医疗安全(不良)
医疗安全(不良)事件报告制度
医疗安全(不良)事件报告制度一、目的为确保患者安全，提高医疗服务质量，加强医疗机构内部管理，规范医疗安全（不良）事件报告行为，建立医疗安全（不良）事件报告制度，以便于发现和防范医疗风险，提高医疗质量与安全的保障度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有医务人员、管理人员及与患者安全相关的部门和科室。
三、报告内容1. 医疗安全（不良）事件的定义：医疗安全（不良）事件是指在医疗活动中，除疾病自然过程外，因各种因素导致的患者安全隐患或造成的负性后果。
2. 医疗安全（不良）事件的报告范围：包括医疗事故、医疗差错、药品不良反应、医疗器械不良事件、感染事件、意外事件等。
四、报告原则1. 行业性：医疗安全（不良）事件报告制度仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。
2. 无责性：实行医院各科室、部门和个人无责主动报告医疗安全（不良）事件制度，提高信息报告人的自觉行为，保证信息的及时性与可靠性。
3. 保密性：对报告人主动报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务科等专人专职受理，部门和管理人员将严格保密。
4. 非处罚性：凡主动报告者为无责非追究性，报告内容不作为处罚依据。
五、报告流程1. 发现医疗安全（不良）事件后，当事人应立即向所在科室负责人报告。
2. 科室负责人接到报告后，应立即进行调查、核实，并在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，上报医务科。
3.医务科接到报告后，对事件进行分类、分析，并根据事件严重程度采取相应的处理措施。
对重大事件应及时向院领导报告，并报告上级卫生行政部门。
4. 医务科应定期对医疗安全（不良）事件进行汇总、分析，向全院通报，并提出改进措施。
六、激励与保障1. 医疗机构应建立健全医疗安全（不良）事件报告激励机制，对主动报告、及时发现和防范医疗风险的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 医疗机构应保障医疗安全（不良）事件报告制度的实施，提供必要的资源和支持。
医疗安全(不良)事件报告表(模板)
处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通，告知情况 并征得同意后，进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报 医院管理部门，等待进一步处理 。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理，生命体征 平稳，未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意， 未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析，找 出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监 管机制，加强对重点环节和关键 领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流，提高
患者对治疗的理解和配合程度， 减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养， 确保设备处于良好状态，减少因 设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度，医疗安全（不良）事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中，医务人员确有 过失，但经及时纠正未给病人造成严 重后果或未造成任何后果的医疗纠纷 。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水 平，加强医疗安全意识和风险防 范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全（不良）事件应急 处理机制，及时应对和处理突发 事件，减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经 过、处理情况和相关信息，确保
医疗安全(不良)事件报告及奖惩制度
医疗安全（不良）事件报告及奖惩制度1. 背景与目的医院作为供应医疗服务的机构，为了确保医疗安全和质量，需要建立一套科学、规范的医疗安全（不良）事件报告及奖惩制度。
本制度的目的是为了及时发现和处理不良事件，防止不良事件的再次发生，保障患者的生命安全和身体健康。
2. 定义2.1 医疗安全（不良）事件：指医疗过程中发生的不符合医疗规范、操作规程的事件，包含但不限于误诊、耽搁诊疗、手术失误、药物错误等。
2.2 不良事件报告：指医务人员将发生的医疗安全（不良）事件进行书面记录和报告的行为。
3. 报告义务3.1 医务人员：任何医务人员在发现医疗安全（不良）事件后，应立刻上报。
3.2 医务部门：医务部门负责设立医疗安全（不良）事件报告的渠道，并及时处理上报的事件。
3.3 全部员工：全部员工应当乐观参加医疗安全（不良）事件的报告和处理工作。
4. 报告流程4.1 发现事件：医务人员在发现医疗安全（不良）事件后，应立刻采取措施确保患者的安全，并将事件记录下来。
4.2 填写报告：医务人员应填写医疗安全（不良）事件报告表，认真记录事件的时间、地方、人员、过程、原因等相关信息。
4.3 上报部门：填写完报告后，医务人员应将报告上报给医务部门。
4.4 审查处理：医务部门收到报告后，将组织相关人员进行审查和调查。
对于严重的医疗安全（不良）事件，将组织召开会议进行讨论并订立相应处理措施。
4.5 处理结果通知：医务部门将处理结果通知相关人员，并将报告归档，供后续参考。
5. 处理与奖惩5.1 处理措施：对于医疗安全（不良）事件，依据事件的性质和影响，医务部门将采取相应的处理措施，包含但不限于教育培训、责任追究、纪律处分等。
5.2 奖惩制度：依据医疗安全（不良）事件的报告情况和处理结果，医务部门将建立一套奖惩制度，对于乐观报告和处理不良事件的个人和团队予以嘉奖，对于隐瞒、掩盖或未及时处理不良事件的个人和团队予以相应的纪律处分。
5.3 激励机制：医务部门将建立医疗安全（不良）事件报告的激励机制，鼓舞医务人员乐观参加报告，并供应必需的嘉奖。
国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗质量（安全）不良事件管理的通知
国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗质量（安全）不良事件管理的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2024.07.25•【文号】国卫办医政函〔2024〕272号•【施行日期】2024.07.25•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗质量正文国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗质量（安全）不良事件管理的通知国卫办医政函〔2024〕272号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：医疗质量（安全）不良事件（以下简称“不良事件”）是指在医疗机构内发生或发现的，除疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全隐患或造成负性后果的事件。
不良事件管理是医疗机构加强自我管理、识别医疗服务风险隐患、预防负性事件发生、保障医疗质量安全的重要方法。
多年来，我委不断加强相关制度建设，将“提高医疗质量安全不良事件报告率”作为国家医疗质量安全改进目标，指导行业聚焦相关工作，对提升医疗质量安全水平发挥了重要作用。
为进一步加强不良事件管理工作，现就做好有关工作通知如下：一、提高认识，压实不良事件管理主体责任各地要指导二级以上医院进一步提高认识，将不良事件报告和处理作为重要的医疗质量安全日常工作措施，充分理解不良事件管理的重要价值，切实承担管理主体责任，建立健全不良事件报告、分类、分析、处置等相关管理制度，完善不良事件管理组织体系，明确医院内不良事件管理工作牵头负责部门和协同配合部门的权责及分工，压实各部门负责人和相关工作人员的责任，充分利用不良事件管理发现和消除医疗质量安全漏洞。
二、系统设计，健全不良事件闭环管理机制二级以上医院要不断健全“主动报告、科学分类、重点分析、系统反馈、持续改进”的不良事件闭环管理机制。
建立完善不良事件“非惩罚性”主动报告机制，注意保护报告人隐私，并通过工作会议、宣传栏或信息平台等多种渠道加强宣传，鼓励员工自愿、主动进行不良事件报告。
在此基础上，根据实际情况对不良事件进行分类处理，能够立即改进的，要明确责任部门，及时采取措施消除问题或隐患；对频繁发生或产生严重负面结果的事件要进行重点分析，采用台账管理等方式重点督办。
医疗(安全)不良事件管理与上报 考核试题
医疗（安全）不良事件管理与上报考核试题满分100分，80分及格一、单选题（每题5分，共50分）1.紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用，用于（）级不良事件及其他严重不良事件。
A.Ⅰ级(正确答案)B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级2.不良事件报告流程正确的是（）A.Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，可在未经报告科室负责任人情况下上报B.Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件需在24小时内登录医院不良事件上报系统填报(正确答案)C.Ⅲ、Ⅳ级不良事件需在24—48小时内登录医院不良事件上报系统填报D.医务科教科负责全院对医疗安全（不良）事件日常管理工作3.不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中相关的因素和事件，不包括（）A、任何可能影响病人的诊疗结果B、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故C、影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全D、影响医护人员收入高低(正确答案)4.医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分（）个等级A.3B.4(正确答案)C.5D.65.对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚，对于隐瞒不报者，一经发现查实，每例扣罚（）元。
A.10元B.20元C.50元D.100元(正确答案)6.以下哪项不是Ⅲ、Ⅳ级事件的特点（）A.自愿性B.保密性C.强制报告(正确答案)D.非处罚性E.公开性7.科室及医务人员职责（）A.识别并主动报告各类医疗（安全）不良事件。
B.初步确认事件性质，及时釆取措施，提出初步的改进建议。
C.医院不良事件上报系统填报相关信息提交相应职能科。
D.科室负责落实医疗不良事件的改进措施。
E.以上都是(正确答案)8.哪项不属于Ⅲ级不良事件（）A.不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生-D级损害程度B.不良事件累及到患者但没有造成伤害-C级损害程度C.不良事件发生但未累及患者-B级损害程度D.客观环境或条件可能引发不良事件（不良事件隐患）-A级损害程度(正确答案)9.发生错误造成患者死亡，属于（）级不良事件A.I(正确答案)B.IIC.IIID.IV10.发生错误，且造成患者伤害（）A.IB.II(正确答案)C.IIID.IV二、多选题（每题5分，共25分）1.按造成后果严重程度等级划分,以下正确的是:（）A.Ⅰ级事件∶发生错误，造成患者死亡，损害程度Ⅰ级(正确答案)B.Ⅱ级事件∶发生错误，且造成患者伤害，包括损害程度E、F、G、H级(正确答案)C. Ⅲ级事件∶发生错误，但未造成患者伤害，包括损害程度B、C、D级(正确答案)D.Ⅳ级事件∶错误未发生，但有错误隐患，损害程度A级(正确答案)2.严重不良事件包括（）:A.损害严重程度为H、I级;(正确答案)B.住院病人失踪;(正确答案)C.病人自杀;(正确答案)D.病人坠楼;(正确答案)E.院内非预期心跳停止或死亡(正确答案)F.其他紧急情况。
医疗质量安全不良事件
医疗质量安全不良事件1.医疗安全（不良）事件分（）类（）级。
（） [单选题] *A.四八B.三九C.四九(正确答案)D.三八2.环境或条件可能引发不良事件属于（）级不良事件。
[单选题] *A.A(正确答案)B.BC.CD.D3.发生不良事件，但未造成患者伤害。
包含（）个级别： [单选题] *A.二B.三(正确答案)C.四D. 五4.不良事件累及患者，需进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生。
属于（）级不良事件 [单选题] *A.AC.CD.D(正确答案)5.II 类事件（有后果事件）：发生不良事件，且造成患者伤害。
包含（）个级别： [单选题] *A.2B.3C.4(正确答案)D.56.不良事件造成患者暂时性伤害，并需进行治疗或干预是（）级： [单选题] *A.DB.E(正确答案)C.FD.G7.不良事件造成患者暂时性伤害，并需住院或延长住院时间（）级： [单选题] *A.DB.EC.F(正确答案)D.G8. 不良事件造成患者永久性伤害，比如截肢是（）级： [单选题] *A.DC.FD.G(正确答案)9. 不良事件发生并导致患者需要治疗挽救生命，比如需要抢救或入住各类监护病房是（）级： [单选题] *A.H(正确答案)B.EC.FD.G10. 不良事件发生导致患者死亡，是（）级： [单选题] *AHB.I(正确答案)C.FD.G11.I 类事件（警告事件）医院内部按院内报告规定执行，主管院领导（）小时内报告首颐医疗经营发展中心 [单选题] *A.1B.2(正确答案)C.4D.1212.II 类事件（有后果事件）医院内部按院内报告规定执行，主管院领导（）小时内报告首颐医疗经营发展中心 [单选题] *A.2B.12C.24(正确答案)D.4813. III 类事件（无后果事件）医院内部按院内报告规定执行，理论上（）小时内完成报告 [单选题] *A.24B.48(正确答案)C.72D.1214. IV 类事件（隐患事件）医院内部按院内报告规定执行，理论上（）小时内完成报告持续采集数据，每季度分析 [单选题] *A.24B.48C.72(正确答案)D.1215. I 类事件（警告事件）及 II 类事件（有后果事件）中的（）必须执行彻底的、可靠的根因分析 [单选题] *A. G 级、H 级(正确答案)B. G级、E 级C. G级、H级、E 级、F 级D. G级、H级、E 级16.属于信息传递相关事件的是（）： [单选题] *A.医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、未按医嘱执行禁食/禁水、其它传递方式错误等(正确答案)B. 患者、部位、器材、剂量、体位等错误、不认真查对事件等；C. 遗忘/未治疗/延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌消毒错误等；D. 检查机构、设备、试剂等资质问题、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误、迟报/漏报/错报结果、危急值漏报等；17.属于治疗/技术相关事件的是（）： [单选题] *A.医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、未按医嘱执行禁食/禁水、其它传递方式错误等B. 患者、部位、器材、剂量、体位等错误、不认真查对事件等；C. 遗忘/未治疗/延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌消毒错误等；(正确答案)D. 检查机构、设备、试剂等资质问题、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误、迟报/漏报/错报结果、危急值漏报等；18.属于化验检查相关事件的是（）： [单选题] *A.医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、未按医嘱执行禁食/禁水、其它传递方式错误等B. 患者、部位、器材、剂量、体位等错误、不认真查对事件等；C. 遗忘/未治疗/延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌消毒错误等；D. 检查机构、设备、试剂等资质问题、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误、迟报/漏报/错报结果、危急值漏报等；(正确答案)19.属于查对相关事件的是（）： [单选题] *A.医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、未按医嘱执行禁食/禁水、其它传递方式错误等B. 患者、部位、器材、剂量、体位等错误、不认真查对事件等；(正确答案)C. 遗忘/未治疗/延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌消毒错误等；D. 检查机构、设备、试剂等资质问题、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误、迟报/漏报/错报结果、危急值漏报等；20.属于输血相关事件的是（）： [单选题] *A..医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、未按医嘱执行禁食/禁水、其它传递方式错误等B. 输血不良反应、医嘱、备血、传送、操作不当错误、不合理用血等；(正确答案)C. 遗忘/未治疗/延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌消毒错误等；D. 检查机构、设备、试剂等资质问题、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误、迟报/漏报/错报结果、危急值漏报等；。
医疗安全不良事件上报制度范文(五篇)
医疗安全不良事件上报制度范文为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，特制定医院医疗（安全）不良事件报告制度，具体如下：一、医疗（安全）不良事件的定义本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗（安全）不良事件类别根据医疗（安全）不良事件所属类别不同，我院划分为____类：1、病房诊治问题。
包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗。
包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件。
包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助诊查问题。
包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一1手术的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通。
包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
三、接收报告部门1、医疗不良事件尚未发生纠纷的或者有发生纠纷苗头的上报医务处。
2、护理不良事件上报护理部。
3、感染相关不良事件上报院感科。
4、药品不良事件上报药剂科。
5、器械不良事件上报设备科。
6、设施不良事件上报总务后勤科。
7、服务及行风不良事件上者上报院办。
8、安全不良事件上报保卫科。
四、报告形式（一）书面报告。
护理不良事件报告按护理部规定执行。
（二）紧急电话报告，仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
五、医疗（安全）不良事件报告、处理流程1、当发生不良事件后，当事人填写书面《医疗（安全）不良事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求24-48h内报告，重大事件、情况紧急者应2在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其核实结果后再上报分管院领导。
医疗安全不良事件
医疗安全不良事件定义医疗安全不良事件，是指在医疗服务过程中发生的，以损害或者可能损害患者或其他人员身体健康为结果的不良事件。
医疗安全不良事件包括医疗事故和医疗差错两大类。
医疗事故医疗事故是指在医疗过程进行中，由于治疗方法、操作程序等方面的原因，使患者或者其他人员受到了不良的生理、心理或者社会后果的一种现象。
医疗差错医疗差错是指在接受医疗或者健康技术服务的过程中，医务人员在过程与结果上，疏忽、疏失、失误、延误或采用错误的诊断、治疗、护理等手段，导致患者身体、心理和社会功能受到损害的一类事件。
原因医疗安全不良事件产生的原因较为复杂，与医院管理、医生技术、医疗设备、患者自身因素等有关。
医院管理因素医院的管理体制、管理制度、管理方法等因素，都会对医疗安全产生影响。
医院管理混乱、制度不健全、职责不明确等都会导致医疗安全事件的发生。
医生技术因素医生技术水平是保证医疗质量的重要因素，医生的资质、教育背景、经验等都会影响医生的技术水平，从而影响医疗安全。
医疗设备因素医疗设备的质量、适用性等也会影响到医疗安全。
如果医院没有对设备进行规范的管理，设备的故障或者制造缺陷也会导致安全事件的发生。
患者自身因素患者自身的生理、心理、社会因素等也会影响到医疗安全。
比如患者在接受医疗服务过程中隐匿病史、不合理要求治疗等行为，都可能增加医疗安全事故发生的风险。
危害医疗安全不良事件给患者和家属带来了严重的生理、心理和经济损失。
造成身体损害不良的治疗结果可能导致患者的伤残、死亡等身体损害。
导致心理损害医疗安全不良事件造成的后果，不仅仅是身体上的损害，还会导致患者和家属心理上的苦痛、抑郁甚至抑郁症等精神疾病。
增加经济负担医疗安全不良事件的治疗和赔偿费用，将会使受害者和家属面临沉重的经济负担。
防范针对医疗安全不良事件，医院需要全面提高医疗安全水平，加强管理、技术水平和设备等多方面的防范工作。
完善医院管理完善医院的管理细则、医疗流程、质量评估等制度，建立完整的纪检监察机制。
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面临挑战
我国患者安全工作 面临的挑战
医院管理理 念的进步
医院等 级评审 要求， 核心条 款
患者自主意 识的提高
患者安全问 题引起 WHO及众 多国家义务 界的高度重 视
背景沿革
1
2004年5月，第57届世界卫生大会审议并通过关于病 人安全工作的进展报告及建议书，提出成立世界患 者安全国际联盟。 世界患者安全联盟自2007年10月发起“全球患者 安全挑战”行动。同年11月，我国卫生部副部长黄 洁夫代表中国政府参加“全球患者安全倡议活动” 启动仪式。 2006年10月中国医院协会参考美国医疗行业协会 推出《2007患者安全目标》，后续推出20082011年《患者安全目标》。
定义
医疗安全不良事件：是指临床诊疗活动中以 及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊 疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发 医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的 正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
医疗安全不良事件类型
医疗安全不良事件（误诊、误治、诊疗记录 不当、未告知、信息传递错误） 护理安全不良事件（用药错误、跌倒、走失、 院内压疮、管道脱落、操作不当、标本错误、 执行医嘱错误等等） 感染相关不良事件（爆发、严重及特殊感染）
构建良性安全文化 ----传统观存在的缺陷
传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良
事件，由于个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防 范对策为点名批评、通报、惩罚等。
存在弊端：个人问题与整个系统隔离，导致不良
事件的隐瞒，不能分享经验。
构建良性安全文化 ----传统观存在的缺陷
将个人行为与组织系统割 裂开来忽略了： “最好的人也会犯错” “相同的错误多次发生” 阻碍了更为 安全行为的 追求
事故的发生是多重错误或疏漏接连发生的结 果：
如：用药错误：核对错误、执行错误、摆药错误、 放置错误。
构建良性安全文化
----用系统观看待不良事件
因此：由于护理工作的复杂性，多种因素影 响差错的发生，既有人为因素，也有系统因 素。当出现护理差错时，必须综合考虑，运 用个人观、系统观两种方法对护理差错事件 进行分析与处理。
பைடு நூலகம்
报告流程
一般不良事件（ Ⅱ、Ⅲ 、Ⅳ级）：
当事人 主管或值班 补救措施 部门（医务科、护理部、质控科） 当事人 主管或值班 紧急救治
填表
职能
严重不良事件（ Ⅰ级）：
填表
职能部门
主管院领导
后续处理：
职能部门调查与科室沟通 组织质量管理委员会分析/措 施 反馈当事科室 职能科室追踪改进情况 汇总报告、反馈，科室组织学习改进。
仅仅责备当事人，形成 “责备文化”氛围
阻碍了系 统对差错 的防范
构建良性安全文化 ----用系统观看待不良事件
医疗机构的安全性问题： 传统观点：病人花钱看病，医生就应该把病 治好，不能出问题。
现代观点：在高危技术时代，异常事件是绝 大多数活动中固有的甚至不可避免的。
构建良性安全文化 ----用系统观看待不良事件
发生护理不良事件的原因
管理体系、工作流程 环境 人 仪器设备
护理人员： 事情繁杂 执行职责制度流于形式 专业理论、技术水平 不遵守操作规程 责任心，粗心 沟通不良
不良事件的发生是多因素的结果，既有人为因素又有系统因素。
防范护理不良事件
非惩罚性 人人参与 持续动态双向检查 1+3质量管理模式：发现一个问题，找到一个 根本原因，完善或建立一套制度和流程，分 享一批人。
2
3
患者安全十大目标
目标一：查对和身份识别 目标二：医务人员之间有效沟通 目标三：手术核查 目标四：手卫生，防院感 目标五：提高用药安全 目标六：危急值报告 目标七：防范减少患者跌倒 目标八：防范与减少压疮 目标九：主动报告医疗安全不良事件 目标十：鼓励患者参与医疗安全
目的和重要意义
目的：保障患者安全，提高医疗质量，减少负 担。 意义： 医疗质量和医疗安全 全面质量管理 日常管理 突出预防
报告时间
Ⅰ 、Ⅱ 级不良事件：24小时以内（我院规 定） Ⅲ 、Ⅳ级不良事件：24-72小时以内（我院 规定）
不良事件报告激励机制
我院
护理不良事件
由于技术、服务、管理等方面的失误所出现 的不在计划中的、未预计到的或不希望发生 的事件。 包括：给药错误、治疗不及时、针刺伤、压 疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑 脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器 械遗留在体内等等。
医疗安全不良事件类型
药品安全不良事件 器械设备安全不良事件 设施安全不良事件（行政后勤） 服务及风纪安全不良事件（医德医风） 安全不良事件（治安事件也属行政后勤）
医疗安全不良事件分级
Ⅰ级
警告事件
Ⅱ级
生物因素 造成不良后果
Ⅲ级
未造成后果
Ⅳ 级
心理因素 隐患事件
非预期死亡、或非 疾病进展过程中造 成永久性功能丧失
护士个人因素
执行制度 不严
相关宣教 不到位
工作责任 心不强
风险意识 缺乏
技术水平 低
三要
要有理念 要知法懂法 要有慎独精神
安全提示
巡视病房 据实记录 认真查对 履行职责 落实常规 遵守制度
谢谢！
主要内容
背景 不良事件定义 分类 报告流程 如何防范
背景：世界性的一场运动
从20世纪90年代开始，国内外就有一批关于 患者不安全因素的报告，这些研究证明医疗 风险和医疗中的不安全因素是客观存在的， 但有些经过医务人员的努力是可以减少和避 免的。
美国
1999年，美国出版的《人皆有错》 一文中指出：美国每年死于医疗 失误的人数约4.4-9.8万人，国民 死因分析中排名第8位。 美国哈佛大学研究发现：4%的住 院患者遭受某种不良事件的伤害， 70%的不良事件导致暂时性失能， 14%的异常事件导致死亡。
犯了错误的人是否该受罚？
传统：不应该犯错，犯错是可耻的，应该受罚 现代：批评和责备个人对整个系统的改进没有任何作用。错误会此起彼 伏，不利于防范
医务人员能不能犯错误？
传统：不应该不不允许 现代：是人都会犯错，医务人员也不例外
传统：病人安全就是医务人员不小心造成的 现代：据调查，95%的错误不是因为不小心或不够注意而发生的，而是 系统本身存在的问题。
因诊疗活动而非 基本本身造成的 机体与功能损害
发生了事实，但未 造成任何损害或有 轻微后果而不需要 处理可完全康复
及时发现错误未形 成事实
注意：Ⅰ级最严重， Ⅳ级最轻微。
报告原则
强制报告： Ⅰ 、Ⅱ级事件属于强制报告范畴。
非强制报告： Ⅲ 、Ⅳ级事件属于非强制报告。
报告形式
电话（紧急情况） 书面 网络
病人安全与不小心的问题
构建良性安全文化 ----用系统观看待不良事件
护理安全反思：
错误的原因主要在于系统的问题，而非人的非正常 行为
人们犯错误在所难免，即使是在最优秀的组织里
“错误人人皆有 -----创建一个安全的保健系统” （美国医学研究所1999年11月的报告）
构建良性安全文化 ----用系统观看待不良事件
改变护理管理理念
处理原则：
对事不对人 人谁无过？过而能改，善莫大焉 没有人愿意故意犯错 绝大多数差错产生的根本原因是潜伏在医疗机构的 组织结构与系统过程中的安全隐患 先从系统与流程上寻找问题、解决问题、预防再次 发生 重视每一件小事，透过小事预防大问题。
未来方向
把制度管理提升到文化管理 使每一个员工自觉按制度规范自己的行为 放弃拒绝承认错误、惩罚失败、隐匿差错的 苛责文化 注重有效沟通，鼓励报告，分享经验教训， 促进系统改进，避免差错重复出现
欧洲
欧洲医疗质量调查委员会 2000年估计：在欧洲的医 院，每10个患者就有1个患 者遭受应可预防的伤害以及 与医疗护理相关的不良后果。
中国
据不完全统计，我国每年 因为药物不良反应而住院 治疗的患者在500万人次， 约19.2万人因此而死亡， 构成严重不良反应者占 13%。
中国
我国三级医院年平均发生医疗纠纷在30起左右，全 国73.33% 的医院出现过患者及家属殴打、威胁、 辱骂医务人员现象；59.6%的医院发生过因患者对 治疗结果不满意，围攻、威胁院长的情况；76.6% 的医院出现过患者及家属在诊疗结束后拒绝出院不 交住院费现象；61.8%的二级医院发生过患者去世。 患者家属在医院摆设花圈、设灵堂等现象。
医疗安全（不良）事件管理制度
老年精神科
曾默
认识
不良事件管理 是护士长的事！
不良事件管理是 护理部的事！
护士的自我管理才 能发挥重要作用！
安全重于泰山
患者安全是患者就医时的基本要求，满足患者 安全要求是医务人员的责任和义务，也是医 院应给予患者和社会的承诺。 医院医疗工作千头万绪，但是只要抓住了安全， 就抓住了根本。