黄世杰中医师问诊表
中医问诊表格总结（完整版）
中医问诊表格总结（完整版）问诊（问现在症状）考点类型临床表现意义恶寒发热恶寒重发热轻感觉明显怕冷，轻微发热风寒表证发热轻而恶风自觉轻微发热，遇风觉冷、避之可缓伤风表证发热重恶寒轻自觉发热较重，轻微怕冷风热表证但热不寒壮热高热（39℃以上）持续不退，不恶寒只恶热里实热证—伤寒阳明经证和温病气分阶段潮热下午3-5时（申时）热势较高者，称为日哺潮热阳明潮热—阳明腑实证午后和夜间有低热，骨蒸发热（热自骨内向外透发的感觉）午后或夜间潮热—阴虚火旺，瘀血积久，郁而化热发热以夜间为甚者，称为身热夜甚温病发热—热入营分，耗伤营阴身热不扬（即肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手），午后热甚，兼见头身困重等症湿温潮热—湿温病微热38℃以下长期微热，劳累则甚，兼疲乏、少气、自汗气虚发热时有低热，兼面白、头晕、舌淡、脉细等血虚发热长期低热，兼颧红、五心烦热等阴虚发热每因情志不舒而时有微热，兼胸闷、急躁易怒等气郁发热，亦称郁热小儿于夏季气候炎热时长期发热，兼有烦渴、多尿、无汗等，至秋凉自愈者气阴两虚发热寒热往来寒热往来无定时自觉时冷时热，一日多次发作而无时间规律少阳病—半表半里证寒热往来有定时疟疾：恶寒战栗与高热交替发作，每日或二三日发作一次，发有定时。
兼剧烈头痛、口渴、多汗等；气郁化火及妇女热入血室：寒热往来，似疟非疟。
有汗无汗无汗表证无汗：风寒表证里证无汗：津血亏虚，阳气虚有汗表证有汗：风邪（风热）表证里证有汗：里热证里虚证：阳虚，阴虚内热特殊汗出自汗醒时汗出，活动尤甚气虚证和阳虚证盗汗睡则汗出，醒则汗止阴虚证其他自汗、盗汗并见气阴两虚绝汗病势危重，冷汗淋漓如水，面色苍白，肢冷脉微亡阳病势危重，汗热而黏如油，躁扰烦渴，脉细数疾亡阴冷汗汗有冷感阳气虚或惊吓热汗汗有热感里热蒸迫黄汗汗出沾衣色如黄柏汁风湿热邪交蒸战汗全身寒战抖动，而后汗出提示疾病发展的转折点局部汗出头汗但头汗出上焦热盛；中焦湿热；虚阳上越；进食辛辣半身汗特征：汗出常见于健侧，无汗半身常是病变部位。
问诊记录表【范本模板】
骨痛
内分泌系统及代谢:食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤
性格改变 显著肥胖 明显消瘦 毛发增多 毛发脱落 色素
沉着 性功能改变 闭经
运动系统：关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩 运动障碍
神经系统：头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 语言障碍 意识障碍 颤动 抽搐
瘫痪 感觉异常
精神异常：错觉 幻觉 思维障碍 注意障碍 定向障碍 情绪异常 睡眠障碍
个人史
社会经历:
职业和工作条件：
习惯和嗜好：
冶游史:
婚姻史
婚姻情况:
配偶情况：
月经史
孕产史
G P A
家族史
声音嘶哑
呼吸系统：咽痛 慢性咳嗽 咯痰 咯血 哮喘 呼吸困难 胸痛
循环系统：心悸 活动后气促 咯血 下肢水肿 心前区痛 血压增高 晕厥
消化系统：食欲减退 吞咽困难 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血
便血 黄疸
泌尿系统：腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多
颜面水肿 尿道或阴道异常分泌物
问诊记录表
日期:
姓名：
性别：
年龄:
籍贯:
地址：
主诉：
现
病
史
起病情况:
病因和诱因：
主要症状
部位:
性质：
程度:
持续时间：
加重和缓解因素:
病情发展和演变：
伴随症状:
并发症：
诊治过程：
精神体力状况：
饮食睡眠：
大小便：
既
往
史
平素健康状况：
过敏史:
外伤史：
中医问诊单
神志 面部 口唇 浮肿 体温 呼吸 乳房 腹部
舌诊
闻诊
脉诊
其他 处方
性别 婚姻 联系方式
男 女
夜寐 小便 寒热 皮肤感觉 口味 情志 疼痛部位 头部 四肢 月经史（仅妇女填写）
他证 精神 皮肤 眼睑 体型 血压 心率
胸胁肋下
舌质 正常淡红红淡白绛舌淡紫绛紫红绛 青紫其他：
舌形 正常胖大肿胀瘦薄点刺裂纹 光滑齿痕其他：
舌态 正常强硬萎软颤动歪斜吐弄短缩舌麻痹 苔色 白黄灰黑绿其他： 苔质 厚薄剥落无根润泽滑利干燥燥裂腐苔
腻苔浮垢苔脓腐苔霉腐苔其他： 声音 音哑失音声亢有力声音重浊语声轻微呻吟
不止沉默寡言烦躁多言语言謇涩自言自语谵 语郑声笑骂狂言呼吸如常气喘喉间痰鸣咳 嗽呕吐嗳气太息喷嚏肠鸣其他： 浮沉迟数洪细虚实滑涩弦紧结代 促长短缓濡弱微散芤伏牢革动疾
复诊
中医问诊单
中医问诊单一、基本情况姓名：昙花一现性别：女年龄：23 职业：文员住址;联系方式：二、A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？宫颈糜烂反复发作白带乳白色气味难闻小腹疼做过宫颈糜烂修复手术还未生育曾经流过产现在准备要孩子又检查出宫颈糜烂网上说做宫颈糜烂修复手术对顺产不好现在很担心不知道该怎么治疗怎么预防同房次数也不频繁平时挺注意卫生的.B、最初是如何引起的？患病多长时间了？最初四年前流产后查出来宫颈糜烂今年三月就做了修复手术最近白带总是难闻多都是乳白色的就去医院检查又查出宫颈糜烂C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？除了流产和宫颈修复手术没有其他的了做过修复手术复查时都挺正常但是上个月去检查就又复发了....二、详细问诊病情（一）寒热情况1、恶寒：○虽近火、加衣被不能缓其寒。
○畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
○夏天特别怕冷。
冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
○冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
冬天特别怕冷。
冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高自觉热感。
○午后或入夜自觉热感。
○发热下午为甚。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热往来。
○高热不退。
○低热持续。
夏天特别怕热（二）汗出情况○平时宜汗出，活动后尤甚。
平时不出汗。
○睡时汗出。
○醒后汗出。
○但头汗出。
○手足心汗出。
○半身汗出平时宜汗出，活动后尤甚手心容易出汗1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（注明哪一个）。
○浑身痛偶尔小腹左侧疼2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
偶尔小腹刺痛（四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○饮食喜辣、饮食喜温、热，饮食喜冷、凉食欲一般饮食喜酸2、口味：○口淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
◎中医问诊表单◎
◎中医问诊表单©（请注意：请务必认真填写，您所填写的每一项对诊断都有参考价值！）1、您的性别：（）；您的年龄：（）2、您的身高：（）；体重（）3、您的主诉症状：（）发病前发生过甚么，比如感冒，受寒，受热，生气等（）服过什么药物（）4、您的脸色：（）A.正常；B.较白；C.苍白；D.偏黄；E.偏红；F.偏青；G.偏黑。
假如可以，请提供照片，为保护您的隐私，照片注意马赛克眼部。
5、您经常感觉怕冷怕风吗？（）A.不怕冷怕风；B.比较怕冷怕风；C.特别怕冷怕风，并经常感冒；D特别喜欢吹空调，怕热。
6、您身体的某些部位经常冰凉吗？（）A.经常手脚冰凉；B.经常腹部冰凉；C.经常腰部发凉；口.其他部位发凉（请描述）。
7、您身体的某些部位经常感觉发热吗？（）A.脸部发热；B.身上发热；C.手脚心发热；D.身体其他部位发热（请补充）。
8、您经常比别人出汗更多吗？（）A.正常活动时比别人出汗更多；B.晚上睡觉特别容易出汗（即使室温正常）。
C 不易出汗。
其它（最好详细补充描述容易出汗和不容易出汗的部位）9、您舌头的胖瘦：（）假如可以，请提供舌头照片A.舌头比较胖；B.舌头比较胖，舌边有齿痕；C.舌头比较瘦。
10、您的舌体颜色：（）A很红；B.淡红；G很白；D.发紫；E.紫暗或有淤血点。
11、您的舌苔多少：（）A.舌苔很少；B.舌苔很厚；C.没有舌苔；D.舌苔呈片状脱落地图样。
12、您的舌苔颜色：（）A.白腻.B稍微发黄；G很黄；D.黄黑13、您的舌苔润燥：（）A.较湿润；B.水滑；C.干燥；D.像涂了一层油脂。
14、您经常咳嗽吐痰吗？（）人不咳嗽，但有痰；B舷嗽无痰；C』亥吐黄痰；D』亥吐白痰；E』亥痰清稀；F.前述皆无15、眼睛感觉不适吗？（）A.眼睛发热，干涩；B.眼睛红肿；C.血丝很多；口.其他情况：（）16、您的情绪经常波动吗？（）A.经常生气；B经常郁闷；C.感觉工作压力大；D.经常处于纠结之中。
中医问诊单
性别
年龄
婚否
职业
身高
(厘米)
现在体重(kg)
病前体重 (kg)
居住地(省市)
手机号码
长期或大量使用激素
做过内脏手术
病前接种疫苗
是否上夜班
长期服某种保健品
是否受过外伤
堕胎流产
既往重病史
食物过敏
家族病症
诱发疾病因素
西医诊断病名及主要症状
发病时间、经过、及病程
1.精神状态
2.食指三关
3病情及规律
按：本表格由乡村土中医潘冠通编制原创。请详细填写下列表格相关内容资料，或参照“填中医养生调理身体咨询表格必读”一文。比如：做过内脏手术的话，是做什么内脏手术。生病时间统一填写阳历，要注明年、月、日。没有或不清楚的项目不用填写。填好后发至邮箱：****************
中医养生调理身体咨询表格：
4.脸色
5睡眠
6ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ烦、躁
7.饮食状况
8.口渴、饮水
9.大便
10.小便
11.痰
12.屁
13.口之五味
14.舌头舌苔
15.发热
16.汗
17.寒热情况
18.手足寒温
19.鼻子
20.额头印堂
21.皮肤
22.讲话声音
23.头皮
24.毛发
25.冷饮与酒
26.嘴唇颜色
27.血
28.指甲
注意：1.服药期间忌食生冷油腻、油炸食品，禁止房事、手淫等损伤元气行为（开方时不再重复），生病期
间最好不要喝酒。
2.之前看过中医的，最好把服用药方一并告知，有条件的发一张舌苔图片。
3.肝病患者尽量附上乙肝二对半，肝功能和HBV-DNA化验单以及肝胆B超检查结果。
中医问诊单(常规)教程文件
中医问诊单问诊时间：年月日姓名：年龄：性别：婚否：工作：身高：体重：KG主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：答：一：有畏寒怕冷吗？还是怕热？或者忽冷忽热有没有汗出？气候变化症状是否加重，哪些症状加重？答：二：头部有无异常？如胀、痛、晕等？颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？答：三：眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如鼻塞、鼻涕、咽干、口苦、口唇干燥、口腔溃疡、牙龈出血、牙痛、目眩、目赤、迎风流泪、眼干、眼屎、视物模糊、耳鸣、耳聋、流脓等等。
答：四：精神状态如何？是否容易劳累、犯困？有无心烦、易怒、喜叹息等？健忘？答：五：小便如何？一日几次？每次尿量多吗？颜色？是否有尿滴沥、尿不尽感？是否刺痛？夜起几次？答：六：大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？干燥？放屁多不多？放屁或大便后主诉症状是否减轻？答：七：胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？喜欢什么口味的饮食？答：八：是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？或者口渴却不想喝水？答：九：睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？大概梦些什么内容？打呼噜？说梦话？磨齿？答：十：胸部、两肋、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：心慌、惊悸、喘累、烦闷、烧心、疼痛、胀满等？答：十一：四肢是否异常？如：四肢冰冷手足不温、伸屈不利、浮肿、沉重、拘挛、麻木、手脚心烦热、沉重疼痛、关节肿痛、手热脚冷、手脚心出汗？脚后跟干裂？等等。
答：十二：（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？是否经常手淫？或者其他症状？答：十三：（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？来月经到结束一般几天？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？生育情况？答：十四：脉有没有力？一分钟多少次？有没有早搏？答：十五：既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）答：十六：除了上面的，身体还有其他异常之处吗？答：补充：用手机或相机拍舌苔照片，拍好的照片粘贴在这里，拍照的时候，要轻伸舌头，自然伸出，舌头不能使劲。
黄世杰中医师问诊表
问诊表
具备的项目必须填，没有的空格。
一、基本情况
二、病人主诉
三、请选择下列身体部位所具症状（回答是\否，有不同症状者请另注明）1）面色
2）眼象
3)舌象、舌质颜色
4）舌体：
5）舌苔：
6）脉象（有不清楚的，可请教当地中医）
7）头
8）颈
9）目
10)耳
11)鼻
12)口
13)口唇
14)呕吐
15)咽
16)胸
17)乳
18)胁
19)心
20)心下
21)胃
22)腹
23)肩
24)臂
25)手
26)背
27)腰
28)外阴
29）腿
30）膝
31）足
32）足跟
33)足趾
34）饮；
35）食；
36）睡眠：
37）大便：
38）小便
39）皮肤情况
*女性还加以下几条月经：
白带：
胎产情况：
四、请回答身体是否有以下这些症状：
五、七情何者为重：
六、所做的检查及结果（详细情况不清楚者可填正常与否）：
七、以前如何治疗：
请尽可能的祥细填写,
不清楚或不愿透露的地方可以略去。
但与疾病有关的必须告知！
发到黄世杰中医师邮箱
下面可以增加未尽事宜和粘贴舌苔、舌底血管、十个手指甲及皮肤病照片等等。
请看下面舌苔示范图。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
问诊表
具备的项目必须填，没有的空格。
一、基本情况
姓名年龄性别职业生活地点西医病名
二、病人主诉
三、请选择下列身体部位所具症状（回答是\否，有不同症状者请另注明）
1）面色
红黄白黑青有无光泽2）眼象
红肿痛白睛颜色有无
血丝有无
黑点
有无干涩
流泪,胀感
眼下颜色
青黄左右3)舌象、舌质颜色
红淡红淡白深红紫红青紫是否有淤斑淤点
（部位）
舌尖红
否
舌边红
否
4）舌体：
瘦胖舌边有无齿痕舌体
干燥湿润适中5）舌苔：
厚薄黄白腻腐有无苔有无
裂痕
有无
脱落
有无光
洁如镜
6）脉象（有不清楚的，可请教当地中医）
左右项目每分钟
多少次
有力无力粗细浮沉迟数松紧
是否
有停
顿
是否
时快
时慢
左
右
7）头
痛晕胀麻木昏沉重在头两太后枕前额全头头里
顶阳穴部部面8）颈
僵痛酸胀不适部位
加剧时间
睡醒活动工作
9）目
干涩昏花眩晕流泪左右
10)耳
鸣聋痒痛左右
11)鼻
不通流涕左孔右孔全孔鼻涕稀稠颜色有无鼻炎12)口
口干渴否口苦口腻口甜无味有无
泛酸
有无
异味
溃疡舯痛
睡时是否
流口水
13)口唇
红润淡红深红淡白苍白青黑干裂口疮14)呕吐
有无呕吐食入即
吐
早上吃晚
上吐
晚上吃早
上吐
呕吐是否有未
消化食物
吐酸水
干呕而不
吐
15)咽
干痛痒吞咽困难感觉有异物
16)胸
满闷胀痛热凉
17)乳
胀痛增生肿块左右
18)胁
胀满痛凉热左右
19)心
烦悸慌紧痛凉热跳快
20)心下
满堵胀烧痛
21)胃
胀痛满酸凉热隐痛加剧时间饭
前
饭
后
22)腹
肿胀痛满硬凉热喜
按拒
按
喜
冷
喜
热
有无
膨隆
有无静
脉曲张
有无
肠鸣
23)肩
痛凉热酸麻胀左右
24)臂
痛酸麻胀凉热左右
25)手
凉热出汗干燥麻抖左右
26)背
痛凉热酸胀重麻左右
27)腰
痛凉热重酸麻胀左右上下中间
28)外阴
肿胀痛热凉如烧坠胀孪缩
29）腿
痛酸重麻木肿凉热僵软左右
30）膝
肿胀酸麻凉热软骨痛左右
31）足
痛麻胀凉热左右
32）足跟
痛麻胀凉热左右
33)足趾
痛麻胀凉热左右
34）饮；
多少喜凉喜热喜温喜酸喜苦喜咸喜甜
35）食；
多少喜凉喜热喜酸喜辣喜苦喜咸喜米喜粥喜油腻厌油腻36）睡眠：
多少是否易
困
是否失
眠
是否多
梦
不易入睡
睡后易
醒
时时惊醒
醒后入睡
是否容易
37）大便：
次数
干湿粘腻
便
秘
失
禁
颜
色
溏
泻
是否
成形
解时肛门
有无灼热
有无不
消化食
物
有无
脓血
是否感觉总
欲大便但便
出不爽38）小便
次数
量不
畅
不
禁
颜
色
频
数
有无
血尿
有无
浑浊
有无灼
热感
小便时有
无疼痛
通畅
否
气味有
无异常多少
39）皮肤情况
有无斑疹斑疹颜
色
有无脓
液糜烂
有无肿
胀、肿块
质地疮疖
局部颜
色
痒否痛否肤温
*女性还加以下几条月经：
周期多少提前延期深红黯暗鲜红淡红浓稠清稀有无
血快
闭经
白带：
有无多少白黄腥臭
胎产情况：
有无胎产有无流产史备注
四、请回答身体是否有以下这些症状：
五、七情何者为重：
喜悦 愤怒 忧郁 思虑
悲伤
恐惧
惊悸
六、所做的检查及结果（详细情况不清楚者可填正常与否）：
血常规 大小便 肝肾功能
X 片 B 超 内窥镜 CT 核磁 其他
七、以前如何治疗： 以前如何治疗
所用时间
所用药物
疗效
中
西
请尽可能的祥细填写,
不清楚或不愿透露的地方可以略去。
但与疾病有关的必须告知！ 发到黄世杰中医师QQ ：1486716213邮箱
下面可以增加未尽事宜和粘贴舌苔、舌底血管、十个手指甲及皮肤病照片等等。
请看下面舌苔示范图
发热 出汗 怕冷 怕热 怕风 哮 喘 咳 气短 有痰 打嗝 呕逆 恶心 腹泻 便血 尿血
吐血 鼻血 牙龈出血 心烦 易恐
肢体-震颤 肢体僵硬 乏力倦怠 头重脚轻 少气懒言 嗜
卧
不喜卧 半身不遂 时冷时热 长期发烧 淋巴结肿大
胸骨刺痛 站立觉累 静脉曲张 骨发空 骨发热 梦遗 早泻 阳痿 不孕 病人补充。