待遇申领表
《机关单位基本养老保险参保人员养老保险待遇申领表》(部申字3-4-1表)
《机关单位基本养老保险参保人员养老保险待遇申领表》（部申字3-4-1表）主要填写指标说明1、本表用于机关单位基本养老保险参保人员申领养老保险待遇，由机关单位申报填写。
2、“养老金享受起始时间”：单位至社保经办机构申报办理参保人员领取基本养老金的次月。
3、“退休时间”：按现行人事管理权限审批的退休时间。
4、“首次参加工作时间”：根据国家和本市规定确认的首次参加工作时间。
5、“全部缴费年限(含视同缴费年限)”：累计参保缴费年限与按国家和本市规定认定的视同缴费年限及92年底前连续工龄之和。
6、“视同缴费指数”：根据本人退休时的职务职级与级别档次（技术等级与岗位）确定。
7、“申办业务类型”：申领基本养老金的选择“养老金”。
8、退休时人员情况：（1）“□职级公务员按领导职务确定工资”：属于此类情形的，则在方框内打“√”；非此类情形的，不必勾选。
按规定退休时保留原任领导职务工资的人员填报。
（2）“□军转干部”：属于军转干部身份的，则在方框内打“√”；非军转干部身份的，不必勾选。
9、“退休时职务职级”：退休时所任职务职级，对于任领导职务的公务员，按所任领导职务与职级就高填写；“退休时级别档次”：退休时的级别档次。
10、“退休前最后一次职务职级升降时间”：对于过渡期内（2014年10月1日至2024年9月30日，下同）退休且期间本人职务职级发生升降的人员，需填写退休前最后一次职务职级升降变动时间。
如未发生升降变动的，则用“—”表示。
11、“养老金补贴”：根据《关于本市机关事业单位养老保险制度改革若干问题处理意见的通知》（沪人社养发[2016]43号）规定，符合改革前原可提高退休待遇的，应根据相应栏目填报；无对应情形的，不必填写。
其中：（1）“职务工资（对应2014年9月工资标准）”、“级别工资（对应2014年9月工资标准）”：按本人退休时职务职级对应的2014年9月基本工资标准填写。
（2）“西藏地区工作”：改革前曾在西藏海拔3500米以上地区工作，符合原规定提高基本退休费计发比例的人员申报。
机关事业单位养老保险参保人员待遇申领表
单位名称（盖章） ：
姓名
单位编
号： 身份证号
性别
退休类别
基本 信息
档案出生日期
退休日期 养老待遇享受开始年
月 是否补记职业年金
年月 年月 年月 □是 □ 否
参加工作时间
年
停发在职员工资时 间
年
退休时所在单位驻地
职业年金是否有改革前试点划转缴费
月 月
□是 □ 否
是否有企业年金
□是 □ 否
是否补发待遇
□是 □ 否
工作起止 年月
工作单位名称
职务（岗 位）
工作单位性质
视同缴费 月数
实际缴费月数
0
工作经历
0
（截至
0
2014年9
月）
0
0
0
0
——
0
工作经历 （2014年 10月及以
后）
——
0
——
0
——
0
——
0
——
0
——
0
累计月数
退休时职务 退休时技术等级 退休时岗位
级别 档次
单位意见
（盖章） 年月 日
主管部门意见
（盖章） 年月 日
组织部门、人力资
源和社会保障部门 意见
（盖章） 年月 日
备注
注：此表一式四份，参保单位、参保人员（或装入本人档案）各存一份，社保经办机构两份。
是否符合军队立功人 员加发
□是 □ 否
三等功及获得相当相当奖励 □ 二等功、大功及获得相当奖励 □ 一等功、特等功及获得相当奖励□
退休时 待遇
是否获得省、国家有 突出贡献奖励
江苏省工伤保险待遇申领表
身份证号码
供养关系
是否孤寡老人或孤儿
现居住地址
联系电话
承诺声明
本人对提交材料的真实性负责，愿意承担由此产生的一切法律后果。
特别提醒：
1、医疗待遇、工亡待遇默认发放方式为单位账户，伤残待遇默认发放方式为工伤职工本人社保卡（市民卡）账户，如申领人、工伤职工本人或工亡职工近亲属需要更改发放方式的，需提供《》。
2、劳动能力鉴定等级为1-4级、停工留薪内死亡的工伤参保人员终止社会保险关系情形的，其近亲属须依法履行承诺制，填写《》。
申领人： 联系电话： 申领日期： 年 月 日
江苏省工伤保险待遇申领表
单位名称（盖章）： 单位编号：
姓名
个人编号
身份证号码
申领待遇类型
伤残待遇
□伤残津贴□生活护理费 □一次性伤残补助金
□一次性工伤医疗补助金
工亡待遇医疗待遇
□医疗费 □康复费 □辅助器具费□住院伙食费 □交通费 □食宿费
供养亲属信息
盐城市生育保险待遇申领表
注：单 位：天、元
盐城市职工生育保险待遇申领表
单位代码：表 号：单位名称（盖章）：
单位经办人：联系电话：申报日期:初 审：
一、此表一式三份，经办机构业务、财务、用人单位各一份；
二、职工基本情况由用人单位按实填写，待遇核定情况由经办机构初审人员填写；
三、就医类别类别包括：①产前检查、②生育、③因生育流、引产、④计划生育手术（含终止妊娠）；四、申请待遇需提供职工本人身份证及社会保障卡的复印件；申请生育待遇（含因生育引起的流、引产）时，需提供《生育服务证》和《出生医学证明》原件复印件、发票、费用清单、出院记录；申请计划生育手术待遇（含终止妊娠）时，需提供发票、诊断证明或出院记录；男职工配偶另需提供其配偶所在村（居委会）出具的未就业证明，及户籍所在地社保经办机构和新农合参保证明；失业女职工另需提供《就业失业登记证》原件及复印件；
五、待遇核定政策依据盐城市人民政府《关于印发盐城市职工生育保险实施办法的通知》、盐城市人力资源和社会保障局盐城市财政局《关于贯彻实施﹤盐城市职工生育保险实施办法﹥有关问题的通知》。
经办机构稽核：
复 审：。
遗属待遇申领表模板
3.申请遗属待遇后，养老保险关系地将自行清退个人账户储存额，原则上发放至在职死亡参保人员的社会保障卡银行账户，并终止养老保险关系。
承诺：本人已认真阅读并理解上文告知书，所提交材料及填报信息真实无误，如因材料或填报信息错误、虚假导致的问题，本人自愿承担全部责任。本人同意由各养老保险关系地自行清退参保人员个人账户储存额。
申办人签名：
年 月 日
遗属待遇申领表
编号：
在职死亡参保人基本信息
姓 名
死亡时间
公民身份号码/社会保障号码
社会保障卡银行账户
开户行
其他银行账号
开户行
申办人基本信息
姓 名
与参保人关系
联系电话
联系地址
公民身份号码/社会保障号在职死亡参保人员的遗属待遇领取地为其最后养老保险关系所在地(含临时基本养老保险缴费账户所在地)。
韶关生育保险待遇申领表
个人电脑号：
单位名称：
开户银行：
银行帐号：
姓名：
性别：
年龄：
配偶姓名：
投保时间：
申领项目：
电话：
用人单位意见
（盖章）年月日
县（区）保险部门意见
（盖章）年月日
保险部门
审批意见
（盖章）年月日
韶关生育保险待遇申领表
申报材料：
1．此表一式二份，生育保险医疗费用汇总表一份
2．诊断证明书原件,计划生育服务证、出生证、结婚证、夫妻双方身份证；
3．住院、门诊（原始发票），住院费用汇总清单、门诊收费明细清单原件；
4．剖腹产需提供住院病历复印件（加盖医疗机构公章）；
5．申领期限：生育后一年内。
浙江省机关事业养老保险待遇申领表
职务（技术等级）工资岗位工资：级别（岗位）工资薪级:元备注：本表格填写的工资标准以2006年工改时的标准 2014年9月待遇信息按下列明细填写：浙江省机关事业养老保险待遇申领表统一社会信用代码：单位名称（盖章）：级 档 元职务： 级别： 档： 元教护龄提高10%:表单号：0600144-S3填表说明：1.本表用于符合机关事业单位养老待遇申领条件的参保人员填写。
2.姓名、社会保障号码、性别等个人信息应与有效身份证件内容一致。
3.退休（职）类别：①正常退休、②退职、③因病退休（职）、④特殊工种退休、⑤原工伤退休、⑥政策性提前退休、⑦建国前老工人。
4.批准退休时间和参加工作时间：按现行干部管理权限的人事或组织部门审批认定的时间填写。
5.视同缴费年限：指机关事业单位工作人员在2014年9月30前符合国家规定的连续工龄。
6. 2014年9月待遇信息（用于退休待遇新老办法对比，过渡期内退休（职）人员必填）：2014年9月基本工资（未按国办发〔2015〕3号文调标前，不含特岗津贴）、2014年9月特岗津贴（警衔津贴、海关津贴、教龄津贴、护龄津贴、特级教师津贴打折前）（特岗津贴仅限于按国家规定的享有人员填报，未填报视作无此情况）、2014年9月职务职级（技术职称）对应的退休补贴。
7. 过渡期最后一次职务职级（技术职称）升降情况：指过渡期内（2014年10月1日——2024年9月30日）退休的人员有符合政策的职务升降请填报最后一次职务职级（技术职称）升降情况（未填报视作无此情况）。
是否领导职务：对应养老待遇申领人在职工资标准填报（仅限于机关参公序列人员填报。
同一职务由领导职务改任非领导职务且保留领导级别待遇的人员填“是”）8. 退休时人事信息：指养老待遇申领人在机关事业单位《退休登记（审批）表》确定的退休时人事信息选择对应项填报。
是否领导职务：对应养老待遇申领人在职工资标准填报（仅限于机关参公序列人员填报。
同一职务由领导职务改任非领导职务且保留领导级别待遇的人员填“是”）9. 开户银行名称、户名、账号：填写养老待遇申领人本人银行账户信息，开户银行需明确到支行。
职工生育待遇申领表
杭州市余杭区职工生育待遇申领表
填表说明：
1. 此表格一式二联，每联加盖单位公章有效
2. 生育、流产、计划生育手术类别分别用代码填写：1）7个月及以上生产或早产；2）助娩产；3）剖
宫产；4）3个月及以上、7个月以下流产、引产；5）3个月以下人工流产；6）计划生育手术。
3．附报材料（原件和复印件）：1）结婚证；2）计划生育行政部核发的生育证明（即准生证）；3）医疗机构出具的婴儿出生医学证明；4）医院出具的出院记录。
（流产材料：结婚证；证历本病史；诊断证明）。
特别提醒：1.申领生育津贴待遇，需参保职工连续缴纳生育保险费满12个月；
2.申领生育待遇时间，职工产后或手术后次月至18个月内。
经办人：联系电话：填报日期：
杭州市余杭区职工生育待遇申领表
单位名称：单位社保编号：
1. 此表格一式二联，每联加盖单位公章有效
2. 生育、流产、计划生育手术类别分别用代码填写：1）7个月及以上生产或早产；2）助娩产；3）剖
宫产；4）3个月及以上、7个月以下流产、引产；5）3个月以下人工流产；6）计划生育手术。
3．附报材料（原件和复印件）：1）结婚证；2）计划生育行政部核发的生育证明（即准生证）；3）医疗机构出具的婴儿出生医学证明；4）医院出具的出院记录。
（流产材料：结婚证；证历本病史；诊断证明）。
特别提醒：1.申领生育津贴待遇，需参保职工连续缴纳生育保险费满12个月；
2.申领生育待遇时间，职工产后或手术后次月至18个月内。
经办人：联系电话：填报日期：。
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单位编码：
个人编号 单位联系人 类别（工伤、工亡） 联系电话
申请时间：
备注
Байду номын сангаас
本人缴费基数 工伤认定结论 用人单位是否缴纳了 工伤保险费 劳动能力鉴定结论
单据张数 单据金额
填表说明：1、此表由申请人和经办机构填写。一式两份，申请人、经办机构各留一份。2、伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情 况。3、填表时应附市劳动能力鉴定委员会的鉴定结论通知书和工伤认定结论通知书。
芜湖市工伤保险待遇申领表（表5—1）
单位名称：
姓名 性别 年龄 身份证号码 上年度统筹地区平均工资 弋劳工认字[ 是 项目 医疗待遇 医疗费 辅助器具费 一次性伤残补助金 伤残待遇： 伤残等级（ ） 护理等级（ ） 伤残津贴 护理费 伤残津贴与养老金的差额 丧葬补助金 一次性工亡补助金 工亡待遇： 供养亲属抚恤金小计： 因工死亡（ ） 停工留薪期内死亡（ ） 供养亲属1： 停工留薪期满死亡（ ） 供养亲属2： 供养亲属3： 经办人： 复核人： 经办机构（章）： 批准时间： 年 月 日 工伤经办机构核定数额 ]