方与证间的基础是病机

此 外 ，《刘 文》还 说 ：“ 临 床 只 要 依 据
氏这一做法，“遂以逐方次于证候之下，使 第 123 条及第 251 条所云之“柴胡证”，亦当 之何因，而徒曰某病以某方治之，其偶中 条文所列之证，即用下列之方——看似
仓卒之际，便于检用”，于是才有了我们今 如是观之。
者，则投之或愈，再以治他人，则不但不 缺失了辨证环节，但因条文是先贤无数
《伤寒论》中“桂枝证”“柴胡证”等“以方名 证”说法的本义有关。
《伤寒论》166 条云：“病如桂枝证，头 不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞕，气上 冲咽喉不得息者，此为胸有寒也，当吐之，
后世医家“以证类方”的目 的是为了使人明晓临床治病的 依据是病机
导致目前学术理论研究混乱的 根本原因
《刘 文》针 对《拙 文》开 列 了 三 大“ 错
呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之， 活法，此谓医不执方也。”
证相对”，所以从《伤寒论》序中当然看不
柴 胡 证 仍 在 者 ，复 与 柴 胡 汤 。 此 虽 已 下
同时，柯琴还提出，《伤寒论》之所以 出“有否认方证对应的文字和意思”。
之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而 设立六条“提纲”，也是为了阐明病机。他
医家以‘方证相应’称之”的说法，也就成 风 ，有 柴 胡 证 ，但 见 一 证 便 是 ，不 必 悉 体征能够反映出方剂的主治病机，便可径 景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解
为“无根之谈”了。
具”。“一证”，是指《伤寒论》条文所涉及的 直应用；二是“观其脉证，知犯何逆，随证 肌 发 汗 之 总 方 也 。 凡 头 痛 发 热 恶 风 恶
柯 氏 将 桂 枝 汤 的 作 用 机 制 称 为“ 滋 阴 和 阳 ，调 和 营 卫 ，解 肌 发 汗 ”。 也 就 是 说 ，只 要 患 者 的 症 状 与 体 征 具 有 能 体 现 “ 营 卫 不 合 ”“ 卫 强 营 弱 ”病 机 的 任 何 一 个，则“不拘何经，不论中风、伤寒、杂病”
宜瓜蒂散。”
误”，现略作解释。
“ 但 见 一 症 即 是 ，不 必 悉 具 ”，皆 可 应 用
此条实际上是一病案，仲景通过“辨”
当今学界之所以提倡“方证相对”并
一是“论点来自对条文的误读”。
之 ，清 楚 地 表 明 临 床 应 用 桂 枝 汤 的 关 键
“胸中痞鞕，气上冲咽喉不得息”这些“证” 拥有众多的拥护者，除了将“桂枝证”“柴
陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡 提揭一经纲领，必择本经至当之脉症而表 历史时期内可以替换使用的同义词，它们
《伤寒论》“以方名证”的本 不中与之，宜半夏泻心汤。”
章之。”
之间没有本质差异。新中国成立后，“西
义是指体现方剂主治病机的症 状和体征
本条言伤寒五六日，呕与发热并重，
通览《伤寒来苏集》，这样的论述，还
仲景著书的根本目的”，意在说明针对病 机进行处方用药才是《伤寒论》的精髓和 主 旨 。《刘 文》没 有 领 悟《拙 文》的 真 正 用
关》一文（以下简称《拙文》）在《中国中医
体征能够反映出方剂的主治病机，便可径直应用；二是“观
意，反而说“论据无法证明论题”，着实难
药报》2015 年 6 月 26 日“学术与临床版”发 表后，四川省乐山市中医医院的刘方柏同 志又于 2015 年 7 月 15 日在同版发表了《仲
辨证的结论、论治的依据，那么，仲景本人
《刘文》的题目即来自“以方类证”著 用。”而《刘文》断章取义地认为，《拙文》的 疾病本质、根本与关键的“病机”混为一
便没有通过“辨证”“辨脉”而得出“胸有 名医家柯琴的《伤寒来苏集》。表面看去， 意思是“病”是指病机，这是根本没有理解 谈，致使提倡“方证相对”的学者误认为
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2015 年 7 月 22 日 星期三
责任编辑：高 亮 版面制作：王志英 校对：李 娜
学术与临床
方与证间的基础是病机 ——兼答刘方柏同志
名医名方
□ 张效霞 山东中医药大学
笔者的《病皆与方相应与方证对应无
•《伤寒论》全书的灵魂，可用仲景本人的两句话来概 括：一是“但见一证便是，不必悉具”——只要有一个症状和
此外，笔者认为，病机不是发病机理、
过。”对此，笔者有两点需要声明：
仅是无效，而并没有伴随出现其他症状， 亦因寒而痛，此相合者也。如身热为寒， 发病机制，而是同“弩机”是使弓箭适时射
第一，《伤寒杂病论》中，“证”与“方” 还 是“ 呕 而 发 热 ”，故 仲 景 说“ 柴 胡 证 仍 其腹痛又为伤食，则各别者也。又必审其 出的重要控制机关一样，指的是“疾病的
反映出外邪深入、气机郁结、内迫外连的 有许多，篇幅所限，恕不一一列举。
病机态势，当用小柴胡汤宣发郁阳，而医
清人徐大椿的《伤寒论类方》亦是“以
学中”首先创造出了“证指病变的本质”的 说法。关于这一历史演变过程，可参看笔 者于 2006 年 9 月 21 日、22 日在《中国中医
者不识，却误用了下法，由此而引发了后 方类证”，也被主张“方证相对”者作为“方 药报》发表的《“证指病变的本质”如何演
寒”病机之必要，径直用桂枝汤就行了。 “以症名篇”“各以类从”，好似是“方证相 《拙文》真正文意而造成的误解。
只 要 将《伤 寒 论》的“ 方 ”与“ 证 ”一 一 对
可见，仲景为了行文简略，开宗明义 对”的绝好证明，但柯琴却说：“凡病，有
二是“论据无法证明论题”。
应 ，便 体 现 了“ 辨 证 论 治 ”的 特 色 。 殊 不
那么，为何当今中医学界有相当多的 若干症状和体征中的一种能反映小柴胡 治之”——详辨脉症，探明病机，拟定治 寒，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不
人认为“方证相对”是《伤寒论》的“普遍原 汤主治病机的疾病征象。
法，并在治法的指导下组成符合病情需要 论中风、伤寒、杂病，咸得用此发汗……
则 ”（《刘 文》语），并 掀 起 了 一 场“ 轰 轰 烈
总之，《伤寒论》中“桂枝证”“柴胡证” 的方剂。
头 痛 、发 热 、恶 寒 、恶 风 、鼻 鸣 干 呕 等 病 ，
烈”的“研究热潮”呢？
的本义，指的是能反映和体现方剂主治病
但见一症即是，不必悉具，惟以脉弱自汗
笔 者 揣 测 ，可 能 与 没 有 真 正 搞 清 楚 机的症状和体征，这是毋容置疑的。
将病机与证候混为一谈是 为主耳……”
《拙文》提出：“仲景之所以在‘加减 是要通过对“脉证”——症状和体征的鉴
（症状）及“脉”（寸脉微浮），得出该患者当 胡证”中“证”的含义误认为是“反映了疾 法’之后又追加‘病皆与方相应者乃服之’ 别和辨析，捕捉到能体现“营卫不合”“卫
前的病机是“胸有寒”，治法是“当吐之”， 病发展过程中某一阶段的病理变化本质” 一句，意在谆谆告诫后人：临床处方选药 强营弱”的病机，而不是辨出什么“桂枝
《拙文》之所以首先指出“见病知机是
争鸣园地
黄中柱， 男 ，1937 年 生，江西省萍 乡市人，主任 中医师，江西 省第一批名 中医，全国第 二批老中医 药专家学术 经验继承工 作指导老 师。从事中 医 临 床 、科 研 、教 学 、管 理 60 年，擅长治疗内科、妇科、儿科各种疑难、 急危怪病，出版医学著作 9 部，在国内外发表医 学学术科研论文近 90 余篇，发表医学科普文章 110 余篇。
其脉证，知犯何逆，随证治之”——详辨脉症，探明病机，拟 定治法，并在治法的指导下组成符合病情需要的方剂。
以令人信服。 三是“属种概念混淆”。 《刘 文》认 为 ，“ 病 机 仅 仅 是 属 概 念
景之方 因证而设》一文（以下简称《刘 文》），并标出了“与张效霞同志商榷”的副 标题，这充分体现了《中国中医药报》一贯
故方用“瓜蒂散”。
的“证候”之外，还与未看清后世医家采用 必须符合病机，兼证不同，也应当根据不 汤证”。
“桂枝证”的“证”一定是指“症状”，若 “以证类方”方法整理《伤寒论》的真正目 同的病机随证加减，务使诊治疾病的病机
总之，笔者认为，由于中医学界长期
是指我们当今学界所公认的“证候”—— 的有关。
与 方 剂 主 治 病 证 的 病 机 相 符 合 才 可 应 将本来是指症状与体征的“证”，与作为
《刘文》指出：“纵观《伤寒论》全书，每 续种种变端。由此可知，“柴胡汤证具”， 证相应”自古就有的证据。
变而来》一文及拙著《回归中医——对中
方皆紧随条文所述证候之后，因此，后世 是说“呕而发热”这一症状已经反映出了
但徐氏在《医学源流论·病同因别论》 医基础理论的重新简洁不 小柴胡汤的病机，当用之；虽然“误下”，但 中曾旗帜鲜明地指出：“感寒而身热，其腹
天所看到的“每方皆紧随条文所述证候之
“柴胡证”，若就《伤寒论》而言，系指 愈，而反增病，必自疑曰：何以治彼效而治 次临床验证提炼后的成果记录，应用者
后”的编排方式。
第 96 条“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮 此不效？并前此之何以愈？亦不知之。” 实际上是对成果的享用和践行，故往往
第二，遍查 1911 年以前的中医古籍， 食，心烦喜呕”之四大症，无论其症状和体
医学在历史上曾使用过的“證”“候”“症” 和 由 它 们 派 生 而 来 的“ 證 候 ”“ 症 候 ”“ 病
不能见真理。既然有商榷，便不得不作回
候”“病證”“病症”“病征”“病状”，以及现
答。
解。若心下满而鞕痛者，此为结胸也，大 说：“仲景作论大法，六经各立病机一条， 今使用的“证候”和“症状”等，都是在一定
本来是分开编排的，药孙思邈首先采用 在”。若“误下”非但无效，并且出现了其 食为何食，则以何药消之。其立方之法， 关键点与扳机点”，而证候（症状与体征）
“方证同条，比类相附”的方法进行改编， 他症状，则当“观其脉证，知犯何逆，随证 必切中二者之病源而后定方，则一药而两 只是“审察病机”的依据而已。
至北宋，林亿等人整理《伤寒论》时赞同孙 治之。”其如第 267 条、第 104 条、第 103 条、 病惧安矣。若不问其本病之何因，及兼病