201901病历书写规范考试题及答案
病历书写规范测试题
姓名：科室：日期：分数：
一、单选题：（每题3分）
1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）
A、提示疾病主要属何系统
B、提示疾病的急性或慢性
C、指出发生并发症的可能
D、指出疾病发生发展及预后
E、文字精炼、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确（）
A、症状及体征的变化
B、体检结果及分析
C、各级医师查房及会诊意见
D、每天均应记录一次
E、临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是（）
A、入院记录需在24小时内完成
B、出院记录应转抄在门诊病历中
C、接收记录由接收科室医师书写
D、转科记录由原住院科室医师书写
E、手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是（）
A、首次由经管的住院医师书写
B、病程记录一般可2-3天记录一次
C、危重病人需每天或随时记录
D、会诊意见应记录在病历中
E、应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）
A、术前诊断、手术名称
B、上级医师查房记录
C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D、患者签署意见并签名
E、经治医师或术者签名
6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）
A、指具有生命危险（生命征不平稳）病人的抢救
B、每一次抢救都要有抢救记录
C、无记录者不按抢救次数计算
D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）
A、让患者尽量使用医学术语
B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹
C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范
D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确
8、术后首次病程记录完成时限是（）
A、术后6小时
B、术后小时
C、术后10分钟
D、术后即刻
E、术后24小时
9、问诊正确的是（）
A、你心前区痛放射到左肩区吗
B、你右上腹痛反射到右肩痛吗
C、解大便有里急后重吗
D、你觉得主要是哪里不适
E、腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论应在多长时间内完成（）
A、7天
B、9天
C、14天
D、3天
E、24小时
11、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化全过程，是指（）
A、主诉
B、现病史
C、既往史
D、个人史
E、家族史
12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）
A、主诉
B、现病史
C、既往史
D、个人史
E、家族史
13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）
A、主诉
B、现病史
C、既往史
D、个人史
E、家族史
14、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程
A、3天
B、1天
C、2天
D、4天
E、5天
15、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结
A、每月
B、两月一次
C、由上级医师决定时间长短
D、病情稳定可不做阶段小结
16、首次病程记录的时间要精确到（）
A、小时
B、分钟
C、秒钟
D、不必记录时刻
17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写
A、1小时
B、2小时
C、3小时
D、即刻
18、科间会诊一般应在（）内完成
A、24小时
B、48小时
C、72小时
D、10分钟
19、知情同意书由（）对患方告知并签字
A、主任、副主任医师
B、主治医师
C、住院医师
D、具体实施医疗活动的医务人员
20、患者因病无法签字时，应由其（）签字
A、父母
B、子女
C、兄弟姐妹
D、授权的人员
21、常规医嘱应在上午（）点前开出
A、9:00
B、10:00
C、10：30
D、11:00
22、开写医嘱时应在医嘱栏内（）
A、顶格书写
B、空一格书写
C、空两格书写
23、临时医嘱是指有效时间在（）小时内的医嘱
A、8
B、10
C、12
D、24
24、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通
A、1
B、2
C、3
D、4
二、多选题（每题3分）
1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）
A、术中、术后可能出现的并发症
B、手术风险
C、患方意见并签名
D、经治医师
E、术者签名
2、医疗告知的形式包括（）
A、口头告知
B、书面告知
C、公示告知
D、电话告知
3、以下操作可通过口头告知的是（）
A、肌内注射
B、周围浅表静脉穿刺
C、中心静脉置管
D、气管插管
4、以下操作通过书面告知的是（）
A、腹腔穿刺术
B、骨髓穿刺术
C、腰椎穿刺术
D、胸腔穿刺术
E、输血
5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（）
A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后
B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后
C、本科的疾病在前，他科的疾病在后
D、复杂疾病病因在前，症状在后
6、告知的要求（）
A、如实告知，充分告知
B、通俗告知，明确告知
C、及时告知，书面告知
D、尽量用医学术语告知
三、问答题（10分）
现病史包含的主要内容。
病历书写规范测试题答案
一、单选题1-5DDEAB 6-10DADDA 11-15BCDAA 16-20BDBDD 21-24CADB
二、多选题1、ABCDE 2、ABCD 3、AB 4、ABCDE 5、ABCD 6、ABCD。
病历书写基本规范试卷及答案
病历书写基本规范试卷及答案第一篇：病历书写基本规范试卷及答案病历书写基本规范试题姓名：科室：得分：一、填空题：（每空2分）1、手术安全核查记录需有、、三方核对，并签字。
2、手术记录应当由书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有签名。
3、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：。
②、抢救记录：抢救结束后小时内。
③、首次病程记录：小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后小时内归入病历。
⑧、病案首页：小时内完成。
4、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
5、病历书写的基本原则：，准确，及时。
二、选择题（每题2分）1、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名2、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确3、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛放射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗 D.你觉得主要是哪里不适4、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史5、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写。
A.1小时B.2小时C.3小时D.即刻6、首次病程记录的时间要精确到（）A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻7、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程 A.3天 B.1天C.2天D.4天8、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中9、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（）A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病在后B.严重的疾病在前，轻微的疾病在后C.最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D.本科疾病在前，其他科疾病在后10、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发展及预后三、判断题（每题2分）1、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称需要加“”以示区别（）。
病历书写基本规范测试题
病历书写基本规范试题及答案一、填空题：1、病历按种类分为、门诊手册、、、和、2、病历书写的基本原则、、、、、、3、病历书写出现错字时，应当用、划在错字上，保留原纪录清楚、可辩，并注明、。
4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
5、各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
6、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
7、门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
8、病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
9、上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
10、转出记录应特别注意交代清楚患者和治疗及转科时。
11、抢救记录的内容包括患者病情变化情况、、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
12、申请会诊记录应当简要载明患者病情及、申请会诊的和，申请会诊医师签名等。
13、死亡病历讨论记录是由或具有以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
14、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循、、的原则。
15、处方开具有效，有效期最长不超过天。
处方一般不超日用量，急诊处方一般不超日用量。
16、普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限年，医疗毒性药品、二类精神药品处方保存期限年，麻醉药品和一类精神处方药品保存期限年。
17、各种病历资料完成的时限①门（急）诊病历：由接诊医师在患者及时完成。
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。
答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。
答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。
答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。
答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。
答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。
（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。
（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。
（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。
（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。
（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范考试题及答案病历书写规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的作用？（C） A. 作为医疗依据，供医生诊断和治疗疾病时参考 B. 作为法律依据，用于医疗纠纷和法律案件中 C. 记录病人的病情和诊断，供病人和家属了解病情 D. 作为科研依据，用于总结经验、研究医学规律2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
其中，“客观”的含义是指（B） A. 记录诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 B. 描述诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 C. 描述病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断 D. 记录病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断3、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 内容客观、真实、准确、及时、完整 B. 用医学术语表达，描述症状和体征明确 C. 文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改 D. 可以使用手写体或电脑打印体4、下列哪一项不是病历书写的签名要求？（A） A. 签名字体要端正清晰，姓和名之间间距不超过2cm B. 实习医生须在上级医生或值班医生签名前，先签上自己的姓名 C. 上级医生或值班医生在病人入院后24小时内完成首次病程记录，并签全名 D. 任何记录均需签全名，严禁代签、冒签或不签二、简答题5、简述病历书写的重要性及其作用。
答：病历书写的重要性在于它是医疗依据、法律依据和科研依据，对医疗工作起着重要作用。
它是医生诊断和治疗疾病的依据，能够为医生提供病人的详细病情和诊疗过程，使医生能够根据病历做出正确的诊断和治疗决策。
同时，病历也是医疗纠纷和法律案件中的重要证据，能够为解决医疗纠纷提供依据。
此外，病历还是科研的重要依据，能够为医学研究和经验总结提供宝贵的数据。
51、请简述病历书写的基本要求。
答：病历书写的基本要求包括内容客观、真实、准确、及时、完整；用医学术语表达，描述症状和体征明确；文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改。
病历书写规范(考试试题及答案
病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分,共30分）：1.病历书写应遵循（）、（）、( )、( ）、（）、（)的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（）,后填写（）.3.手术记录完成时限:一般在术后( ）内完成，危重患者（）完成。
完成人员：一般由( ）完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
4.手术安全核查记录需有( ）、（)、( ）三方核对，并签字。
5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（ )内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录,6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务.病历中的告知主要以（）告知为主。
8.上级医师日常查房记录,一般情况下主治医师每周不少于（ )次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9.药物医嘱顺序:先写（）药物;再写（）药物；最后写（）药物。
10.长期医嘱有效时间( ）以上,医师注明（ )时间后即失效.临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（ )次。
二、是非题（每题1分，共10分）：1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制记录，记录到时. （ )2.死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书”时，应在病历中详细记录。
（）3.户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写.记录至乡镇级即可. （ )4.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
( )5.主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（ )6.凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时,经治医师应做出“补充诊断"。
（ )7.诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立”. （）8.如患者入院24小时内转科，由接收科室(转入科室)书写完成入院记录。
病历书写规范及病案首页填写试题及答案
病历书写规范及病案首页填写试题及答案一、试题（一）选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？A. 真实性B. 客观性C. 简洁性D. 规范性2. 病历书写中，以下哪个部分应先书写？A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 体格检查3. 以下哪个内容不属于病案首页的填写项目？A. 患者姓名B. 疾病名称C. 治疗方案D. 出院日期4. 病历书写中，以下哪个部分需要用红笔书写？A. 病程记录B. 会诊记录C. 检查报告D. 诊断证明书（二）填空题1. 病历书写应遵循的原则有______、______、______、______。
2. 病案首页的填写项目包括：患者基本信息、______、入院日期、______、出院日期、住院天数等。
3. 病历书写中，病程记录应包括：患者病情变化、______、治疗方案及疗效、______。
4. 病历书写中，以下内容需用红笔书写：______、______。
（三）判断题1. 病历书写应使用规范的医学术语，简写或缩写词应符合国家规定。
（）2. 病历书写中，病程记录应每天书写一次。
（）3. 病案首页的填写内容应与病历内容一致。
（）4. 病历书写中，诊断证明书应使用蓝笔书写。
（）二、答案（一）选择题1. C2. A3. C4. B（二）填空题1. 真实性、客观性、完整性、规范性2. 疾病名称、入院诊断3. 辅助检查结果、医生签名4. 病程记录、会诊记录（三）判断题1. √2. ×（病程记录应根据患者病情变化及时书写，不一定每天书写）3. √4. ×（诊断证明书应使用红笔书写）以下为病历书写规范及病案首页填写的相关内容，字数900字以上：一、病历书写规范1. 真实性：病历书写应真实反映患者的病情、诊断、治疗过程及疗效，不得虚构、篡改、遗漏重要信息。
2. 客观性：病历书写应客观记录患者病情变化，避免主观臆断。
3. 完整性：病历书写应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗经过、疗效及出院情况等内容。
病历书写基本规范考试(住院)试题
病历书写基本规范考试（住院）试题一、单选题（每题3分）1、危急值记录包括哪些？（）[单选题]A.检查报告结果B.原因分析C.对应的处置措施D.以上都是(正确答案)2、问诊正确的是哪一项?（） [单选题]A.您心前区痛放射到左肩区吗?B.你右上腹痛反射到右肩痛吗?C.解大便有里急后重吗?D.你觉得主要是哪里不适?(正确答案)3、下列哪项不属于主治医师首次查房的要求?（） [单选题]A.患者入院后 48 小时内完成B.对病史有无补充、查体有无新发现对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱D.患者入院后72 小时内完成(正确答案)4、根据主诉的书写要求，下列哪项不正确?（） [单选题]A.简明扼要B.体现症状(体征)C.能导出第一诊断D.指出疾病发生发展及预后(正确答案)5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是下列哪项?（） [单选题]A.主诉B.现病史(正确答案)C.既往史D.个人史6、首次病程记录书写要求不包括下列哪一项?（） [单选题]A.由经治医生或值班医师在患者入院后 8 小时内完成，主治或以上医师于 48 小时内审核、修改、签名并注明修改日期B.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断C.照搬入院病史、体检及辅助检查(正确答案)D.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于哪一部分?（） [单选题]A.现病史B.既往史C.个人史(正确答案)D.家族史8、关于病程记录书写，下列哪项不正确?（） [单选题]A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次(正确答案)9、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于哪一部分?（） [单选题]A.家族史B.现病史C.既往史(正确答案)D.个人史10、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明?（） [单选题]A.即刻B.6小时(正确答案)C.8小时D.24小时二、多选题（每题5分）1、病历书写的基本要求包括哪些?（）A.客观、真实、准确、及时(正确答案)B.完整、规范(正确答案)C.文字工整，字迹清晰(正确答案)D.表述准确，语句通顺(正确答案)2、首次病程记录应包括哪些内容?（）A.病例特点(正确答案)B.诊断依据(正确答案)C.鉴别诊断(正确答案)D.诊疗计划(正确答案)3、病历中哪些记录需精确到分钟?（）A.抢救时间(正确答案)B.医嘱下达时间(正确答案)C.死亡时间(正确答案)D.体检时间4.需24小时内完成的记录（）A.入院记录(正确答案)B.手术者术前查看患者记录(正确答案)C.手术记录(正确答案)D.术后手术者查看患者的记录。
病历书写考试题目及答案
病历书写考试题目及答案一、单项选择题1. 病历书写中，以下哪项是正确的？A. 患者姓名可以简写B. 患者年龄必须精确到日C. 病历中可以出现医生的主观判断D. 病历记录应使用第三人称答案：D2. 病历书写时，以下哪项是必须记录的内容？A. 患者的宗教信仰B. 患者的个人爱好C. 患者的家族病史D. 患者的工作单位答案：C3. 病历中，以下哪项信息是不需要记录的？A. 患者的主诉B. 患者的现病史C. 患者的既往史D. 患者的血型答案：D二、多项选择题1. 病历书写中，以下哪些信息是必须包含的？A. 患者的基本信息B. 患者的主诉C. 患者的现病史D. 患者的体格检查结果答案：A、B、C、D2. 病历书写时，以下哪些内容是禁止的？A. 使用非正式缩写B. 记录患者的隐私信息C. 包含医生的主观臆断D. 使用不规范的专业术语答案：A、C、D三、填空题1. 病历书写时，患者的姓名必须使用______，以确保信息的准确性。
答案：全名2. 病历中，患者的出生日期应记录为____年____月____日，以便于计算年龄。
答案：具体3. 在病历书写中，患者的过敏史是____项内容，必须详细记录。
答案：重要四、简答题1. 简述病历书写中，患者现病史的记录要点。
答案：患者现病史的记录要点包括：主诉的详细描述、症状的起始时间、症状的性质、症状的变化过程、既往治疗情况及效果、相关伴随症状等。
2. 描述病历书写中，如何正确记录患者的体格检查结果。
答案：记录患者的体格检查结果时，应详细描述生命体征（如体温、脉搏、呼吸、血压等），并按系统分别记录各部位的检查结果，包括外观、触诊、叩诊和听诊等发现，以及任何异常发现的详细描述。
五、论述题1. 论述病历书写的重要性及其在医疗活动中的作用。
答案：病历书写是医疗活动中的重要环节，它详细记录了患者的病情变化和治疗过程，为医生提供了诊疗的依据，同时也是医疗质量控制和医疗纠纷处理的重要资料。
病历书写规范考题2019
病历书写基本规范考题姓名：________ 科室：________ 专业：________一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的___________、___________ 、______________、_______________ 等资料的总和，包括门（急）诊病历和________________ 。
2.现病史中，发病情况记录发病的时间、____________、起病缓急、前驱症状、可能的原因或____________。
3.病历书写基本原则____________ 、____________ 、____________ 、____________ 、____________ 、____________ 。
4.病历书写出现错字时，应当用____________ 划在错字上，保留原纪录_____可辨，并注明____________ 、____________ 。
5、书写现病史时应注意，现病史描写的内容要与______一致。
6.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得____________ ，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后____________ 内归入病历7.门诊患者_______次不能确诊者，经治医师应提出____________ 或____________ ，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
8.主诉是促使患者就诊的___________ 及___________。
9.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超____个字，能导出____________ 。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超_____个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以____________ 、____________ 计算。
10.病危患者病程记录每天至少______，记录时间具体到分钟。
病重患者至少____天记录一次病程，病情稳定患者，至少____天记录一次病程。
病历书写基本规范考试题及答案
病历书写基本规范考试题及答案病历书写基本规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 客观、真实、准确、及时、完整地记录病历 B. 科学性、逻辑性、严谨性、规范性 C. 使用医学术语和知情同意原则 D. 病历资料可随时查阅2、病历书写应当使用哪种语言？（A） A. 中文 B. 英文 C. 中英文D. 其他语言3、门诊病历由谁保管？（C） A. 医院 B. 患者 C. 医疗机构 D. 患者家属4、有关病历资料，以下哪项是错误的？（B） A. 病历资料是医疗活动的记录和凭证 B. 病历资料可以随意查阅 C. 病历资料是医生诊断和治疗疾病的依据 D. 病历资料是患者病情和诊疗过程的记录5、有关病历书写，以下哪项是错误的？（D） A. 要详细记录患者病情和诊疗过程 B. 要准确记录医生的诊断和治疗方案 C. 要真实记录患者就诊和住院信息 D. 可随意涂改、伪造病历资料二、简答题1、什么是病历书写的基本规范？答：病历书写的基本规范是要求医生在医疗活动中，客观、真实、准确、及时、完整地记录病历，使用科学性、逻辑性、严谨性、规范性的语言，并遵守知情同意的原则。
2、病历书写有哪些具体要求？答：病历书写的要求包括：记录患者就诊和住院信息，详细描述病情和诊疗过程，准确记录医生的诊断和治疗方案，使用医学术语，知情同意原则等。
3、什么是知情同意？在病历书写中如何体现？答：知情同意是指在医疗活动中，医生必须向患者详细介绍病情、诊断结果、治疗方案等信息，并征得患者同意后才能实施相应的医疗行为。
在病历书写中，要体现出医生已经向患者进行了知情同意的程序，并记录下患者的意见和签字。
三、综合题请结合以下病历资料，回答问题：患者男性，50岁，因“胸闷、胸痛2天”就诊，心电图示急性下壁心肌梗死，入住CCU病房。
患者有高血压病史5年，否认过敏史。
入院后予阿司匹林、氯吡格雷双抗治疗，予低分子肝素抗凝、β受体拮抗剂降低心肌耗氧量、他汀调脂药物稳定斑块等治疗。