瑞芬太尼的临床麻醉应用

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*全麻醉维持（Ⅲ）
• 广西医大一院等：瑞芬太尼5~18 μg/kg/h （0.08~0.3 μg/kg/min) • 异丙酚3~5mg/kg/h • 间断静脉注射维库溴铵 • 切皮前静注瑞芬太尼1μg/kg • 手术结束，停用瑞芬太尼前静注芬太尼 0.1mg
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Ⅵ、预防瑞芬太尼静注后肌肉僵直
• 瑞芬太尼初始剂量≤ 1 μg/kg，注射速度
>1min • 瑞芬太尼剂量<2 μg/kg，注射速度>1min • 诱导前30~60s给予催眠剂量瑞芬太尼 （0.05~1 μg/kg)
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前言
瑞芬太尼（remifentanil）是最新的μ阿片受体激动药， 具有以下特点： • 药效强 • 起效迅速 • 剂量可控制性大 • 安全 • 苏醒快 • 对肝、肾功能无损害 • 对呼吸、循环、中枢作用为剂量依赖型 • 不引起胎儿呼吸抑制 因此，可用于各种大小手术的麻醉。
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Ⅰ 瑞芬太尼的药物效应
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*全麻诱导（Ⅱ）
广西医大一院等：瑞芬1～2μg/kg，异丙酚 2mg/kg，维库溴铵0.1 ～0.15mg/kg或琥珀胆 碱1.5 ～2mg/kg • 盛娅仪等：瑞芬1 μg/kg iv，0.5 μg/kg/min ivdrip 3min，丙泊酚1mg/kg iv， 75 μg/kg/min iv drip 至意识丧失，维库溴铵0.1 ～ 0.15mg/kg ，iv
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*颅脑手术
• 全麻诱导：咪达唑仑0.07mg/kg、硫喷妥 钠4~6mg/kg、维库溴铵0.2mg/kg、瑞芬 太尼1.0 μg/kg/min • 术中维持瑞芬太尼0.4 μg/kg/min 优点：复合瑞芬太尼与阿芬太尼相比， 平均动脉压和脑灌注压明显下降，但颅 内压无明显变化
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*小儿麻醉应用
Dztekin S 等 • 诱导：咪达唑仑0.5mg/kg+阿托品10 μg/kg +瑞芬0.5 μg/kg/min，60s后，给异 丙酚2.5mg/kg+罗库溴铵0.3 mg/kg • 维持：瑞芬太尼0.5 μg/kg/min ，间断静 注肌松药、咪达唑仑
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*肌僵直影响
• 肌僵直呈剂量依赖型。 • 剂量＜2 μg/kg，时间＞1min时，一般无 肌肉僵直出现。
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*对胎儿的影响
• 瑞芬太尼容易通过胎盘。 • 但在胎儿体内代谢迅速。 • 不引起胎儿呼吸抑制。
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*对组织胺影响
• 瑞芬太尼不引起组织胺释放
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*全麻醉维持（Ⅳ） • 瑞芬太尼0.2 μg/kg/min+异丙 酚80 μg/kg/min可获得最佳血 浆药物浓度(4.08 μg/L和 2.55μg/kg)
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*老年病人应用
• 老年人瑞芬太尼EC50比健康患者低50% • 初始剂量应减少50% • 彭劲松等，诱导插管：安定0.05~1mg/kg+依托 咪酯0.2mg/kg+维库溴铵0.08mg/kg+瑞芬太尼1 μg/kg • 维持：瑞芬太尼0.1 μg/kg/min ，微泵连续给药， 吸入异氟烷，间断静注肌松药 • 结果：诱导后MAP132±7.4mmHg ~108±8.6mmHg(P<0.01)；HR78±9~63±11 （P〈0.01）
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*体外循环心脏手术
• Pauls等：瑞芬太尼0.83 μg/kg/min 用于冠 状动脉旁路移植术中，能明显减轻高血压 反应，减少皮质醇分泌；0.85 μg/kg/min 术 后心梗发生率降低 • 徐振邦等：冠状动脉搭桥手术，单次剂量 2~5 μg/kg，或持续输注1~2 μg/kg/min 一般心脏手术全麻诱导1.0 μg/kg/min ， 维持1.0 μg/kg/min 时，93%的病人对切开 胸骨无明显血流动力学反应。
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Ⅲ 瑞芬太尼的临床麻醉应用
*适应范围
• • • • 全麻气管内插管诱导 全麻维持 辅助神经阻滞麻醉 各种大小手术
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*全麻诱导（Ⅰ）
• 吴新民等：瑞芬2μg/kg +异丙酚1～2mg/kg+琥 珀胆碱1~1.5mg/kg依次iv，插管。 • Victor De Castro 等：0.5 μg/kg /min， 3~5min， 连续静脉输注+异丙酚或硫贲妥钠iv。 • 优点：以上述剂量，气管插管反应少，无心动 过速，无血压升高，亦无术后苏醒延迟
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Ⅱ 瑞芬太尼对生理的影响
*瑞芬太尼对循环影响
• 当剂量2 μg/kg时，瑞芬对收缩压和心率 影响很小。当用瑞芬10 μg/kg单独诱导时， 使血压下降10%~40%，心率减慢。 • 麻醉维持中与异氟醚合用时，瑞芬对循 环抑制较轻，瑞芬＜10 μg/kg时，BP和 HR下降10%~40%，每次追加剂量＞2 μg/kg时（直至30 μg/kg）BP和HR不会再 有大幅度下降
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*瑞芬太尼辅助神经阻ห้องสมุดไป่ตู้和区域麻醉
徐振邦等： • 瑞芬太尼0.05~0. 1μg/kg/min • 与咪达唑仑合用可降至0.025μg/kg/min ； • RR＜8bpm或呼吸暂停15秒或Spo2 ≤90%或 PetCO2＞6.7kpa应停止输注或降低速度
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*瑞芬太尼对中枢神经系统影响
• • • • 对EEG的抑制呈剂量依赖型。 对脑血流、颅压影响小。 惊厥罕见。 2001年Gary等首次报道，瑞芬用于辅助 镇静（1.0 μg/kg/min )时发生惊厥一例， 具体原因不明，认为合用咪唑安定或减 少瑞芬用量可避免癫痫发生。
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IV. 瑞芬太尼的不良反应
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• • • •
恶心42%~50% 呕吐17%~30% 低血压53% 心动过缓10%
•肌僵直8% •瘙痒16% •发热感5% •焦虑2%
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Ⅴ、预防瑞芬太尼+异丙酚诱导低血压
• 瑞芬太尼+麻黄碱5~10mg iv 异丙 酚； • 麻黄碱5~10mg iv 瑞芬太尼 异 丙酚
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*瑞芬太尼的镇静催眠作用
• 瑞芬太尼的镇痛作用强于镇静催眠作用 • 瑞芬太尼意识丧失剂量的ED50为 12μg/kg。 • 瑞芬太尼即使剂量达20μg/kg，也不是 所有病人都产生意识丧失。
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*抑制气管插管应激反应
• 单次剂量瑞芬太尼效果不够理想 • 瑞芬太尼1μg/kg+异丙酚0.5~1mg/kg， 77%病人无插管反应 • 瑞芬太尼0.5 μg /kg/min iv drip 30s+异丙 酚1~2mg/kg+瑞芬太尼0.5 μg /kg/min iv drip至插管完成
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*镇痛作用
• 瑞芬太尼的EC50为2.4土0.6μg/L • 镇痛作用峰值血药浓度5~8μg/L（相当于 成人给药0.2～1.0 μg /kg/min）。 • Cp50切皮为2 μg/L（芬太尼为4.12 μg/L ） • 瑞芬太尼产生“封顶效应”血浆药物浓 度为32 μg/L
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*全麻醉维持（Ⅰ）
• 瑞芬太尼＋吸入麻醉药 • 瑞芬太尼＋异丙酚
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*全麻维持（Ⅱ）
• 吴新民等，Mastronardi等：瑞芬0.2 μg/kg /min 微泵连续静脉输注，复合吸入66%N2O，间断 静注肌松药 追加 如果麻醉深度不够：⑴SBP升高＞2kpa或SBP ＞18.7kpa，体外循环时，MBP≥9.7kpa；⑵HR 升高≥20%或HR≥90bpm；⑶流泪 吴新民等 0.85 μg/kg ， （徐振邦等 1 μg/kg） • 手术结束前注射长效阿片类药，如芬太尼 0.1mg
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*宫腔镜检查
• 肖晓山等：缓慢静注瑞芬太尼1.0 μg/kg ， 瑞芬太尼0.1μg/kg /min 微泵持续输注至 手术结束
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*人流手术
肖晓山等： • 瑞芬太尼1.0 μg/kg μg/kg +异丙酚 1.2mg/kg于60秒内静注完毕，立即开 始人流手术
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