西安市高新区生育保险待遇申请表
生育险申请表格式(标准版)
生育险申请表格式
(标准合同模板)
甲方：***公司或个人乙方：***公司或个人签订日期： ****年**月**日签订地点：**省***市***地
生育险申请表格式
________市社会保险基金管理局__________分局：
本人________系________市________区居民________(女，身份证号码________________)，系本地生育医疗保险参保人(社保卡号：_____________;电脑号：_____________)，________年________月________日登记结婚。
因本人家庭及工作单位地点目前均在__________省__________市，所以产前检查及住院分娩医院就近选择为________市________院。
本人于________年________月________日在________省________市________院异地就医剖腹生下一女，属于初婚初育，符合国家生育政策。
根据________市生育医疗保险有关管理规定，现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用，请予以办理为感!
申请人：_________________(签字)
申请时间：________年________月________日。
2023生育保险待遇申请表
2023生育保险待遇申请表2023年生育保险待遇申请表一、个人基本信息1. 姓名：填写申请人的真实姓名。
2. 性别：填写申请人的性别，男性或女性。
3. 出生日期：填写申请人的出生日期，按照年、月、日的格式填写。
4. 身份证号码：填写申请人的身份证号码，确保填写准确无误。
5. 联系电话：填写申请人的手机号码或固定电话号码，以便相关部门与申请人联系。
6. 现住地址：填写申请人当前的居住地址，包括省、市、区（县）和详细的街道门牌号。
二、生育信息1. 配偶姓名：填写申请人的配偶姓名。
2. 配偶身份证号码：填写申请人配偶的身份证号码，确保填写准确无误。
3. 配偶联系电话：填写申请人配偶的手机号码或固定电话号码。
4. 配偶工作单位：填写申请人配偶的工作单位名称及详细地址。
5. 是否已生育：选择是或否，若已生育则填写下面的生育信息。
a. 孩子姓名：填写已生育的子女姓名。
b. 孩子性别：填写已生育的子女性别。
c. 孩子出生日期：填写已生育的子女出生日期。
三、银行账户信息1. 开户银行：填写申请人的开户银行名称。
2. 开户支行：填写申请人开户的具体支行名称。
3. 银行账号：填写申请人的银行账号，确保填写准确无误。
四、附件清单请根据以下清单准备相关材料并提供复印件：1. 身份证复印件：申请人及配偶的身份证复印件。
2. 结婚证复印件：申请人的结婚证复印件。
3. 配偶的工作单位证明：配偶的单位开具的在职证明或工作证明。
4. 子女的出生证明：已生育子女的出生证明复印件。
5. 银行卡复印件：申请人的银行卡复印件。
五、申请人声明在申请表最后，申请人需签名并注明日期，表示填写的信息真实有效，并承诺如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
以上是2023年生育保险待遇申请表的具体内容。
申请人在填写表格时，请务必仔细核对所填信息的准确性，以免影响申请结果。
同时，根据要求准备相关材料的复印件，并将其一同提交给相关部门。
如有疑问或需要更多信息，请及时与相关部门联系。
高新区生育津贴申领流程
西安高新区社会保险基金管理中心关于开展生育津贴发放工作的通知一、生育津贴待遇享受人员范围参加西安市生育保险的女职工在2018年1月1日后生育或流产休产假的。
二、生育津贴计算办法和支付方式（一）计算办法以参保女职工生育或流产时所在用人单位上年度职工月平均工资乘以12（月份）除以365（天数），再乘以下列产假具体天数一次性计发：1.女职工生育享受98天产假，其中难产的，增加产假15天;生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。
2.女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假;怀孕满4个月流产的，享受42天产假。
（二）支付方式参保女职工连续缴纳生育保险费满12个月，由生育保险基金支付生育津贴；个人连续缴费记录不满12个月的，由用人单位垫付其生育津贴，连续缴费满12个月以后再由生育保险基金支付。
三、现场受理由用人单位或申请人去高新社保中心提交申请资料：1、申请生育津贴（2018年1-5月生育已报销生育待遇）（1）《社会保险待遇申请书（生育津贴）》；（专管员网上申请打印）（2）身份证复印件；（3）住院需提供住院病案首页、出院记录（流产）/分娩记录（生育）；（4）门诊需提供门诊病历、诊断证明书（注明妊娠周数）。
2、申请生育津贴并报销生育费用（2018年6月份后可以同时申请）（1）《社会保险待遇申请书（生育津贴）》（专管员网上申请打印）、《生育保险待遇申请表》、《社会保险待遇支付转账确认书》；（2）身份证复印件、银行卡复印件；（3）住院需提供住院病案首页、出院记录（流产）/分娩记录（生育）、住院费用清单、发票原件；（4）门诊需提供门诊病历、诊断证明书（注明妊娠周数），门诊费用清单、发票原件。
四、待遇拨付将核定的生育津贴“按月一次性”打入申报单位的账户中。
西安市高新区生育保险待遇申请表
西安高新技术产业开发区生育保险待遇申请表编号：基本情况参保人姓名身份证号性别联系电话单位社保工作码工作单位生育/就诊时间医院名称申请项目生育医疗费用补贴□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产）□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）□妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠□妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠计划生育手术补贴□放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出）□绝育手术□输卵管或输精管复通生育其他费用补贴□宫外孕（保守治疗）□宫外孕（手术治疗）特殊情况□男性职工申请配偶姓名身份证号□生育并发症并发症1 并发症2□非定点医疗机构□异地□延期□其他情况情况简述：委托办理非申请人亲自办理须填写以下内容。
在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为。
委托人签名年月日代办人签名年月日支付方式选择：□转账□现金本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。
申请人签名年月日以下由工作人员填写提供资料□申请人身份证（原件及2份复印件）□门诊病历（报销生育费用可不提供）□住院病历首页及出院记录（复印原件）□诊断证明（原件）□汇总费用清单（原件）□报销票据（原件）□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）□出生证（原件及复印件）□转账声明（转账支付应备）□申请人存折或银行卡（转账支付应备）□代办人身份证（委托办理应备）□配偶身份证及结婚证（男性职工申请应备）□配偶就业情况证明（男性职工申请应备）□异地定点医疗机构证明（异地生育应备）□其他材料（其他特殊情况应备）社保中心签收人年月日审核人复核人高新社表（自）020/DY1201生育2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
职工生育保险待遇申报表
职工生育保险待遇申报表
单位编号
单位名称
人员编号
身份证号码
职工姓名
联系电话
生殖健康服务证证号
生育、手术时间
生育类别：
计生手术类别：
□7个月生产W孕期V7个月早产
□孕期27个月终止妊娠
□4个月W孕期（7个月终止妊娠
□孕期〈4个月终止妊娠
□难产（助娩产）
□多胞胎
□剖宫产
□其他（请具体说明）
口放、取宫内节育器
口皮下埋植术
□绝育手术□复通手术源自申请待遇需提供的材料（均为原件）：
□出生医学证明
□生育登记服务卡（准生证）□结婚证
□出院记录、医疗证明书（医院盖章有效）口医疗费用收据
□未就业配偶提供未就业承诺书或证明
以下填写用人单位或职工本人的收款信息（机关事业、国有企业单位填写单位账号）
收款户名
开户银行
银行账号
申请人：
本单位已知晓“用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回”。
单位经办人：
单位联系电话：
用人单位（此处盖章有效）
提示：1、请在产后或者术后1年内向所辖的社会保险经办机构申请生育保险待遇。
2、用人单位已按规定支付产假及奖励假工资的，职工领取生育津贴后按照就高原则，重复部分由用人单位扣回。
西安市生育津贴申请流程
西安市生育津贴申请流程申请生育津贴是一项比较简单的过程，但需要遵循一定的流程和要求。
下面将详细介绍西安市生育津贴的申请流程，希望对有需求的夫妇有所帮助。
一、了解生育津贴政策在申请生育津贴之前，首先需要了解西安市的生育津贴政策。
生育津贴是指在怀孕期间或产假期间，为产妇提供的一定金额的补助，以帮助他们分担一部分生育费用。
根据西安市的相关规定，符合条件的产妇可以领取一定金额的津贴，具体标准根据当地政府的规定而定。
二、准备相关材料在准备申请之前，产妇需要准备以下材料：1. 产妇身份证原件及复印件；2. 产妇结婚证原件及复印件；3. 产妇户口簿原件及复印件；4. 产妇产检报告原件及复印件；5. 产妇医保卡原件及复印件；6. 产妇银行卡原件及复印件。
以上材料准备齐全后，产妇可以前往相关部门进行申请。
三、开始申请产妇可以选择在孕期或产假期间前往当地工会或 township 人事局进行生育津贴的申请。
在申请过程中，产妇需要填写相关申请表格，并将准备好的材料一并提交。
四、审核在提交申请后，相关部门会对产妇的资料进行审核。
审核流程一般需要3-5个工作日左右。
在审核通过后，相关部门会通知产妇领取生育津贴的时间和地点。
五、领取津贴审核通过后，产妇可以前往指定地点领取生育津贴。
在领取时，产妇需要携带身份证原件进行核对。
领取成功后，产妇可以直接将津贴存入个人银行账户。
需要注意的是，生育津贴的领取时间一般在孕期或产假期间内，产妇需要在规定时间内领取，逾期不候。
六、注意事项1. 生育津贴是一项权益，但也需要遵循相关政策规定，材料齐全，避免因为疏忽而影响申请结果；2. 在申请过程中如有疑问，产妇可以咨询当地民政局或相关部门，获取更多帮助；3. 生育津贴一般是一次性发放的，产妇领取后需妥善保存。
总的来说，西安市生育津贴的申请流程并不复杂，只要按照规定的步骤和要求进行操作，一般可以顺利申请到津贴。
希望以上内容对有需要的夫妇有所帮助，祝愿所有准父母顺利生育，健康成长。
生育保险申请表-范本模板
企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）：单位养老保险代码：单位医疗（生育）保险代码：
填表说明:1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份；
2、申领生育待遇申报材料：婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、
费用明细、诊断书、病历复印件,男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复
印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3、申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件，医院收据及诊断书、
门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理。
生育保险待遇申请表
生育保险待遇申请表
填表说明
一、本表一式份,由社保经办机构留存。
二、需附材料：
（一）申请平产、剖宫产、助娩产待遇还需提供：
、计划生育证明原件份，或准生证(生育登记服务卡）复印件份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；
、婴儿出生医学证明复印件份（若婴儿死亡，未办出生证，且出院记录或医疗诊断证明未注明婴儿死亡的，需提供死亡证明复印件份，必要时核对原件）；
、、包含生产方式、生育手术时间的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。
（二）申请符合计划生育政策的流产、引产还需提供：
、计划生育证明原件份，或准生证(生育登记服务卡）复印件份（可见清晰计生部门计划生育章，必要时核对原件）；
、包含从确认怀孕开始（末次月经）时间、手术时间、手术过程的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。
（三）申请不符合计划生育政策的流产、引产、节育、复通手术还需提供：
、结婚证复印件份（必要时核对原件）；
、包含从确认怀孕开始（末次月经）时间、手术时间、手术过程的病历（包含封面）或出院记录或医疗诊断证明复印件份。
三、申报人工流产、中期终止妊娠的，病历、出院小结或诊断证明复印件内容需包含.停经天数或末次月经时间.手术时间（药流手术时间为孕囊排出时间；自然流产需包含首次明确诊断时间）.流产手术过程（自然流产除外），材料形式可为门诊病历（含封面）清晰复印件或者出院记录清晰复印件,或生育医疗诊断证明复印件（非必要）；申报宫外孕手术的，材料需包含 . 停经天数或末次月经时间.手术记录；保守治疗的所提供材料需包含. 停经天数或末次月经时间.血明显下降的病历记录清晰复印件（非必要）；申报节育、复通手术的材料内容需包含手术时间、手术过程的医疗材料。
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西安高新技术产业开发区
生育保险待遇申请表
编号：
基
本
情况
参保人姓名
身份证号
性别 联系电话 单位社保工作码 工作单位
生育/就诊时间
医院名称
申请项目
生育医疗 费用补贴
□ 妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产） □ 妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产） □ 妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠 □ 妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠 计划生育 手术补贴 □ 放置（取出）宫内节育器、皮下埋植（取出） □ 绝育手术
□ 输卵管或输精管复通 生育其他 费用补贴
□ 宫外孕（保守治疗） □ 宫外孕（手术治疗）
特殊
情
况
□ 男性职工申请 配偶姓名 身份证号
□ 生育并发症 并发症1 并发症2 □ 非定点医疗机构 □ 异地 □ 延期 □ 其他情况 情况简述： 委
托
办
理
非申请人亲自办理须填写以下内容。
在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：
本人委托 先生/女士（身份证件号码 ）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电话为 。
委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日 支付方式选择：□ 转账 □ 现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。
申请人签名 年 月 日 以下由工作人员填写
提
供
资
料
□申请人身份证 （原件及2份复印件） □门诊病历 （报销生育费用可不提供） □住院病历首页及出院记录 （复印原件）
□诊断证明 （原件） □汇总费用清单 （原件） □报销票据 （原件） □独生子女证或计划生育证明（原件及复印件） □出生证 （原件及复印件）
□转账声明 （转账支付应备） □申请人存折或银行卡 （转账支付应备） □代办人身份证 （委托办理应备） □配偶身份证及结婚证 （男性职工申请应备） □配偶就业情况证明 （男性职工申请应备） □异地定点医疗机构证明 （异地生育应备） □其他材料 （其他特殊情况应备）
社保中心签收人 年 月 日 审核人
年 月 日
复核人
年 月 日
2、参保人须亲笔签名，按表中提示准备申请资料，遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章；
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。
西安高新区社会保险基金管理中心2012.01
高新社表（自）020/DY1201
生育
相关说明
一、本表供参保人在正常情况下（指在规定的医疗机构、发生的符合规定的费用并在规定的时间内申请的）申请职工生育保险待遇使用。
可从网上下载，也可以复印空表，但不得复制。
二、表内项目说明
1、计划生育备案地：填写女方办理计划生育报备手续的地点，填写到区县即可，如“西安市莲湖区”、“河南省西平县”等；
2、社保工作码：填写本单位社保工作码，可咨询本单位社保专管员；
3、申请项目：按本人实际发生的情况选择表中所列申请项目；
4、特殊情况：有表中所列特殊情况之一者须选择标识，除男性职工申请待遇外。
发生其他特殊情况还需另外填写《西安高新区职工生育保险特殊情况申请表》，经社保中心审批同意后，备齐其他申请资料方予处理；
6、委托办理：如委托他人办理须填写委托办理内容并提供受托人身份证明；
7、支付选择及签字：原则上转账支付，申请人签字处必须本人亲笔签名。
三、申请资料说明
1、申请人身份证明：所有申请项目均须提供，申请人本人的身份证明原件及复印件，申请转帐支付的须提供2份复印件；
2、单位证明：所有申请项目均须提供，由申请人所在工作单位出具，要求说明申请人身份、参保情况及申请事由等内容，以A4纸出具并加盖单位公章；
3、门诊病历：门诊诊疗须提供；
4、住院病历首页：住院诊疗须提供，由就诊医院病案室出具，一般出院2周后可复印，须加盖病案室公章；
5、诊断证明：所有申请项目均须提供，门诊或住院诊疗完毕后由医院出具，须加盖医院公章；
6、费用清单：住院诊疗需提供，由就诊医院出具，要求为住院期间的汇总费用清单；
7、报销票据：所有申请项目均须提供，由就诊医院出具；
8、计划生育证明：申请分娩费用报销须提供，指怀孕后三个月内到女方单位或户口所在地（女方无业的）计划生育管理办公室办理计划生育报备手续，由报备地计划生育管理部门出具任何一种资料；计划生育有关证明（验原件，中心留存记载有个人信息和计生部门印章页的复印件）。
该证明材料指女方在怀孕后到单位所在地或户口所在地计生部门办理计划生育备案手续后，得到的能证明此次孕育是符合计划生育政策的任意一种资料。
各地的政策不一，能得到的资料也不同，如生殖健康服务手册、一孩生育服务登记证、计划生育服务证、准生证等，也可用独生子女证代替。
9、出生证明：申请分娩费用报销需提供，由就诊医院出具；
10、受委托人身份证明：申请人委托他人办理须填写委托事项栏内容并提供代办人的身份证明原件及复印件；
11、配偶身份证明：男性职工申请分娩费用报销须提供配偶的身份证明原件及复印件；
12、结婚证：男性职工申请分娩费用报销须提供；
13、申请人存折或银行卡：申请以转账方式支付需提供本人的存折或银行卡复印件，一定要写清楚开户银行信息，如××银行××支行××营业室等，目前可接受除邮政储蓄外的其他所有银行转账，但不接受异地银行转账；
14、转账声明：申请以转账方式支付须提供，可在社保中心免费领取，复印有效；
15、异地医疗机构证明材料：申请异地分娩费用报销需提供，由分娩所在医院出具，需加盖医院公章；
16、非城镇职工证明材料：男性职工申请分娩费用报销需提供，配偶为城镇户口的出具参加城镇居民医保的证明，配偶为农村户口的出具参加农村合作医疗的证明。
在过渡期内如有暂未办理城镇居民医保和农村合作医疗的地区，由当地社会保障管理部门出具未开办医保证明，配偶为城镇户口的由街道办事处出具无业证明，配偶为农村户口的由乡镇派出所出具农业户口证明；
17、其他附加材料：如遇特殊情况，以上所列材料仍不能充分证明所发生事实，可根据情况要求申请人补充提供附加材料。