病历书写考试试题5
病历书写大体标准试卷及答案
病历书写大体标准试题姓名：科室：得分：一、填空题：〔每空2分〕一、手术平安核查记录需有、、三方查对，并签字。
二、手术记录应当由书写，特殊情形下由第一助手书写时，应有签名。
3、各类病历资料完成的时限①、门〔急〕诊病历：。
②、抢救记录：抢救完毕后小时内。
③、第一次病程记录：小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、上级医师第一次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页：小时内完成。
4、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
五、病历书写的大体原那么：，，准确，及时，，。
二、选择题〔每题2分〕一、以下哪项不是手术同意书中包括的内容〔〕A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能显现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名二、以下哪些不属于病历书写大体要求〔〕A.让患者尽可能利用医学术语B.不得利用粘、刮、涂等方式掩盖或去除原先的笔迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、标准D.文字工整，笔迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确3、问诊正确的选项是〔〕放射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于〔〕A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史五、有创诊疗操作记录应在操作完成〔〕后书写。
A. 1小时B. 2小时小时 D. 即刻6、第一次病程记录的时刻要精准到〔〕A.小时B.分钟C.秒钟D. 没必要记录时刻7、病情稳固的慢性病患者至少〔〕天记录一次病程天天天天八、有关病历书写不正确的选项是〔〕A.第一次由经管的住院医师书写B.病程记录一样可2-3天记录一次C.危重病人需天天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中九、疾病诊断填写顺序的原那么中不包括〔〕A.要紧医治的疾病在前，未医治的疾病在后B.严峻的疾病在前，轻微的疾病在后C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D.本科疾病在前，其他科疾病在后10、主诉的写作要求以下哪项不正确〔〕A.提示疾病要紧属何系统B.提示疾病的急性或慢性D.指出疾病开展及预后三、判定题〔每题2分〕一、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加“〞以示区别〔〕。
病历书写规范考试试题及答案
病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3.手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。
完成人员：一般由( )完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
4.手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以（）告知为主。
8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9.药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
10.长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。
临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时。
（）2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。
（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（）4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
（）5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（）6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
（）7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”。
（）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。
门诊部病历书写规范理论考试题
门诊部病历书写规范理论考试题一、单选题（每题2分，共60分）1、主治医师首次查房应当于患者入院48小时内完成。
内容不包括（）。
A.查房医师姓名B、技术职务（C、补充的病史和体征D诊疗计划2、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成.A、10分钟B、24小时C、48小时而mD、30分钟3、手术清点记录是指（）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
A、手术医师B、麻醉医师C、器械护士»、巡回护士（「：4、术后首次病程记录完成时限为（）A、术后6小时B、术后8小时D、术后即5、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
其内容主要包括（）A、输血指征B、拟输成份C、输血前有关检查结果D、以上都是（I；）6、问诊正确的是（）A您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适，7、入院记录的书写形试不包括（）A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录，D.24小时内入院死亡记录8、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（）A提示疾病主要属何系统B提示疾病的急性或慢性C指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后f9、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（）A.主诉B.现病史「C.既往史D.个人史10'现病史内容不包括（）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果H、惠者有长期的烟酒嗜好应记录于。
A.现病史B.既往史C.个人史，D.家族史12、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）A'主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前（D、本科疾病在前，他科疾病在后13、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次」时；14、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.家族史B.现病史C.既往史，D.个人史15、既往史不包括下列哪一项（）A传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史：D.输血史16、病历书写不正确的是（）A.入院记录需在24小时内完成B,手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写（I17、有关病历书写不正确的是（）A首次病程由经管的住院医师书写（B.病程记录一般可2-3天记录一次C危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中18、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.以上都是（19、日常病程记录是指对惠者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病历书写基本规范试卷和答案
《病历书写基本规范》培训考试试卷姓名科室成绩一、选择题：（每题1分，共20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（）天记录一次病程记录。
A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。
A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。
A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1B、2C、3D、47、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟8、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（）个字A、12B、20C、24D、259、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确11、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写12、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗13、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时14、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
(完整版)病历书写基本规范试题及答案精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
病历书写规范试题与答案
病历书写基本规范测试题与答案一、单选题：（每题3分共30分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天二、多选题：（每题4分共40分）1、过去病史包括下列哪几项（）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些容应另立专业书写（）A. 会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）A.胃大部切除B. 胃癌手术C. 食道癌手术D. 患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人B. 危重病人C. 病情可能变化的病人D. 当天术后的病人E.医院感染的病人5、现病史容包括（）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业四、判断题：（每题3分共30分）1、医嘱容前应空两格。
病历书写基本规范考试题及答案
《病历书写基本规范》考试科室姓名成绩一、选择题：（20分）1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由（D）医师书写。
A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少（C）天记录一次病程记录。
A、1B、2C、3D、53、主治医师首次查房记录应当于患者入院（B）小时内完成。
A、24B、48C、36D、724、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（B）小时内据实补记，并加以注明。
A、5B、6C、7D、85、新的《病历书写基本规范》自2010年（D）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日6、新的《中医病历书写基本规范》自2010年（A）起施行。
A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日7、死亡病例讨论记录是指在患者死亡（A）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
A、1B、2C、3D、48、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（B）内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、5分钟B、10分钟C、15分钟D、20分钟9、主诉是患者感受最主要的症状（或体征）及持续时间，一般不超过（B）个字A、12B、20C、24D、2510、非手术病人入院当天后的（C）小时内，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的知情同意谈话。
A、24B、48C、72D、12二、是非题：（20分）1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（√）2、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）3、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号“”以示区别。
（√）4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
病历书写试题及答案
病历书写试题及答案患者，男，45岁，主诉“反复上腹痛2年，加重1周”。
现病史：患者2年前开始出现上腹部隐痛，餐后加重，未予重视。
近1周来，疼痛加剧，伴有反酸、嗳气，食欲减退。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。
个人史：吸烟20年，每天20支。
家族史：父亲有胃癌病史。
体格检查：上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。
实验室检查：血常规、肝肾功能均正常，胃镜检查提示慢性胃炎。
要求：请根据上述信息，书写一份完整的住院病历。
病历书写答案入院记录患者姓名：XX性别：男年龄：45岁入院日期：2024-04-21主诉：反复上腹痛2年，加重1周。
现病史：患者2年前开始出现上腹部隐痛，餐后加重，未予重视。
近1周来，疼痛加剧，伴有反酸、嗳气，食欲减退。
无呕血、黑便，无发热、黄疸。
发病以来，体重下降约5公斤。
既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史。
个人史：吸烟20年，每天20支。
家族史：父亲有胃癌病史。
体格检查：T 36.5℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。
发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位。
皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
辅助检查：血常规、肝肾功能均正常。
胃镜检查提示慢性胃炎。
初步诊断：1. 慢性胃炎2. 胃溃疡待排诊疗计划：1. 完善相关检查，如腹部B超、心电图等。
2. 给予抑酸、保护胃黏膜等药物治疗。
3. 必要时行胃镜下活检，明确诊断。
4. 根据病情变化调整治疗方案。
以上病历书写内容简洁明了，涵盖了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查以及初步诊断和诊疗计划，符合病历书写的基本要求。
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病历书写基本规范试题（2014年第四季度）姓名科别成绩
一、选择题：（2分每题）
1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由_____医师书写？（D）
A、经治医师
B、实习医师
C、试用期医师
D、以上均可
2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少____天记录一次病程记录。
（C）
A、1
B、2
C、3
D、5
3、主治医师首次查房记录应当于患者入院_____小时内完成。
（B）
A、24
B、48
C、36
D、72
4、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后_____小时内据实补记，并加以注明。
（B）
A、5
B、6
C、7
D、8
5、新的《病历书写基本规范》自2010年__月__日起施行。
（C）
A、1月1日
B、2月1日
C、3月1日
D、4月1日
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡____周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病
例进行讨论、分析的记录。
（A）
A、1
B、2
C、3
D、4
二、是非题：（1.5分每题）
1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（×）
2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录。
（√）
3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）
4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（√）
5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8小时内据实补记，并加以注明。
（×）
6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
（√）
7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
（√）
8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（×）
9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
（×）
10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、
术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后12小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
（×）
11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（√）
12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（√）
三、填空题：（1分每空）
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、门诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3 、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施的分析及下一步诊疗意见等的记录。
4 、手术安全核查记录应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
5、入院记录辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。
分类应按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明机构名称及检查号。
6、主诉是促使患者就诊的最主要症状（或体征）及持续时间。
7、手术记录是指手术者书写的反应手术一般情况、术中发现，进行了何种手术、手术步骤、手术经过，以及手术过程中患者全身及局部的情况等。
四、问答题：（15分每题）
1、首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
其中病历特点内容是什么？
答：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
输血治疗知情同意书内容包括哪些？
答：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
3、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。
应当在操作完成后即刻书写。
内容包括哪些？
答：内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。