临床护理文书管理制度
护理文书管理制度
护理文书管理制度
一、护理文书包括评估单、体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等，由护士长负责管理，护士长不在时，由值班护士管理，各班护理人员必须按管理要求执行。
二、文书记录要用黑色笔、蓝黑色、红色笔按规定要求书写或电脑打印，护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确。
书写过程中出现错字时，应当在错字上划同色双横线并在右上角签名和日期时间，不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字。
记录要客观、及时、准确、全面，记录者要签全名。
实习护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的本院护士审阅并签名。
三、做好住院病历的管理。
病历车加锁，病历中各种表格均应按顺序排列整齐，严禁任何人销毁、拆散、伪造、隐匿、抢夺、窃取病历。
用后必须归还原处。
四、护理文书、表格要按省卫计委项目要求书写。
五、各护理单元根据专科特点修改的护理文书，须经过护理部批准备案，方可使用。
六、患者不得自行携带病历外出，外出会诊或转院时主管医师提供病历摘要。
七、患者出院或死亡后，病历要按规定顺序排列整齐，由病案室回收保管。
八、一般护理记录单、护士排班表保存一年；入院患者评估单、持续评估单、一级护理巡视单、输液执行单、各项跟踪表等保存三个月；日夜交班报告保存一个月。
九、遇有医疗纠纷，病历管理按《紧急封存病历及反应标本程序》执行。
护士文书管理制度
护士文书管理制度一、总则为规范护士文书管理工作，提高护理质量，保障患者安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本院所有护士，包括在编、临时、派遣等各类护士。
三、文书管理基本原则1、准确性：文书必须真实、准确，不得造假、夸大，应表述明确、简练。
2、规范性：文书书写应符合规范格式，不得错漏、混乱。
3、时效性：文书应及时、及时地记录就诊信息，保证及时、准确的交流。
4、机密性：文书内容应保密，避免泄露患者隐私。
5、连续性：文书应有一定的连续性，包括记录完整、清晰。
6、一体化：护士文书与其他医疗文书应有机联系，形成完整的病例。
四、文书管理内容1、常规文书：（1）出入院记录：记录患者入院和出院的情况，包括入院时病情评估、医嘱、手术记录等。
（2）护理记录：记录护理过程、护理措施、患者情况变化等。
（3）个人护理记录：记录患者个人生活情况、喂饭、洗澡、换洗等。
（4）病程记录：记录患者病情变化过程，包括入院至出院的整个过程。
2、特殊文书：（1）手术护理记录：记录手术前后护理情况，包括术前准备、手术过程、术后护理等。
（2）急诊护理记录：记录急诊护理过程，包括急救措施、药物使用等。
（3）输液记录：记录输液情况，包括输液种类、剂量、时间等。
（4）输血记录：记录输血情况，包括血液种类、接收者信息、输血反应等。
五、文书管理流程1、记录：护士应及时、准确地记录患者信息，包括护理措施、病情变化等。
2、归档：各类文书应按照规定存档，归档应有编号，方便查询。
3、审核：文书应定期进行审核，发现错误应及时更正。
4、整理：文书应整理有序，便于查阅。
5、借阅：借阅文书应遵守规定，不得擅自移动、涂改。
六、文书管理责任1、护士长负责护士文书管理工作，确保文书管理规范。
2、护士应按照规定正确记录，不得造假、隐瞒。
3、医疗记录室负责文书的归档、整理、借阅等工作。
4、护士文书出现问题时，需及时向上级报告，并配合处理。
七、文书管理评估1、定期对文书管理工作进行评估，发现问题应及时改进。
护理文书管理制度
护理文书管理制度一、前言护理文书管理制度是医院规范护理文书书写、使用、保存和管理的重要制度，是护士规范执业行为的保障和保障医疗质量安全的重要环节。
医院护理文书经焕使用频繁，直接关系到患者的生命，健康和权益。
为了规范和强化医院护理文书管理，提高护士的文书书写质量，医院现制定《护理文书管理制度》。
二、适用范围本制度适用于医院所有护理岗位人员，包括各临床科室、手术室、门诊、急诊、重症监护室等。
三、护理文书的定义护理文书是护士为了记录患者病情、护理过程和护理效果，保证医疗质量安全，依据事实真实性和科学性，采用标准化格式，以文字、图表的形式记录的各项护理工作和患者情况。
四、护理文书的分类（一）按护理内容划分，分为常规护理记录、特殊护理记录、护理评价记录、护理措施记录、护理床头末尾卡等；（二）按保存期限划分，分为长期保存文书和短期保存文书；（三）按填写方式划分，分为手写文书和电子文书。
五、护理文书的书写规范1. 护士应严格按照医院规定的格式和标准填写护理文书，不得私自修改或篡改文书内容。
2. 在填写护理文书时，应注意书写清晰、准确，用词严谨，不得使用谐音字或生僻字；千万不可使用“无可统计字样记录病情，应注明“患者表现为”，“患者否认”等用语。
3. 护理文书必须认真填写，内容应符合临床实际，不能出现漏填漏记的情况。
4. 护理文书中所使用的缩写、术语应使用规范化的专业术语或通用的术语，不得使用生僻字眼或方言用语。
5. 护理文书中应注意书写日期、时间、姓名、单位等信息的准确性，确保内容完整一致。
如：护理记录如未留姓名则失去了记录的效能。
6. 在书写护理文书时，应注意对重要的护理措施、医嘱执行情况、患者病情变化等应该专门写明，具体到人、事、时、地，保证信息真实、全面。
7. 护理记录中不得出现与疾病无关的个人信息；不得出现与患者名誉、隐私等相关的不妥内容。
8. 护理记录必须写明签名（电子签名），明确填写人、审核人和时间，并要求护理记录由记录人、审核人共同签字，且护理记录签字之人应对记录的真实性负责。
护理文书管理制度
护理文书管理制度一、书写要求依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求：1、护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2、护理记录书写应当使用蓝黑色墨水笔，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
3、护理记录书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、护理记录书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂等掩盖或去除原来的字。
5、护理记录应当按照规定的格式和内容书写，并由相应的护士签名。
实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅并签名。
6、时修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书定护理记录。
进修护士书写的护理记录必须由本院执为护士修改并签名。
二、管理要求1、护理部建立护理记录质量控制标准，危重病人护理记录随时检查，保证真实性。
2、重视护理记录书写过程质量控制，护理记录重点是专科观察（疾病变化、治疗效果、用药效果）和护理行为（护理操作、安全措施等）。
3、住院病历是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。
病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。
4、病历保管方面在解决争议过程中负有举证的责任。
严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
（1）住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料发生争议时，共同封存。
（2）门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由病人自己保管。
5、健全相关资料的保存制度，病人和家属知情和选择的证明材料，护理差错、意外的报告材料。
6、护理资料的复印：可复印体温单、一般病人护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单；不可复印病人入院评估单、医嘱治疗执行单、交班本等。
护理文书管理制度
护理文书管理制度
1.护理病历是护理人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和,包括体温单、医嘱单、护理记录（含一般患者护理记录、重危患者记录、手术护理记录、转送患者记录及评估单和告知书等）。
2.护理病历书写是护理人员通过问诊、查体、辅助检查、治疗观察、护理等活动获得的客观资料，进行归纳、整理，形成的客观记录。
3.严格执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》和省卫生行政部门相关要求.
4.护理病历书写应当客观、真实、及时、完整。
5.护理病历书写应使用中文和医学术语，使用医院统一的外文缩写和中文译名，如症状、体征、化验、疾病名称等。
6.护理病历应按规定内容和要求，由相应资质的护理人员书写或审阅、修改。
实习护士或进修护士应在带教老师指导下书写病历，用蓝笔以老师/学生形式签名。
带教老师发现错误用红笔修改，并签上时间、全名。
护士长有修改病历的权利，修改时用红笔，但必须保证原记录清楚可辨，并注明修改时间、签全名。
7.因抢救危重患者未能及时书写护理病历，当班护理人员应在抢救工作结束后6h内据实补记，并注明时间，执行各项治疗时间应记录到分，急诊、ICU、手术室、产房、病房等转交患者时应及时正确填写转送时间（时、分）转送医嘱、执行情况、病情等。
8.全院应有统一的符合国家委计委和省卫计委要求的“护理文件
书写标准册”，并发至各护理单元，认真执行，定时检查评估。
9.手术护理记录单中手术患者、手术部位、使用器械、敷料必须双人核对，认真填写，并签署全名。
10.护士长对出院患者的护理病历必须进行全面审阅，按要求做好相关记录和签名。
11.执行医嘱单、输液记录卡、病室交班本（或日志）在本病区保留1个月以备查证。
医院临床护理文书管理制度
医院临床护理文书管理制度1. 引言医院临床护理文书是临床护理工作中必不可少的一部分，它记录了患者的诊疗过程、护理措施以及效果评估等重要信息。
临床护理文书的管理对于提高医疗效果、保障患者安全至关重要。
为了规范医院临床护理文书的编写、归档、查阅等相关操作，制定本文档，以确保临床护理文书的真实性、准确性和完整性。
2. 适用范围该文档适用于医院内所有临床护理工作相关人员。
包括但不限于护士、护理主管、临床护理部门负责人等。
3. 临床护理文书的分类和要求3.1 分类•护理评估表：记录患者基本信息、生命体征、病情评估、危险因素评估等内容。
•护理计划与实施记录：记录制定的护理计划、实际护理措施和效果评估等信息。
•护理交班记录：记录护理工作交接班的重要事项和患者状况变化。
•护理记录：记录患者的护理过程、药物使用情况、卫生状况等具体内容。
•特殊护理操作记录：记录特殊护理操作如管道拔除、护士术前准备等情况。
•护理研究与评价：记录护理研究和评价的结果。
3.2 要求•所有文书要求采用规范的格式和标准化术语。
•内容要完整、准确、真实，不得涂改或删除重要信息。
•文书必须经过患者本人（或家属）签字或盖章确认。
•不得使用缩写和不明确的词语，要采用通俗易懂的表达方式。
4. 文书的编写4.1 护理评估表•根据患者情况，填写患者基本信息、生命体征、病情评估等内容。
•评估结果要详细、具体地描述，不得使用模糊不清的词语。
•根据需要，及时更新评估表，记录患者的变化情况。
4.2 护理计划与实施记录•根据患者护理评估的结果，制定具体的护理计划。
•护理计划的编写要有可操作性，明确护理目标和实施措施。
•实施护理过程中，及时记录护理措施的具体情况和效果评估结果。
•对于未完成的护理计划，要及时注明原因和后续处理措施。
4.3 护理交班记录•交班记录要详细、准确地描述交班过程中的重要信息。
•记录患者状况变化，特别是涉及到治疗方案、用药变化等重要事项。
•交班记录应及时完成，确保信息的连续性和及时传递。
临床护理文书管理制度
临床护理文书管理制度（一）医院护理部根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）和卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求，建立医院护理文书书写和管理制度，修改并完善本医院的护理文书质量标准。
《临床护理文书规范》（2009）可以作为专业参考书。
（二）护理文书质量管理实施分级管理制度[见《临床护理文书规范》（2009）]。
要重视护士的书写和表达能力的培养。
重视护理文书书写过程质量控制。
护理文书的质量控制权限下放组长。
高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
（三）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单（手术清点记录）等各类护理文书的适应范围、使用护士层级（权限）、书写内容和方法。
（四）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。
病历车加锁，注意防止偷窃、抢夺病历资料。
（五）护理文书在解决争议过程中负有举证的责任。
护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。
1、住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。
2、门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。
（六）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、病区护理交接班志等。
（七）医嘱执行单各病区要妥善保管，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为1年，按照时间顺序放置，以利于查询。
（八）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。
（九）临床护理文书质量的分级管理。
9护理文书管理制度与书写要求
护理文书管理制度与书写要求依据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）、卫生部2010年《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求、《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》），建立医院护理文书书写要求和管理制度。
一、书写要求1、护理文书应由具有独立执业能力的注册护士书写并签全名。
实习、进修、未具有独立执业资格的培训护士书写的护理文书必须由本院带教护士修改并签名。
2、护士要严格按照相关法律法规或行政规章进行书写。
书写要求：客观、准确、及时、完整、规范；表述准确、语句通顺、标点正确、字迹清晰。
3、使用中文和医学术语。
通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
度量衡单位采用中华人民共和国法定计量单位。
4、记录日期和时间应当使用阿拉伯数字（体温单记录“出、入院”等时间时用汉字），时间采用24小时制，记录到分钟。
5、护理记录应在当班完成，因抢救危重患者而未及时书写的记录，需在抢救后6小时内据实补记。
6、护理记录应实时、动态、连续，记录病情的观察、护理措施和效果，准确反映患者病情、体现专科护理内涵。
7、危重患者必须每班记录；特殊检查、治疗、用药和病情变化则随时记；手术当天要有术前、术后护理记录。
8、根据患者评估情况，对存在护理安全高风险者要有相关的护理评估结果和相应的护理措施记录。
9、实施特殊护理技术前（如：PICC置管），应签署患者知情同意书。
10、出院记录内容应反映目前患者的一般情况及出院指导内容。
11、死亡患者的护理记录应注明死亡的具体日期与时间，时间具体到分钟；护理记录、体温单、医生记录的死亡时间必须一致。
12、当出现医护记录不一致时，要与医生沟通，保证记录的客观性、准确性及医护记录一致性。
13、接到危急值时须按规定登记，并在护理记录中记录简明扼要记录危急值项目、主要内容及按医嘱对症处理的措施等。
二、管理要求1、护理部建立护理文书质量控制标准。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床护理文书管理制度
（1）临床护理文书管理的基本原则
1）护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本
医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性。
2）护理文书质量管理实施分级管理制度。
要重视护士的书写和表达能力的培养。
重视护理文书书写过程质量控制。
护理文书的质量控制权限下放到组长。
高级责任护士﹑专科护士﹑护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。
3）护士应熟悉首次护理记录单﹑护理记录单﹑专科护理单等各类护理文书的使用范围﹑使用护士层级（权限）、书写内容和方法。
4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。
病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃﹑抢夺。
5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。
护理文书或记录必须按照《医疗机构病历管理规定》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改﹑伪造﹑隐匿﹑销毁﹑抢夺﹑窃取病历。
保持其准确性﹑完整性﹑真实性，纳入病案资料一并保存。
①住院病历：一般由医院管理，患者有权复印其中客观
部分的资料，主观部分的资料在发生争议时，共同封存。
②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊患者，由医疗机构保管，未建有病历档案的，由患者自己保管。
6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单﹑护理记录单﹑手术专科护理记录单，不可复印首次护理记录单﹑专科护理单﹑交班本等。
7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。
8）各护理单元科根据专科特点，提出修改护理文书书写格式的要求，经过医院护理部护理质量管理委员会和专科护理委员会同意并备案后，方可在临床使用。
（2）临床护理文书质量的分级管理
1）临床护理文书质量实施分级管理。
2）临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士﹑护理组长或护士长﹑护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组（由专科护士负责）共同组成的三级组织架构。
各层级对护理文书承担不同的责任。
①责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。
②护士长﹑护士组长要对患者情况及护士的工作质量
进行评估判断，分析影响护理文书的质量因素是护士能力﹑支持系统﹑落实培训或其他，特别要从临床护理的实际效果或临床护理质量的角度来分析和评价护理记录。
要根据护理文书出现的问题，不断审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改﹑补充及完善工作指引。
③医院专科护理委员会要透过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改﹑补充及完善后核心制度的实施。
宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。
3）各层级人员应对临床护理文书质量进行定期的分析﹑总结，并提出改进的意见和跟进实施效果。
4）各层级人员的职责应在护理实施中得到良好的体现，并反映在相应的护理文书上。
5）临床护理文书由责任护士实时记录，独立完成，直接反映患者的病情转归和治疗护理过程。
护士记录的质量，取决于护理文书质量分级管理的组织运作及其水平和效率，取决于各级护士能否清楚掌握护理文书管理相关制度且能否有效实施，并能否得到上级护士的适时指导，获得充分的培训和带教。