推进异地就医即时结算 提高医保服务水平

文章编号 ： １ ０ ０ ４ — ４ ９ １ ４ （ ２ ０ １ ３ ） １ ２ — ０ ９ ３ — ０ ２
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策差别大 ， 医保待遇 不统一 ， 直接影响 了各地 的医保 异地结算政 策对 接 ， 造成医保机 构协作上 的人 为障碍 ， 并 由此带来 参合人员 就 医上的客观 困难和个人负担 的加重 。二、 属地化管理 医保制度 的局 限性 。国内医疗保 障实行 的是 属地 管理 ， 离开 自己所在 的县 （ 市） 范围就医的 ， 便成为异地就 医。③ 流动性人员就 医管理方面 的政 策缺失和各统 筹地 区封 闭式 管理 的现状 ，不可避免地 产生 参合地 以外 就医行 为的失控 ， 造成医保 卡无法异地 结算 。三是信
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术壁 垒障碍。 同时要 与异地的医疗机构联 网 ， 在软件 开发 、 网络 维护等方 面存 在较大 的资金投入等方 面的限制条件。 四是基本 医保统筹层次低 。 大 多以县市一级为统筹单位 ， 普遍没有建立省 级结算 中心 ； 医保 报销范 围和报销 比例各地存在较大差异 。 由于 各地方在经济 发展水平 、 筹资和支付 能力方面存在 的较大差异 ， 经济发达地 区好 于欠发达地 区 ， 缴 费基数 高 ， 医保 返还也多 。而 异地就医结算 ，流动人 口一般都 是从经济欠发达地 区向发达地 区流动 ，各地 医疗 价格有较 大差 距 ，会导致参保地 医疗 资金外 流， 医疗 保险基金在不 同统筹 区内只能 自求 平衡 等因素 ， 都使得 异 地就医结算变得很难 。 四、 异地就 医即时结算 推进 办法 １ ． 建立省级 医保异地 就医信息管理 平台。 要实现跨省就医即
时 报销 ， 首先 需要 以省 为单位 ， 统 一筹资水 平和报 销政策 ， 建 立 省级 医保信息平 台 ，实时联 网结算 ，实现 省内异地就 医即时报 销。 在此基 础上 ， 做好 国家医保信 息平 台与各省级平 台及 大型医 疗机构 的互联互 通 ， 实现跨省就 医即时报销 。 ２ ． 适度提高统筹层次 。每个省 实现省级统筹 ， 减少省 内就 医 带来的异地就 医费用 。其次 ， 省 际实现参保地 和就 医地 的结算机 制后 ， 再逐步实现 全 国统一 。只有适 度提高统筹层次 ， 实现管理 和政策 的统一 ， 减 少各地 区政策 差异 ， 才能从根 本上实现基本 医
息化建设不统 一 不 利于推进跨 区域 的信息联通工作 。各统 筹地 区医疗保 险信息管理 系统都是根据各 地区的具体医保政策 和情
况 自行 开发的 ， 缺乏统一 的规 范和标准 ， 形 成异地就医最大 的技
目前 ， 我国城镇职工 医保 、 城镇 居 民医保 和新 农合三项 医保 制度并存 ， 城 乡居民总参合率维持在 ９ ５ ％以上 。 但是 医保 的属地 化管理 等多方 限制 ， 造成医保患者异地就 医报销受 限。 随着 近年 来人 口流动迁徙矛 盾 日益凸显 ，越来越 多随儿女 异地养老 的外 省老人 等异地就医人群 ， 因为这些 医保政策 的制约 ， 异地就 医结 算难 、 看病难 、 看病贵负担也正在加剧 。 异地就 医即时结算人群分析 ２ ０ １ ２年全 国流动人 口已达 ２ ． ３ ６亿 ， 其 中跨省 流动人 口占到 了６ ７ ％。 ① 他们 中的绝 大多数 ， 都是 异地 就医的人群 。 异地就 医的 人群大致有 四种类型 ： 第一类是异 地安置 的退休 人员（ 退休 后 回 老家安居 、 随子女居 住 、 自行选择某一地 居住 ） ； 第二类是 长期驻 外工作 人员 ； 第 三类是短期 驻外人员 （ 含 因公 出差 、 学 习和 探亲 人员 ） ； 第 四类 是受本 地医疗条 件所 限 ， 须转诊 到统筹 地 以外 医 疗机构就 医的人员 。 从这 四类 人员的特性来看 ， 短期驻 外人员若 出现医疗需求 多是突发疾病 ； 转外 就医的主要是一些 重病 、 疑难 疾 病患者 。 而退休人员是 疾病 的高发人群 ， 且他们在异 地产生医 疗 费用的情况越 来越多 。如何为异地就 医人 群看病提供 即时结 算， 成 为亟需解决的 问题 。 二、 异地就医即 时结算政 策现状分 析 所 谓异地 就医结算服务 ，是指医疗保 险经办机构为参加 医 疗保 险的人员在参 保地 以外 的地区就医 时 ，提供 的异地 医疗 费 用 即时结算服务 。 针对 农 民工 、老年人等群体 反映强烈 的医保 关系接续 和医 改就 医报 销问题 ， 在２ ０ ０ ９年 ４月 ， 国务 院发 布《 中共中央 国务 院 关 于深化 医药卫 生体制改 革的意见 》 中， 就 曾提 出“ 做好 医疗保 险关 系转移 接续 和异地就 医结算服 务” ， ② 以人 为本 、 突出重点 、 循序 渐进 、 多措 并举 ， 以异 地安置退 休人 员为重 点 ， 提高参 保地 的异地就 医结 算服务水 平和效率 ， 加强就 医地 的医疗服务监控 ， 大力推进 区域 统筹 和建立异地协作机 制 ，方便必需异 地就医参 保人员 的医疗费用结算 ， 减少个人 垫付 医疗 费 ， 并逐步 实现参保 人员就地就 医 ， 持 卡结算 。 但是 ， 由于各地 之间 医保 信息 不联 网 ， 政策不 统一等 原 因 ，
《 经济师｝ ２ ０ １ ３ 年第 １ ２ 期
●财会 经济
推进异地就医即时结算 提高医保服务水平
●刘
摘 要： 近 年来随 着人 口流动迁徙 矛盾 日益 凸显 ， 因为 医保 的制 约， 异地就 医结算难 、 看病难 、 看病责 负担也 正在加剧 。 如何 为异地就 医人 群看病提供 即时结算 ， 成为亟 需解 决的问题 。 文章 阐述 了现行 异地就 医即时结算难 以推进 的原 因，提 出了建立省 级 医保异地就 医信息 管理 平 台、 适 度提 高统筹层 次、 制定灵活 多 样的参保政 策、 简化异地 就 医结算手 续和健 全 医疗保 险机制等 推进异地就 医即时结算的办法 ， 从 而切 实提 高医保服务水平 。 关键词 ： 推 进 异地就 医 即时结算 中图分类号 ： Ｆ ２ ３ ４ 文献标识码 ： Ａ