高血压性脑出血规范化治疗进展
高血压脑出血手术治疗研究进展
渗 出为 主形 成超 急性 期水 肿和 以细 胞毒 性 机制 为 主 的继 发 性水 肿 （ ２ ） 后 者 常 导 致 血 管 源 性 脑水 ＞ ４ｈ ，
肿和 代 谢 紊 乱［］ 动 物 实 验 亦 证 实继 发 性 不 可逆 ｎ。 性损 害 多在 出血后 ６ ７ｈ左右 发 生 ， 后 果 较 出血 ～ 且
右 江 医学 ２ １ ０ １年 第 ３ ９卷 第 １期 Ｙｏ ｊ ｎ ｄｃｌ ｏ ｒ ａ ２ １ １ 皇 ： ｕｉ ｇＭｅ ｉ ｕｎ ｌ ０ ！ ａ ａＪ 兰
・８ ・ ９
高血 压 江民族医学院附属医院神经外科 ， 右 广西 百 色 ５ ３０ ） ３ ０ ０
【 键 词 】 高血 压 ； 出血 ； 术 治 疗 关 脑 手 文 章 编 号 ：０ ３ １ ８ （０ １０ －０ ８ －０ １０— ３３２１）１ ０９ ４ ｄ ｉ１ ． ９ ９ ｉ ｎ １０ — １８ ． ０ １０ ． ４ ｏ：０ ３ ６ ￣．ｓ ． ０ ３ ３ ３ ２ １ ． １０ ２ ｓ 中 图分 类 号 ： ５ ． Ｒ ６ １１ 文 献标 识 码 ： Ａ
高血 压脑 出血 以大 脑半球 的深部 基 底 节 的壳 核
处最 为多发 ， 次为 皮层 下 、 桥 、 其 脑 丘脑 及 小 脑 等处 ，
基底 节 区的 出血 量 常较 大且可 破 人脑 室 。内科保 守
治疗 主要依 靠患 者 自身 吸收血 肿 ， 方法 较 被 动 ， 死 病 率 和致 残率 均较 高 。对 出血 量 达到 手术 清除 指征 时
高 血 压 脑 出 血 （ ｐ ｒｅ ｓｖ ｎ ｒ ｅｅ ｒｌ Ｈｙ ｅｔｎ ｉｅ Ｉｔａ Ｃ ｒｂａ
手 术 中的应 用发 展 ， 肿单 纯穿 刺 吸 引、 肿破 碎 吸 血 血
高血压脑出血手术时机规范化研究
【 要 】 目的 摘 研 究 高 血 压 脑 出 血 最 佳 手 术 时 机 。方 法 １０ ０ ０例 高 血 压 性 脑 出 血 患 者 中 ， 科 组 ５ ７例 ， 科 组 ４ ３ 内 ０ 外 ９
差 ， 分 死 亡 。（ ） 期 疗 效 ， 据 Ｂ ｒｈｌ 分 表 评 定 ， １ ２远 依 ａｔｅ 评 ５分
２ ０—２ 我 院 作 为 全 国 １５家 医 院 之 一 参 加 了 多 中 心血 治 疗 的 临 床 研 究 ， 前 瞻 ３开 按
在 ７ ２ｈ以 内 ， 需 手 术 ， 术 在 ２ 如 手 ４ｈ内进 行 ； ｃ ≥ ５分 ； Ｇ ｓ 初 次 Ｃ 扫描 显 示 幕 上 出血 量 ≥ ３ ， 下 出 血量 ≥ ｌ ；４ Ｔ Ｏｍｌ幕 Ｏｍｌ１
岁≤ 年 龄 ≤ ７ ５岁 ； 人 ／家 属 知情 并 签署 知情 同意 书 。排 除 病
的病例组作疗效 对 比分 析 ， 观察 高血 压脑 出血 最佳 手 术时
机。
病例的构成比。（ ） 发症 发生率 ， 院内治疗 期间各 类并 ５并 指
发症发生率等。 １５ 统计学处理 ． 符合 人选 标 准 的高 血 压 性 脑 出血 病 例 １ ０ ００ 定性 资 料 均 衡 性 检 验 采 用 。 验 ， 用 检 采
２ １ 临床 资 料 的 均 衡 性 检 验 ．
应 用 累 积 ｌｇｓｉ 型 进 行 ｏ ｉ ｃ模 ｔ
多 因 素逐 步 回 归 分 析 ， 现 临 床 分 级 、 肿 量 、 识 状 态 、 发 血 意 ＧＣ 评 分 、 吸 系 统 、 尿 系 统 和 心 血 管 系 统 并 发 症 等 指 标 Ｓ 呼 泌 分 别 对 预 后 有 影 响 。临 床 分 级 是 由 意 识 状 态 和 Ｇ Ｓ评 分 衍 Ｃ 生 而来 的综 合 指 标 ， 故将 三者 归 于 临床 分 级 一 项 来 讨 论 。
高血压脑出血的外科治疗现状
高 血压 脑 出血 的外 科 治 疗 现 状
赵 宝君
（ 哈 尔滨 市阿城 区料 甸镇 中心卫生 院
黑龙 江 哈 尔滨 １ ５ ０ ３ ０ ０ ）
【 摘要】 目的： 探讨高血压脑出血的治疗方法与疗效， 高血压脑 出血（ Ｈ Ｉ Ｃ Ｈ） 又称脑溢血或 出血性脑 中风， 是指在高血压 的情况下发 生 的脑 实质 内 出血 ， 为 中老年 人 的常 见病 、 多发 病。病 情 重 ， 病 死率 高（ ４ ０ ％～ ６ ０ ％） ， 病残 率也 高 （ 占生存 者 的 ５ ０ ％～ ８ ５ ％） 。 方法 ： 手术治 疗… 能及 时清 除血肿 ， 减轻 血肿 对周 围脑 组织 的压 迫 ， 降低 颅 内压 ， 使被 挤压 的脑组 织及 时复位 ， 改善 局部 血 液循 环 ， 使 继发 性 脑水 肿 及脑 一Βιβλιοθήκη 【 文 献标 识码 】 Ｂ
【 文章编 号 】 １ ０ ０ ４— ４ ９ ４ ９ （ ２ ０ １ ４ ） ０ ２— ０ ３ ２ １ — ０ １ 瓣开颅 术 的趋 势 ， 微创 外科 手 术 指征 较 前 明 显扩 大 。 ① 立体 定 向 血肿 碎吸术 ： Ｃ Ｔ导 向立 体定 向 血肿穿 刺 碎 吸 术创 伤 小 ， 操作简便， 目前 日益受 到 瞩 目并 被广 泛采 用 ， 主要 应用 于基 底 节． 丘脑、 脑 叶及 小脑 出 血 ， 血肿 较 大者 。对 于 患者 一般 情 况差 ， 有 重要 脏 器 功能 障 碍， 不 能耐 受开 颅手术 的更 为适 合 。采用 立体 定 向血肿碎 吸 术治 疗 １ ２例 高血压 性小 脑 出血 患者 ， 结 果 术 后 ９例恢 复 良好 ， １ 例 植 物 人 状态 生存 ， １ 例术 后 １ ｄ内死 亡 ， １例死 于肺 感染 ， 作 者认 为与 传 统 开颅 手术 比较 ， 该手 术具 有 创 伤小 ， 操 作 简单 ， 术 后并 发 症少 ， 可 减 轻脑 组织损 伤 、 减轻 患者致 残率 ， 改 善患 者预后 及生 存质 量等 优 点 。 临床 实践证 实 ， 首次 穿刺 如能 吸 出血 肿 总量 的 ６ ０ ％～ ７ ０ ％， 即可 达 到减 压 目的 ， 也 可避 免脑 压 波动 过 大及 中线 移位 过 快 出现 的损 伤 ， 残余 血肿 可通 过置 管 、 血 腔 内 注 入 尿 激酶 或 重 组 链 激 酶 等 进 行 溶 解， 以利 于 引流 排 出 。② 侧 脑 室穿 刺外 引 流术 ： 高 血压 脑 出 血 常可 破入脑 室 ， 形成 脑室 内血肿 ， 病情 进展 快 ， 预后 不好 。病情 恶 化 的原 因是 脑室 内积 血阻塞 脑室 系统 ， 形成 梗 阻性脑 积水 ， 脑 室急剧 膨 胀 ， 颅 内压迅 速升 高 ， 脑 疝形成 ， 使 下丘 脑 脑 干受 压损 伤 及 脑 深部 结 构 破坏 ， 引起 高热 、 上 消化道 出血 ， 呼 吸循环 功能 障碍 等多脏 器 功能 衰 竭 。因此 ， 快速 消除脑 室 内积血 ， 解除压迫， 阻断 其 恶性 循 环 ， 是 抢 救患 者生命 的关 键所 在 ， 传 统 的 开 颅血 肿 清 除术 手 术 时 间长 ， 创 伤 大， 病 死率 较高 。 目 前 多行 锥 （ 钻） 颅 脑室 外 引 流 ， 脑 室 内注入 纤 维 蛋 白溶解 剂 治疗 ， 优 点是 手 术 简便 ， 创 伤小 ， 可 在 局麻 下操 作 ， 早 期 可迅 速缓解 梗 阻性脑 积水 和 清 除部 分 血 肿 ， 缓解 颅 内高压 ， 缓 解 早 期脑 疝 ， 为 后期 治疗赢 得 时 间 ， 术后 结合腰 穿脑 脊液 置换 治疗 ， 明显 改善 预后 。③ 立 体 定 向 内窥 镜 手 术 ： 该 手 术具 有 直视 下操 作 、 定 位 精确 、 安全 可靠 、 微创 等优 点 ， 疗 效肯 定 ， 采用 Ｃ Ｔ引导 立体定 向神经 内窥 镜手术 治疗 高 血 压 脑 出血 ， 并 与 常规 开颅 术 及 钻 颅 碎 吸 术 比 较， 结 果窥 镜组 总有 效率 为 ９ ３ ％， 与碎 吸组 的 ５ １ ％ 和手术 组 的 ４ ３ ％ 两组 比较有 显 著性差 异 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 三组 不 同时 期神 经 功 能缺 损 比 较， 窥 镜组 与碎 吸组 和手术 组 比较 均有 显 著性 差 异 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。认 为 内窥 镜 Ｃ Ｔ立 体定 向手 术 治 疗 高 血压 脑 出血 优 于 常规 开 颅 术 及 钻颅 碎 吸术 ， 前 者能 一次性 清 除血肿 ， 防 止和减 轻脑 的继 发性 损 伤 ， 利 于脑 功能 恢 复 。但该 手术 仍 存 在一 些 问题 ， 如 视野 小 ， 操 作空 间 受限， 内镜 上 因出血 及组 织块 黏 附 影 响照 明 或视 线 、 止 血 困难 等 问
高血压脑出血外科疗法的规范化研究
有 作者报道 乙醇可直 接作用于脑 血管 的平滑肌 引起痉 挛 ，促使 动 脉粥 样硬 化 过早 发生 ，乙醇 可使 血小 板 聚集 、激活 、血 管 内血栓 素 （Ｘ Ａ ）增加 ，直接 弓起脑血 栓形成 。年轻人 过度饮 酒 、酗酒 较 Ｔ ２ ｌ
［］ 郭伟利．５ ３ ４ 岁以下年青人脑梗死 危险因素研究现状［］ Ｊ． 吉林医
１ ． ５影像学资料
压脑 出血 内外科规范化 治疗的疗效 比较研究 ，认 为外科规 范化治疗 的
效果优于 内科规范化治疗 ２ ’ ￣因外科疗法较多，目前仍没有经统计 １
学意 义的研究 和循证 医学 的证据 。为此 ，我们对 ２６ Ｉ Ｈ ３例Ｈ Ｃ 患者遵 守
个 体化的原则 ，根 据术 前病情 、出血部 位、出血量 ，早期 （ 发病－ 治疗 时间 ＞２ ｈ ４ ）随机 采用传统 开颅血 肿清 除术和微 创血肿 清 除术 ，开 展 疗效 的对照研究 ，现报道 如下 。
致脑栓塞 】 。大量饮酒增加体 内皮质激素水平及 降低胰 岛素敏感性 ，
使血糖增高 ，进一 步影响脂肪代谢
［】 张 芷 ， ． 过 量 饮酒 对 血 压血 糖 的影 响 ， 脑 卒 中人 群 的 ２ 张岩 长期 在 调 查研 究 ［ ． Ｊ 中国社 区医师 ， ０ ，５综合 版） ４１． ］ ２ ６１（ ０ ： —５ １
践 ， １，３ ） ６ －６ ． ２ ０ （ ： ８６９ ０ ２ ６６
饮酒量增加；饮酒成为了交往导致血 管增厚 、管腔狭窄 、易使血液 中的有形成分 附 着于血 管病 变处而形成 血栓导致 脑梗死 。饮酒 又可 以使血 液处于高 凝
状态 、使血栓易于 形成 。并增 加心房颤动 的发生 ，附壁 血栓脱 落而导
１ ． ７手术分 组和方法
高血压脑出血的外科治疗进展
・综高血压脑出血的外科治疗进展中国医科大学附属第四医院（１１００３２）韩斌赵宪林高飞王庭忠赵文琚高血压脑出血（ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅｉｎｔｒａｅｅｒｅｂｒａｌｈｅｍｏｒｒａｇｅ，ＨＩＣＨ）是指高血压导致的脑实质内（包括脑室）出血，已成为危害人类健康的常见疾病。
ＨＩＣＨ具有发病急、病情重、病死率高（４０％～６０％）、病残率高（占生存者的５０％～８５％）等特点［１］。
致残和死亡的主要原因为急性血肿的占位压迫及血肿代谢产物对脑组织损害。
外科治疗目的要清除脑内血肿，减少血肿对周围脑组织的压迫，改善局部血液循环，减轻继发性脑水肿，降低颅内压。
选择适当手术治疗方法，可降低致残程度和病死率。
提高生存质量。
现就外科治疗ＨＩＣＨ的手术方法及相关研究进展综述如下。
ｌ历史回顾ＨＩＣＨ的外科治疗最早始于１９０３年。
由Ｃｕｓｈｉｎｇ提出大脑开颅清除血肿的手术治疗方法。
但早期手术效果并不理想。
２０世纪７０年代随着ＣＴ的问世和手术方式的改进，神经外科医生重新认识到ＨＩＣＨ外科治疗的可行性，并取得很大进展Ｒ’３］。
以后陆续出现了小骨窗血肿清除术、立体定向血肿穿刺术和内镜血肿清除术等外科治疗方法，并在手术器械等方面做了进一步改进。
１９８９年Ｂａｃｋｌｕｎｄ等报道了立体定向技术抽吸脑内血肿．１９８９年Ａｕｅｒ等应用神经内窥镜清除脑内血肿获得成功．近年来我国基层医院广泛开展的微创穿刺技术，也逐渐积累了丰富的经验…。
临床实践表明，脑出血后如能及时有效清除血肿、减少脑组织继发性损伤，与保守治疗比较可明显降低致残程度和病死率，提高ＨＩＣＨ患者预后生存质量。
２开颅手术治疗高血压脑出血早期手术清除血肿能降低颅内压。
减轻脑水肿。
降低血液和血浆产物的毒性作用。
阻断和减轻出血后一系列继发病理变化。
手术方式可分为骨窗开颅血肿清除术和微骨窗开颅血肿清除术。
２．１骨窗开颅血肿清除术：此术式最大的优点是可在开颅直视下经额、颞部或侧裂入路彻底清除血肿，解除血肿对脑组织的压迫；术中直视下应用双极电凝．止血可靠；术前出现脑疝者可行去骨瓣外减压矗］。
高血压脑出血外科治疗进展
迄今为止 ， 尚没有足够证据证明早期手术治 疗优于早期 保守治疗。外科手 术治疗 高血压 性脑 出血不仅 可 以缓解 占
位效应 ， 而且还可以解除血肿神经毒性 物质引起 的脑组织 继 发性损害。有研究表 明 早期 手术 治疗特 别是距 皮层较 近
ｔｅａｍ ｅ ． Ｉ ｔ ｍ
［ ｙｗ ｒ ｓ Ｈ ｐｒ ｎｉ ｅｅｒ ｅ ｏ ｈ ｇ ； ０ ｍｖ ｍ ； Ｏ ｅａｖ ｐ Ｋｅ ｏｄ ］ ｙｅ ｅｓ ｅｃｒｂａ ｈ ｍ ｒ ａｅ ｔ ｖ ｌ ｅ ｅｉ ｐ ｔ ｔｅ ｐｒｔ ｅｔ ｅ ｉ ｙ 高血压脑出血（ ＩＨ） Ｈ Ｃ 是脑血管病 中病 死率和致残率都 很高的一种疾病 ， 其发病急 骤、 展迅速 、 进 病情 凶险 ， 有很 具
高的死亡率和致 残率… 。致残 和死亡原 因主要 为急性 颅内 前清除血肿 ；２ Ｇ Ｓ评 分 ≤１ （） Ｃ ３分 ， 患者 呈浅 昏迷或 中度 昏
迷， 不完全或完全性偏 瘫 ， 脑疝早 期 ； ３ 幕上 血肿 ＞３ ｌ （） ０ｍ ， 中线结构移位 ＞１ｃ 幕下血肿 ＞１ ｌ有脑干或第 四脑 室 ｍ， ０ｍ ， 受压 ， 第三脑室及第 四脑室扩大 ；４ 年龄 ≤５ （） ０岁者 ， 其颅腔 代偿能力与老年患者（ 有脑 萎缩 ） 比较 差而手术耐受能力 相 较强 ， 多主张手术治疗 ；５ 血肿位于壳核或经壳核 向苍 白球 （）
ｂ ａｌ ｐ ｒ ｔ ｎ ａ ｔ ａ ｅ ｒ ａ ｅ ｔｅ ｍｏ ｔｌ ｙ ｏ ｅ ｂ ａ ｅ ｒ ａ ｅ ａ ｄ ｉ ｒ ｖ ｒ ｎ ｓｓｆｒｔ ｅ ｐ ｔ ｎ ｓｏ ｖ — ｙ ｅ ｒｙ ｏ ｅａ ｏ ， ｉ ｃ ｎ ｄ ｃ ｅ ｓ ｒ ｉ ｆ ｒ ｒｌｈ ｍｏ ｈ ｉ ｓ ｈ ａｔ ｃｅ ｇ ，ｎ ｍｐ ｏ ｅ ｐ ｏ ｏ ｉ ｏ ａｉ ｔ ｂ ｉ ｈ ｅ ｏ ｓ ．Ｔ ｉ ｒ ｃｅ ｒ ｖｅ ｓ ｓ ｍｅ ｒ ｌｔｄ ｄ ｃ ｍｅ ｔ ｆｏ １ ９ ｏ２ ０ ａ ｄ ｉｔｏ ｕ ｅ ｅ ｉ ｄｃ ｔ ｎ ｉ ｓ ｙ ｅ ， ｕｌ ｙ ｈ ｓａ ｔ ｌ ｉ ｗ ｏ ａ ｅ ｏ ｕ ｎ ｓ ｒｍ ９ ５ ｔ ０ ７， ｎ ｎ ｒｄ ｃ ｓ ｔ ｎ ｉａｉ ，ｔ ｉ ｅ ｅ ｈ ｏ ｍｅ ，ｔ ｐ ｓ ｎ ｕｔｆ ｏ ｅ ａｉ ｙ ｅ ｔ ｓｖ ｅ ｅ ｒｌ ｈ ｍｏｒ ａ ｅ ａ ｄ ８ ｎ， ｉｈ ｐ ｏ ｉ ｅ ｔ ｅ ｅ ｐ ｒ ｎ ｅ ｆ ｔ ｃ ｎ ｃ ｌ ａ ｄ ｒｓ ｌ ｏ ｐ ｒ ｔ ｎ ｆｒｈ ｐ ｒ ｎ ｉｅ ｃ ｒ ｂ ａ ｅ ｒｈ ｇ ｎ ０ ｏ ｗｈｃ ｒｖ ｄ ｈ ｘ ｅ ｅ ｃ ｒｉ ｌ ｉａ ｅ ｏ ｏ ｅ ｉ ｏ ｓ ｉ
高血压脑出血治疗研究现状
高血压脑出血治疗研究现状目前我国已经进入老龄社会，由于各种原因导致高血压的发病率正有逐年升高并且有年轻化的趋势。
随之脑血管类疾病的发病率亦呈现逐年增高的趋势，脑出血作为高血压最严重的并发症之一，其发病率高、死亡率高和致残率高，已在临床上受到广泛的重视，针对其研究也变化很大，其规范化治疗始终是神经科医师探讨的热点之一，至今尚无统一的指南可以借鉴参考。
每种治疗方案及手段均有一定局限性，高血压脑出血的治疗进展很快，其中外科较内科更有优势，纵观高血压脑出血治疗多年的进展，主要为手术方式的改进，本文对近来来高血压脑出血的内、外科治疗研究做以下综述。
關键词：高血压脑出血；外科治疗；微创脑出血（Intracerebral Hemorrhage ，ICH）是脑实质内血管的急性、自发性出血，分为原发性和继发性两种，死亡率可高达35%～40%，约占所有脑血管疾病的22%～25%，其致残率和致死率也占全部脑血管疾病的首位，中国国内ICH 的发病率约占脑卒中的18%～54%，明显高于国外的7.5%～18.6%，其中高血压脑出血（HICH）是脑出血最常见的类型。
高血压脑出血的内外科治疗进展很快，其中外科较内科更有优势：内科治疗包括降颅压、减轻脑水肿等各种并发症，还有钙离子拮抗剂与胰岛素的运用等；外科治疗是通过手术的方式清除颅内血肿；后期采用中西医结合康复治疗。
1普通内科治疗对高血压脑出血患者的保守治疗首先是通畅气道、呼吸和循环的维护，稳定生命体征，继而评估意识水平，卒中单元和神经重症监护病房能够更好地改善患者的预后，对于呼吸障碍的昏迷患者必须进行插管和机械通气，其它还包括控制颅压升高、降低血压、控制体温、预防应激性溃疡、预防癫痫，防止肺感染等。
从上世纪90年代”卒中单元”的概念提出以来，因其确切的临床疗效受到临床广泛的认可，并被神经科医生不断的推广[1]。
2 ICH急性期的血压控制脑出血患者的死亡率在24 h内会随着血压升高而进一步增加。
脑出血规范化治疗有哪些？
脑出血规范化治疗有哪些？发布时间：2023-03-02T06:19:32.858Z 来源：《医师在线》2022年34期作者：伍宏[导读] 在临床一些脑血管疾病中，脑出血属于比较常见的一种类型，在我国急性脑血管疾病发病的患者中，脑出血症状占比达到了45%左右伍宏南充市身心医院四川南充 637700在临床一些脑血管疾病中，脑出血属于比较常见的一种类型，在我国急性脑血管疾病发病的患者中，脑出血症状占比达到了45%左右，并且在脑出血急性期，患者的病死率在30%至40%之间，这在整个急性脑血管疾病发病类型中致死率最高，因此脑出血如果不及时治疗，对疾病的发展进行干预，会对患者带来很大的影响，尤其是55岁以上的老年群体，更容易患有脑出血，这会对他们的生命安全造成严重的威胁。
因此，脑出血患者在确诊之后，要通过有效的治疗方式来将疾病的影响降至最低，那么在临床上，脑出血规范化治疗有哪些方法呢？下面本文就对脑出血规范化治疗的方法做具体的分析。
脑出血常见的病因主要有高血压、低胆固醇血症、缺血性卒中史、凝血功能障碍、药物滥用以及脑淀粉样血管病等，但这些常见病因中，高血压是最重要的一种危险因素，高血压性脑出血占到了脑出血患者病因的75%左右，而高血压也会增加脑出血患者的危险，特别是55岁以上没有定期服用降压药或者是长期吸烟的高血压性脑出血患者。
我们就从高血压的角度切入，了解脑出血规范化治疗的办法。
一、高血压性脑出血患者的非手术规范化治疗1、常规治疗对高血压性脑出血患者的临床一般治疗中，流程主要从五个方面开展：一是让患者呼吸道保持一个通畅的状态；二是对明显缺氧的患者或者存在意识障碍的患者，要根据情况及时给予吸氧治疗；三是如果脑出血患者处于昏迷状态或者存在明显的吞咽困难，则需要在发病的两到三天就开展鼻饲治疗；四是针对患者不同的情况，选择不同的治疗方式，比如若是患者日常过于烦躁，心情比较不稳定，可以选择适量的镇静药让患者保持冷静，若是患者存在便秘的情况，则可以选择缓泻剂来缓解症状；五是做好患者感染的预防，患者日常要做好口腔的护理，保持口腔的清洁，及时吸痰，让呼吸道始终保持一个通畅的状态，如果在对患者治疗期间有留置导管，在留置导管时，要对患者的膀胱进行冲洗，如果患者处于昏迷状态，则可以根据情况考虑使用抗生素来预防疾病的感染。
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v =通讯作者简介>刘鸣(19572),女,四川成都人,教授,硕士,博士生导师,中华医学会神经病学分会常委,国际卒中学会(I SS)理事会理事,WHO 脑血管工作组委员,5Stroke 6杂志副主编,主要从事脑血管病的临床和循证研究。
高血压性脑出血规范化治疗进展刘志勤,刘 鸣v(四川大学华西医院神经内科,四川成都610041)=摘要> 高血压性脑出血是最常见的脑出血类型。
近年来,随着研究的深入,脑出血的治疗有了许多新的临床证据,并用于指导临床实践,本文结合国内外最新指南,着重介绍高血压性脑出血的规范化治疗进展。
=关键词> 高血压性脑出血;规范化;治疗=中图分类号>R 54411;R743134 =文献标识码>A =文章编号>167226170(2008)022*******Progress of standard ized tr eat m en t of hyperten sive in tracerebra l he m orrhageLIU Zh i 2qinLIU M ing(N eur ol ogy D epar t m en t ,West Ch i na H osp ita l ,S ichuan Univer sit y ,C hengdu 610041,Ch ina )=A bstr ac t > H y pertensi ve i n tracerebra l he m orrhage is the m ost co mmon ty pe i n all i ntracerebral he m orrhage diseases 1In recent yea rs ,the cli n i ca l trea t m ent of i ntracerebral hemorrhage has been i m proved dram ati ca lly alo ng with t he deep stud i es on it 1This ar tic l e empha tica ll y i ntro duces the progress of standardized treat m ent of hype rtensi ve i ntracerebra l he m orrhage accordi ng to the newest gu i de li nes do m esticall y and abroad 1=K ey word s > H ypertensive i ntracerebral he m orrhage ;Standard i zed ;T reat m ent脑出血(i n tracerebra l he morrhage ,I C H )是一种常见的脑血管疾病,每年发病率为(60~80)/10万[1]。
在我国,I C H 占急性脑血管病的1818%~4716%[2],其急性期病死率约为30%~40%,是急性脑血管病中最高的。
高血压性I C H 是其最常见的病理类型,约占所有I C H 患者的70%~80%[3]。
I C H 可选择的治疗方法包括降低颅内压和合理调控血压、延缓血肿扩大、早期清除血肿,还包括气道、循环、血糖、发热、营养,以及预防深静脉血栓等一系列处理。
但是,由于有证据支持的措施较少,使得高血压性I C H 的治疗处于/无所为,无所不为0的尴尬境地,治疗均存在较大差异。
近年来,随着研究的深入,高血压性I C H 的治疗有望得到改善。
本文结合目前国内外最新临床指南,对高血压性I C H 的规范化治疗做一介绍,供各级医生参考。
1 高血压性ICH 的内科治疗规范111 一般治疗 ¹由于I C H 患者病情较重,多有血压和颅内压升高,有的患者常合并多种并发症,需气管插管和辅助通气,建议患者的监测和治疗在神经重症监护病房或专门的卒中单元进行。
º保持呼吸道通畅:昏迷患者应将头偏向一侧,以利于口腔分泌物及呕吐物引流,并可防止舌根后坠阻塞呼吸道,及时清除口腔内的分泌物和呕吐物,必要时行气管切开。
»吸氧:有意识障碍、有缺氧者(P O 2<60mmH g 或PCO 2>50mmH g)应给予吸氧。
¼鼻饲:昏迷或有吞咽困难者在发病第2~3天即应鼻饲。
½对症治疗:过度烦躁不安的患者可适量用镇静药;便秘者可选用缓泻剂。
¾预防感染:加强口腔护理,及时吸痰,保持呼吸道通畅;留置导尿时应做膀胱冲洗;昏迷患者可酌情用抗生素预防感染。
112 调控血压 对于I C H 急性期的血压管理目前尚存争议。
2007年美国心脏病学会(A HA)指南重申了基于患者的基线血压情况、出血病因、年龄及颅内压情况等个体化降压的理念,降压的主要目的是避免再次出血,但在大血管病变不太明确的原发性I C H,血压处于中度升高的患者血肿扩大的发生率可能较低,且血肿周围水肿区域理论上缺血的风险得到平衡[4,5],然而,开始降压及血压控制的具体水平尚不确定。
2007年AHA 对自发性I C H 血压升高时的治疗建议[6]:如果收缩压(SBP)>200mmH g 或平均动脉压(MAP)>150mm 2H g ,应考虑持续静脉输注积极降压,并每5分钟监测1次血压;如果S BP >180mmH g 或MAP >130mmH g ,且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高,应考虑监测颅内压,可间断或持续静脉给药降压,维持脑灌注压>60~80mmH g ;如果S BP >180mmH g 或MAP >130mmH g ,且没有颅内压升高的证据,可间断或持续静脉给药适度降压(M AP=110mm H g或目标血压为160/ 90mmH g),并每隔15分钟重复查体1次,使SBP维持在180mmH g以下,MAP维持在130mmH g以下。
该意见有以下支持点[6]:¹单纯的收缩压[210mmH g与血肿扩大或神经功能恶化的关系不明显;º通过正电子发射断层显像(PET)监测研究,当动脉压下降15%时并没有使脑血流量显著下降;»前瞻性研究表明,I C H 患者发病6小时内使血压降至160/90mmH g以下时, 7%的患者神经功能恶化,9%的患者发生血肿扩大;¼前瞻性血肿扩大研究及重组活化V II因子(r F×a)治疗I C H试验[7,8]均证明基线血压与血肿扩大无明显关系;½收缩压升高的患者更易发生血肿扩大,但二者之间的因果关系尚不明了;¾回顾性研究表明入院时的急性期快速降压与死亡率升高相关;¿外伤后与自发性I C H 患者的临床研究均支持脑灌注压应维持在60mmH g以上。
推荐的静脉用药[6]见表1。
表1AHA指南推荐的I C H患者控制血压静脉用药药物静脉推注剂量持续输注剂量拉贝洛尔5~20mg/15m i n2m g/m i n(最大300mg/d)尼卡地平不适用5~15m g/h艾司洛尔静脉推注负荷量250L g/kg25~300L g/(kg#m i n)依那普利每6小时1125~5m g*不适用肼屈嗪每30分钟5~20mg115~5L g/(kg#m i n)硝普钠不适用011~10L g/(kg#m i n)硝酸甘油不适用20~400L g/m i n *因有致血压骤降的危险,依那普利的首次剂量应为01625m g欧洲指南(EUSI)[9]的意见有所不同,除了指明对合并急性心衰、肾衰、急性心肌梗死、动脉夹层等其它降压治疗适应证的I C H患者应予以降压治疗外,不推荐常规降压治疗。
因考虑到高血压有慢性适应的过程,该指南将有无高血压病史的患者区别对待:若患者有高血压病史或慢性高血压的体征(ECG、视网膜),SBP> 180mmH g和(或)舒张压>105mmH g时开始治疗,目标血压为170/100mmH g(或MAP为125mmH g);若患者无高血压病史,S BP>160mmH g和(或)舒张压> 95mmH g时开始治疗,目标血压为150/90mmH g(或MAP为110mmH g)。
中国指南[1]推荐:血压\200/ 110mmH g时,在降颅内压的同时可慎重平稳降血压治疗,使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmH g 左右;S BP170~200mmH g或舒张压100~110mmH g,可暂时不用降压药,先脱水降颅压,严密观察血压情况,必要时再用降压药;SBP<165mmH g或舒张压<95 mmH g,不需降血压治疗。
AHA和EUSI指南均指出:应避免过快的降压,避免MAP下降幅度>20%,对于经连续监测提示颅内压升高的患者,其目标血压应适当提高,以保证足够的脑灌注压;降压药物应选择起效快且半衰期短的静脉制剂;谨慎使用口服、舌下含化和静脉输入钙通道阻滞剂。
AHA和E U SI共同推荐的静脉用药有拉贝洛尔、艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、依那普利、肼屈嗪等。
113降颅内压治疗颅内压升高是I C H患者死亡的主要原因,颅内压的管理是I C H治疗的重要任务。
目前尚无随机对照试验证明哪种降颅压方法更为优越。
在神经重症监护的情况下,各种降颅压措施都是可行的,但是它们远不完善且均有严重的不良反应。
AHA指南指出:颅内压升高的治疗应当是一个平衡的、逐步的过程。
从简单的措施开始,如抬高床头、镇痛和镇静。
更积极的措施包括渗透性利尿(如甘露醇和高渗盐水)、脑脊液经脑室引流、神经肌肉阻滞、过度通气等。
降颅压治疗需同步监测颅内压和血压,以维持脑灌注压>70mmH g[6]。
具体措施为:¹抬高床头:床头抬高30度可增加颈静脉回流而降低颅内压。
患者的头部应保持在中线位置。
对于低血容量患者,抬高床头可使血压及脑灌注压下降。
因此,行此措施前应排除低血容量。
º止痛和镇静:躁动患者如需行气管插管或其它侵入性操作时,应予静脉镇静以减轻疼痛并避免颅内压升高。
静脉镇静可选用异丙酚、咪达唑仑等,止痛通常给予吗啡、芬太尼等。
»降颅压药物治疗:各指南均建议以高渗脱水药为主。
我国指南推荐:首选20%甘露醇(125~250m l快速静滴,每6~8小时1次,连用5 ~7天),亦可酌情选用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高渗盐水等。
不建议使用类固醇。
应用脱水药时应注意监测尿量、电解质及心肾功能。
¼过度通气:A HA和EU2 SI均指出可将其作为降低颅内压的方法之一,推荐CO2分压目标值为30~35mmH g。