2018年深部真菌感染诊断与治疗现状及进展-2019年医学文档
2018年深部真菌感染临床与实验室诊断-医学文档资料
5.23％
1953～1964年 1983～1993年
1.04％
华西医科大学附属一院1988.1～ 1997.12医院真菌感染调查
28.43% 71.57% 真菌感染 其它院内感染
深部真菌感染增加的 主要原因
免疫功能低下（抑制）人群不断增加。 频繁使用免疫抑制疗法、过度使用广谱抗
侵犯心、肝、脾、肺、肾、脑、血液、胃肠、
骨骼等。 医院深部真菌感染可导致死亡率增高和住院时 间延长，影响对原发疾病的治疗效果。
50 40 30 细菌性感染患者 念珠菌血症患者
念珠菌感染伴随高死亡率
20 10 0
我国系统性真菌感染的致病菌
—条件致病菌
念珠菌 曲霉
隐球菌
接合菌
院内真菌感染菌种分布（华西医科大 学第一附属医院）
白念珠菌 热带念珠菌 假热带念珠菌 高里念珠菌 克柔念珠菌
8.11％ 20.95％ 59.46％
近平滑念珠菌 毛霉 黄曲霉 青霉
医院真菌感染菌种分布 （华西医科大学第一附属医 院）
曲霉菌感染 —临床真菌感染日益严重的问题
曲霉菌是继念珠菌之后的第二大常见感染真菌 曲霉菌感染有升高的趋势
男性，21岁，咳嗽、咳痰、发热伴皮肤脓肿破溃
10月。 08年12月X线胸片诊断“大叶性肺炎”，头孢类 治疗5天，症状无改善，并出现发热，伴畏寒， 最高体温39℃。 09年3月开始患者的左下肢、臀部、颈部及肩背 部相继出现脓肿，破溃后留下溃疡型创面。 发病以来体重下降20公斤，经一般抗感染治疗和 抗结核治疗无效,曾于2006年~2008年在加拿大 温莎留学。
2018年真菌流行病学现状、趋势及其临床价值课件-2019年医学文档资料
EPIC II研究(包括76个国家的1265个ICU)中， 99名发生念珠菌血流感染的患者中 ，白念珠菌(70例)为主要检出菌种
栗芳等. 中华医院感染学杂志. 2006; 16(4):445-7.
念珠菌感染患者的人数在逐年上升
1985-2007年西班牙马德里一家医院念珠菌血症患者发病率演变
患者数(例)
12.3 1.4 2.7 1.6
* 其它酵母包括6例马拉色菌属 ，26例肺孢子菌，12例红酵母，21例啤酒酵母和6 例毛孢子菌 * 其它霉菌包括2例支顶孢菌,9例交链孢霉,3例双极孢菌，53例镰刀霉，10例拟青 霉菌,13例赛多孢子菌，6例足分枝霉菌和 1例白色簇孢霉 院内真菌感染的病原体以念珠菌居多，各临床科室发病率有所不同 Pfaller MA et al. Crit Rev Microbiol. 2010;36(1):1-53.
检出率(%)
SENTRY 研究
全球监测研究中念珠菌的分布情况
SENTRY研究长期监测结果表明：白念珠菌为血流感染的主要致病菌 ， 近平滑、光滑、热带念珠菌等非白念珠菌的比例呈上升的趋势
检出率(%) SENTRY 监测项目的目的是监测院内感染和社区获得性感染 主要致病菌及耐药情况 1997年1月-12月在全球34个医学中心共收集306株念珠菌血
真菌感染全球监测研究中念珠菌的分布 情况
ARTEMIS研究长达10.5年的结果表 明：白念珠菌为真菌感染的主要致 病菌， 但非白念珠菌的比例呈上升的趋势
检出率(%)
最常见非白念珠菌—光滑念珠菌 、 热带念珠菌、近平滑念珠菌 的 检出率增加 ARTEMIS是全球、多中心酵母菌耐药监 测研究，共涉及41个国家的142个研究 中心，共收集患者全身各感染部位的念
真菌感染诊治进展情况汇报
真菌感染诊治进展情况汇报
真菌感染是一种常见但常被忽视的疾病，它可以影响人体的各个部位，包括皮肤、呼吸道、消化系统等。
随着抗生素的过度使用和免疫力下降人群的增加，真菌感染的发病率也在逐渐上升。
因此，对真菌感染的诊治进展情况进行汇报是非常必要的。
在诊断方面，近年来，随着分子生物学技术的不断发展，真菌感染的诊断水平
得到了显著提高。
传统的真菌培养方法需要较长的时间，而且对真菌菌株的鉴定也存在一定的局限性。
而现代的分子生物学诊断技术，如PCR和实时荧光定量PCR 等，可以快速准确地检测出真菌的存在，并对真菌进行种属鉴定，从而为临床治疗提供更为准确的依据。
在治疗方面，目前常用的抗真菌药物主要包括多酮类药物、三唑类药物和伊曲
康唑等。
这些药物在治疗真菌感染方面取得了显著的成效，但也存在一些问题，如药物的毒副作用、耐药性的产生等。
因此，寻找新的抗真菌药物成为当前研究的热点之一。
近年来，一些新型的抗真菌药物如依非韦酮、伊波替康等相继问世，它们不仅在疗效上有所突破，而且在安全性和耐药性方面也有一定的优势。
此外，真菌感染的预防和控制工作也日益受到重视。
在医院感染管理方面，加
强手卫生、环境清洁和医疗器械消毒等措施，可以有效减少真菌感染的发生。
另外，对于免疫力低下的患者，如艾滋病患者、器官移植术后患者等，加强免疫调节治疗，也可以有效预防真菌感染的发生。
综上所述，真菌感染的诊治进展情况取得了显著的进展，但仍面临着一些挑战。
我们需要进一步加强研究，寻找更为有效的诊治方法，以提高真菌感染的治疗水平，保障患者的健康。
深部真菌病的研究进展1
（二）三种重要的条件致病性 深部真菌感染
念珠菌病
曲霉菌病
马尔菲青霉病
（二）三种重要的条件致病性深部真菌感染
1.念珠菌病
A、致病菌谱变迁 念珠菌是人类最重要的条件致病性
深部真菌。已知可以致病的有：白念珠菌、热带念珠菌、
近平滑念珠菌、克鲁斯念珠菌、星状念珠菌、季也蒙念珠
菌、光滑念珠菌、克柔氏念珠菌八种。近年来又发现都柏
三、抗深部真菌药应用进展
深部真菌感染的患者，大多患有严重的基础病，预后严 重，病死率高。但目前治疗深部真菌感染的药物很少，且 大多数仅具抑菌作用，疗程较长，不良反应多。近年来， 研制开发的几种抗深部真菌新药，简介如下：
1.两性霉素B的脂类制剂： a.两性霉素B含脂复合体 b.两性霉素B硫酸胆甾醇脂 c.两性霉素B脂质体 三种两性霉素B 的脂类制剂抗真菌作用与两性霉素B常
还有一些机会性真菌对特殊的高危人群造成威胁，如马拉色菌、毛孢子 菌是新近出现的担子酵母，与白念珠菌一样作为机会性病原被频繁报道，一 些丝状菌如镰 菌、尖端塞多孢菌、毛霉菌也变的日益重要。总之，应记住真 菌是免疫缺陷病人死亡的越来越重要的原因，机会性真菌感染异常严重且可 以致命，快速的早期诊断和有效的治疗非常重要。
主要致病曲霉为：烟曲霉、黄曲霉以及黑曲霉土曲霉、构巢曲 霉等，除了引起肺、脑的深部真菌病外，还可引起耳、鼻、眼皮下 组织坏死的曲霉病，甚至引起血液系统及全身播散性曲霉病。
（二）三种重要的条件致病性深部真菌感染
3.马尔菲青霉病
由于马尔菲青霉主要累及单核巨噬细胞系统，常引起全身广泛播散，病 死率高，是一种重要的深部真菌病。
（三）深部真菌感染的诊断
目前真菌学检查的手段包括：
1.直接显微镜检 2.真菌培养（药敏） 3.组织病理学检查 4.血清学检查：主要应用于系统性曲菌病。常用方法：半乳
深部真菌感染治疗的现状与对策
深部真菌感染治疗的现状与对策
廖万清;顾菊林
【期刊名称】《中国感染与化疗杂志》
【年(卷),期】2007(007)002
【摘要】深部真菌感染指真菌侵犯皮下组织、黏膜和内脏所引起的感染性疾病，包括限局性的单一器官感染和2个或2个以上器官（组织）侵犯的系统性真菌感染。
前者如肺念珠菌病、上颌窦曲霉病等，后者如播散性念珠菌病、真菌血流感染等。
【总页数】3页(P101-103)
【作者】廖万清;顾菊林
【作者单位】第二军医大学长征医院皮肤科,上海,200003;第二军医大学长征医院皮肤科,上海,200003
【正文语种】中文
【中图分类】R379
【相关文献】
1.局部应用两性霉素B在深部真菌感染治疗中的应用及评价 [J], 高卫卫;李培;施毅
2.对小儿血液病所致深部真菌感染治疗方案的研究 [J], 徐洪玲;柴红丽
3.深部真菌感染治疗药物的研究进展 [J], 付丙月;唐辉;郑灿辉;刘嘉;周峰;周有骏;刘娜;朱驹;吕加国
4.32例高龄危重患者深部真菌感染治疗分析 [J], 李勇卫
5.深部真菌感染治疗和耐药的研究进展 [J], 王文娟;梁伶
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深部真菌感染早期诊断的现况与策略
深部真菌感染早期诊断的现况与策略桑军军;潘炜华;廖万清【摘要】The incidence of invasive fungal disease has signiifcantly increased over the past two decades in China. Laboratory test is an important basis for the diagnosis of fungal disease, but the current level of the laboratory diagnosis can not meet the demand for clinical practice. This article reviews the currently available laboratory diagnostic techniques, and points out the dififculties and the development trend of the laboratory test. At the same time, we propose some strategies for early diagnosis of invasive fungal infections based on existing technologies and clinical examination methods.%我国深部真菌感染的发病率明显上升，实验室检查是诊断真菌感染的重要依据，而目前实验室诊断水平远不能满足临床实际需求。
本文对目前现有的实验室诊断技术进行了回顾，指出了目前我国深部真菌感染的早期诊断的难点及发展趋势，并立足现有实验室检查技术及临床检查手段提出了深部真菌感染的早期诊断策略。
【期刊名称】《上海医药》【年(卷),期】2014(000)009【总页数】4页(P4-7)【关键词】深部真菌感染;早期诊断;血清学诊断;分子生物学诊断【作者】桑军军;潘炜华;廖万清【作者单位】第二军医大学附属长征医院上海市医学真菌分子生物学实验室上海200003;第二军医大学附属长征医院上海市医学真菌分子生物学实验室上海200003;第二军医大学附属长征医院上海市医学真菌分子生物学实验室上海200003【正文语种】中文【中图分类】R519;R4461 深部真菌感染现状深部真菌感染指真菌侵入内脏、血液、黏膜或表皮角质层以下深部皮肤结构引起的感染，包括局限性的单一器官感染(如肺念珠菌病)和2个及以上器官或组织受侵犯的系统性真菌感染（如播散性念珠菌病)。
深部真菌感染的诊断和治疗
深部真菌感染的诊断和治疗2008-07-30朱曦北京大学第三医院( 北京100083)深部真菌感染指致病性真菌侵犯皮下组织、黏膜和内脏, 感染器官所引起的真菌感染性疾病。
常见深部真菌病主要包括念珠菌病, 隐球菌病、曲霉病、毛霉病、孢子丝菌病、马内菲青霉病、组织胞浆菌病、副球孢子菌病和皮炎芽生菌病等。
近年来, 危重病人深部真菌感染呈逐年上升趋势, 除临床医生对此病认识提高和诊断技术的改进外, 还与下列因素有关: 人口老龄化、广谱强效抗生素的大量应用; 恶性肿瘤的放、化疗; 导管插管, 器官移植, 皮质类固醇激素和免疫抑制剂的广泛使用等。
而大规模的城市改建是曲霉菌感染率上升的主要原因之一。
伴随着真菌感染率的上升, 其致病菌种也发生变化。
在引起感染的真菌中, 白色念珠菌比例下降, 非白色念珠菌和曲霉菌的比例升高, 一些少见的真菌感染亦有所增加, 如镰刀霉属、毛孢子菌属、接合霉等。
1 深部真菌感染的流行病学深部真菌感染多发生在有严重基础疾病的患者, 预后差, 病死率高。
有报道器官移植受者中发生深部真菌感染的概率: 肾移植后14%, 心、肺移植后35%, 肝移植后42%, 约30%的急性白血病患者发生深部真菌感染。
在美国, 近10 年来住院病人的深部真菌感染率己提高了2 倍; 而在欧洲, 对各种死亡病人所做的尸体解剖中发现, 从1978～1982 年深部真菌感染率为2.2%～3.2%, 1983～1987年感染率为5.1%, 而最近10 年的感染高峰己达7.3%。
我国医院感染监控网分析, 医院真菌感染率从1993 年至1996 年的13.9%上升至1998 年至1999 年的17.1%, 1999 年至2000 年的24.4%。
念珠菌感染病死率达30%～40%, 曲霉菌感染病死率高达50%～100%。
降低深部真菌感染病死率关键在于早期识别、早期给予足量、有效的抗真菌药物。
但根据尸检分析, 深部真菌感染的治疗率很低, 只有15%～40%, 多数病人在死亡前未接受过任何治疗。
深部真菌感染研究进展
ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｓ ［ Ｊ ］ ． Ｐ ｌ ａ ｓ ｔ Ｒｅ ｃ ｏ ｎ ｓ ｔ ｒ Ｓ ｕ ｒ ｇ ， １ ９ ８ ４ ， ７ ３ （ ３ ） ： ３ ５ ９ － ３ ７ ０ ． ［ １ ８ 】俞 松 ， 刘文英 ， 唐耘熳 ， 等． 糖 皮 质 激 素 治 疗 血 管 瘤 的 实验 研 究 叨． 中
ｓ ｋ ｉ ｎ ｓ ｔ ｒ ａ ｗｂ ｅ ｒ ｒ ｙ ｈ ｅ ｍａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｍａ ｓ ： ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ａ ｎ ｄ ｉ ｎ ｖ ｉ ｔ ｒ ｏ ｓ ｔ ｕ ｄ ｉ ｅ ｓ ｏ ｆ ｈ ｏ ｒ ｍｏ ｎ ａ ｌ
『 ２ ２ ］Ｌ ｕ ｏ Ｑ， Ｚ ｈ ａ ｏ Ｆ ． ＨＯ Ｗ ｔ ｏ ｕ ｓ ｅ ｂ ｌ ｅ ｏ ｍｙ ｃ ｉ ｎ Ａ５ ｆ ｏ ｒ ｉ ｎ ｆ ｎｔ ａ ｉ ｌ ｅ ｍａ ｘ ｉ ｌ ｌ ｏ ｆ ａ ｃ ｉ ａ ｌ ｈ ａ ｅ ． ｍａ ｎ ｇ ｉ ｏ ｍａ ｓ ： ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｅ ｖ ｌｕ ａ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ８ ２ ｃ ｏ ｎ ｓ ｅ ｃ ｕ ｔ ｉ ｖ ｅ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ［ Ｊ ］ ． Ｊ Ｃ ｒ ａ ｎ ｉ ｏ ｍａ ｘ ｉ ．
ｔ ｉ ｖ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ［ Ｊ ］ ． Ｉ ｎ ｔ Ｊ Ｏ ｒ ａ ｌ Ｍａ ｘ ｉ ｌ ｌ ｏ ｆ ａ ｃ Ｓ ｕ ｒ ｇ ， ２ ０ １ １ ， ４ ０ （ １ １ ） ： １ ２ ４ ６ — １ ２ ５ １ ．
（ 收稿 日期 ： ２ ０ １ ７ — ０ ３ — １ ９ ）
华医学杂志 ． ２ ０ ０ ５， ８ ５ （ １ ６ ） ： １ １ ２ １ ． １ １ ２ ４ ．
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Kami M et al, Clin Infect Dis 2001;33:1504-12
Platelia Aspergillus “Galactomannan （GM）test”
检测血清中的GM抗原（IA活动时释放入血）， 20kDa,不是单独的分子，是一个家族
GM比X线早8d，比HRCT早6d，比培养早9d 敏感、特异的实验室诊断方法 （敏感性30%-100%，特异性>85%）
宿主: 真菌:
假阴性 治疗——在经验性抗真菌治疗前检测 机体免疫（GM的循环动力学、抗GM抗体） 霉菌种类？释放的动力学？（营养情况）
治 疗 预后
指南推荐 分级治疗
真菌及真菌病
真菌分类
按菌落形态 霉菌（多细胞）：有菌丝及孢子 酵母（单细胞）： — 酵母菌：无菌丝，产生芽生孢子 — 酵母样菌：有真假菌丝，无子囊 双相真菌：菌落形态转化（皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌）
按致病性
真性致病性： 组织胞浆菌，球/副球孢子菌、 皮炎芽生菌，孢子丝菌 条件致病菌： 念珠菌、隐球菌、 曲霉菌、毛霉菌
Maertens et al (2001)—— Sens ( 89%); Spec ( 98%) Herbrecht et al (2002); Marr et al (2004)——sens (43-70%); spec (70-93%) 不同研究、人群、取样部位、 cut-off值， 导致结果不同 Cut-off EU: Pos (1.0-1.5 Index) on 2 consecutive samples
然而，在我们面临的人群—— 特征性影像学并不常见
取决于基础病、感染类型、疾病阶 段
还能做什么？
实验室——微生物学及组织病理 学
传统的方法
组织病理：诊断金标准 直接法：涂片及培养
新进展——间接法
新进展——非培养技术
真菌组成物质: GM test G试验: （1→3）β-D葡聚糖 甘露糖 烯醇化酶 核酸检测：PCR
临床常见的真菌病——
浅部真菌病
深部真菌病
浅表真菌病： 花斑癣 掌黑癣 毛结节菌病
皮下真菌病： 孢子丝菌病 着色芽生菌病 暗色丝孢霉病 足菌肿 系统性真菌病： 念珠菌病、曲霉病、隐球菌病 接合菌病 双相真菌感染
皮肤真菌病： 皮肤癣菌病 手足、体股、头、甲 皮肤念珠菌病
确诊
宿主 因素
临床 特征
微生 物 检查
组织 病理 学
宿主因素
⑴中性粒细胞减少, <0.5×109/L且持续> 10 d; ⑵体温>38℃或<36℃,并伴有以下情况之一: ① 之前60d内持续粒细胞减少(>10d); ② 之前30d内曾接受/正在接受免疫抑制剂治疗; ③ IFI病史; ④ HIV; ⑤ GVHD的症状、体征; ⑥ 激素3周以上;
真菌感染现状
发病率高（占院感5-10%） 死亡率高（IC50% ；IA70～90%） 病情恶化快： 念珠菌血症 诊断后48h死亡率40%
临床、实验室诊断率低 85%的IC无法获得及时诊断及治疗。 “两高、两低、一快” 50%的IC血培养呈阴性，尸检诊断。
Can we do better?
CNS感染
脑脊液 : 无病原体及恶性细胞 生化或细胞数异常 局灶性症状和体征: 癫痫、 偏瘫、 神经根瘫痪 精神变化; 脑膜刺激征;
鼻窦感染 鼻分泌物、鼻塞； 鼻溃疡、焦痂或鼻靵； 睡周水肿；上颌骨压痛 硬颚黑色坏死性损伤或穿孔
肺部真菌感染CT表现 念珠菌肺炎：弥散性微结节样损害, 无晕环征 肺曲霉病： 晕环征→新月形空泡征 (halosign) → (airrescent sign)
困惑与感慨！
高危人群？ 诊断标准？早期诊断？非培养技术的价值？ 何时干预? 选择何药？评价疗效？联合治疗？疗程？ 如何正确对待实验室结果？ 什么决定预后？ ……. Who? What ? Why ?
概
真菌及真菌病 现 状
况
诊 断 (宿主、临床表现、微生物、病理 )
药物分类及特点
下呼吸道感染 光晕征; 新月形空气征; 实变区域内出现空腔 临床表现
慢性播散性念珠菌病 肝或脾牛眼样损伤
鼻窦感染 放射学依据 播散性真菌感染 不明原因皮肤损伤 （丘疹、结节） 脉络膜视网膜炎 眼内炎
中枢神经系统感染 放射学依据
临床表现 （次要标准≧2）
呼吸道感染 1. 肺部感染的症状和体征; 2. 影像学新的肺部浸润影; 3. 持续发热96 h,抗菌治疗无效
Halo sign D 0-5
Neutropenia
Air-space consolidation D 5-10
Air-crescent sign D 10 -20
Pathology of Nodule and “Halo” Sign
Acute Hemorrhage
Coagulation Necrosis
存在问题—— 如何判定我们所面临的人群？
主要的危险因素
多种抗生素治疗 免疫抑制 大手术后（腹腔手术） 大面积灼伤（>50%） 严重创伤 疾病严重度指数高 ≥２处分离到念珠菌属
其它危险因素
经皮下隧道置管 留置导尿管 腹泻 肠外营养 血液透析 ICU住院７天以上 恶性肿瘤
如何确定高危患者？
临床表现 （主要标准≧1）
血清抗体检测： 受免疫功能影响—— 诊断价值较低 用于疾病动态监测, 但不能用于早期诊断 中华内科杂志 2006,45(8)∶ 697
Time Axis of Methods for Detection of PA
CT positive
chest X-ray
PCR GM
ß -glucan
culture histology 12 13 14 15
先决条件——正确诊断
诊 断
过去….
Clinician
Microbnfectious Disease Physician
Pharmaceutical Industry
EORTC-IFICG & NIAID-MSG
IFI诊断的三个级别
拟诊 临床 诊断
IFI的四个组成部分