瑞芬太尼的临床应用PPT课件
合集下载
芬太尼的临床应用
25,211
Lofentanil
0.0059
0.066
112
Carfentanil
0.0034
3.4
10,000
ED50, median effective dose; LD50, median lethal dose.
药效学(神经生理学作用）
芬太尼小剂量应用（1–2 ng/ml）, 可产生轻度旳镇定作用，但是极少遗忘作用，这与异丙酚和咪唑安定不同。 静脉注射后一般可引起咳嗽，但时间很短。紧接着咳嗽被克制。 芬太尼也有轻度旳抗焦急作用，但不及吗啡效果明显。一样也有呼吸克制作用。 芬太尼对u2受体占据极少，故副作用产生相应降低。阿片受体其他类型产生旳恶心、呕吐等副作用在芬太尼应用时不明显。
2、静脉麻醉
中档剂量芬太尼在临床上被广泛用于静脉麻醉，整个手术过程中，芬太尼用量在5-10ug。详细使用时间视不同手术和患者情况而定。 大剂量芬太尼主要应用于心血管手术旳麻醉，整个手术过程中芬太尼用量在50ug/kg以内。经研究表白，当芬太尼总量>75ug/kg，其镇痛、心血管稳定性到达最大，再增长剂量，上述作用并不随之增长，即出现所谓旳“封顶效应”。
TABLE 10–1. Lowest ED50 Values in the Tail-Withdrawal Test in Rats, LD50 Values, and Safety Margins of Different Opioids After Intravenous Administration
药效学(呼吸生理学作用）
术后呼吸再克制。 机制不完全清楚： 疼痛消除 术前合用了苯二氮 卓类药物（如安定） 芬太尼旳双重效应
药效学(呼吸生理学作用）
药效学(心血管生理学作用）
Lofentanil
0.0059
0.066
112
Carfentanil
0.0034
3.4
10,000
ED50, median effective dose; LD50, median lethal dose.
药效学(神经生理学作用）
芬太尼小剂量应用（1–2 ng/ml）, 可产生轻度旳镇定作用，但是极少遗忘作用，这与异丙酚和咪唑安定不同。 静脉注射后一般可引起咳嗽，但时间很短。紧接着咳嗽被克制。 芬太尼也有轻度旳抗焦急作用，但不及吗啡效果明显。一样也有呼吸克制作用。 芬太尼对u2受体占据极少，故副作用产生相应降低。阿片受体其他类型产生旳恶心、呕吐等副作用在芬太尼应用时不明显。
2、静脉麻醉
中档剂量芬太尼在临床上被广泛用于静脉麻醉，整个手术过程中，芬太尼用量在5-10ug。详细使用时间视不同手术和患者情况而定。 大剂量芬太尼主要应用于心血管手术旳麻醉，整个手术过程中芬太尼用量在50ug/kg以内。经研究表白，当芬太尼总量>75ug/kg，其镇痛、心血管稳定性到达最大，再增长剂量，上述作用并不随之增长，即出现所谓旳“封顶效应”。
TABLE 10–1. Lowest ED50 Values in the Tail-Withdrawal Test in Rats, LD50 Values, and Safety Margins of Different Opioids After Intravenous Administration
药效学(呼吸生理学作用）
术后呼吸再克制。 机制不完全清楚： 疼痛消除 术前合用了苯二氮 卓类药物（如安定） 芬太尼旳双重效应
药效学(呼吸生理学作用）
药效学(心血管生理学作用）
小儿先天性心脏病手术室快通道麻醉(医学PPT课件)
BP、HR、BIS、ETSEV 拔管时间
拔管前VT、RR、PETCO2 、
拔管后、回恢复室的Ramsay镇静评分
围术期使用的正性肌力药物、血管活性 药物、调节心率药物。记录回恢复室后 应用的镇静及镇痛类药物
术中是否出现体动、流泪、膈肌抽动
术后是否需二次插管，有无持续高热， 肺部感染
拔管后2h及手术次日回访患儿是否对手 术有记忆，术中及术后有无感知疼痛。
Ⅰ组诱导芬太尼 5μg/kg 切皮、转机前各2.5 μg/kg Ⅱ组诱导瑞芬太尼0.5μg/kg 持续 0.25μg•kg-1•min-1 Ⅲ组诱导瑞芬太尼0.5μg/kg 持续0.50μg•kg-1•min-1 根据血流动力学指标调整吸入七氟烷浓度
低温（30-34℃）体外循环
体外循环中经中心静脉持续输入丙泊酚， 起始速度3.0mg•kg-1•hr-1。平均动脉压 <30mmHg或>70mmHg则下调或上调 1.0mg•kg-1•hr-1 ，体外循环后持续吸入 七氟烷
Ⅱ 44.0±17.5 58.5±12.5* 66.7±5.8* 64.7±4.8* 65.7±3.8* 52.3±9.5 62.0±5.5*
Ⅲ 50.0±15.6 63.3±8.6* 61.8±12.3* 59.6±11.2* 56.5±14.7 46.8±13.3 55.7±13.7
ETSEV Ⅰ 2.9±0.8 Ⅱ 3.6±0.7
Ⅲ 3.0±0.8
1.8±0.4* 2.4±0.4* 2.2±0.3* 1.8±0.1*# 1.7±0.3*$ 1.8±0.4*#
2.2±0.4* 2.0±0.3* 1.9±0.4*
T7
T8
T9
T10
T11
T12
T13
拔管前VT、RR、PETCO2 、
拔管后、回恢复室的Ramsay镇静评分
围术期使用的正性肌力药物、血管活性 药物、调节心率药物。记录回恢复室后 应用的镇静及镇痛类药物
术中是否出现体动、流泪、膈肌抽动
术后是否需二次插管，有无持续高热， 肺部感染
拔管后2h及手术次日回访患儿是否对手 术有记忆，术中及术后有无感知疼痛。
Ⅰ组诱导芬太尼 5μg/kg 切皮、转机前各2.5 μg/kg Ⅱ组诱导瑞芬太尼0.5μg/kg 持续 0.25μg•kg-1•min-1 Ⅲ组诱导瑞芬太尼0.5μg/kg 持续0.50μg•kg-1•min-1 根据血流动力学指标调整吸入七氟烷浓度
低温（30-34℃）体外循环
体外循环中经中心静脉持续输入丙泊酚， 起始速度3.0mg•kg-1•hr-1。平均动脉压 <30mmHg或>70mmHg则下调或上调 1.0mg•kg-1•hr-1 ，体外循环后持续吸入 七氟烷
Ⅱ 44.0±17.5 58.5±12.5* 66.7±5.8* 64.7±4.8* 65.7±3.8* 52.3±9.5 62.0±5.5*
Ⅲ 50.0±15.6 63.3±8.6* 61.8±12.3* 59.6±11.2* 56.5±14.7 46.8±13.3 55.7±13.7
ETSEV Ⅰ 2.9±0.8 Ⅱ 3.6±0.7
Ⅲ 3.0±0.8
1.8±0.4* 2.4±0.4* 2.2±0.3* 1.8±0.1*# 1.7±0.3*$ 1.8±0.4*#
2.2±0.4* 2.0±0.3* 1.9±0.4*
T7
T8
T9
T10
T11
T12
T13
ICU理想的镇痛药物-瑞芬太尼
瑞芬太尼组
30
10
20
66.8±7.8
67.2±10.8
21.0±4.9
12.8±2.3
瑞芬太尼起效快，能迅速达到目标镇痛、镇静效果； 瑞芬太尼合并用药少，每日中断药物的情况较少，利于评估病情；
瑞芬太尼能缩短机械通气时间及住ICU时间；
瑞芬太尼不增加患者的医疗费用。
105例随机分成2组，滴定达镇痛镇静目标（SAS3-4、PI1-2）
肝、肾功能 不全患者
2-12岁儿童
——Anesth Analg, 2002;95:1305-1307. —— Eur J Anaesthesiol, 2002;19:839-840.
安全用于肝肾功能受损患者
瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝肾功能受损患者中无显著差异
严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要 滴定瑞芬太尼至所需浓度。
■非创伤性、特殊人 群（老人、儿童、肥 胖、肝肾功能障碍） ICU机械通气患者
瑞捷1支（1mg），加生理盐水至 50ml（浓度为20μg/ml） 首剂缓慢推注1.5 μg/kg，观察患者反 应，持续静脉输注5 μg/(kg∙h) 每5min进行一次镇痛评分（BPS评分 法或CPOT重症监护疼痛观察工具）
瑞芬太尼为静脉用药，可静脉点滴、 静脉推注或使用微量泵、输液泵、靶 控输注泵输注。 不可与血、血制品经同一路径给药。 禁忌椎管内使用，制剂中含甘氨酸， 具有神经毒性。
——Br J Anaesth, 1998;81:881-886 ——Anesthesiology, 1996;84:926-935
——Anesth Analg, 2000;90:1450-1451
瑞芬太尼的药理和临床应用
C O CH 2 CH 3 O
Pethidine (Meperidine)
H 3C N (CH 3 ) 2
H
C CH 2 CH 3 O
Methadone
合成类阿片类药
➢ 芬太尼
1960年
➢ 舒芬太尼 1974年
➢ 阿芬太尼 1976年
➢ 瑞芬太尼 1996年 德国
2003年 中国宜昌人福药业
阿片类镇痛药的比较
J clin anesth 2001 sep;13(6):401-406
瑞芬太尼的药代动力学
瑞芬太尼的药代动力学
药物 芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼 雷米 芬 太 尼
达峰时间（min） 3.6 1.4 4.8 1.2
T1/2Keo（min） 6.6 0.9 3.0 0.8
持续输注相关半衰期（CSHT）
临床应用-清醒插管
L组：负荷量 0.75 g/kg,持 续输注0.075 g/kg/min H组:负荷量1. 5 g/kg,持续输注 0.15 g/kg/min
临床应用-全麻的诱导和维持
优点: ➢ 有效地抑制插管反应 ➢ 减少全麻药的用量,减轻对心血管的影响 ➢ 苏醒、恢复快 ➢ 有利于早期估价认知功能 缺点： ➢ 有时影响血流动力学 ➢ 高剂量不能保证自主呼吸 ➢ 价格 ➢ 其他阿片类药的缺点
度易调节 ➢颅脑手术恢复快
➢ 儿童病人 ➢ 老年病人 ➢ 肥胖病人 ➢ 术后PCA
不良反应
Remifentanil具有阿片类共同不良反应, 但其程度比芬太尼轻
呼吸抑制,心率减慢/血压降低; 恶心、呕吐、头昏、嗜睡、瘙痒； 肌僵直（发生率与注射速度和
剂量正相关） 纳洛酮可拮抗所有不良反应
注意事项
Remifentanil
Pethidine (Meperidine)
H 3C N (CH 3 ) 2
H
C CH 2 CH 3 O
Methadone
合成类阿片类药
➢ 芬太尼
1960年
➢ 舒芬太尼 1974年
➢ 阿芬太尼 1976年
➢ 瑞芬太尼 1996年 德国
2003年 中国宜昌人福药业
阿片类镇痛药的比较
J clin anesth 2001 sep;13(6):401-406
瑞芬太尼的药代动力学
瑞芬太尼的药代动力学
药物 芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼 雷米 芬 太 尼
达峰时间（min） 3.6 1.4 4.8 1.2
T1/2Keo（min） 6.6 0.9 3.0 0.8
持续输注相关半衰期（CSHT）
临床应用-清醒插管
L组：负荷量 0.75 g/kg,持 续输注0.075 g/kg/min H组:负荷量1. 5 g/kg,持续输注 0.15 g/kg/min
临床应用-全麻的诱导和维持
优点: ➢ 有效地抑制插管反应 ➢ 减少全麻药的用量,减轻对心血管的影响 ➢ 苏醒、恢复快 ➢ 有利于早期估价认知功能 缺点： ➢ 有时影响血流动力学 ➢ 高剂量不能保证自主呼吸 ➢ 价格 ➢ 其他阿片类药的缺点
度易调节 ➢颅脑手术恢复快
➢ 儿童病人 ➢ 老年病人 ➢ 肥胖病人 ➢ 术后PCA
不良反应
Remifentanil具有阿片类共同不良反应, 但其程度比芬太尼轻
呼吸抑制,心率减慢/血压降低; 恶心、呕吐、头昏、嗜睡、瘙痒； 肌僵直（发生率与注射速度和
剂量正相关） 纳洛酮可拮抗所有不良反应
注意事项
Remifentanil
阿片类镇痛产品在ICU中的应用——瑞芬太尼讲义共49页文档
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、Байду номын сангаас勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
阿片类镇痛产品在ICU中的 应用——瑞芬太尼讲义
26、机遇对于有准备的头脑有特别的 亲和力 。 27、自信是人格的核心。
28、目标的坚定是性格中最必要的力 量泉源 之一， 也是成 功的利 器之一 。没有 它，天 才也会 在矛盾 无定的 迷径中 ，徒劳 无功。- -查士 德斐尔 爵士。 29、困难就是机遇。--温斯顿．丘吉 尔。 30、我奋斗，所以我快乐。--格林斯 潘。
瑞芬的临床应用
药代动力学
瑞芬太尼是哌啶衍生物，易被血液和组织中的非 特异性酯酶水解为无生物活性的代谢物瑞芬太尼 酸，水解的终末t1/2为8.8～40.0 min，药代动力 学符合三室模型。其起效快，分布容积小，清除 速率快，血脑平衡时间短，为（1±0.5）min。 舒芬太尼为6.2 min，芬太尼为6.6 min。瑞芬太 尼单次给药后1.5 min即达作用高峰，芬太尼需 3～4 min，吗啡则要20 min。
对血流动力学的影响
合成的阿片类药物对心血管的主要影响是心动过 缓。瑞芬太尼用于麻醉诱导、维持、镇静可引起 血压下降，心率减慢，且它对血流动力学的影响 呈剂量依赖型 。瑞芬太尼对血流动力学的影响主 要是通过兴奋迷走神经 、同时松弛外周血管平滑 肌来达到减慢心率及降压目的 。 老年患者特别是患有心血管疾病的在应用瑞芬太 尼和丙泊酚作麻醉诱导时，由于瑞芬太尼对高龄 患者敏感性增强和清除率下降以及起效减慢等特 性，负荷剂量应减1/2，推注速度减慢，维持泵入 速度应减慢2/3 。
对呼吸系统的影响
呼吸抑制程度与剂量相关。瑞芬太尼对呼吸的抑 制作用是阿芬太尼的10～20倍。静脉注射0.5 μg/kg瑞芬太尼后，呼吸抑制2.5 min达峰值，每 分通气量下降50% ， 15 min恢复。负荷量后以 0.05 μg/kg·min输注，呼吸抑制5 min达峰值。持 续输注瑞芬太尼0.05～0.1μg/kg·min可使分钟通 气量下降50%，但是持续输注0.05～1 μg/kg·min 长达 3 h，停药后10 min自主呼吸即能恢复。
起手术区域痛 觉超敏，即对平时不引起痛觉反应的刺激引起异 常性疼痛反应。术中小剂量的氯氨酮输注，可以 预防术后手术区域痛觉超敏所引起的异常性疼痛。 心血管手术麻醉中的应用 安全用于冠脉搭桥等心血管手术的麻醉，术中循 环稳定，术毕苏醒早
瑞芬太尼麻醉用于心脏手术多中心
➢ 瑞芬太尼静注1μg/kg后继以1μg/kg/min输注，3min 后给异丙酚0.5－1mg/kg，无明显气管插管反应，但 15%病人出现低血压
瑞芬太尼麻醉中旳应用
➢ 复合N2O 66%，0.3－1μg/kg/min可有效地预防外科刺 激旳血流动力学反应
➢ 0.25－0.4μg/kg/min复合异丙酚75μg/kg/min可提供 良好旳血流动力学及麻醉后迅速恢复
结果
300例受试病人中瓣膜病人160例， 搭桥病人140例。两组病人术前心功 能分级无明显差别
成果
➢
术前一般情况
年龄 (y) 身高 (cm) 体重(Kg) LVEDD(mm) LVEF(%)
瓣膜组 45.44 ± 11.28 162.89 ± 16.19 59.43 ± 10.97 52.36 ± 11.52 59.61 ± 7.06
入选原则
➢ 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者 ▪ ⑴18—70岁男性或女性冠状动脉粥样硬化性
心脏病患者，经选择性冠状动脉造影证明为冠 状动脉内狭窄≥60%或左主干严重病变，都有 经典心绞痛或心肌梗塞病史 ▪ ⑵拟择期行冠状动脉旁路移植术患者 ▪ ⑶左心室射血分数（LVEF）≥40%，左心室 舒张末期直径≤65mm，心胸比≤0.65
关胸 术 术后毕 拔 2h 拔管前 管后
心率机1胸胸转0m骨骨流皮in后前前前
关胸 术拔拔后术管管2h毕后前
瑞芬太尼麻醉瓣膜置换和冠脉搭桥术中血流动力学
140 120 100
80 60 40 20
0
心率 收缩压 舒张压
瑞芬太尼应用于瓣膜置换和冠脉 搭桥旳血流动力学效应
方案
➢ 治疗过程 （1）第一阶段: 试验前期 患者在试验前期做 病史回忆，并接受全方面体检，初步拟定使用 试验药物 （2）第二阶段: 术中治疗期 主动术前准备， 选择择期手术治疗病人，均在全麻、低温、体 外循环下进行。术中细心观察血流动力学变化 （3）第三阶段:术后恢复期 术后细心观察血流 动力学变化，清醒时间、自主呼吸恢复时间、 气管拔管时间及可能与瑞芬太尼有关旳其他反 应
瑞芬太尼麻醉中旳应用
➢ 复合N2O 66%，0.3－1μg/kg/min可有效地预防外科刺 激旳血流动力学反应
➢ 0.25－0.4μg/kg/min复合异丙酚75μg/kg/min可提供 良好旳血流动力学及麻醉后迅速恢复
结果
300例受试病人中瓣膜病人160例， 搭桥病人140例。两组病人术前心功 能分级无明显差别
成果
➢
术前一般情况
年龄 (y) 身高 (cm) 体重(Kg) LVEDD(mm) LVEF(%)
瓣膜组 45.44 ± 11.28 162.89 ± 16.19 59.43 ± 10.97 52.36 ± 11.52 59.61 ± 7.06
入选原则
➢ 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者 ▪ ⑴18—70岁男性或女性冠状动脉粥样硬化性
心脏病患者，经选择性冠状动脉造影证明为冠 状动脉内狭窄≥60%或左主干严重病变，都有 经典心绞痛或心肌梗塞病史 ▪ ⑵拟择期行冠状动脉旁路移植术患者 ▪ ⑶左心室射血分数（LVEF）≥40%，左心室 舒张末期直径≤65mm，心胸比≤0.65
关胸 术 术后毕 拔 2h 拔管前 管后
心率机1胸胸转0m骨骨流皮in后前前前
关胸 术拔拔后术管管2h毕后前
瑞芬太尼麻醉瓣膜置换和冠脉搭桥术中血流动力学
140 120 100
80 60 40 20
0
心率 收缩压 舒张压
瑞芬太尼应用于瓣膜置换和冠脉 搭桥旳血流动力学效应
方案
➢ 治疗过程 （1）第一阶段: 试验前期 患者在试验前期做 病史回忆，并接受全方面体检，初步拟定使用 试验药物 （2）第二阶段: 术中治疗期 主动术前准备， 选择择期手术治疗病人，均在全麻、低温、体 外循环下进行。术中细心观察血流动力学变化 （3）第三阶段:术后恢复期 术后细心观察血流 动力学变化，清醒时间、自主呼吸恢复时间、 气管拔管时间及可能与瑞芬太尼有关旳其他反 应