外科-颈部疾病

1一、甲状腺的解剖概要1）侧叶下极多位于5~6气管软骨环之间，峡部多位于第2~4气管软骨环前方2）峡部时有锥状叶与舌骨相连，国人有锥状叶者约占70%3）甲状腺有内外两层被膜，内膜很薄、紧贴腺体，为甲状腺固有被膜；外膜为气管前筋膜的延续，将甲状腺 固定于气管和环状软骨上。

手术时应在两层被膜之间进行，为保护甲状旁腺和喉返神经应紧贴固有被膜逐 一分离4）甲状腺的血管和神经：动脉：甲状腺上动脉：颈外动脉分支，喉上神经与之伴行，结扎时应紧贴上极，以免损伤喉上神经 甲状腺下动脉：锁骨下动脉分支，喉返神经与之伴行，结扎时应远离下极，以免损伤喉返神经 甲状腺最下动脉：偶见，出现率约为10%，做低位气管切开手术时，注意勿要损伤此动脉。

静脉：甲状腺上、中静脉：汇入颈内静脉；甲状腺下静脉：汇入无名静脉神经：喉上神经（迷走神经分支）：①内支（感觉支）：支配喉黏膜感觉，损伤后饮水呛咳；②外支（运动支）：支配环甲肌，损伤后音调低沉喉返神经（迷走神经分支）：支配声带，单侧损伤→声音嘶哑；双侧损伤→失音或窒息5）颈部淋巴结分区：Ⅰ区：颏下、颌下区 Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上组 Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中组Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下组 V 区：颈后三角淋巴结Ⅵ区：中央组（咽后淋巴结、环甲膜淋巴结、甲状腺周围淋巴结、气管周围淋巴结）Ⅶ区：胸骨上凹、前上纵膈淋巴结二、单纯性甲状腺肿病 因：①碘缺乏：地方性~ ②需求量增加：生理性~，青春期、妊娠期、绝经期 ③合成分泌障碍 表 现：1）女性多见，一般无全身症状，甲状腺不同程度的肿大，可随吞咽上下活动2）弥漫性甲状腺肿：病程早期，弥漫性肿大，腺体光滑、柔软，可继发囊内出血3）结节性甲状腺肿：随后，肿大的腺体可扪及单个或多个结节，可继发甲亢，也可恶变4）胸骨后甲状腺肿：病程长久，体型巨大，易压迫气管、食管，还可压迫颈深部大静脉 非手术治疗：①生理性甲状腺肿：含碘食物 ②20岁以下的弥漫性甲状腺肿：甲状腺素、左甲状腺素 手术治疗：手术方式：甲状腺次全切除术手术指征：①压迫气管、食管、喉返神经、②巨大、影响生活学习、③继发性甲亢、④结节性甲状腺肿疑恶变者、⑤胸骨后甲状腺肿（习题补充：每10~20kg 食盐中加碘化钾或碘化钠1.0g ）三、甲亢的外科治疗甲亢：各种原因引起循环中甲状腺激素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病分类：原发性甲亢（Graves病）：最常见，弥漫性两侧对称肿大，常伴眼球突出，多在20~40岁之间继发性甲亢：较少见，继发于结节性甲状腺肿，无眼球突出，易发生心肌损害，多在40岁以上高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单个或多个自主性高功能结节，无眼球突出临床表现：性情急躁易激动，失眠手颤易出汗，消瘦无力易疲劳辅助检查：①基础代谢率测定：脉压+脉率-111 正常±10% 轻度+20~30% 中度+30~60% 重度＞+60%②摄碘率测定：阳性标准：2小时内甲状腺摄取I量超过人体总量的25%，或24小时内超过50%③T3、T4测定：甲亢时，T3可高于正常4倍左右，T4为正常的2倍左右，故T3测定更灵敏手术指征：①继发性甲亢或高功能腺瘤、②中度以上原发性甲亢、③腺体较大，有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿、④保守治疗无效者、⑤妊娠早、中期的甲亢病人手术禁忌症：①青少年病人、②症状较轻者、③年老或有严重器质性疾病不能耐受手术者、④重度活动性GO⑤妊娠T1和T3期，T1和T3期手术可致流产和麻醉剂致畸手术方式：①全麻；②甲状腺次全切除术：③术后继续服用复方碘化钾溶液（八九峡部背完整，上贴下离放引流）切除80~90%的腺体+峡部，每侧腺体残留成人拇指末节大小，切除过少易复发，切除过多又易导致甲状腺功能低下，保留两叶腺体背面部分，有助于保护喉返神经和甲状旁腺术前准备：一般准备：精神紧张→镇静剂；失眠→安眠药；心率过快→利血平或普萘洛尔（心得安）；心衰→洋地黄术前检查：颈部X线（了解气管有无受压移位）、心电图、喉镜检查（声带功能）、基础代谢率（甲亢程度）药物准备：硫脲类药物+碘剂：先用硫脲类药物控制甲亢症状，但硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，因此服用硫脲类药物后需改服2周碘剂待甲状腺缩小变硬后手术单用碘剂：适应征：①症状不重、②继发性甲亢、③高功能腺瘤碘剂可抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放；小剂量碘剂可作为碘原料，用于合成甲状腺素，使垂体促甲状腺素的分泌量减少，使因缺碘肿大的腺体缩小；大剂量碘剂可抑制甲状腺素的释放，暂时控制甲亢，促进甲状腺缩小变硬，血流量减少，利于手术，但不能抑制甲状腺素的合成，一旦停用碘剂，贮藏的甲状腺素大量释放，甲亢症状可重新出现，甚至更重，故不准备手术者不可用碘剂普萘洛尔：对于常规应用碘剂无效者，有主张单用普萘洛尔或与碘剂合用普萘洛尔为β受体阻滞剂，可控制甲亢症状，且不引起腺体充血，剂量从60mg/d开始，每6h服药一次，4~7天后心率将至正常便可手术，因其半衰期＜8h，故术前1~2h需再口服一次，术后继续服用4~7天即可（作用机制：①阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；②阻断外周组织T4向T3转化）注意：甲状腺症状基本控制后便可手术（病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉率＞90次/min、基础代谢率＜+20%）术后并发症：呼吸困难和窒息：最严重的并发症，多见于术后48h内，不及时处理可危及生命。

常见原因：血肿压迫（最常见，颈部肿胀，面色青紫，切口可有渗血）、喉头水肿、气管塌陷（1~3h内发生）、双侧喉返神经损伤（拔下气管后立即出现呼吸困难）术后近期出现呼吸困难，若有颈部肿胀，切口渗血，多为切口内出血所致，此时应及时剪开缝线，敞开切口，迅速去除血肿，若依旧无法改善，则行气管插管，插管失败则行床旁气管切开，情况好转后，再送入手术室做进一步检查、止血和其他处理神经损伤：喉返神经损伤、喉上神经损伤甲状旁腺功能减退：因误伤甲状旁腺或其血供受累所致，血钙降至2.0mmol/L以下，神经肌肉的应激性显著增高，多在术后1~3天出现症状：起初多数病人只有面部、唇部或手足部针刺样麻木感或强直感（严重者可出现喉肌和膈肌痉挛，引起窒息死亡），2~3周后未受损的甲状旁腺代偿性增大或血供恢复，症状便可消失。

切除甲状腺时，注意保留背面的完整性，切除标本应注意检查有无误切，若有误切应设法移植到胸锁乳突肌中发生手足抽搐后，应限制肉类、乳制品和蛋类等食物（因含磷较高，影响钙的吸收）发生抽搐时→立即静注10%的葡萄糖酸钙或氯化钙；症状较轻者→可口服葡萄糖酸钙或氯化钙；症状较重或长期不能恢复者→加服VitD3以促进钙的吸收；口服双氢速甾醇（双氢速变固醇）油剂可显著提高血中钙含量，降低神经系统应激性甲状腺危象：由术前准备不充分所致，甲状腺素过量释放引起爆发性肾上腺素能兴奋的现象表现：高热（>39℃）、脉快而弱（>120次/min）同时合并神经、循环及消化系统严重功能紊2乱，如烦躁、谵语、大汗、呕吐、水泄等。

不及时处理可迅速发展为昏迷、虚脱、休克甚至死亡。

治疗：一般治疗（镇静、降温、充分供养、补充能量、维持水电解质及酸碱平衡等）、碘剂（降低血液中的甲状腺素）、肾上腺素能阻滞剂、氢化可的松（拮抗过多的甲状腺素的反应）四、甲状腺炎五、甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，可分为滤泡状腺瘤（常见）和乳头状囊腺瘤。

临床表现：单发结节，稍硬，表面光滑，无压痛，随吞咽上下移动，大部分病人无任何症状。

乳头状囊腺瘤发生囊内出血时，肿瘤在短期内迅速增大，局部出现胀痛。

鉴别诊断：结节性甲状腺肿。

腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显；腺肿单发结节的包膜常不完整。

治疗：腺瘤有引起甲亢和恶变的可能，应早期进行进行包括腺瘤的患侧腺叶或部分切除。

切除标本必须立即进行冷冻切片检查，以判断有无恶变。

六、甲状腺癌2）淋巴结肿大：局部淋巴结转移可出现颈淋巴结肿大，有的病人以颈淋巴结肿大为首要表现。

3）转移灶症状：晚期常转移到肺、骨等器官，有些病人甲状腺肿块不明显，而因转移灶就医。

4）类癌综合症：髓样癌除有颈部肿块外，因其能产生降钙素、前列腺素、5-羟色胺、肠血管活性肽等，病人可有腹泻、面部潮红、多汗等类癌综合征。

七、甲状腺结节的诊疗原则诊断：1）病史：过去存在甲状腺结节，近期突然快速、无痛性增大，应考癌肿中可能。

对于甲状腺结节，有分化型甲状腺癌家族史者，发生癌肿的可能性较大。

2）体检：明显的孤立结节应引起重视，约4/5分化型甲状腺癌和2/3未分化癌表现为单一结节。

儿童出现的甲状腺结节恶性率为50%。

3）超声检查：低回声肿物（实性肿物）+ 微小钙化+ 血供丰富，高度怀疑恶变。

4）核素显像：功能越低下血供越丰富的结节恶性几率越大，但有无功能不作为良恶性鉴别的依据。

5）针吸涂片细胞学检查：至少应穿刺6次，以保证取得足够的标本。

治疗：1）针吸涂片细胞学检查（+）→手术2）针吸涂片细胞学检查（-）→核素扫描“热结节”→观察3）针吸涂片细胞学检查（-）→核素扫描“冷结节”→TSH抑制治疗三个月→若结节增大→手术若结节无变化→继续治疗三个月→无变化→手术（腺叶+峡部切除）八、原发性甲状旁腺功能亢进PTH：甲状旁腺分泌甲状旁腺素（PTH），其主要靶器官为骨和肾。

PTH可使骨钙溶解，引起血钙↑、尿钙↑，同时又可抑制肾小管对磷的回收，导致尿磷↑、血磷↓。

PTH分泌与血钙呈负反馈调节，不受垂体控制。

病理：腺瘤（80%，单发）、增生（12%）、腺癌（2%）分型：I型（骨型）：最常见，骨痛、易骨折、骨膜下骨质吸收（多见于中指桡侧和锁骨外1/3处）II型（肾型）：肾结石III型（混合型）：诊断：①血钙>3.0mmol/L，②血磷<0.65mmol/L，③PTH升高（最直接，最可靠），④环腺苷酸显著增高治疗：手术切除+术后补钙九、颈部肿块4。