病历书写规范(考试试题及答案
病历书写规范考试试题答案
病历书写规范考试试题答案答案：姓名科室分数一、选择题：（共40分，每题2分）1、一般住院患者入院后必须至少有一次医患沟通记录。
答案：C 48小时内2、医患沟通记录是否须有患者或授权委托人及医患双方手写签名。
答案：A 需要3、病历中需患者签名而患者不能书写者可以由他人代写，本人按右手拇指印确认，同时予于注明，如果缺右拇指就用左拇指。
答案：A 正确4、术后首次病程记录完成时限为。
答案：D 术后即刻5、死亡病历讨论记录应在内完成。
答案：A 7天6、病情稳定的慢性病患者至少记录一次病程记录。
答案：B 3天7、患者住院时间较长，应有经治医师每两个月一次作为病情及诊疗情况总结。
答案：B 两月一次8、首次病程记录的时间要精确到分钟。
答案：B 分钟9、首次病程记录应在入院8小时内完成。
答案：B 8小时内10、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记完成。
答案：B 6小时内11、术后首次病程记录在手术结束即刻完成。
答案：C 即刻12、有创诊疗操作记录应在操作完成即刻后书写。
答案：D 即刻13、科间普通会诊一般应在48小时内完成。
答案：B 48小时14、急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。
答案：C 10分钟内15、病程记录书写下列哪项不正确。
答案：D 每天均应记录一次16、住院患者知情同意告知范围包括病情变化时，如病重、病危；各种手术、有创操作；麻醉风险、方式等内容；特殊检查、特殊治疗。
答案：ABCD17、住院患者下列哪些情况需进行医患沟通记录。
答案：ABCDEF 新入院病人；诊断明确后；住院期间病情发生变化时；主要诊疗措施更改后；拒绝、放弃主要医学建议或行为的。
18、以下哪些内容应该在另一页书写：会诊记录、麻醉记录、术前讨论记录、出院小结。
19、现病史应包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果以及与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果。
同时，也应包括患者的性别、年龄和职业。
20、对于病重患者，每完成一次病程记录，至少需要记录一次。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题一、选择题：（1-20为单选，21-30为多选）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适 E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E.家族史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时 B 24小时. C.48小时. D. 72小时 E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记录一次病程A.3天B.1天 C2天 .D.4天 E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
(完整word版)病历书写规范试题及答案
(完整word版)病历书写规范试题及答案病历书写规范测试题单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记实C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量利用医学术语B.不得利用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完全、标准D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、出生病历讨论记实应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E.24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记实于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史15、转入记实由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B 24小时.C.48小时.D. 72小时E.6小时16、病情稳定的慢性病患者至少（）天记实一次病程A.3天B.1天C2天.D.4天E.5天17、患者住院时间较长，应有经治医师（）作为病情及诊疗情况总结。
病历书写规范考试试题及答案
病历书写规范考试试题及答案1.病历书写应遵循哪些原则？（A）完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性2.在一次住院期间，患者有手术和操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏的顺序是：（B）手术，操作3.手术记录完成时限一般在术后多长时间内完成？（C）24小时。
危重患者呢？（B）立即。
手术记录完成由谁完成？（A）手术人员。
特殊情况下由谁书写？（B）主治医师。
应有谁审查签名？（C）主任医师4.手术安全核查记录需有哪三方核对并签字？（A）患者本人或家属、手术医师、护士5.急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后多长时间内到场？（B）30分钟。
会诊结束后多长时间完成会诊记录？（C）24小时6.医疗活动中，患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由谁代为行使？（B）法定代理人7.医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用何种方式履行告知义务？（B）口头告知。
病历中的告知主要以何种告知为主？（A）书面告知8.上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于多少次？（B）2次。
主任（副主任）医师每周不少于多少次？（C）1次9.药物医嘱顺序是先写哪种药物？（C）口服药物。
再写哪种药物？（A）注射药物。
最后写哪种药物？（B）外用药物10.长期医嘱有效时间是多长时间以上？（C）7天。
医师注明失效时间后即失效。
临时医嘱有效时间是多长时间以内？（B）72小时。
临时医嘱只限执行几次？（A）1次小幅度改写】病历书写规范考试试题医师姓名：_______ 科室：_______ 总分：_______一、填空题（每空1分，共30分）：1.病历书写应遵循完整性、准确性、及时性、规范性、机密性、可读性的原则。
2.患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写手术，后填写操作。
3.手术记录完成时限：一般在术后24小时内完成，危重患者立即完成。
完成人员：一般由手术人员完成，特殊情况下由主治医师书写，应有主任医师审查签名。
病例书写规范考试题带答案
病历书写规范考试题一、单选题：（每题1分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（C）起施行。
A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日2、问诊正确的是（D）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.死亡病例讨论记录D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（D）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（B）A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史6、现病史内容不包括（C）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.性别、年龄、职业D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（C）A.现病史B.既往史C.个人史D.家族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（C）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（D）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A.家族史B.现病史C.既往史D.个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（D）A,入院记录需在24小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（A）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（D）A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范考试题及答案病历书写规范考试题及答案一、选择题1、下列哪一项不是病历书写的作用？（C） A. 作为医疗依据，供医生诊断和治疗疾病时参考 B. 作为法律依据，用于医疗纠纷和法律案件中 C. 记录病人的病情和诊断，供病人和家属了解病情 D. 作为科研依据，用于总结经验、研究医学规律2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
其中，“客观”的含义是指（B） A. 记录诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 B. 描述诊疗过程和效果，尽量不加入医生的分析和判断 C. 描述病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断 D. 记录病人的主观感受和客观现象，尽量不加入医生的分析和判断3、下列哪一项不是病历书写的基本要求？（D） A. 内容客观、真实、准确、及时、完整 B. 用医学术语表达，描述症状和体征明确 C. 文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改 D. 可以使用手写体或电脑打印体4、下列哪一项不是病历书写的签名要求？（A） A. 签名字体要端正清晰，姓和名之间间距不超过2cm B. 实习医生须在上级医生或值班医生签名前，先签上自己的姓名 C. 上级医生或值班医生在病人入院后24小时内完成首次病程记录，并签全名 D. 任何记录均需签全名，严禁代签、冒签或不签二、简答题5、简述病历书写的重要性及其作用。
答：病历书写的重要性在于它是医疗依据、法律依据和科研依据，对医疗工作起着重要作用。
它是医生诊断和治疗疾病的依据，能够为医生提供病人的详细病情和诊疗过程，使医生能够根据病历做出正确的诊断和治疗决策。
同时，病历也是医疗纠纷和法律案件中的重要证据，能够为解决医疗纠纷提供依据。
此外，病历还是科研的重要依据，能够为医学研究和经验总结提供宝贵的数据。
51、请简述病历书写的基本要求。
答：病历书写的基本要求包括内容客观、真实、准确、及时、完整；用医学术语表达，描述症状和体征明确；文字通顺、简洁、无错别字、无错漏、无涂改。
病历书写规范考试题及答案
病历书写规范测试题姓名：科室：日期: 分数：一、单选题:(每题3分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（)A、提示疾病主要属何系统B、提示疾病的急性或慢性C、指出发生并发症的可能D、指出疾病发生发展及预后E、文字精炼、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确（）A、症状及体征的变化B、体检结果及分析C、各级医师查房及会诊意见D、每天均应记录一次E、临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（）A、入院记录需在24小时内完成B、出院记录应转抄在门诊病历中C、接收记录由接收科室医师书写D、转科记录由原住院科室医师书写E、手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A、首次由经管的住院医师书写B、病程记录一般可2—3天记录一次C、危重病人需每天或随时记录D、会诊意见应记录在病历中E、应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（)A、术前诊断、手术名称B、上级医师查房记录C、术中或术后可能出现的并发症、手术风险D、患者签署意见并签名E、经治医师或术者签名6、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A、指具有生命危险（生命征不平稳）病人的抢救B、每一次抢救都要有抢救记录C、无记录者不按抢救次数计算D、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求( ）A、让患者尽量使用医学术语B、不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C、应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D、文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺,标点正确8、术后首次病程记录完成时限是( ）A、术后6小时B、术后小时C、术后10分钟D、术后即刻E、术后24小时9、问诊正确的是（）A、你心前区痛放射到左肩区吗B、你右上腹痛反射到右肩痛吗C、解大便有里急后重吗D、你觉得主要是哪里不适E、腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论应在多长时间内完成( ）A、7天B、9天C、14天D、3天E、24小时11、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化全过程，是指（)A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史13、患者有长期的烟酒嗜好应记录在（）A、主诉B、现病史C、既往史D、个人史E、家族史14、病情稳定的慢性病患者至少( ）天记录一次病程A、3天B、1天C、2天D、4天E、5天15、患者住院时间较长，应有经治医师（)作为病情及诊疗情况总结A、每月B、两月一次C、由上级医师决定时间长短D、病情稳定可不做阶段小结16、首次病程记录的时间要精确到（）A、小时B、分钟C、秒钟D、不必记录时刻17、有创诊疗操作记录应在操作完成（）后书写A、1小时B、2小时C、3小时D、即刻18、科间会诊一般应在（）内完成A、24小时B、48小时C、72小时D、10分钟19、知情同意书由（）对患方告知并签字A、主任、副主任医师B、主治医师C、住院医师D、具体实施医疗活动的医务人员20、患者因病无法签字时，应由其（）签字A、父母B、子女C、兄弟姐妹D、授权的人员21、常规医嘱应在上午( )点前开出A、9：00B、10:00C、10：30D、11：0022、开写医嘱时应在医嘱栏内（）A、顶格书写B、空一格书写C、空两格书写23、临时医嘱是指有效时间在（)小时内的医嘱A、8B、10C、12D、2424、重症急诊病人（）小时内完成医患沟通A、1B、2C、3D、4二、多选题（每题3分）1、手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、（）A、术中、术后可能出现的并发症B、手术风险C、患方意见并签名D、经治医师E、术者签名2、医疗告知的形式包括（)A、口头告知B、书面告知C、公示告知D、电话告知3、以下操作可通过口头告知的是( ）A、肌内注射B、周围浅表静脉穿刺C、中心静脉置管D、气管插管4、以下操作通过书面告知的是（)A、腹腔穿刺术B、骨髓穿刺术C、腰椎穿刺术D、胸腔穿刺术E、输血5、病历首页疾病诊断的填写顺序的基本原则（)A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病或陈旧性情况在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、本科的疾病在前，他科的疾病在后D、复杂疾病病因在前，症状在后6、告知的要求( )A、如实告知，充分告知B、通俗告知，明确告知C、及时告知，书面告知D、尽量用医学术语告知三、问答题（10分）首次病程记录要求.病历书写规范测试题答案一、单选题1—5DDEAB 6-10DADDA 11—15BCDAA 16—20BDBDD 21—24CADB二、多选题1、ABCDE 2、ABCD 3、AB 4、ABCDE 5、ABCD 6、ABCD三、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师（首诊医师）书写的第一次病程记录，在患者入院8小时内完成。
病历书写规范试题及答案
病历书写规范测试题单选题:1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B。
提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能D。
指出疾病发热发展及预后E。
文字精练、术语准确2、病程记录书写下列哪项不正确( )A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施3、病历书写不正确的是（)A，入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D。
转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A。
首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次C。
危重病人需每天或随时记录D。
会诊意见应记录在病历中E。
应记录各项检查结果及分析意见5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容( ）A。
术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C。
术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E。
经治医师或术者签名6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（)A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B。
每一次抢救都要有抢救记录C。
无记录者不按抢救计算D。
抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（)A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺,标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（)A.术后6小时B。
术后8小时C。
术后10分钟 D.术后即刻E。
术后24小时9、问诊正确的是( ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B。
你右上腹痛反射到右肩痛吗C。
解大便有里急后重吗D。
你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天E。
24小时11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利( ）A。
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病历书写规范考试试题医师姓名：科室：总分：一、填空题（每空1分，共30 分）：1. 病历书写应遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原则。
2. 患者在一次住院期间，有手术也有操作，填写住院病案首页手术及操作名称栏时先填写（），后填写（）。
3. 手术记录完成时限：一般在术后（）内完成，危重患者（）完成。
完成人员：一般由（）完成，特殊情况下由（）书写，应有（）审查签名。
4. 手术安全核查记录需有（）、（）、（）三方核对，并签字。
5. 急诊会诊应邀会诊医师应当在会诊申请发出后（）内到场，并在会诊结束后（）完成会诊记录，6. 医疗活动中，患者年满18 周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识丧失状态时，其知情同意权由患者的（）代为行使。
7. 医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用（）告知的方式履行告知义务。
病历中的告知主要以（）告知为主。
8. 上级医师日常查房记录，一般情况下主治医师每周不少于（）次，主任（副主任）医师每周不少于（）次。
9. 药物医嘱顺序：先写（）药物；再写（）药物；最后写（）药物。
10. 长期医嘱有效时间（）以上，医师注明（）时间后即失效。
临时医嘱有效时间（）以内。
临时医嘱只限执行（）次。
二、是非题（每题1分，共10 分）：1. 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24 小时制记录，记录到时。
（）2. 死亡患者家属拒不签署“尸检知情同意书” 时，应在病历中详细记录。
（）3. 户口地址指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。
记录至乡镇级即可。
（）4. 首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。
（）5. 主诉中的时间数字要统一使用阿拉伯数字。
（）6. 凡“症状待诊”的诊断，以及出院诊断与入院诊断相差太大时，经治医师应做出“补充诊断”。
（）复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即如实补记医嘱。
三、单选题（每题 1分，共 20 分）：1、患者住院治疗期间， 出于个人原因要求转入上级医院治疗，A. 医嘱离院B. 医嘱转院C. 医嘱转社区D. 2、主诉的书写要求下列哪项不正确（3、病程记录书写下列哪项不正确（E. 应记录各项检查结果及分析意见5、 下列哪项不是手术同意书中包含的内容（ ）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名 6、 问诊正确的是（）A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C. 解大便有里急后重吗D. 你觉得主要是哪里不适E. 腰痛反射到大腿内侧痛吗 7、 下列医务人员哪些有审签院外会诊的权利（）A. 科主任B. 经管主治医师C. 副主任医师D. 主任医师E. 住院医师 8、 首次病程记录的时间要精确到（ ）A. 小时B. 分钟C.秒钟 D.不必记录时刻9、 死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（ ）A. 7 天B. 9 天C. 14 天D. 3 天E. 24 小时7. 诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立” 。
8. 如患者入院 24 小时内转科，由接收科室（转入科室）书写完成入院记录。
9. 抢救记录补记时要按照补记时间书写，但内容必须记录抢救时间，具体到分。
10.般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要 达口头医嘱时，护士应当首页离院方式应填写为 （ 非医嘱离院 E. 其它A. 提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性 C. 指出发生并发症的可能D.指出疾病发生、发展及预后E.. 文字精练、术语准确A.症状及体征的变化B. 体检结果及分析C. 每天均应记录一次D.各级医师查房及会诊意见E.临床操作及治疗措施 4、有关病历书写不正确的是（A. 首次病程由经管的住院医师书写 ）B. 病程记录一般可 2-3 天记录一次C. 危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中10-14 题共用答案：A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史E. 家族史10、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）11、患者既往有粉尘接触史应记录于（ 12、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ 13、患者有长期的烟酒嗜好应记录于 14、患者子女健康情况应记录于（15-20 题共用答案：病例特点包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 初步诊断为待查应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断 诊断依据应充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总情况疾病诊断非常明确时（如癌症术后化疗） ，鉴别诊断可以记录“诊断明确，无需鉴别”E.诊疗计划是根据患者病情即刻需要进行的诊疗措施 2、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A. 上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。
B. 新入院患者应有连续 3天的病程记录。
C. 对于手术患者，术前 1天须有术前小结、手术医师查房记录，D. 中等以上手术应当有术前讨论（应当在手术医嘱下达之前完成） 。
E. 术后连续 3 天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录 3、告知范围：（ ）A. 病危病重的告知B.各种手术、有创操作的告知C. 麻醉方式、风险等内容的告知D. 特殊治疗、特殊检查的告知E. 贵重药品、高值耗材的告知A. 即刻B. 6 小时内C. 8小时内 D. 24 小时内 E.72 小时内15、 首次病程记录完成时限 16、转入记录完成时限（ 17、 抢救记录完成时限（18、 有创诊疗操作记录完成时限（ 19、普通科间会诊完成时限（ 20、 科主任或副高以上职称医师首次查房记录完成时限（ 四、 多选题（每题 2分，共 20 分）：1、 关于首次病程记录的书写要求正确的是（A. B.C. D.4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ A. 一级护理的病人 B. 危重病人 C. 病情可能变化的病人D. 当天术后的病人E.医院内感染的病人5、下列哪些内容应另立专页书写（）A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 有创诊疗操作记录D. 术前讨论记录E. 出院记录 6、现病史内容包括（）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业 7、住院志的书写形式包括（）A. 入院记录B. 死亡病例讨论记录C. 24 小时内入出院记录 10、出院诊断填写顺序的基本原则（ ）A. 主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后B. 严重的疾病在前，较轻的疾病在后C. 本科疾病在前，他科疾病在后D. 复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后E. 产科诊断有病理情况的后填写病理诊断。
五、简答题（每题 10分，共 20 分）： 1、出院记录内容包括什么？2、医嘱出院病程记录的书写有何要求？试题答案填空题 1. 客观 真实 准确 及时 完整 规范8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ A. 死亡时间 B. 疾病的治疗 C.） 死亡原因 D断9、输血治疗知情同意书，记录的内容包括（） A. 住院病历号 B. 诊断 C.输血指征疾病的诊断 E. 死亡诊D. 24 小时内入院死亡记录E. 再次或多次入院记录 D. 输血前有关检查 E. 医师签名并填写日期2. 手术操作3. 24 即刻手术者第一助手术者4.手术医师麻醉医师巡回护士5. 10分钟即刻6.近亲属7.口头书面8.219.口服肌肉注射静脉输注10.24小时停止24小时是非题：1.X 2. V 3. X 4. X 5. V 6.X7.X 8. X9.V10. V单选： 1.D 2.D 3.C 4.A 5.B 6.D 7.A8.B9.A10.B11. D 12.C 13.D 14.E 15.C 16 .D 17. B 18.A 19.D 20.D多选： 1.ABCE 2.ABCD 3. ABCDE 4 .ABCD 5. ABDE6.ABCD7. ACDE8.BCDE9.ABCDE 10.ABCD 简答题：1、入院日期、出院日期、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、康复指导与出院随访意见、医师签名。
2、遵医嘱出院的患者出院前一天应有病程记录，内容应包括：(1)下达出院医嘱人员姓名、职称。
(2)患者一般情况如生命体征T、P、R、Bp,饮食，大小便情况，伤口愈合情况等。
( 3)对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。
( 4)对患者出院后应注意事项和复诊要求。