卫生管理学

筹资机制
• (一) 筹资标准。各地结合当地经济社会发展水平、医疗保险 筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险 补偿水平,以及大病保险保障水平等因素,精细测算，科学合理 确定大病保险的筹资标准。 • (二) 资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一 定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基 金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金;结余不足或没有 结余的地区,在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解 决资金来源,逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。 • (三) 统筹层次和范围。开展大病保险可以市(地)级统筹,也可 以探索全省(区、市)统一政策,统一组织实施,提高抗风险能力。 有条件的地方可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民 的统一的大病保险制度。
承办方式及规定
• （一）采取向商业保险机 构购买大病保险的方式。 • (二) 规范大病保险招标投 标与合同管理。各地要坚 持公开、公平、公正和诚 实信用的原则,建立健全 招标机制,规范招标程序。 • (三) 严格商业保险机构基 本准入条件。 • (四) 不断提升大病保险管 理服务的能力和水平。
大病保险与商业保险的区别
• （4）2013年11月11日，国家发展改革委等6部门联合 印发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。 • （5）2014年2月8日从国务院医改办获悉，为贯彻落实 党的十八届三中全会关于加快推进重特大疾病医疗保险 和救助制度建设的要求，2014年将全面推开全国城乡居 民大病保险试点工作，减轻人民群众大病医疗费用负担， 防止因病致贫返贫。
• 大病保险是由政府主导，解决 参保群众患大病后“因病致贫、 因病返贫”问题的重要制度安 排，具有准公共服务产品属性； • 从经办风险来看，大病保险不 允许进行风险筛选，其风险保 障额度更高、风险构成更为复 杂，必须要有相当的覆盖人群， 才能体现保险的互助共济和大 数法则； • 从实施目的来看，大病保险是 解决参保群众的大病医疗和高 额医疗费用问题，关系民生保 障，具有较强的政策性。
城乡居民大病保险政策
城乡居民大病保险政策的定义
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城乡居民大病保险,是在基 本医疗保障的基础上,对 大病 患者发生的高额医疗费用给予 进一步保障的一项制度性安排, 可进一步扩大保障效用,是基本 医疗保障制度的拓展和延伸,是 对基本医疗保障的有益补充。 目的是解决群众反映强烈的 “因病致贫、因病返贫”问题， 使绝大部分人不会再因为疾病 陷入经济困境。
切实加强监管制度
• (一)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。 • (二)强化对医疗机构和医疗费用的管控。
• (三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。
案例：太仓模式
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江苏省太仓市农村，农村患者刘永 娥今年56岁，今年2月查出患有急性白 血病。急性白血病属于太仓市大病保 险试点范围，可以进行两次报销，绝 大多数医疗费都会报销掉。那么，给 她看病花了多少钱，又报销了多少钱 呢？刘永娥的女儿严晓燕告诉记者， “全部在内30几万，不过还没结束， 他们说我妈这个病，要长期吃药的， 药费很贵，现在。”她粗略计算，给 母亲看病总共花了30多万元，先是由 原来的城乡居民基本医疗保险报销了 一次，对于自己承担的那部分费用， 社保局的大病保险又报销了一次，两 次累计报销了24万多元，总计报销比 例接近80%。而最近治疗的发票，她 还没有去进行二次报销。严晓燕说， 有了大病保险二次报销，她家的经济 压力也小了很多，虽说仍然欠了不少 外债，但还能挺过去，并没有因为母 亲的大病让整个家一下子垮掉。
• 2、医改“十二五”规划 • 国务院2012年3月印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革 规划暨实施方案》指出，要充分发挥全民基本医保的基础性作用， 重点由扩大范围转向提升质量。在继续提高基本医保参保率基础上， 稳步提高基本医疗保障水平，着力加强管理服务能力，切实解决重 特大疾病患者医疗费用保障问题。
保障内容
• (一) 保障对象：城镇居民医保、新农合的参保(合)人。 • (二) 保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医 保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规 定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参 保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居 民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予 保障。 • (三) 保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性 医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付 比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原 则上医疗费用越高支付比例越高。
• 为进一步完善城乡居民医疗保障制度,健全多层次医疗保 障体系,有效提高重特大疾病保障水平,国家现就开展城 乡居民大病保险工作提出以下指导意见： • • • • • 基本原则 筹资机制 保障内容 承办方式 监管制度
基本原则
• • • • （一）坚持以人为本,统筹安排。 （二）坚持政府主导,专业运作。 （三）坚持责任共担,持续发展。 （四）坚持因地制宜,机制创新。
政策背景
• （1）大病医保的推出是国内医疗保障制度的进一步完 善。2002年新型农村合作医疗保障制度出台并开始试点 实施。 （2）2007年建立了城镇居民医疗保险。 （3）2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财 政部、人社部、民ห้องสมุดไป่ตู้部、保险监督管理委员会等六部委 《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布， 明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担 重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城 乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%。
现状与问题
• 近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建 立。 • 1、截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超 过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医 保、新农合参保（合）人数达到10.32亿人，政策范围 内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了 基本保障，老百姓敢去看病了。 但是比较突出的问题 是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比 较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病 医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。与此同 时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。 有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际 困难，使城乡居民人人享有大病保障。