，在职工基本医疗保险基金结余大幅提高的同时，仍需要警惕其中潜在的风险。

【2】首先，2008年以来，职工医疗保险基金收入增长速度明显低于支出增长速度，基金当年结余率不断下降。

2008年至2013年，基金平均收入增长率为14.38%，而支出的平均增长率为22.08%。

基金当年结余率2008年达到顶峰，之后一直下降，年均下降15.40%。

2012和2013年，由于两方面原因导致医疗保险基金收入出现较快增长：一是因为企业和机关事业单位的缴费基数进行了较大幅度的递增，缴费基数的提高势必增加医疗保险基金的收入；二是由于吴江着力推行农村养老保险接轨城镇养老保险政策，大批超龄的农土保人员蜂拥转入城保后，只要进行一次性补缴就可享受职工医疗保险退休待遇，而一次性补缴的金额较大，这也导致了基金收入呈现大幅增加。

但即使如此，2013年，基本医疗保险的当年结余率仍出现了负增长。

图2 吴江区职工基本医疗保险基金当年结余率其次，特别地，2008年以来，医疗保险统筹基金支出年均增长34.06%，而收入年均仅增长13.62%，当年结余年均下降15.23%，如果保持如此趋势，极有可能导致统筹基金的支付风险。

再次，结余资金中，统筹基金当年结余和累计结余所占比重都有逐步下降的趋势，如图3。

在累计结余的资金中，统筹基金占比在2008年达到顶峰，为88.04%，之后一直呈下降趋势，即使在2012年出现大幅补缴的情况下也没有扭转这一现象。

相反，个人账户资金的累计结余在2008年出现低点后，近年占比不断提高。

在当年结余中，统筹基金占比更是从高峰期的97.21%下降到2013年的47.51%。

由于个人账户资金并没有互济性，因而个人账户资金结余占比的提高将弱化医疗保险基金应付风险的能力。

图3 吴江区基本医疗保险统筹基金和个人账户资金情况2.居民医疗保险吴江区居民医疗保险是在农村合作医疗保险的基础上发展而来的，参保对象涵盖了城乡所有未参加职工医疗保险的本地在籍居民（含本地在校中小学生和大学生）和持本地居住证满两年的新吴江居民，另外还有一些零星的中途参保者，如新生儿、婚嫁人员、退伍军人、外地迁入人员以及职工医疗保险退保或中断人员等。

表2 吴江区居民医疗保险基金收支情况单位：万元从2008年到2013年居民医疗保险基金收支表（表2）可以看出，居民医疗保险的收入增长率一直在下降，这主要是因为大量农土保转城保的农村居民通过一次性补缴转入职工医疗保险造成。

此外，支出大幅增长的趋势出现了缓和，从增幅33.99%下降到12.96%，这也和上述接轨政策相关，不少年老的参保人员转出到职工医疗保险，从而降低了居民医疗保险的支出。

图4 吴江区居民医疗保险收入、支出增长率和结余率虽然居民医疗保险当前可以保持收支平衡，但是结余率很低，还呈进一步下降的趋势，特别是支出增长速度高于收入增长速度，基金运行形势不容乐观。

二、面临的问题城乡一体背景下，医疗保险的发展需要统筹协调，这既包括在制度层面保证城乡居民参保与享受权利的均等以及政府公共投入方面的城乡均衡，包括医保经办以及医疗服务等内容应从集中于城市的状况向平均分布于城乡的方向发展。

吴江区依托于医保三级经办管理服务平台，已经把服务延伸至村（社区）一级的组织。

然而，医保服务涉及面较广，与社会的整体发展状况密切相关，现有管理服务平台的延伸并不能必然带来医疗、医保服务的城乡协调发展；同时，社会整体高速发展又带了新的问题。

第一，人口老龄化对医疗保险基金运行影响巨大。

吴江区人口老龄化严重，据统计，吴江60岁以上人口占总人口的比例已经达到20%以上，2008年以来，年均增长4.33%。

【3】人口老龄化严重影响到医疗保险基金的运行。

表3 吴江人口老龄情况单位：人人口老龄化导致人口抚养比提高。

2008年吴江区职工医疗保险在职、退休比为8.15：1。

至2013年12月底，吴江区职工医疗保险在职、退休比为4.66：1。

近5年退休人员增幅较大，一方面是由于社会整体的老龄化趋势加快；另一方面，主要是由于从09年下半年开始，吴江开展了农村养老保险接轨城镇养老保险的工作，有大量农土保人员转移至城保体系，而这一部分的人员中又多数接近退休年龄甚至已经超龄，从而使得职工医保退休人员规模有较大比例的增长。

图5 吴江区职工医疗保险在职退休人口比在职人口抚养比的提高意味着劳动力的相对减少，从而增大基金收入增长的压力；另一方面，根据2008年国家卫生服务总调查的结果显示，我国60岁以上老年人患有慢性病的概率比较高，特别是患心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统等慢性疾病的比重较大，这些疾病疗程长，愈后差。

老年人口是医疗服务需求的最大群体，根据经合组织国家用于测算为卫生总费用的计量经济学模型（The Models of National Economic Research Associates），65岁以上的老年人医疗费用是65岁以下的人群医疗费用的2到8倍。

年龄越高，对医疗服务的需求就越大，人生最后6个月的医疗费用开支是一生中最大的时期。

2008～2013年，吴江职工医保退休人员住院总费用年均增长28.80%，住院人次数年均增长22.29%，住院人次数占总住院人次数的46.33%提高到50.97%。

2008～2013年退休人员平均每人次住院费用比在职职工要高31.11%。

职工医疗保险基金支付退休人员住院医疗费用占职工医疗保险基金总住院支出的58%左右。

虽然现在基金还剩不少结余，但人口老龄化的高峰尚未到来，应当及时做好准备，迎接老龄化高峰对基金的冲击。

表4 吴江区职工医疗保险退休人员住院医疗费用支出情况单位：万元、人第二，医保待遇提升对医疗保险基金运行影响显著。

近年来，吴江区一直通过“制度不断完善、待遇不断提高”来提升医疗保障水平。

“撤市设区”以来，这种节奏进一步加快。

在职工医保方面，通过逐年上调退休人员个人账户记入金额、稳步增加门诊统筹基金支付限额、适度提高门诊特定项目限额及报销比等方式来进行循序渐进式的调整提高；在居民医保方面，更是大刀阔斧地进行框架式改革与细节性扩容，比如将门诊支付范围由原先的仅限于药品费用扩大到所有符合医保规定的医疗费用，将门诊特定项目从原来单一的三大病管理扩展到与职工医保门特项目齐头并进的五大类七小项，并且重置了住院结报模式，有效提高了住院平均报销比例。

2013年，吴江区正式出台了整合职工医保和居民医保的新医疗救助制度，统一了救助医疗机构和救助比例，这也在客观上拓宽了居民医保特困人员的救助边界。

报销范围的扩大、报销比例的上调、医保服务项目的增多、救助力度的加大，其直接结果就是医保基金支出增加：以职工医保门诊统筹待遇为例，2013年吴江区将门诊统筹基金支付限额由在职2800元和退休3300元，提高到在职3000元和退休3500元，看似微小的调整由于其普惠性而使门诊统筹基金比上年多支出了1700万元。

而且医保待遇的调整是刚性的，一旦上调，几乎不可能再下降，因此，医保基金支出也就很难出现下降的局面。

第三，医疗费用高速增长加大医保基金运行负担。

除去“制度不断完善、待遇不断提高”对医保基金带来的刚性支出压力外，医疗费用的高速增长对医保基金造成的负担已经成为更重要的因素：据统计，本世纪以来，尤其是最近五年，我国国民医疗费用支出年增长率一直保持10%以上【1】。

而医疗费用支出增长又以各类高等级医院的费用增长最为快，对医保基金的影响最大。

以吴江区职工医疗保险参保人员为例，2010年至今该人群政策范围内补偿比一直稳定在80%左右，但医保基金支出却以每年不低于20%的速度在高速增长，次均住院费用连续三年超过千元【2】，人均基金支出更是在2013年首次突破2000元大关。

照此趋势，医保基金全面赤字只是时间问题。

表5 住院医疗费用在不同医疗机构统筹基金支出增长率单位：1%从表5可以看出，无论是一级、二级还是三级医疗机构，住院医疗费用职工医疗保险统筹基金支出都呈明显增长趋势，但是在三级医院的住院所发生的医疗保险基金支出增长尤为突出，年平均增长率高达50.82%，分别比一级和二级医疗机构增长率高34.64个百分点和22.19个百分点。